Instrumen Evaluasi [PDF]

Citation preview

INSTRUMEN EVALUASI DOKUMENTASI KEPERAWATAN (INSTRUMEN A)



Cara pengisian: 1. Setiap status /rekam medik dinilai berdasarkan penjelasan di bawah ini, dan status pertama menjadi nomor satu pada kolom kode berkas rekam medis 2. Beri tanda 1(satu) bila 75% dokumentasi terisi dan beri tanda 0 bila kurang dari 75 % dokumentasi yang terisi No



Aspek yang di nilai



A 1



Pengkajian Pengkajian meliputi pemeriksaan fisik Pengkajian meliputi status psikososial spritual pasien Pengkajian meliputi pola hidup pasien Pengkajian lengkap dilakukan dalam 24 jam setelah pasien masuk Pengkajian lengkap di lakukan oleh perawat yang bertanggung jawab terhadap pasien tersebut



2 3 4 5



B 1 2 3 4



C 1



2



Diagnosa Keperawatan Diagnosa keperawatan sesuai dengan prioritas masalah pasien saat ini Diagnosa keperawatan mencakup masalah psikososial Diagnosa keperawatan mencakup masalah kurangnya pengetahuan pasien Diagnosa keperawatan dirumuskan dengan benar (PE/PES) Perencanaan Rencana asuhan keperawatan di kembangkan oleh perawat yang bertanggung jawab pada pasien tersebut Terdapat rumusan tujuan keperawatan disertai dengan kriteria evaluasi



1



2



3



Kode berkas Rekam medis 4 5 6 7 8



9



10



3 4 5 6 7



D 1 2 3 4 5 E 1 2



Rencana keperawatan mencakup tindakan observasi keperawatan Rencana asuhan keperawatan mencakup terapi keperawatan Rencana asuhan keperawatan mencakup tindakan pendidikan kesehatan Rencana asuhan keperawatan berisi tindakan kolaborasi Rencana asuhan keperawatan mencakup tindakan yang menggambarkan keterlibatan pasien/keluarga Implementasi Tindakan observasi keperawatan yang di lakukan di dokumentasikan Tindakan terapi keperawatan yang di lakukan didokumtasikan Tindakan pendidikan kesehatan yang di lakukan di dokumentasikan Tindakan kolaborasi yang dilakukan di dokumentasikan Respon pasien terhadap tindakan keperawatan di dokumentasikan Evaluasi Diagnosa keperawatan di evaluasi setiap hari sesuai SOAP Diagnosa keperawatan yang sudah teratasi terlihat dalam dokumentasi