![Instrumen-Identifikasi [PDF]](https://pdfs.asia/img/200x200/instrumen-identifikasi-k652fdd1b2d9a2.jpg)
15 0 92 KB
IDENTITAS ANAK Nama
:
Muhammad Ridho
Tempat,tgl lahir
:
Palembang, 26 Juni 2011
Jenis kelamin
:
Laki-laki
Nama Sekolah
:
SDN 1 Gajah Mati
Kelas
:
4
Alamat rumah
:
Dusun 1 Gajah Mati
Alamat sekolah
:
Dusun 1 Gajah Mati
Tanggal
:
24 Juni 2021
Nama Asesor
:
Heni Apriani, S. Pd., SD.
Tanda tangan
:
Teknik 1. Observasi 2. Wawancara 3. Dokumen 4. Perintah 5. Gabungan 1,2,3
IDENTIFKASI HAMBATAN PENGLIHATAN PETUNJUK Ketik angka 1 jika ya dan angka 0 jika tidak pada kolom warna kuning pernyataan sesuai dengan gejala yang tampak/ diperoleh KATEGORI A. Buta
B. Low Vision
NO PERTANYAAN
BOBOT
Ya=1, Tidak=0 SKOR
TEKNIK
Tidak dapat melihat tetapi dapat membedakan 1 sumber cahaya
100
4
0
0
Tidak dapat melihat tetapi dapat memahami 2 bayangan benda
100
4
0
0
Tidak dapat melihat tetapi dapat membedakan benda 3 bergerak
100
4
0
0
4 Hanya dapat membedakan gelap dan terang 5 Tidak dapat membedakan gelap dan terang
100 100
4 4
0 0
0 0
Kurang melihat (Kabur) tidak mampu menghitung jari 1 asesor dalam jarak 1 m 2 Kesulitan mengambil benda kecil di dekatnya 3 Tidak dapat menulis mengikuti garis lurus
60 15 15
4 4 4
0 0 0
0 0 0
4 Sering meraba dan tersandung waktu berjalan
15
1
0
0
Bagian bola mata yang hitam bewarna keruh/ 5 bersisik/kering 6 Mata bergoyang terus (nistagmus)
15 15
1 1
0 0
0 0
15
1
0
0
20
4
0
0
20
4
0
0
Skor gejala A
0
0
Skor gelaja B
0
0
7 Peradangan hebat pada kedua bola mata Penglihatan periperal (melihat tepi), yang ditandai dengan kemampuan melihat bagian samping tetapi 8 tidak mamputeropong, melihat bagian tengah (fokus) Penglihatan yang ditandai dengan kemampuan melihat seperti orang menggunakan 9 teropong/ sempit
Tuliskan temuan lain (jika ada) tentang kondisi anak yang berhubungan dengan hambatan penglihatan di bawah ini:
A. Diduga
KESIMPULAN
subagya/psd/lppm/uns
Tidak teridentifikasi
KESIMPULAN B. Diduga
subagya/psd/lppm/uns
Tidak teridentifikasi
IDENTITAS ANAK Nama Tempat,tgl lahir Jenis kelamin
: : :
Nama Sekolah Kelas Alamat rumah Alamat sekolah
: : : :
Tanggal
:
Nama Asesor Tanda tangan
: :
Teknik 1. Observasi 2. Wawancara 3. Dokumen 4. Perintah 5. Gabungan 1,2,3
IDENTIFIKASI HAMBATAN PENDENGARAN PETUNJUK Ketik angka 1 jika ya dan angka 0 jika tidak pada kolom warna kuning pernyataan sesuai dengan gejala yang tampak/ diperoleh
KATEGORI
NO
PERTANYAAN
A. Berat/ menyeluruh
1 2
Tidak memahami perintah (bicara sangat keras/ teriak) dalam m jelas dan sulit dipahami Ucapanjarak kata1tidak
1
Tidak memahami perintah dalam jarak lebih 1 m
2
Sering memiringkan kepala dalam usaha mendengar
3
Banyak perhatian terhadap getaran
4 5
Tidak ada reaksi terhadap bunyi di dekatnya lebih 1 meter Terlambat dalam perkembangan bahasa
6
Sering menggunakan isyarat dalam berkomunikasi
7
Kurang atau tidak tanggap bila diajak bicara
B. Sedang/ sebagian
BOBOT
YA=1, TIDAK=0
TEKNIK
Skor
100
4
0
0
100
4
0
0
60
4
0
0
10
4
0
0
20
1
0
0
60
4
0
0
40
2
0
0
40
4
0
0
20
4
0
0
Skor gejala A
0
0
Skor gejala B
0
0
Tuliskan temuan lain (jika ada) tentang kondisi anak yang berhubungan dengan hambatan pendengaran di bawah ini:
KESIMPULAN
A Diduga
Tidak teridentifikasi
B. Diduga
Tidak teridentifikasi
IDENTITAS ANAK Nama Tempat,tgl lahir Jenis kelamin
: : :
Nama Sekolah Kelas Alamat rumah Alamat sekolah
: : : :
Tanggal
:
Nama Asesor Tanda tangan
: :
Teknik 1. Observasi 2. Wawancara 3. Dokumen 4. Perintah 5. Gabungan 1,2,3
IDENTIFIKASI HAMBATAN INTELEKTUAL KATEGORI TUNAGRAHITA PETUNJUK Ketik angka 1 jika ya dan angka 0 jika tidak pada kolom warna kuning pernyataan sesuai dengan gejala yang tampak/ diperoleh KATEGORI
NO
PERTANYAAN
BOBOT
SI HAMBATAN INTELEKTUAL KATEGORI TUNAGRAHITA kecerdasan jauh di bawah normal 1 Tingkat 2 Mengalami kelambatan dalam segala hal kalau dengan anak-anak normal usia sebaya, Tidak dapat konsentrasi terlalu lama (lekas bosan) 3 dibandingkan baik di tinjau dari psikis, sosial, dan kemampuan fisik 4 Daya abstraksi sangat kurang 5 Perbendaharaan kata sangat terbatas
YA=1,TIDA K=0
TEKNIK
Skor
20
4
0
0
20
4
0
0
20
4
0
0
20
4
0
0
20
4
0
0
6 Perilakunya kurang luwes/fleksibel
20
4
0
0
7 Pikiran, ingatan, kemauan, dan sifat-sifat mental lainnya sedemikian terbelakang kalau dibandingkan 8 Jari kaki dan tangan pendek tebal dengan anak normal sebaya 9 Alis tumbuh mengikuti garis ke atas keluar (Epicantus)
20
4
0
0
5
1
0
0
5
1
0
0
10 Mulut membuka 11 Mulut berair liur
15
1
0
0
15
1
0
0
12 Suara datar 13 Bibir tebal
15
1
0
0
5
1
0
0
14 Mata sipit 15 Kepala bagian belakang pipih
5
1
0
0
10
1
0
0
16 Rambut tegak kaku kasar
15
1
0
0
Skor gejala
0
Tuliskan temuan lain (jika ada) tentang kondisi anak yang berhubungan dengan hambatan intelektual di bawah ini:
KESIMPULAN
Diduga
Tidak teridentifikasi
IDENTITAS ANAK Nama Tempat,tgl lahir Jenis kelamin
: : :
Nama Sekolah Kelas Alamat rumah Alamat sekolah
: : : :
Tanggal
:
Nama Asesor Tanda tangan
: :
Teknik 1. Observasi 2. Wawancara 3. Dokumen 4. Perintah 5. Gabungan 1,2,3
IDENTIFIKASI HAMBATAN FISIK MOTORIK PETUNJUK Ketik angka 1 jika ya dan angka 0 jika tidak pada kolom warna kuning pernyataan sesuai dengan gejala yang tampak/ diperoleh KATEGORI IDENTIFIKASI HAMBATAN FISIK MOTORIK
NO
PERTANYAAN 1 Anggota gerak tubuh kaku/lemah/lumpuh 2 Terdapat bagian anggota gerak yang berbeda dari (lebih kecil/besar/panjang/pendek) 3 biasa Terdapat anggota tubuh yang tremor/ bergerak-gerak menerus tidak terkendali 4 terus Gangguan koordinasi gerak 5 Kehilangan/ketidaksempuran sebagian anggota tubuh
BOBOT
YA=1, TIDAK=0
TEKNIK
Skor
100
1
0
0
100
1
0
0
100
1
0
0
100
1
0
0
100
1
0
0
Skor gejala
0
Tuliskan temuan lain (jika ada) tentang kondisi anak yang berhubungan dengan hambatan fisik motorik di bawah ini:
KESIMPULAN
Diduga
Tidak teridentifikasi
IDENTITAS ANAK Nama Tempat,tgl lahir Jenis kelamin
: : :
Nama Sekolah Kelas Alamat rumah Alamat sekolah
: : : :
Tanggal
:
Nama Asesor Tanda tangan
: :
Teknik 1. Observasi 2. Wawancara 3. Dokumen 4. Perintah 5. Gabungan 1,2,3
IDENTIFIKASI HAMBATAN EMOSI KATEGORI TUNALARAS PETUNJUK Ketik angka 1 jika ya dan angka 0 jika tidak pada kolom warna kuning pernyataan sesuai dengan gejala yang tampak/ diperoleh Kategori Tunalaras
NO
PERTANYAAN
BOBOT
TEKNIK
YA=1, TIDAK=0
Skor
1 2 3 4
Sering berbuat asusila Sering berkelahi Sering membolos Sering bicara cabul
50 40 20 20
4 4 4 4
0 0 0 0
0 0 0 0
5 6 7 8 9
Sering mencuri Kecanduan minuman keras/narkoba/zat adiktif lainnya terpancing emosinya/emosional/mudah Mudah marah Sering melakukan tindakan agresif, merusak, mengganggu Sering bertindak melanggar norma sosial/norma susila/hukum Skor gejala
30 50 20 30 50
4 4 4 4 4
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
Tuliskan temuan lain (jika ada) tentang kondisi anak yang berhubungan dengan hambatan emosi kategori tunalaras di bawah ini:
KESIMPULAN
Diduga
Tidak teridentifikasi
IDENTITAS ANAK Nama Tempat,tgl lahir Jenis kelamin
: : :
Nama Sekolah Kelas Alamat rumah Alamat sekolah
: : : :
Tanggal
:
Nama Asesor Tanda tangan
: :
Teknik 1. Observasi 2. Wawancara 3. Dokumen 4. Perintah 5. Gabungan 1,2,3
IDENTIFIKASI HAMBATAN KOMUNIKASI, INTERAKSI, DAN PERILAKU (AUTISM) PETUNJUK Ketik angka 1 jika ya dan angka 0 jika tidak pada kolom warna kuning pernyataan sesuai dengan gejala yang tampak/ diperoleh YA=1, KATEGORI AUTIS
NO
PERTANYAAN
BOBOT
TEKNIK
Skor TIDAK=0
1 Tidak mau kontrak mata, ekspresi muka kurang hidup, gerak-gerik kurang tertuju 2 Tak dapat bermain dengan teman sebaya
20
3
0
0
10
3
0
0
3 Tak ada empati
10
3
0
0
4 Kurang mampu mengadakan hubungan sosial dan yang bicara timbal terlambat balik. 5 emosional Perkembangan atau sama sekali tidak
20
3
0
0
10
3
0
0
20
3
0
0
10
3
0
0
10
3
0
0
20
3
0
0
Anak tidak berusaha 6 berkembang Sering menggunakan bahasa yanguntuk anehberkomunikasi dan diulangsecara nonverbal. ulang. 7 Cara bermain yang kurang variatif, kurang imajinatif, kuarng dapat satu meniru. 8 dan Mempertahankan minat atau lebih dengan cara yang sangat khas dan berlebihan. 9 Terpaku pada suatu kegiatan yang ritualitastic atau yanganeh tak ada 10 rutinityas Ada gerakan yanggunanya. khas dan diulang-ulang.
20
3
0
0
11 Sering kali sangat terpukau pada bagian-bagian 12 benda. Tidak suka dipeluk
10
3
0
0
20
4
0
0
13 Suka berjalan dengan “jinjit"
10
4
0
0
Skor gejala
0
Tuliskan temuan lain (jika ada) tentang kondisi anak yang berhubungan dengan hambatan komunikasi, interaksi, dan perilaku (autism) di bawah ini:
KESIMPULAN
Diduga
Tidak teridentifikasi
IDENTITAS ANAK Nama Tempat,tgl lahir
: :
Jenis kelamin Nama Sekolah Kelas Alamat rumah Alamat sekolah
: : : : :
Tanggal Nama Asesor Tanda tangan
: : :
Teknik 1. Observasi 2. Wawancara 3. Dokumen 4. Perintah 5. Gabungan 1,2,3
IDENTIFKASI GANGGUAN PEMUSATAN PERHATIAN DAN HIPERAKTIVITAS (GPPH)/ADHD PETUNJUK Ketik angka 1 jika ya dan angka 0 jika tidak pada kolom warna kuning pernyataan sesuai dengan gejala yang tampak/ diperoleh KATEGORI #REF!
NO
PERTANYAAN
YA=1, TIDAK=0
BOBOT
TEKNIK
1 Tangan dan kaki sering tidak bisa diam
10
1
0
0
2 Sering meninggalkan tempat duduk
17
1
0
0
3 Sering berlari atau memanjat berlebihan dalam situasi sesuaibermain dengan tenang 4 yang Seringtidak kesulitan
17
1
0
0
17
1
0
0
5 Sering dalam keadaan "siap bergerak"
17
1
0
0
6 Sering bicara berlebihan
17
5
0
0
7 Sering melontarkan jawaban sebelum pertanyaan ditanyakan 8 selesai Sering sulit menunggu antrian
17
5
0
0
17
5
0
0
9 Sering menyela atau memaksakan diri terhadap orang 10 lain Sering membuat kesalahan pada hal kecil (ceroboh)
17
5
0
0
17
5
0
0
11 Sering sulit mempertahankan perhatian
17
5
0
0
12 Sering seperti tidak mendengarkan saat diajak bicara 13 langsung Sering gagal menyelesaikan pekerjaan
17
5
0
0
17
5
0
0
14 Sering sulit mengatur tugas dan kegiatan
17
5
0
0
15 Sering enggan terlibat dalam tugas yang memerlukan 16 ketekunan Sering menghilangkan benda yang diperlukan untuk
17
5
0
0
17
5
0
0
17
5
0
0
17
5
0
0
tugas 17 melakukan Sering mudah teralih perhatian oleh rangsangan dari luar 18 Sering lupa dalam kegiatan sehari-hari
Skor
Skortentang gejala kondisi anak yang berhubungan dengan Ganguan Pemusahatan Perhatian dan Hiperaktif 0 Tuliskan temuan lain (jika ada) (GPPH)/ADHD di bawah ini:
KESIMPULAN
Diduga
Tidak teridentifikasi
IDENTITAS ANAK Nama Tempat,tgl lahir Jenis kelamin
: : :
Nama Sekolah Kelas Alamat rumah Alamat sekolah
: : : :
Tanggal
:
Nama Asesor Tanda tangan
: :
Teknik 1. Observasi 2. Wawancara 3. Dokumen 4. Perintah 5. Gabungan 1,2,3
IDENTIFIKASI HAMBATAN INTELEKTUAL KATEGORI LAMBAN BELAJAR/SLOW LEARNER PETUNJUK Ketik angka 1 jika ya dan angka 0 jika tidak pada kolom warna kuning pernyataan sesuai dengan gejala yang tampak/ diperoleh KATEGORI IDENTIFIKASI HAMBATAN INTELEKTUAL KATEGORI LAMBAN BELAJAR/SLOW LEARNER
NO
PERTANYAAN
BOBOT
TEKNIK
YA=1, TIDAK=0
Skor
1 2
Pernah tidak naik kelas Daya tangkap terhadap pelajaran lambat
20
5
0
0
30
4
0
0
3
30
3
0
0
4
Sering lambat dalam menyelesaikan tugas-tugas akademik Rata-rata prestasi belajar selalu rendah
30
3
0
0
5
Bisa membaca huruf gagal membaca kata
30
4
0
0
6
Memahami perintah setelah diulang-ulang
30
4
0
0
Skor gejala 0 Tuliskan temuan lain (jika ada) tentang kondisi anak yang berhubungan dengan Hambatan inteltual kategori lamban belajar/slow learner di bawah ini:
KESIMPULAN
Diduga
Tidak teridentifikasi
IDENTITAS ANAK Nama Tempat,tgl lahir Jenis kelamin
: : :
Nama Sekolah Kelas Alamat rumah Alamat sekolah
: : : :
Tanggal
:
Nama Asesor Tanda tangan
: :
Teknik 1. Observasi 2. Wawancara 3. Dokumen 4. Perintah 5. Gabungan 1,2,3
IDENTIFIKASI KESULITAN BELAJAR SPESIFIK PETUNJUK Ketik angka 1 jika ya dan angka 0 jika tidak pada kolom warna kuning pernyataan sesuai dengan gejala yang tampak/ diperoleh
KATEGORI DISLEKSIA (A)
DISGRAFIA (B)
DISKALKULIA ( C)
NO
PERTANYAAN
YA=1, TIDAK=0
BOBOT
TEKNIK
Skor
1 Perkembangan kemampuan membaca terlambat, 2 Kemampuan memahami isi bacaan rendah,
50
3
0
0
50
1
0
0
3 Sering salah membaca huruf b dengan p, p dengan q, dengan u, 2 dengan 5, 6 dengan 9, dan sebagainya 1 vKalau menyali tulisan sering terlambat selesai
50
1
0
0
50
3
0
0
2 Sering salah menulis huruf b dengan p, p dengan q, v u, 2banyak dengansalah/terbalik/huruf 5, 6 dengan 9, danhilang, sebagainya 3 dengan Tulisannya
50
3
0
0
50
3
0
0
4 Sulit menulis dengan lurus pada kertas bergaris
50
4
0
0
1 Sulit membedakan tanda-tanda: +, -, x, :, , =
50
4
0
0
2 Sulit mengoperasikan hitungan/bilangan
50
4
0
0
3 sering salah membilang dengan urut
50
3
0
0
4 Sering salah membedakan angka 9 dengan 6; 17 71, 2 dengan 5, 3 dengan 8 dan sebagainya 5 dengan Sulit membedakan bangun geometri
50
3
0
0
50
4
0
0
Tuliskan temuan lain (jika ada) tentang kondisi anak yang berhubungan dengan kesulitan belajar spesifik di bawah ini:
Skor gejala A
0
Skor gelaja B
0
Skor gejala C
0
KESIMPULAN
A Diduga
Tidak teridentifikasi
B. Diduga
Tidak teridentifikasi
C.Diguga
Tidak teridentifikasi
IDENTITAS ANAK Nama Tempat,tgl lahir Jenis kelamin
: : :
Nama Sekolah Kelas Alamat rumah Alamat sekolah
: : : :
Tanggal
:
Nama Asesor Tanda tangan
: :
Teknik 1. Observasi 2. Wawancara 3. Dokumen 4. Perintah 5. Gabungan 1,2,3
IDENTIFIKASI CERDAS ISTIMEWA PETUNJUK Ketik angka 1 jika ya dan angka 0 jika tidak pada kolom warna kuning pernyataan sesuai dengan gejala yang tampak/ diperoleh KATEGORI IDENTIFIKASI CERDAS ISTIMEWA
BOBOT
TEKNIK
1 Membaca pada usia kurang dari 6 tahun, 2 Membaca lebih cepat dan lebih banyak, 3 Memiliki perbendaharaan kata yang luas,
10 10
4 4
YA=1,TID AK=0 0 0
10
4
0
0
4 Mempunyai rasa ingin tahu yang kuat
10
4
0
0
5 Mempunyai minat yang luas, juga terhadap masalah dewasa 6 orang Mempunyai inisitif dan dapat bekerja sendiri,
10
4
0
0
10
4
0
0
7 Menunjukkan kesalahan (orisinalitas) dalam ungkapan 8 verbal Memberi jawaban, jawaban yang baik
10
4
0
0
10
4
0
0
9 Dapat memberikan banyak gagasan,
NO
PERTANYAAN
Skor 0 0
10
4
0
0
10 Luwes dalam berpikir
10
4
0
0
11 Terbuka terhadap rangsangan-rangsangan dari 12 lingkungan Mempunyai pengamatan yang tajam
10
4
0
0
10
4
0
0
13 Dapat Berkonsentrasi dalam jangka waktu yang terutama tugas bidang yang minati 14 panjang Berpikir kritis juga dalam terhadap diri atau sendiri
10
4
0
0
10
4
0
0
15 Senang mencoba hal-hal baru
10
4
0
0
16 Mempunyai daya abstraksi, konseptualisasi dan tinggikegiatan intelektual dan pemecahan 17 sintetis Senangyang terhadap
10
4
0
0
10
4
0
0
10
4
0
0
19 Berprilaku terarah terhadap tujuan
10
4
0
0
20 Mempunyai daya imajinasi yang kuat
10
4
0
0
21 Mempunyai banyak kegemaran/hobi
10
4
0
0
22 mempunyai daya ingat yang kuat
10
4
0
0
23 Tidak cepat puas dengan prestasinya
10
4
0
0
24 Peka (sensitif) serta menggunakan firasat (intuisi),
10
4
0
0
25 Menginginkan kebebasan dalam gerakan dan tindakan
10
4
0
0
18 masalah-masalah Cepat menangkap hubungan sebab akibat
Skor gejala Tuliskan temuan lain (jika ada) tentang kondisi anak yang berhubungan dengan cerdas istimewa di bawah ini:
0
KESIMPULAN
Diduga
Tidak teridentifikasi
