Instrumen KPS Sutoto Starkes Ii [PDF]

Citation preview

INSTRUMEN KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF (KPS) DALAM STARKES 2022 Dr.dr.Sutoto,M.Kes,FISQua



CURICULUM VITAE: Dr.dr.Sutoto,M.Kes,FISQua • Ketua Eksekutif KARS (Komisi Akreditasi Rumah Sakit Seluruh Indonesia), PENGALAMAN ORGANISASI: • Pernah menjabat sebagai: Board Member of ASQua (Asia Society for Quality in Health Care),Anggota Komite Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit Kemenkes R.I. ; Dewan Pembina MKEK IDI Pusat. Dewan Pembina AIPNI PUSAT • Ketua Perhimpunan Rumah sakit seluruh Indonesia Periode tahun 2009-2012 dan 2012-2015, Direktur Utama RSUP Fatmawati Jakarta, Direktur Utama RS Kanker Dharmais Pusat Kanker Nasional, Direktur RSUD Banyumas, serta Plt Dirjen Pelayanan Medis Kementerian Kesehatan R.I thn 2010 1.SI dan Dokter Fakultas Kedokteran Univ Diponegoro 2.SII Magister Manajemen RS Univ. Gajahmada 3.S III Manajemen Pendidikan Universitas Negeri Jakarta (Cumlaude) 4. Fellowship Internasional ISQua KARS



Standar KPS 1



Kepala unit merencanakan dan menetapkan persyaratan pendidikan, keterampilan, pengetahuan, dan persyaratan lainnya bagi semua staf di unitnya sesuai kebutuhan pasien.



MAKSUD DAN TUJUAN KPS 1 • FAKTOR PERTIMBANGAN UNTUK MENGHITUNG KEBUTUHAN STAF DI UNIT: • a) Misi rumah sakit • b) Populasi pasien yang dilayani dan kompleksitas serta kebutuhan pasien • c) Layanan diagnostik dan klinis yang disediakan rumah sakit • d) Jumlah pasien rawat inap dan rawat jalan • e) Peralatan medis yang digunakan untuk pelayanan pasien. • Sesuai peraturan dan perundang-undangan tentang syarat pendidikan, keterampilan atau persyaratan lainnya yang dibutuhkan staf.



Instrumen survei KARS Elemen Penilaian KPS 1 1. Direktur telah menetapkan regulasi R Regulasi tentang manajemen sumber daya manusia meliputi: a. Perencanaan dan pengelolaan staf; terkait Kualifikasi Pendidikan dan staf b. Pendidikan dan pelatihan; meliputi poin a - f pada gambaran umum. c. Kesehatan dan keselamatan kerja staf; d. Tenaga medis; e. Tenaga keperawatan; dan f. Tenaga kesehatan lain.



Skor 10 TL 5 TS 0 TT



2. Kepala unit telah merencanakan dan D Bukti perencanaan SDM di unit kerja yang dilengkapi dengan 10 persyaratan meliputi pendidikan, kompetensi dan pengalaman 5 menetapkan persyaratan pendidikan, staf 0 kompetensi dan pengalaman staf di W • Kepala unit kerja unitnya sesuai peraturan dan  Manajer SDM perundangundangan.



TL TS TT



10 3. Kebutuhan staf telah direncanakan R Regulasi tentang penetapan perencanaan SDM sesuai dengan: 5 sesuai poin a)-e) dalam maksud dan a) Misi rumah sakit. 0 tujuan. b) Populasi pasien yang dilayani dan kompleksitas serta kebutuhan pasien. c) Layanan diagnostik dan klinis yang disediakan rumah sakit. d) Jumlah pasien rawat inap dan rawat jalan. e) Peralatan medis yang digunakan untuk pelayanan pasien.



TL TS TT



Elemen Penilaian KPS 1



4. Perencanaan staf meliputi D penghitungan jumlah, jenis, dan kualifikasi staf menggunakan metode yang diakui sesuai peraturan perundangundangan. W 5. Perencanaan staf termasuk membahas penugasan dan rotasi/alih fungsi staf. 6. Efektivitas perencanaan staf dipantau secara berkelanjutan dan diperbarui sesuai kebutuhan.



D W D W



Instrumen survei KARS



Bukti perencanaan SDM yang 10 meliputi jumlah, jenis dan 5 kualifikasi staf menggunakan 0 m eto d e ya n g s e s u a i d e n ga n peraturan perundang-undangan



Skor



TL TS TT



 Manajer SDM B u k t i p e r e n c a n a a n S D M 10 termasuk meliputi penugasan 5 dan rotasi/alih fungsi staf 0



TL TS TT



 Manajer SDM B u k t i p r o s e s p e m a n t a u a n 10 efektivitas perencanaan staf dan 5 pembaruannya 0



TL TS TT



 Manajer SDM



Standar KPS 2 Tanggung jawab tiap staf dituangkan dalam uraian tugas



• Setiap staf yang bekerja di rumah sakit harus punya • uraian tugas. • Pelaksanaan tugas, • orientasi • evaluasi kinerja staf didasarkan pada uraian tugasnya. • Uraian tugas juga untuk tenaga kesehatan jika: 1. Tenaga kesehatan ditugaskan di bidang manajerial, misalnya kepala bidang, kepala unit 2. Tenaga Kesehatan melakukan dua tugas yaitu di bidang manajerial dan di bidang klinis 3. Tenaga Kesehatan yang sedang mengikuti Pendidikan dan bekerja dibawah supervisi 4. Tenaga Kesehatan yang diizinkan untuk memberikan pelayanan sementara dirumah sakit; misalnya, perawat paruh waktu yang membantu dokter di poliklinik. • Uraian tugas berlaku bagi semua staf purna waktu, staf paruh waktu, tenaga sukarela, atau sementara yang membutuhkan



Instrumen survei KARS Skor Elemen Penilaian KPS 2 10 TL 1. S e t i a p s t a f t e l a h R Regulasi tentang uraian tugas staf RS memiliki uraian tugas 0 TT sesuai dengan tugas yang diberikan 10 TL 2 . Te n a ga ke s e h a t a n R Regulasi tentang penetapan uraian tugas untuk: TS a) Te n a ga ke s e h ata n d i t u ga s ka n d i b i d a n g 5 yang diidentifikasi dalam 0 TT manajerial. a) hingga d) dalam b) Tenaga kesehatan melakukan dua tugas yaitu di maksud dan tujuan, bidang manajerial dan di bidang klinis. memiliki uraian tugas c) Tenaga kesehatan yang sedang mengikuti yang sesuai dengan tugas pendidikan dan bekerja dibawah supervisi, maka dan tanggung jawabnya. program pendidikan. d) Te n a ga ke s e h a ta n ya n g d i i z i n ka n u n t u k memberikan pelayanan sementara dirumah sakit.



Standar KPS 3 Kepala unit menyusun dan menerapkan proses rekruitmen, evaluasi, dan pengangkatan staf serta prosedur-prosedur terkait lainnya.



Proses rekrutmen : terpusat, efisien dan terkoordinasi,seragam:



Proses yang seragam mencakup: A) rekruitmen staf sesuai kebutuhan rumah sakit



B) evaluasi kompetensi kandidat calon staf



C) pengangkatan staf baru



Kepala unit berpartisipasi merekomendasikan jumlah dan kualifikasi staf serta jabatan nonklinis yang dibutuhkan untuk memberikan pelayanan pada pasien, pendidikan, penelitian ataupun tanggung jawab lainnya.



Elemen Penilaian KPS 3 1. Rumah sakit telah menetapkan regulasi terkait proses rekrutmen, evaluasi kompetensi kandidat calon staf dan mekanisme pengangkatan staf di rumah sakit. 2. Rumah sakit telah menerapkan p ro s e s m e l i p u t i p o i n a ) – c ) d i maksud dan tujuan secara seragam.



R



D



Instrumen survei KARS Skor Regulasi tentang proses rekrutmen, 10 TL evaluasi kompetensi kandidat calon 5 TS staf dan mekanisme pengangkatan 0 TT staf di rumah sakit



10 Bukti pelaksanaan: a) Rekrutmen staf sesuai kebutuhan 5 0 rumah sakit. b) Evaluasi kompetensi kandidat calon staf. c) Pengangkatan staf baru.



W  Manajer SDM



TL TS TT



Elemen Penilaian KPS 3 1. R u m a h s a k i t t e l a h m e n e t a p k a n regulasi terkait proses rekrutmen, evaluasi kompetensi kandidat calon staf dan mekanisme pengangkatan staf di rumah sakit. 2. Rumah sakit telah menerapkan proses meliputi poin a) – c) di maksud dan tujuan secara seragam.



R



D



Instrumen survei KARS Skor R e g u l a s i t e n t a n g p r o s e s 10 TL rekrutmen, evaluasi kompetensi 5 TS kandidat calon staf dan 0 TT mekanisme pengangkatan staf di rumah sakit 10 Bukti pelaksanaan: a) R e k r u t m e n s t a f s e s u a i 5 0 kebutuhan rumah sakit. b) Evaluasi kompetensi kandidat calon staf. c) Pengangkatan staf baru.



W  Manajer SDM



TL TS TT



STANDAR KPS 4 • Rumah sakit menetapkan proses untuk memastikan bahwa kompetensi PPA sesuai dengan persyaratan jabatan atau tanggung jawabnya untuk memenuhi kebutuhan rumah sakit



Memiliki kualifikasi melalui proses untuk menyesuaikan dengan persyaratan jabatan/posisi staf. Untuk para ppa yang mempunyai uraian tugas, proses tersebut meliputi: a) Penilaian kompetensi awal harus dilakukan pada PPA untuk memastikan apakah PPA dapat melakukan tanggung jawabnya sesuai uraian tugasnya. Penilaian dilakukan sebelum atau saat mulai bertugas. Rumah sakit dapat menetapkan kontrak kerja sebagai masa percobaan untuk mengawasi dan mengevaluasi PPA tersebut. Ada proses untuk memastikan bahwa yang memberikan pelayanan berisiko tinggi atau perawatan bagi pasien berisiko tinggi dievaluasi pada saat mereka mulai memberikan perawatan, sebelum masa percobaan atau orientasi selesai. Penilaian kompetensi awal dilakukan oleh unit di mana PPA tersebut ditugaskan B) penilaian kompetensi yang diinginkan juga mencakup penilaian kemampuan PPA untuk mengoperasikan alat medis, alarm klinis, dan mengawasi pengelolaan obat-obatan yang sesuai dengan area tempat ia akan bekerja (misalnya, PPA yang bekerja di unit perawatan intensif harus dapat mengoperasikan ventilator pompa infus, dan lain-lainnya, dan sedangkan PPA yang bekerja di unit obstetri harus dapat menggunakan alat pemantauan janin) C) proses evaluasi kemampuan PPA dan frekuensi evaluasi secara berkesinambungan Penilaian yang berkesinambungan dapat digunakan untuk menentukan rencana pelatihan sesuai kebutuhan, kemampuan staf untuk memikul tanggung jawab baru atau untuk melakukan perubahan tanggung jawab dari PPA tersebut. Sekurang-kurangnya terdapat satu penilaian terkait uraian tugas tiap PPA yang didokumentasikan setiap tahunnya



Elemen Penilaian KPS 4 1. R u m a h s a k i t t e l a h m e n e t a p k a n d a n menerapkan proses untuk menyesuaikan kompetensi PPA dengan kebutuhan pasien. 2. Para PPA baru dievaluasi pada saat mulai bekerja oleh kepala unit di mana PPA tersebut ditugaskan



3. Terdapat setidaknya satu atau lebih evaluasi yang didokumentasikan untuk tiap PPA sesuai uraian tugas setiap tahunnya atau sesuai ketentuan rumah sakit.



R



D W D



W



Instrumen survei KARS Regulasi tentang kompetensi dan kewenangan PPA dalam SPK dan RKK



Skor 10 TL 5 TS 0 TT



Bukti pelaksaan evaluasi PPA yang baru direkrut oleh kepala unit tempatnya bekerja



10 5 0



TL TS TT



 Kepala unit  Manajer SDM Bukti dokumentasi evaluasi PPA setiap tahunnya atau sesuai ketentuan rumah sakit



10 5 0



TL TS TT



 Kepala unit  Manajer SDM



STAF KLINIS BARU • DIBERI SPK DAN RKK • EVALUASI SAAT MULAI BEKERJA OLEH KA UNIT (3 BLN) • EVALUASI TAHUNAN



STANDAR KPS 5



Rumah sakit menetapkan proses untuk memastikan bahwa ko m p e te n s i sta f n o n k l i n i s s e s u a i d e n ga n p e rsya ra ta n jabatan/posisinya untuk memenuhi kebutuhan rumah sakit.



Elemen Penilaian KPS 5 1. R u m a h s a k i t t e l a h m e n e t a p k a n d a n menerapkan proses untuk menyesuaikan kompetensi staf non klinis dengan persyaratan jabatan/posisi 2. Staf non klinis yang baru dinilai kinerjanya pada saat akan memulai pekerjaannya oleh kepala unit di mana staf tersebut ditugaskan



3. Terdapat setidaknya satu atau lebih evaluasi yang didokumentasikan untuk tiap staf non klinis sesuai uraian tugas setiap tahunnya atau sesuai ketentuan rumah sakit.



Instrumen survei KARS Regulasi tentang penetapan kompetensi staf non klinis



Skor 10 TL 5 TS 0 TT



D



Bukti pelaksaan evaluasi staf non klinis yang baru direkrut oleh kepala unit tempatnya bekerja



10 5 0



TL TS TT



W



 Kepala unit  Manajer SDM



D



Bukti dokumentasi evaluasi staf non klinis setiap tahunnya atau sesuai ketentuan rumah sakit



10 5 0



TL TS TT



W



 Kepala unit  Manajer SDM



R



STAF NON KLINIS KLINIS BARU • PENETAPAN KOMPETENSI • EVALUASI SAAT MULAI BEKERJA OLEH KA UNIT (3 BLN) • EVALUASI TAHUNAN



STANDAR KPS 6 Terdapat informasi kepegawaian yang terdokumentasi dalam file kepegawaian setiap staf.



1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.



Pendidikan, kualifikasi, keterampilan, kompetensi, staf Bukti orientasi Uraian tugas staf Riwayat pekerjaan staf Penilaian kinerja staf Salinan sertifikat pelatihan di dalam maupun di luar rumah sakit yang telah diikuti Informasi kesehatan yang dipersyaratkan, seperti vaksinasi/imunisasi, hasil medical check up.



• File kepegawaian distandardisasi dan ter update



Elemen Penilaian KPS 6



Instrumen survei KARS



Skor



1. F i l e k e p e g a w a i a n s t a f O File pegawai disusun seragam dan dipelihara serta dijaga 10 kerahasiaannya 5 distandardisasi dan dipelihara W 0 serta dijaga kerahasiaannya  Manajer SDM s e s u a i d e n g a n ke b i j a k a n rumah sakit.



TL TS TT



10 2. File kepegawaian mencakup O File kepegawaian memuat: 5 a) Pendidikan, kualifikasi, keterampilan, kompetensi, staf poin a) – g) sesuai maksud dan 0 b) Bukti orientasi tujuan. c) Uraian tugas staf d) Riwayat pekerjaan staf e) Penilaian kinerja staf f) Salinan sertifikat pelatihan di dalam maupun di luar rumah sakit yang telah diikuti g) Informasi kesehatan yang dipersyaratkan, seperti vaksinasi/imunisasi, hasil medical check up.



TL TS TT



STANDAR KPS 7 Semua PPA dan staf non klinis diberikan orientasi mengenai rumah sakit dan unit tempat mereka ditugaskan dan tanggung jawab pekerjaannya pada saat pengangkatan staf.



•



(JCAHO)



1. Orientasi umum meliputi informasi tentang rumah sakit, program mutu dan keselamatan pasien, serta program PPI 2. Orientasi khusus meliputi tugas dan tanggung jawab dalam melakukan pekerjaannya. • Hasil orientasi dicatat dalam file kepegawaian. • Orientasi untuk Seluruh staf baru: full time, Part time (staf klinis/non klinis), sukarelawan, dan mahasiswa atau trainee



Instrumen survei KARS Elemen Penilaian KPS 7 1.R u m a h s a k i t t e l a h R R e g u l a s i t e n t a n g orientasi umum dan menetapkan regulasi tentang khusus bagi staf baru di orientasi bagi staf baru di rumah sakit rumah sakit. 2)Tenaga kesehatan baru telah D B u k t i p e l a k s a n a a n orientasi umum dan diberikan orientasi umum orientasi khusus tenaga dan orientasi khusus sesuai. kesehatan baru W  Manajer SDM



Skor 10 TL - 0 TT 10 TL 5 TS 0 TT



Instrumen survei KARS Skor Elemen Penilaian KPS 7 3) S t a f n o n k l i n i s b a r u t e l a h D Bukti pelaksanaan orientasi 10 TL umum dan orientasi khusus 5 TS diberikan orientasi umum dan staf non klinis baru 0 TT orientasi khusus. W  Manajer SDM 4) Tenaga kontrak, paruh waktu, D Bukti pelaksanaan orientasi 10 umum dan orientasi khusus 5 mahasiswa atau trainee dan tenaga kontrak, paruh 0 sukarelawan telah diberikan wa kt u , m a h a s i swa ata u orientasi umum dan orientasi trainee dan sukarelawan khusus (jika ada). W  Manajer SDM



TL TS TT



STANDAR KPS 8 Tiap staf diberikan pendidikan dan pelatihan yang b e r ke l a n j u ta n u nt u k m e n d u ku n g ata u m e n i n g kat ka n keterampilan dan pengetahuannya.



Instrumen survei KARS Elemen Penilaian KPS 8 1. R u m a h s a k i t t e l a h D Bukti kebutuhan pendidikan staf berdasarkan: mengidentifikasi kebutuhan a) Hasil kegiatan pengukuran data mutu dan keselamatan pendidikan staf berdasarkan pasien sumber berbagai informasi, b) Hasil analisa laporan insiden keselamatan pasien mencakup a) - h) dalam c) Hasil survei budaya keselamatan pasien maksud dan tujuan d) Hasil pemantauan program manajemen fasilitas dan keselamatan e) Pengenalan teknologi termasuk penambahan peralatan medis baru, keterampilan dan pengetahuan baru yang diperoleh dari penilaian kinerja f) Prosedur klinis baru g) Rencana untuk menyediakan layanan baru di masa yang akan datang h) Kebutuhan dan usulan dari setiap unit W  Manajer SDM



Skor 10 5 0



TL TS TT



SUMBER INFORMASI UNTUK MENENTUKAN KEBUTUHAN PENDIDIKAN STAF: • • • • •



a) Hasil kegiatan pengukuran data mutu dan keselamatan pasien b) Hasil analisa laporan insiden keselamatan pasien c) Hasil survei budaya keselamatan pasien d) Hasil pemantauan program manajemen fasilitas dan keselamatan e) Pengenalan teknologi termasuk penambahan peralatan medis baru, keterampilan dan pengetahuan baru yang diperoleh dari penilaian kinerja • f) Prosedur klinis baru • g) Rencana untuk menyediakan layanan baru di masa yang akan datang • h) Kebutuhan dan usulan dari setiap unit



Elemen Penilaian KPS 8



Instrumen survei KARS



Skor



2.



Program pendidikan dan pelatihan R Regulasi tentang program pelatihan telah disusun berdasarkan hasil identifikasi sumber informasi pada EP 1



10 5 0



TL TS TT



3.



P e n d i d i k a n d a n p e l a t i h a n D Bukti pelakanaan pelatihan berkelanjutan kepada staf rumah sakit baik internal maupun berkelanjutan diberikan kepada staf eksternal meliputi TOR, undangan, daftar hadir, rumah sakit baik internal maupun materi, laporan, evaluasi, sertifikat eksternal



10 5 0



TL TS TT



10 5 0



TL TS TT



W  Manajer SDM 4.



Rumah sakit telah menyediakan waktu, D Bukti tersedia anggaran dengan sarana dan prasarana yang memadai bagi semua staf untuk anggaran dengan sarana dan prasarana mendapat kesempatan mengikuti pendidikan dan yang memadai bagi semua staf untuk pelatihan yang dibutuhkan mendapat kesempatan mengikuti pendidikan dan pelatihan yang  Manajer SDM dibutuhkan. W



STANDAR KPS 8.1



Staf yang memberikan asuhan pasien dan staf yang ditentukan rumah sakit dilatih dan dapat mendemonstrasikan teknik resusitasi jantung paru dengan benar.



PENTINGNYA ILMU DASAR R.J.P



35



Elemen Penilaian KPS 8.1 1. Rumah sakit telah menetapkan pelatihan teknik resusitasi jantung paru tingkat dasar (BHD) pada seluruh staf dan bantuan hidup tingkat lanjut bagi staf yang ditentukan oleh rumah sakit 2. Terdapat bukti yang menunjukkan bahwa staf yang mengikuti pelatihan BHD atau bantuan hidup tingkat lanjut telah lulus pelatihan tersebut 3. Tingkat pelatihan yang ditentukan untuk tiap staf harus diulang berdasarkan persyaratan dan/atau jangka waktu yang ditetapkan oleh program pelatihan yang diakui, atau setiap 2 (dua) tahun jika tidak menggunakan program pelatihan yang diakui.



Instrumen survei KARS Regulasi tentang materi pelatihan teknik resusitasi jantung paru tingkat dasar (BHD) dan bantuan hidup tingkat lanjut (BHL)



Skor 10 TL 5 TS 0 TT



D



Bukti pelaksanaan pelatihan BHD atau bantuan hidup tingkat lanjut meliputi TOR, undangan, daftar hadir, materi, laporan, evaluasi, sertifikat



10 5 0



TL TS TT



W



 Manajer SDM



D



Bukti pelaksanaan pelatihan ulang BHD atau bantuan hidup tingkat lanjut sesuai jangka waktu sertifikat atau setiap 2 (dua) tahun jika tidak menggunakan program pelatihan yang diakui, meliputi TOR, undangan, daftar h a d i r, m a te r i , l a p o ra n , e va l u a s i , sertifikat



10 5 0



TL TS TT



R



• BANTUAN HIDUP DASAR (BHD): SELURUH STAF YG DITETAPKAN RS • BANTUAN HIDUP TINGKAT LANJUT (BHL): SEMUA STAF YANG MERAWAT PASIEN DI UGD, ICU/ICCU/PEMANTAU SEDASI/ TIM CODE BLUE • REFRESHING SETIAP 2 TAHUN/SESUAI KETENTUAN



Standar KPS 9 Rumah sakit menyelenggarakan pelayanan kesehatan dan keselamatan staf.



CAKUPAN PROGRAM KESEHATAN DAN KESELAMATAN STAF RUMAH SAKIT a) Skrining kesehatan awal b) Tindakan-tindakan untuk mengendalikan pajanan kerja yang berbahaya, seperti pajanan terhadap obat-obatan beracun dan tingkat kebisingan yang berbahaya c) Diklat dan intervensi terkait cara pemberian asuhan pasien yang aman d) Diklat dan intervensi terkait pengelolaan kekerasan di tempat kerja e) Diklat dan intervensi terhadap staf yang berpotensi melakukan kejadian tidak diharapkan (KTD) atau kejadian sentinel f) Tata laksana kondisi terkait pekerjaan yang umum dijumpai seperti cedera punggung atau cedera lain yang lebih darurat g) Vaksinasi/Imunisasi pencegahan, dan pemeriksaan kesehatan berkala h) Pengelolaan kesehatan mental staf, seperti pada saat kondisi kedaruratan penyakit infeksi/pandemi



Elemen Penilaian KPS 9 R 1. Rumah sakit telah menetapkan program kesehatan dan keselamatan staf. 2. Program kesehatan dan D keselamatan staf mencakup setidaknya a) hingga h) yang tercantum dalam maksud dan tujuan.



Instrumen survei KARS Regulasi tentang program kesehatan dan keselamatan staf



Bukti pelaksanaan a) Skrining kesehatan awal b) Tindakan-tindakan untuk mengendalikan pajanan kerja yang berbahaya, seperti pajanan terhadap obat-obatan beracun dan tingkat kebisingan yang berbahaya c) Pendidikan, pelatihan, dan intervensi terkait cara pemberian asuhan pasien yang aman d) Pendidikan, pelatihan, dan intervensi terkait pengelolaan kekerasan di tempat kerja e) Pendidikan, pelatihan, dan intervensi terhadap staf yang berpotensi melakukan kejadian tidak diharapkan (KTD) atau kejadian sentinel f) Tata laksana kondisi terkait pekerjaan yang umum dijumpai seperti cedera punggung atau cedera lain yang lebih darurat W



Skor 10 TL 5 TS 0 TT 10 TL 5 TS 0 TT



Elemen Penilaian KPS 9



Instrumen Penilaian KARS



3. Rumah sakit mengidentifikasi penularan D 1) penyakit infeksi atau paparan yang dapat terjadi pada staf serta melakukan upaya 2) pencegahan dengan vaksinasi. W



Skor



Bukti p e n catata n staf ya n g 10 TL terpapar penyakit infeksi atau 5 TS lainnya 0 TT Bukti upaya pencegahan dengan vaksinasi



 Manajer SDM 4. Berdasar atas epidemologi penyakit infeksi maka rumah sakit mengidentifikasi risiko staf terpapar atau tertular serta melaksanakan pemeriksaan kesehatan dan vaksinasi



D 1) Bukti identifikasi staf berisiko 10 TL terpapar atau tertular (bisa 5 TS dalam bentuk risk register) 0 TT 2) Bukti pelaksanaan pemeriksaan kesehatan dan vaksinasi W  Komite K3RS  Manajer SDM



Elemen Penilaian KPS 9 5. Rumah sakit telah melaksanakan evaluasi, konseling, dan tata laksana lebih lanjut untuk staf yang terpapar penyakit infeksi serta dikoordinasikan dengan program pencegahan dan pengendalian infeksi



D



W



6. Rumah sakit telah mengidentifikasi area yang berpotensi untuk terjadi tindakan kekerasan di te m p at ke r j a ( wo r k p l a c e v i o l e n c e ) d a n menerapkan upaya untuk mengurangi risiko tersebut.



7. Rumah sakit telah melaksanakan evaluasi, konseling, dan tata laksana lebih lanjut untuk staf yang mengalami cedera akibat tindakan kekerasan di tempat kerja.



D



W D W



Instrumen Penilaian KARS 1) Bukti pelaksanaan evaluasi, konseling, dan tata laksana lebih lanjut untuk staf yang terpapar penyakit infeksi, serta 2) Bukti telah dikoordinasikan dengan program pencegahan dan pengendalian infeksi Komite K3RS Komite PPI Manajer SDM Bukti identifikasi area yang berpotensi untuk terjadi tindakan kekerasan di tempat kerja (bisa dalam bentuk risk register) 2) Bukti pelaksanaan upaya untuk mengurangi risiko tersebut Komite K3RS  Manajer SDM    1)



Bukti pelaksanaan evaluasi, konseling, dan tata laksana lebih lanjut untuk staf yang mengalami cedera akibat tindakan kekerasan di tempat kerja • Komite K3RS  Manajer SDM



Skor 10 5 0



TL TS TT



10 5 0



TL TS TT



10 5 0



TL TS TT



Standar KPS 10



Rumah sakit menyelenggarakan proses kredensial yang seragam dan transparan bagi staf medis yang diberi izin memberikan asuhan kepada pasien secara mandiri.



Maksud dan Tujuan KPS 10 Penjelasan mengenai istilah dan ekspektasi yang ditemukan dalam standar-standar ini adalah sebagai berikut: a) Kredensial adalah proses evaluasi (memeriksa dokumen dari pelamar), wawancara, dan ketentuan lain sesuai dengan kebutuhan rumah sakit yang dilakukan rumah sakit terhadap seorang staf medis untuk menentukan apakah yang bersangkutan layak diberi penugasan klinis dan kewenangan klinis untuk menjalankan asuhan/tindakan medis tertentu di lingkungan rumah sakit tersebut untuk periode tertentu. Dokumen kredensial adalah dokumen yang dikeluarkan oleh badan resmi untuk menunjukkan bukti telah dipenuhinya persyaratan seperti ijazah dari fakultas kedokteran, surat tanda registrasi, izin praktik, fellowship, atau bukti pendidikan dan pelatihan yang telah mendapat pengakuan dari organisasi profesi kedokteran. Dokumen dokumen ini harus diverifikasi ke sumber utama yang mengeluarkan dokumen tersebut.



Dokumen kredensial dapat juga diperoleh dari rumah sakit, perorangan, badan hukum yang terkait dengan riwayat profesional, atau riwayat kompetensi dari pelamar seperti surat rekomendasi, semua riwayat pekerjaan sebagai staf medis di tempat kerja yang lalu,catatan asuhan klinis yang lalu, riwayat kesehatan, dan foto. Dokumen ini akan diminta rumah sakit sebagai bagian dari proses kredensial dan ijazah serta STR harus diverifikasi ke sumber utamanya. Syarat untuk verifikasi kredensial disesuaikan dengan posisi pelamar. Sebagai contoh, pelamar untuk kedudukan kepala departemen/unit layanan di rumah sakit dapat diminta verifikasi terkait jabatan dan pengalaman administrasi di masa lalu. Juga untuk posisi staf medis di rumah sakit dapat diminta verifikasi riwayat pengalaman kerja beberapa tahun yang lalu. b) Staf medis adalah semua dokter dan dokter gigi yang memberikan layanan promotif, preventif, kuratif, rehabilitatif, bedah, atau layanan medis/gigi lain kepada pasien, atau yang memberikan layanan interpretatif terkait pasien seperti patologi, radiologi, laboratorium, serta memiliki surat tanda registrasi (STR) dan surat izin praktik (SIP).



c) Verifikasi adalah proses untuk memeriksa validitas dan kelengkapan kredensial dari sumber yang mengeluarkan kredensial. Proses dapat dilakukan ke fakultas/rumah sakit/perhimpunan di dalam maupun di luar negeri melalui email/surat konvensional/pertanyaan on line/atau melalui telepon. Jika verifikasi dilakukan melalui email maka alamat email harus sesuai dengan alamat email yang ada pada website resmi universitas/rumah sakit/perhimpunan profesi tersebut dan bila melalui surat konvensional harus dengan pos tercatat. d) Rekredensial adalah proses kredensial ulang setiap 3 (tiga) tahun. Dokumen kredensial dan rekredensial meliputi: (1). STR, SIP yang masih berlaku; (2). file pelanggaran etik atau disiplin termasuk infomasi dari sumber luar seperti dari MKEK dan MKDKI; (3). rekomendasi mampu secara fisik maupun mental memberikan asuhan kepada pasien tanpa supervisi dari profesi dokter yang ditentukan; (4). bila staf medis mengalami gangguan kesehatan, kecacatan tertentu, atau proses penuaan yang menghambat pelaksanaan kerja maka kepada yang bersangkutan dilakukan penugasan klinis ulang;



(5). jika seorang anggota staf medis mengajukan kewenangan baru terkait pelatihan spesialisasi canggih atau subspesialisasi maka dokumen kredensial harus segera diverifikasi dari sumber yang mengeluarkan sertifikat tersebut. Keanggotaan staf medis mungkin tidak dapat diberikan jika rumah sakit tidak mempunyai teknologi, peralatan medis khusus untuk mendukung kewenangan klinis tertentu. Sebagai contoh, seorang nefrolog melamar untuk memberikan layanan dialisis di rumah sakit bila rumah sakit tidak memiliki pelayanan ini maka kewenangan klinis untuk melakukan haemodialisis tidak dapat diberikan. Pengecualian untuk KPS 10.1, EP 1, hanya untuk survei awal. Pada saat survei akreditasi awal rumah sakit diwajibkan telah menyelesaikan verifikasi sumber primer untuk staf medis baru yang bergabung dalam 12 (dua belas) bulan menjelang survei awal. Selama 12 (dua belas) bulan setelah survei awal, rumah sakit diwajibkan untuk menyelesaikan verifikasi sumber primer untuk seluruh anggota staf medis lainnya.



Proses ini dicapai dalam kurun waktu 12 (dua belas) bulan setelah survei sesuai dengan rencana yang memprioritaskan verifikasi kredensial bagi tenaga medis aktif yang memberikan pelayanan berisiko tinggi. Catatan: Pengecualian ini hanya untuk verifikasi kredensial saja. Semua kredensial anggota staf medis harus dikumpulkan dan ditinjau, dan kewenangan mereka diberikan. Pengangkatan/penugasan merupakan proses peninjauan kredensial awal pelamar untuk memutuskan apakah orang tersebut memenuhi syarat untuk memberikan pelayanan yang dibutuhkan pasien rumah sakit dan dapat didukung rumah sakit dengan staf yang kompeten dan dengan kemampuan teknis rumah sakit. Untuk pelamar pertama, informasi yang ditinjau kebanyakan berasal dari sumber luar. Individu atau mekanisme yang berperan pada peninjauan, kriteria yang digunakan untuk membuat keputusan, dan bagaimana keputusan didokumentasikan diidentifikasi dalam kebijakan rumah sakit. Kebijakan rumah sakit mengidentifikasi proses pengangkatan praktisi kesehatan mandiri untuk keperluan gawat darurat atau untuk sementara waktu. Pengangkatan dan identifikasi kewenangan untuk praktisi kesehatan tersebut tidak dibuat sampai setidaknya verifikasi izin telah dilakukan.



e) Pengangkatan/penugasan kembali merupakan proses peninjauan dokumen anggota staf medis untuk verifikasi: (1) perpanjangan izin; (2) bahwa anggota staf medis tidak dikenai sanksi disipliner oleh badan perizinan dan sertifikasi; (3) bahwa berkas berisi dokumentasi yang cukup untuk pencarian kewenangan atau tugas baru/perluasan di rumah sakit; (4) anggota staf medis mampu secara fisik dan mental untuk memberikan perawatan dan tata laksana terhadap pasien tanpa supervisi. Informasi untuk peninjauan ini berasal dari sumber internal maupun eksternal. Jika suatu departemen/unit layanan klinis (misalnya, pelayanan subspesialis) tidak memiliki kepala/pimpinan, rumah sakit mempunyai kebijakan untuk mengidentifikasi siapa yang melakukan peninjauan untuk para tenaga profesional di departemen/unit layanan tersebut. Berkas kredensial anggota staf medis harus merupakan sumber informasi yang dinamis dan ditinjau secara konstan. Sebagai contoh, ketika anggota staf medis mendapatkan sertifikat pencapaian yang berhubungan dengan peningkatan gelar atau pelatihan khusus lanjutan, kredensial yang baru harus segera diverifikasi dari sumber yang mengeluarkan.



Demikian pula jika ada badan luar yang melakukan investigasi tentang kejadian sentinel yang berkaitan dengan anggota staf medis dan mengeluarkan sanksi, informasi ini harus segera digunakan untuk mengevaluasi ulang kewenangan klinis dari anggota staf medis tersebut. Untuk memastikan bahwa berkas staf medis lengkap dan akurat terkini, berkas ditinjau sedikitnya setiap 3 (tiga) tahun, dan terdapat catatan pada berkas tentang tindakan yang telah dilakukan atau tidak diperlukannya tindak lanjut sehingga pengangkatan staf medis dilanjutkan. Keanggotaan staf medis dapat tidak diberikan jika rumah sakit tidak memiliki peralatan medis khusus atau staf untuk mendukung praktik profesi tersebut. Sebagai contoh, ahli nefrologi yang ingin melakukan pelayanan dialisis di rumah sakit, dapat tidak diberikan kewenangan (privilege) bila rumah sakit tidak menyelenggarakan pelayanan dialisis. Akhirnya, jika izin/registrasi pelamar telah diverifikasi dengan sumber yang mengeluarkan, tetapi dokumen lain seperti edukasi dan pelatihan belum diverifikasi, staf tersebut dapat diangkat menjadi anggota staf medis dan kewenangan klinis dapat diberikan untuk orang tersebut untuk kurun waktu yang tidak melebihi 90 (sembilan puluh) hari. Pada kondisi di atas, orangorang tersebut tidak boleh melakukan praktik secara mandiri dan memerlukan supervisi hingga seluruh kredensial telah diverifikasi. Supervisi secara jelas didefinisikan dalam kebijakan rumah sakit dan berlangsung tidak lebih dari 90 (sembilan puluh) hari.



Elemen Penilaian KPS 10 1. a) Rumah sakit telah menetapkan peraturan internal staf medis (medical staf bylaws) yang mengatur proses penerimaan, kredensial, penilaian kinerja, dan rekredensial staf medis 2. b) Rumah sakit telah melaksanakan proses kredensial dan pemberian kewenangan klinis untuk pelayanan diagnostik, konsultasi, dan tata laksana yang diberikan oleh dokter praktik mandiri di rumah sakit secara seragam 3. c) Rumah sakit telah melaksanakan proses kredensial dan pemberian kewenangan klinis kepada dokter praktik mandiri dari luar rumah sakit seperti konsultasi kedokteran jarak jauh (telemedicine), radiologi jarak jauh (teleradiology), dan interpretasi untuk pemeriksaan diagnostik lain: elektrokardiogram (EKG), elektroensefalogram (EEG), elektromiogram (EMG), serta pemeriksaan lain yang serupa 4. d) Setiap staf medis yang memberikan pelayanan di rumah sakit wajib menandatangani perjanjian sesuai dengan regulasi rumah sakit 5. e) Rumah sakit telah melaksanakan verifikasi ke Lembaga/Badan/instansi pendidikan atau organisasi profesional yang diakui yang mengeluarkan izin/sertifikat dan kredensial lain dalam proses kredensial sesuai dengan peraturan perundang-undangan atau yang 6. f)



Ada bukti dilaksanakan kredensial tambahan ke sumber yang mengeluarkan apabila staf medis



Instrumen survei KARS Skor Elemen Penilaian KPS 10 1. R u m a h s a k i t t e l a h m e n e t a p k a n R Re g u l a s i te n t a n g p e ra t u ra n 10 TL internal tenaga medis (medical p e ratu ra n i nte r n a l te n a ga m e d i s staf bylaws) 0 TT (medical staf bylaws) yang mengatur proses penerimaan, kredensial, penilaian kinerja, dan rekredensial tenaga medis 2. Rumah sakit telah melaksanakan D Bukti pelaksanaan kredensial dan 10 TL TS proses kredensial dan pemberian pemberian kewenangan klinis 5 0 TT kewenangan klinis untuk pelayanan unt uk p e l aya n a n d i a g n o st i k , d i a g n o sti k , ko n su l ta si , d a n tata konsultasi, dan tata laksana yang laksana yang diberikan oleh dokter diberikan oleh dokter praktik praktik mandiri di rumah sakit secara mandiri di rumah sakit secara seragam W seragam  Komite Medik



Elemen Penilaian KPS 10 3. Rumah sakit telah melaksanakan proses kredensial dan pemberian kewenangan klinis kepada dokter praktik mandiri dari luar rumah sakit seperti konsultasi kedokteran jarak jauh (telemedicine), radiologi jarak jauh ( te l e ra d i o l o g y ) , d a n i nte r p reta s i u nt u k pemeriksaan diagnostik lain: elektrokardiogram (EKG), elektroensefalogram (EEG), elektromiogram (EMG), serta pemeriksaan lain yang serupa. 4. S et i a p te n a ga m e d i s ya n g m e m b e r i ka n pelayanan di rumah sakit wajib menandatangani perjanjian sesuai dengan regulasi rumah sakit.



Instrumen survei KARS D



W D



W



Bukti pelaksanaan kredensial dan pemberian kewenangan klinis kepada dokter praktik mandiri dari luar rumah sakit seperti konsultasi kedokteran jarak jauh (telemedicine), radiologi jarak jauh (teleradiology), dan interpretasi untuk pemeriksaan diagnostik lain



Skor 10 5 0



TL TS TT



10 5 0



TL TS TT



 Komite Medik  Manajer SDM Bukti setiap tenaga medis yang memberikan pelayanan di rumah sakit telah menandatangani perjanjian  Manajer SDM



Elemen Penilaian KPS 10 5. Rumah sakit telah melaksanakan verifikasi ke Lembaga/Badan/Instansi pendidikan atau organisasi profesional ya n g d i a k u i ya n g m e n g e l u a r k a n izin/sertifikat, dan kredensial lain dalam proses kredensial sesuai dengan peraturan perundangundangan atau yang 6. Ada bukti dilaksanakan kredensial tambahan ke sumber yang mengeluarkan apabila tenaga medis yang meminta kewenangan klinis tambahan yang canggih atau subspesialisasi.



Instrumen survei KARS Skor D Bukti pelaksanaan verifikasi ke 10 TL Lembaga/Badan/Instansi 5 TS pendidikan atau organisasi 0 TT profesional yang diakui yang mengeluarkan izin/sertifikat, dan kredensial lain W  Manajer SDM D Bukti pelaksaan kredensial untuk 10 kewenangan tambahan 5 0 W  Manajer SDM



TL TS TT



Standar KPS 10.1 Rumah sakit melaksanakan verifikasi terkini terhadap pendidikan, registrasi/izin, pengalaman, dan lainnya dalam proses kredensialing staf medis.



Elemen Penilaian KPS 10.1 1. a) Pengangkatan staf medis dibuat berdasar atas kebijakan rumah sakit dan konsisten dengan populasi pasien rumah sakit, misi, dan pelayanan yang diberikan untuk memenuhi kebutuhan pasien 2. b) Pengangkatan tidak dilakukan sampai setidaknya izin/surat tanda registrasi sudah diverifikasi dari sumber utama yang mengeluarkan surat tesebut dan staf medis dapat memberikan pelayanan kepada pasien di bawah supervisi sampai semua kredensial yang disyaratkan undang-undang dan peraturan sudah diverifikasi dari sumbernya 3. c) Untuk staf medis yang belum mendapatkan kewenangan mandiri, dilakukan supervisi dengan mengatur frekuensi supervisi dan supervisor yang ditunjuk serta didokumentasikan di file kredensial staf tersebut.



Instrumen survei KARS



Elemen Penilaian KPS 10.1 1. Pengangkatan tenaga medis dibuat berdasar atas kebijakan rumah sakit dan konsisten dengan populasi pasien rumah sakit, misi, dan pelayanan yang diberikan untuk memenuhi kebutuhan pasien. 2. Pengangkatan tidak dilakukan sampai setidaknya izin/surat tanda registrasi sudah diverifikasi dari sumber utama yang mengeluarkan surat tersebut dan tenaga medis dapat memberikan pelayanan kepada pasien di bawah supervisi sampai semua kredensial yang disyaratkan undang-undang dan peraturan sudah diverifikasi dari sumbernya. 3. Untuk tenaga medis yang belum mendapatkan kewenangan mandiri, dilakukan supervisi dengan mengatur frekuensi supervisi dan supervisor yang ditunjuk serta didokumentasikan di file kredensial staf tersebut.



R



Regulasi tentang penetapan kebutuhan tenaga medis



10 5 0



TL TS TT



Memastikan bahwa kepada tenaga medis tidak diberikan kewenangan memberikan pelayanan kepada pasien sampai setidaknya izin/surat tanda registrasi sudah diverifikasi dari sumber utama yang mengeluarkan surat tersebut  Manajer SDM



10 5 0



TL TS TT



Bukti pelaksanaan supervisi kepada tenaga medis yang belum mendapatkan kewenangan mandiri  Manajer SDM  Kepala unit pelayanan



10 5 0



TL TS TT



(Lihat KPS 1 EP 3) O



W



D W



Skor



Standar KPS 11 Rumah sakit menetapkan proses yang seragam, objektif, dan berdasar bukti (evidence based) untuk memberikan wewenang kepada staf medis untuk memberikan layanan klinis kepada pasien sesuai dengan kualifikasinya.



Maksud dan Tujuan KPS 11 Pemberian kewenangan (privileging) adalah penentuan kompetensi klinis terkini staf medis dan pengambilan keputusan tentang pelayanan klinis yang diizinkan kepada staf medis. Pemberian kewenangan (privileging) ini merupakan penentuan paling penting yang harus dibuat rumah sakit untuk melindungi keselamatan pasien dan meningkatkan mutu pelayanan klinis. Pertimbangan untuk pemberian kewenangan klinis pada pengangkatan awal termasuk hal-hal berikut: a)



keputusan tentang kewenangan klinis yang akan diberikan kepada seorang staf medis didasarkan terutama atas informasi dan dokumentasi yang diterima dari sumber luar rumah sakit. Sumber luar ini dapat berasal dari program pendidikan spesialis, surat rekomendasi dari penempatan sebagai staf medis yang lalu, atau dari organisasi profesi, kolega dekat, dan setiap data informasi yang mungkin diberikan kepada rumah sakit. Secara umum, sumber informasi ini terpisah dari yang diberikan oleh institusi pendidikan seperti program dokter spesialis, tidak diverifikasi dari sumber kecuali ditentukan lain oleh kebijakan rumah sakit, paling sedikit area kompetensi sudah dapat dianggap benar. Evaluasi praktik profesional berkelanjutan untuk anggota staf medis memberikan informasi penting untuk proses pemeliharaan keanggotaan staf medis dan terhadap proses pemberian kewenangan klinis



b) program pendidikan spesialis menentukan dan membuat daftar secara umum tentang kompetensinya di area diagnosis dan tindakan profesi dan Konsil Kedokteran Indonesia (KKI) mengeluarkan standar kompetensi atau kewenangan klinis. Perhimpunan profesi lain membuat daftar secara detail jenis/tindak medis yang dapat dipakai sebagai acuan dalam proses pemberian kewenangan klinis c) di dalam setiap area spesialisasi proses untuk merinci kewenangan ini seragam d) verifikasi peran administrasi ini



e) seorang dokter dengan spesialisasi yang sama dimungkinkan memiliki kewenangan klinis berbeda yang disebabkan oleh perbedaan pendidikan dan pelatihan tambahan, pengalaman, atau hasil kinerja yang bersangkutan selama bekerja, serta kemampuan motoriknya f) keputusan kewenangan klinis dirinci dan akan direkomendasikan kepada pimpinan rumah sakit di area spesialisasi terkait dengan mempertimbangkan proses lain, di antaranya: ▪ pemilihan proses apa yang akan dimonitor menggunakan data oleh pimpinan unit pelayanan klinis ▪ penggunaan data tersebut dalam OPPE dari staf medis tersebut di unit pelayanan klinis ▪ penggunaan data yang dimonitor tersebut untuk proses penugasan ulang dan pembaharuan kewenangan klinis g) Penilaian kinerja staf medis berkelanjutan setiap tahun yang dikeluarkan oleh rumah sakit yang berisi jumlah pasien per penyakit/tindakan yang ditangani per tahun, rerata lama dirawat, serta angka kematiannya. Angka Infeksi Luka Operasi (ILO) dan kepatuhan terhadap Panduan Praktik Klinis (PPK) meliputi penggunaan obat, penunjang diagnostik, darah, produk darah, dan lainnya h) hasil evaluasi praktik professional berkelanjutan (OPPE) dan terfokus (FPPE) i) hasil pendidikan dan pelatihan tambahan dari pusat pendidikan, kolegium, perhimpunan profesi, dan rumah sakit yang kompeten mengeluarkan sertifikat



j) untuk kewenangan tambahan pada pelayanan risiko tinggi maka rumah sakit menentukan area pelayanan risiko tinggi seperti prosedur cathlab, penggantian sendi lutut dan panggul, pemberian obat kemoterapi, obat radioaktif, obat anestesi, dan lainnya. Prosedur dengan risiko tinggi tersebut maka staf medis dapat diberikan kewenangan klinis secara khusus. Prosedur risiko tinggi, obat-obat, atau layanan yang lain ditentukan di kelompok spesialisasi dan dirinci kewenangannya secara jelas. Beberapa prosedur mungkin digolongkan berisiko tinggi disebabkan oleh peralatan yang digunakan seperti dalam kasus penggunaan robot atau penggunaan tindakan dari jarak jauh melalui komputer. Juga pemasangan implan yang memerlukan kaliberasi, presisi, dan monitor jelas membutuhkan kewenangan klinis secara spesifik k) kewenangan klinis tidak dapat diberikan jika rumah sakit tidak mempunyai peralatan medis khusus atau staf khusus untuk mendukung pelaksanaan kewenangan klinis. Sebagai contoh, seorang nefrolog kompeten melakukan dialisis atau kardiolog kompeten memasang sten tidak dapat diberi kewenangan klinis jika rumah sakit tidak memiliki peralatannya.



Catatan: jika anggota staf medis juga mempunyai tanggung jawab administrasi seperti ketua kelompok staf medis (KSM), administrator rumah sakit, atau posisi lain maka tanggung jawab peran ini diuraikan di uraian tugas atau job description. Rumah sakit menetapkan sumber utama untuk memverifikasi peran administrasi ini. Proses pemberian rincian kewenangan klinis: a) Terstandar, objektif, berdasar atas bukti (evidence based) b) Terdokumentasi di kebijakan rumah sakit c) Aktif dan berkelanjutan mengikuti perubahan kredensial staf medis d) Diikuti semua anggota staf medis e) Dapat dibuktikan bahwa prosedur yang digunakan efektif Surat penugasan klinis (SPK) dan rincian kewenangan klinis (RKK) tersedia dalam bentuk salinan cetak, salinan elektronik, atau cara lainnya sesuai lokasi/tempat staf medis memberikan pelayanan (misalnya, di kamar operasi, unit gawat darurat). Staf medis juga diberikan salinan kewenangan klinisnya. Pembaruan informasi dikomunikasikan jika kewenangan klinis anggota staf medis berubah.



Elemen Penilaian KPS 11 1. a) Direktur menetapkan kewenangan klinis setelah mendapat rekomendasi dari Komite Medik termasuk kewenangan tambahan dengan mempertimbangan poin a) - k) dalam maksud dan tujuan 2. b) Ada bukti pemberian kewenangan klinis berdasar atas rekomendasi kewenangan klinis dari Komite Medik 3. c) Ada bukti pelaksanaan pemberian kewenangan tambahan setelah melakukan verifikasi dari sumber utama yang mengeluarkan ijazah/sertifikat 4. d) Surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis anggota staf medis dalam bentuk cetak atau elektronik (softcopy) atau media lain tersedia di semua unit pelayanan 5. e) Setiap staf medis hanya memberikan pelayanan klinis sesuai kewenangan klinis yang diberikan kepadanya.



Elemen Penilaian KPS 11 1. Direktur menetapkan kewenangan klinis setelah mendapat rekomendasi dari Komite Medik termasuk kewenangan tambahan dengan mempertimbangan poin a) – j) dalam maksud dan tujuan. 2. Ada bukti pemberian kewenangan klinis berdasar atas rekomendasi kewenangan klinis dari Komite Medik. 3. A d a b u k t i p e l a k s a n a a n p e m b e r i a n kewenangan tambahan setelah melakukan verifikasi dari sumber utama yang mengeluarkan ijazah/sertifikat.



R



Instrumen survei KARS Regulasi tentang penetapan kewenangan klinis berupa SPK dan RKK, serta pemberian kewenangan tambahan



D



Bukti rekomendasi kewenangan klinis dari Komite Medik



W



 Manajer SDM



O



Memastikan pemberian kewenangan tambahan setelah melakukan verifikasi dari sumber utama yang mengeluarkan ijazah/sertifikat



W



 Manajer SDM



Skor 10 5 0



TL TS TT



10 5 0



TL TS TT



10 5 0



TL TS TT



Instrumen survei KARS



Elemen Penilaian KPS 11



Skor



4. Surat penugasan klinis dan rincian D Bukti dokume n S P K da n R KK 10 tersedia di semua unit pelayanan 5 kewenangan klinis anggota tenaga 0 med i s d a l a m b e ntu k c eta k ata u W  Kepala ruang unit pelayanan elektronik (softcopy) atau media lain tersedia di semua unit pelayanan. 5. S e t i a p t e n a g a m e d i s h a n y a memberikan pelayanan klinis sesuai kewenangan klinis yang diberikan kepadanya.



O



Memastikan setiap tenaga medis 10 hanya memberikan pelayanan 5 klinis sesuai kewenangan klinis 0 yang diberikan kepadanya



W  Kepala ruang unit pelayanan



TL TS TT



TL TS TT



Standar KPS 12 Rumah sakit menerapkan penilaian praktik profesional berkelanjutan (OPPE) staf medis secara seragam untuk menilai mutu dan keselamatan serta pelayanan pasien yang diberikan oleh setiap staf medis.



Maksud dan Tujuan KPS 12 Penjelasan istilah dan ekspektasi yang terdapat dalam standar ini adalah sebagai berikut: a) Penilaian Praktek profesional berkelanjutan (OPPE) adalah proses pengumpulan data dan informasi secara berkesinambungan untuk menilai kompetensi klinis dan perilaku profesional staf medis. Informasi tersebut akan dipertimbangkan dalam pengambilan keputusan untuk mempertahankan, merevisi, atau mencabut kewenangan klinis sebelum berakhirnya siklus 3 (tiga) tahun untuk pembaruan kewenangan klinis. Pimpinan medik, kepala unit, sub komite peningkatan mutu komite medis dan Ketua Kelompok Staf Medik (KSM) bertanggung jawab mengintegrasikan data dan informasi staf medis dan pengambilan kesimpulan dalam memberikan penilaian.



Jika terjadi kejadian insiden keselamatan pasien atau pelanggaran perilaku etik maka dilakukan tindakan terhadap staf medis tersebut secara adil (just culture) berdasarkan hasil analisa terkait kejadian tersebut. Tindakan jangka pendek dapat dalam bentuk konseling, menempatkan kewenangan tertentu di bawah supervisi, pembatasan kewenangan, atau tindakan lain untuk membatasi risiko terhadap pasien, dan untuk meningkatkan mutu serta keselamatan pasien. Tindakan jangka panjang dalam bentuk membuat rekomendasi terkait kelanjutan keanggotaan staf medis dan kewenangan klinis. Proses ini dilakukan sedikitnya setiap 3 (tiga) tahun. Monitor dan evaluasi berkelanjutan staf medis menghasilkan informasi kritikal dan penting terhadap proses mempertahankan staf medis dan proses pemberian kewenangan klinis. Walaupun dibutuhkan 3 (tiga) tahun untuk memperpanjang keanggotaan staf medis dan kewenangan kliniknya, prosesnya dimaksudkan berlangsung sebagai proses berkelanjutan dan dinamis. Masalah mutu dan insiden keselamatan pasien dapat terjadi jika kinerja klinis staf medis tidak dikomunikasikan dan dilakukan tindak lanjut. Proses monitor penilaian OPPE staf medis untuk: (1) meningkatkan praktik individual terkait mutu dan asuhan pasien yang aman;



(2) digunakan sebagai dasar mengurangi variasi di dalam kelompok staf medis (KSM) dengan cara membandingkan antara kolega, penyusunan panduan praktik klinis (PPK), dan clinical pathway; (3) digunakan sebagai dasar memperbaiki kinerja kelompok staf medis/unit dengan cara membandingkan acuan praktik di luar rumah sakit, publikasi riset, dan indikator kinerja klinis nasional bila tersedia. Penilaian OPPE staf medis memuat 3 (tiga) area umum yaitu: (1) Perilaku; (2) pengembangan professional; (3) kinerja klinis. b) Perilaku staf medis adalah sebagai model atau mentor dalam menumbuhkan budaya keselamatan (safety culture) di rumah sakit. Budaya keselamatan ditandai dengan partisipasi penuh semua staf untuk melaporkan bila ada insiden keselamatan pasien tanpa ada rasa takut untuk melaporkan dan disalahkan (no blame culture).



Budaya keselamatan juga sangat menghormati satu sama lain, antar kelompok profesional, dan tidak terjadi sikap saling mengganggu. Umpan balik staf dalam dapat membentuk sikap dan perilaku yang diharapkan dapat mendukung staf medik menjadi model untuk menumbuhkan budaya aman. Evaluasi perilaku memuat: (1) evaluasi apakah seorang staf medis mengerti dan mendukung kode etik dan disiplin profesi dan rumah sakit serta dilakukan identifikasi perilaku yang dapat atau tidak dapat diterima maupun perilaku yang mengganggu; (2) tidak ada laporan dari anggota staf medis tentang perilaku yang dianggap tidak dapat diterima atau mengganggu; (3) mengumpulkan, analisis, serta menggunakan data dan informasi berasal dari survei staf serta survei lainnya tentang budaya aman di rumah sakit. Proses monitoring OPPE harus dapat mengenali hasil pencapaian, pengembangan potensial terkait kewenangan klinis dari anggota staf medis, dan layanan yang diberikan. Evaluasi perilaku dilaksanakan secara kolaboratif antara subkomite etik dan disiplin, manajer SDM, manajer pelayanan, dan kepala unit kerja. Pengembangan Profesional anggota staf medis berkembang dengan menerapkan teknologi baru dan pengetahuan klinis baru.



Setiap anggota staf medis dari segala tingkatan akan merefleksikan perkembangan dan perbaikan pelayanan kesehatan dan praktik profesional sebagai berikut: (1) Asuhan pasien, penyediaan asuhan penuh kasih, tepat dan efektif dalam promosi kesehatan, pencegahan penyakit, pengobatan penyakit, dan asuhan di akhir hidup. Alat ukurnya adalah layanan preventif dan laporan dari pasien serta keluarga; (2) Pengetahuan medik/klinik termasuk pengetahuan biomedik, klinis, epidemiologi, ilmu pengetahuan sosial budaya, dan pendidikan kepada pasien. Alat ukurnya adalah penerapan panduan praktik klinis (clinical practice guidelines) termasuk revisi pedoman hasil pertemuan profesional dan publikasi; (3) Praktik belajar berdasar bukti (practice-bases learning) dan pengembangan, penggunaan bukti ilmiah dan metode pemeriksaan, evaluasi, serta perbaikan asuhan pasien berkelanjutan berdasar atas evaluasi dan belajar terus menerus (contoh alat ukur survei klinis, memperoleh kewenangan berdasar atas studi dan keterampilan klinis baru, dan partisipasi penuh pada pertemuan ilmiah); (4) Kepandaian berkomunikasi antarpersonal termasuk menjaga dan meningkatkan pertukaran informasi dengan pasien, keluarga pasien, dan anggota tim layanan kesehatan yang lain (contoh, partisipasi aktif di ronde ilmiah, konsultasi tim, dan kepemimpinan tim);



(5) Profesionalisme, janji mengembangkan profesionalitas terus menerus, praktik etik, pengertian terhadap perbedaan, serta perilaku bertanggung jawab terhadap pasien, profesi, dan masyarakat (contoh, alat ukur: pendapat pimpinan di staf medis terkait isu klinis dan isu profesi, aktif membantu diskusi panel tentang etik, ketepatan waktu pelayanan di rawat jalan maupun rawat inap, dan partisipasi di masyarakat) (6) Praktik berbasis sistem, serta sadar dan tanggap terhadap jangkauan sistem pelayanan kesehatan yang lebih luas (contoh alat ukur: pemahaman terhadap regulasi rumah sakit yang terkait dengan tugasnya seperti sistem asuransi medis, asuransi kesehatan (JKN), sistem kendali mutu, dan biaya. Peduli pada masalah resistensi antimikrob); (7) Mengelola sumber daya, memahami pentingnya sumber daya dan berpartisipasi melaksanakan asuhan yang efisien, serta menghindari penyalahgunaan pemeriksaan untuk diagnostik dan terapi yang tidak ada manfaatnya bagi pasien serta meningkatkan biaya pelayanan kesehatan (contoh alat ukur: berpartisipasi dalam kendali mutu dan biaya, kepedulian terhadap biaya yang ditanggung pasien, serta berpatisipasi dalam proses seleksi pengadaan); (8) Sebagai bagian dari proses penilaian, proses monitoring dan evaluasi berkelanjutan, serta harus mengetahui kinerja anggota staf medis yang relevan dengan potensi pengembangan kemampuan profesional staf medis.



Proses monitoring OPPE staf medis harus dapat menjadi bagian dari proses peninjauan kinerja staf medis terkait dengan upaya mendukung budaya keselamatan. Penilaian atas informasi bersifat umum berlaku bagi semua anggota staf medis dan juga tentang informasi spesifik terkait kewenangan anggota staf medis dalam memberikan pelayanannya. Sumber data rumah sakit Rumah sakit mengumpulkan berbagai data untuk keperluan manajemen, misalnya membuat laporan ke pimpinan rumah sakit tentang alokasi sumber daya atau sistem pembiayaan rumah sakit. Agar bermanfaat bagi evaluasi berkelanjutan seorang staf medis maka sumber data rumah sakit: (1) harus dikumpulkan sedemikian rupa agar teridentifikasi staf medis yang berperan. Harus terkait dengan praktik klinis seorang anggota staf medis; (2) dapat menjadi rujukan (kaji banding) di dalam KSM/Unit layanan atau di luarnya untuk mengetahui pola individu staf medis. Misalnya, sumber data potensial seperti itu adalah lama hari rawat (length of stay), frekuensi (jumlah pasien yang ditangani), angka kematian, pemeriksaan diagnostik, pemakaian darah, pemakaian obatobat tertentu, angka ILO, dan lain sebagainya. Monitoring dan evaluasi anggota staf medis berdasar atas berbagai sumber data termasuk data cetak, data elektronik, observasi dan, interaksi teman sejawat.



Simpulan proses monitor dan evaluasi anggota staf medis: (1) jenis anggota staf medis, jenis KSM, jenis unit layanan terstandar; (2) data monitor dan informasi dipergunakan untuk perbandingan internal, mengurangi variasi perilaku, serta pengembangan profesional dan hasil klinis; (3) data monitor dan informasi dipergunakan untuk melakukan perbandingan eksternal dengan praktik berdasar bukti (evidence based practice) atau sumber rujukan tentang data dan informasi hasil klinis; (4) dipimpin oleh ketua KSM/unit layanan, manajer medis, atau unit kajian staf medis; (5) monitor dan evaluasi terhadap kepala bidang pelayanan dan kepala KSM oleh profesional yang kompeten. Kebijakan rumah sakit mengharuskan ada tinjauan (review) paling sedikit selama 12 (dua belas) bulan. Review dilakukan secara kolaborasi di antaranya oleh kepala KSM/unit layanan, kepala bidang pelayanan medis, subkomite mutu profesi komite medis, dan bagian IT. Temuan, simpulan, dan tindakan yang dijatuhkan atau yang direkomendasikan dicatat di file praktisi serta tercermin di kewenangan kliniknya. Pemberitahuan diberikan kepada tempat di tempat praktisi memberikan layanan.



Informasi yang dibutuhkan untuk tinjauan ini dikumpulkan dari internal dan dari monitoring serta evaluasi berkelanjutan setiap anggota staf termasuk juga dari sumber luar seperti organisasi profesi atau sumber instansi resmi. File kredensial dari seorang anggota staf medis harus menjadi sumber informasi yang dinamis dan selalu ditinjau secara teratur. Contohnya, jika seorang anggota staf menyerahkan sertifikat kelulusan sebagai hasil dari pelatihan spesialisasi khusus maka kredensial baru ini harus diverifikasi segera dari sumber yang mengeluarkan sertifikat. Sama halnya, jika instansi dari luar (MKEK/MKDKI) menyelidiki kejadian sentinel terkait seorang anggota staf medis dan memberi sanksi maka informasi ini harus digunakan untuk evaluasi muatan kewenangan klinis anggota staf medis. Untuk menjamin bahwa file staf medis lengkap dan akurat, file diperiksa paling sedikit 3 (tiga) tahun sekali dan ada catatan di file tindakan yang diberikan atau tindakan yang tidak diperlukan sehingga penempatan staf medis dapat berlanjut.



Pertimbangan untuk merinci kewenangan klinis waktu penempatan kembali sebagai berikut: (1) anggota staf medis dapat diberikan kewenangan klinis tambahan berdasar atas pendidikan dan pelatihan lanjutan. Pendidikan dan pelatihan diverifikasi dari sumber utamanya. Pemberian penuh kewenangan klinis tambahan mungkin ditunda sampai proses verifikasi lengkap atau jika dibutuhkan waktu harus dilakukan supervisi sebelum kewenangan klinis diberikan. Contoh, jumlah kasus yang harus disupervisi dari kardiologi intervensi; (2) kewenangan klinis anggota staf medis dapat dilanjutkan, dibatasi, atau dihentikan berdasar: hasil dari proses tinjauan praktik profesional berkelanjutan; (3) pembatasan kewenangan klinik dari organisasi profesi, KKI, MKEK, MKDKI, atau badan resmi lainnya; (4) temuan rumah sakit dari hasil evaluasi kejadian sentinel atau kejadian lain; kesehatan staf medis; (5) permintaan staf medis.



Elemen Penilaian KPS 12 1. a) Rumah sakit telah menetapkan dan menerapkan proses penilaian kinerja untuk penilaian mutu praktik profesional berkelanjutan, etik, dan disiplin (OPPE) staf medis 2. b) Penilaian OPPE staf medis memuat 3 (tiga) area umum a - c dalam maksud dan tujuan 3. c) Penilaian OPPE juga meliputi perannya dalam pencapaian target indikator mutu yang diukur di unit tempatnya bekerja 4. d) Data dan informasi hasil pelayanan klinis dari staf medis dikaji secara objektif dan berdasar atas bukti, jika memungkinkan dilakukan benchmarking dengan pihak eksternal rumah sakit 5. e) Data dan informasi hasil pemantauan kinerja staf medis sekurang-kurangnya setiap 12 (dua belas) bulan dilakukan oleh kepala unit, ketua kelompok staf medis, subkomite peningkatan mutu komite medik dan pimpinan pelayanan medis. Hasil, simpulan, dan tindakan didokumentasikan di dalam file kredensial staf medis tersebut 6. f) Jika terjadi kejadian insiden keselamatan pasien atau pelanggaran perilaku etik maka dilakukan tindakan terhadap staf medis tersebut secara adil (just culture) berdasarkan hasil analisa terkait kejadian tersebut 7. g) Bila ada temuan yang berdampak pada pemberian kewenangan staf medis, temuan tersebut didokumentasi ke dalam file staf medis dan diinformasikan serta disimpan di unit tempat staf medis



Instrumen survei KARS Skor Elemen Penilaian KPS 12 1. Rumah sakit telah menetapkan dan D B u k t i p e l a ks a n a a n p e n i l a i a n 10 TL TS menerapkan proses penilaian kinerja k i n e r j a u nt u k e va l u a s i m u t u 5 0 TT untuk evaluasi mutu praktik praktik profesional berkelanjutan, profesional berkelanjutan, etik, dan etik, dan disiplin (OPPE) tenaga disiplin (OPPE) tenaga medis W medis sesuai regulasi RS  Manajer SDM 2. Penilaian OPPE tenaga medis memuat D B u k t i d a l a m d o k u m e n O P P E 10 5 3 (tiga) area umum 1) – 3) dalam memuat: 0 maksud dan tujuan. 1) Perilaku; 2) Pengembangan professional; dan W 3) Kinerja klinis  Manajer SDM



TL TS TT



Elemen Penilaian KPS 12 3. Penilaian OPPE juga meliputi peran tenaga medis dalam pencapaian target indikator mutu yang diukur di unit tempatnya bekerja.



D



Instrumen survei KARS Skor Bukti dalam OPPE juga meliputi peran tenaga 10 TL medis dalam pencapaian target indikator mutu 5 TS yang diukur di unit tempatnya bekerja 0 TT



W  Manajer SDM 4. Data dan informasi hasil pelayanan klinis dari D Bukti pelaksanaan pengkajian secara obyektif 10 terhadap data dan informasi hasil pelayanan 5 tenaga medis dikaji secara objektif dan klinis dari tenaga medis, termasuk dilakukan 0 berdasar atas bukti, jika memungkinkan benchmarking dilakukan benchmarking dengan pihak W eksternal rumah sakit.  Manajer SDM 5. Data dan informasi hasil pemantauan kinerja D tenaga medis sekurang-kurangnya setiap 12 (dua belas) bulan dilakukan oleh kepala unit, kepala kelompok tenaga medis, Subkomite Mutu Profesi Komite Medik dan pimpinan pelayanan medis. Hasil, simpulan, dan tindakan didokumentasikan di dalam file W kredensial tenaga medis tersebut



Bukti data dan informasi hasil pemantauan 10 kinerja tenaga medis yang dilakukan oleh: 5 o kepala unit, 0 o kepala kelompok tenaga medis, o Subkomite Mutu Profesi Komite Medik dan o pimpinan pelayanan medis  Manajer SDM



TL TS TT



TL TS TT



Elemen Penilaian KPS 12 6. J i k a t e r j a d i k e j a d i a n i n s i d e n keselamatan pasien atau pelanggaran perilaku etik maka dilakukan tindakan terhadap tenaga medis tersebut secara adil (just culture) berdasarkan hasil analisis terkait kejadian tersebut. 7. Bila ada temuan yang berdampak pada pemberian kewenangan tenaga medis, temuan tersebut didokumentasi ke dalam file tenaga medis dan diinformasikan serta disimpan di unit tempat tenaga medis memberikan pelayanan



Instrumen survei KARS Skor D Bukti pelaksanaan tindakan terhadap 10 TL tenaga medis jika terjadi kejadian 5 TS insiden keselamatan pasien atau 0 TT pelanggaran perilaku etik W



 Manajer SDM



D B u k t i p e r u b a h a n p e m b e r i a n 10 TL ke w e n a n g a n t e n a g a m e d i s d a n 5 TS 0 TT tersedia di unit tempat tenaga medis memberikan pelayanan W  Manajer SDM  Kepala ruang unit pelayanan



Standar KPS 13 Rumah sakit paling sedikit setiap 3 (tiga) tahun melakukan rekredensial berdasarkan hasil penilaian praktik profesional berkelanjutan (OPPE) terhadap setiap semua staf medis rumah sakit untuk menentukan apabila staf medis dan kewenangan klinisnya dapat dilanjutkan dengan atau tanpa modifikasi.



Maksud dan Tujuan KPS 13 Penjelasan istilah dan ekspektasi yang ditemukan dalam standar-standar ini adalah sebagai berikut: a) Rekredensial/penugasan kembali merupakan proses peninjauan, sedikitnya dilakukan setiap 3 (tiga) tahun, terhadap file staf medis untuk verifikasi: (1) kelanjutan izin (license); (2) apakah anggota staf medis tidak terkena tindakan etik dan disiplin dari MKEK dan MKDKI; (3) apakah tersedia dokumen untuk mendukung penambahan kewenangan klinis atau tanggung jawab di rumah sakit; (4) apakah anggota staf medis mampu secara fisik dan mental memberikan asuhan dan pengobatan tanpa supervisi



Informasi untuk peninjauan ini dikumpulkan dari sumber internal, penilaian praktik profesional berkelanjutan staf medis (OPPE), dan juga dari sumber eksternal seperti organisasi profesi atau sumber instansi resmi. File kredensial dari seorang anggota staf medis harus menjadi sumber informasi yang dinamis dan selalu ditinjau secara teratur. Sebagai contoh, ketika anggota staf medis mendapatkan sertifikat pencapaian berkaitan dengan peningkatan gelar atau pelatihan spesialistis lanjutan, kredensial yang baru segera diverifikasi dari sumber yang mengeluarkan. Demikian pula ketika badan luar melakukan investigasi tentang kejadian sentinel yang berkaitan dengan anggota staf medis dan mengenakan sanksi, informasi ini harus segera digunakan untuk evaluasi ulang kewenangan klinis anggota staf medis tersebut. Untuk memastikan berkas staf medis lengkap dan akurat, berkas ditinjau sedikitnya setiap 3 (tiga) tahun, dan terdapat catatan dalam berkas yang menunjukkan tindakan yang telah dilakukan atau bahwa tidak diperlukan tindakan apa pun dan pengangkatan staf medis dilanjutkan. Misalnya, jika seorang staf medis menyerahkan sertifikat kelulusan sebagai hasil dari pelatihan spesialisasi khusus, kredensial baru ini harus diverifikasi segera dari sumber yang mengeluarkan sertifikat. Sama halnya, jika instansi dari luar (MKEK/MKDKI) menyelidiki kejadian sentinel pada seorang staf medis dan memberi sanksi maka informasi ini harus digunakan untuk penilaian kewenangan klinis staf medis tersebut.



Untuk menjamin bahwa file staf medis lengkap dan akurat, file diperiksa paling sedikit 3 (tiga) tahun sekali dan ada kesimpulan hasil peninjauan di file berupa tindakan yang akan dilakukan atau tindakan tidak diperlukan sehingga penempatan staf medis dapat dilanjutkan. Pertimbangan untuk memberikan kewenangan klinis saat rekredensial / penugasan kembali mencakup hal-hal berikut: (1) Staf medis dapat diberikan kewenangan tambahan berdasarkan pendidikan dan pelatihan lanjutan. Pendidikan dan pelatihan telah diverifikasi dari Badan/Lembaga/Institusi penyelenggara pendidikan atau pelatihan. Pelaksanaan kewenangan tambahan dapat ditunda sampai proses verifikasi selesai atau sesuai ketentuan rumah sakit terdapat periode waktu persyaratan untuk praktik di bawah supervisi sebelum pemberian kewenangan baru diberikan secara mandiri; misalnya jumlah kasus yang harus disupervisi dari kardiologi intervensi; (2) Kewenangan staf medis dapat dilanjutkan, dibatasi, dikurangi, atau dihentikan berdasarkan: a) hasil proses penilaian praktik profesional berkelanjutan (OPPE); b) batasan kewenangan yang dikenakan kepada staf oleh organisasi profesi, KKI, MKEK, MKDK, atau badan resmi lainnya; c) temuan rumah sakit dari analisa terhadap kejadian sentinel atau kejadian lainnya; d) status kesehatan staf medis; dan/atau e) permintaan dari staf medis



.



Elemen Penilaian KPS 13 1. a) Berdasarkan penilaian praktik profesional berkelanjutan staf medis, rumah sakit menentukan sedikitnya setiap 3 (tiga) tahun, apakah kewenangan klinis staf medis dapat dilanjutkan dengan atau tanpa modifikasi (berkurang atau bertambah) 2. b) Terdapat bukti terkini dalam berkas setiap staf medis untuk semua kredensial yang perlu diperbarui secara periodik 3. c) Ada bukti pemberian kewenangan klinis tambahan didasarkan atas kredensial yang telah diverifikasi dari sumber Badan/Lembaga/Institusi penyelenggara pendidikan atau pelatihan. sesuai dengan peraturan perundang-undangan.



Elemen Penilaian KPS 13 1. Berdasarkan penilaian praktik profesional berkelanjutan tenaga medis, rumah sakit menentukan sedikitnya setiap 3 (tiga) tahun, apakah kewenangan klinis tenaga medis dapat dilanjutkan dengan atau tanpa modifikasi (berkurang atau bertambah). 2. Terdapat bukti terkini dalam berkas setiap tenaga medis untuk semua kredensial yang perlu diperbarui secara periodik.



Instrumen survei KARS D



10 5 0



TL TS TT



10 5 0



TL TS TT



10 5 0



TL TS TT



W



D



W 3. Ada bukti pemberian kewenangan klinis tambahan didasarkan atas kredensial yang telah diverifikasi dari sumber Badan/Lembaga/Institusi penyelenggara pendidikan atau pelatihan. sesuai dengan peraturan perundang-undangan.



Bukti pelaksanaan rekredensial tenaga m e d i s s et i a p 3 ( t i ga ) ta h u n ya n g didasarkan pada OPPE



Skor



D W



 Komite Medik  Manajer SDM Bukti dalam file kepegawaian tersimpan berkas setiap tenaga medis untuk semua kredensial yang perlu diperbarui secara periodik  Manajer SDM Bukti pemberian kewenangan klinis tambahan  Manajer SDM (Lihat juga KPS 10 EP 6, KPS 11 EP 3)



Standar KPS 14 Rumah sakit mempunyai proses yang efektif untuk melakukan kredensial tenaga perawat dengan mengumpulkan, verifikasi pendidikan, registrasi, izin, kewenangan, pelatihan, dan pengalamannya.



Maksud dan Tujuan KPS 14 Rumah sakit perlu memastikan untuk mempunyai tenaga keperawatan yang kompeten sesuai dengan misi, sumber daya, dan kebutuhan pasien. Tenaga keperawatan bertanggungjawab untuk memberikan asuhan keperawatan pasien secara langsung. Sebagai tambahan, asuhan keperawatan memberikan kontribusi terhadap outcome pasien secara keseluruhan. Rumah sakit harus memastikan bahwa perawat yang kompeten untuk memberikan asuhan keperawatan dan harus spesifik terhadap jenis asuhan keperawatan sesuai dengan peraturan perundang-undangan.



Rumah sakit memastikan bahwa setiap perawat yang kompeten untuk memberikan asuhan keperawatan, baik mandiri, kolaborasi, delegasi, serta mandat kepada pasien secara aman dan efektif dengan cara: a) memahami peraturan dan perundang-undangan terkait perawat dan praktik keperawatan; b) melakukan kredensial terhadap semua bukti pendidikan, pelatihan, pengalaman, informasi yang ada pada setiap perawat, sekurang-kurangnya meliputi: (1) bukti pendidikan, registrasi, izin, kewenangan, pelatihan, serta pengalaman terbaru dan diverifikasi dari sumber aslinya; (2) bukti kompetensi terbaru melalui informasi dari sumber lain di tempat perawat pernah bekerja sebelumnya; dan (3) surat rekomendasi dan/atau informasi lain yang mungkin diperlukan rumahsakit, antara lain riwayat kesehatan dan sebagainya. c) rumah sakit perlu melakukan setiap upaya untuk memverifikasi informasi penting dari berbagai sumber utama dengan jalan mengecek ke website resmi institusi pendidikan pelatihan melalui email dan surat tercatat. Pemenuhan standar mensyaratkan verifikasi sumber utama dilaksanakan untuk perawat yang akan dan sedang bekerja. Bila verifikasi tidak mungkin dilakukan seperti hilang karena bencana atau sekolahnya tutup maka hal ini didapatkan dari sumber resmi lain.



Elemen Penilaian KPS 14 1. a) Rumah sakit telah menetapkan dan menerapkan proses kredential yang efektif terhadap tenaga keperawatan meliputi poin a-c dalam maksud dan tujuan 2. b) Tersedia bukti dokumentasi pendidikan, registrasi, sertifikasi, izin, pelatihan, dan pengalaman yang terbaharui di file tenaga keperawatan 3. c) Terdapat pelaksanaan verifikasi ke sumber Badan/Lembaga/institusi penyelenggara pendidikan/pelatihan yang seragam 4. d) Terdapat bukti dokumen kredensial yang dipelihara pada setiap tenaga keperawatan 5. e) Rumah sakit menerapkan proses untuk memastikan bahwa kredensial perawat kontrak lengkap sebelum penugasan.



Instrumen survei KARS



Elemen Penilaian KPS 14 1. Rumah sakit telah menetapkan dan menerapkan proses kredensial yang efektif terhadap tenaga perawat meliputi poin a) – c) dalam maksud dan tujuan.



2. Te r s e d i a b u k t i d o k u m e n t a s i pendidikan, registrasi, sertifikasi, izin, pelatihan, dan pengalaman ya n g te r b a h a r u i d i f i l e te n a ga perawat.



D



Bukti pelaksanaan proses kredensial yang efektif terhadap tenaga perawat meliputi: 1) Sesuai peraturan dan perundang-undangan 2) Melakukan kredensial terhadap semua bukti pendidikan, pelatihan, pengalaman, informasi yang ada pada setiap perawat 3) memverifikasi informasi penting dari berbagai sumber utama



W



 Komite Keperawatan  Manajer SDM



D



Bukti dokumentasi pendidikan, registrasi, sertifikasi, izin, pelatihan, dan pengalaman yang terbaharui di dalam file tenaga perawat



W



 Manajer SDM



Skor 10 5 0



TL TS TT



10 5 0



TL TS TT



Elemen Penilaian KPS 14 3. Terdapat pelaksanaan verifikasi ke sumber Badan/Lembaga/institusi penyelenggara pendidikan/ pelatihan yang seragam.



D



W 4. Terdapat bukti dokumen kredensial yang dipelihara pada setiap tenaga perawat. 5. Rumah sakit menerapkan proses untuk memastikan bahwa kredensial perawat kontrak lengkap sebelum penugasan.



Instrumen survei KARS Bukti pelaksanaan verifikasi ke sumber Badan/Lembaga/institusi penyelenggara pendidikan/ pelatihan yang seragam



Skor 10 TL 5 TS 0 TT



 Manajer SDM



D



Bukti dokumen kredensial yang selalu diperbarui



W



 Manajer SDM



D



Bukti dokumen kredensial perawat ko n t r a k s u d a h l e n g k a p s e b e l u m d i b e r i ka n p e n u ga s a n ( p e r h at i ka n tanggalnya)



W



 Manajer SDM



10 5 0



TL TS TT



Standar KPS 15



Rumah sakit melakukan identifikasi tanggung jawab pekerjaan dan memberikan penugasan klinis berdasar atas hasil kredensial tenaga perawat sesuai dengan peraturan perundang -undangan. .



Instrumen survei KARS Skor Elemen Penilaian KPS 15 1. Rumah sakit telah menetapkan R Regulasi tentang penetapan 10 TL rincian kewenangan klinis r i n c i a n ke w e n a n g a n k l i n i s (RKK) perawat berdasar hasil 0 TT perawat berdasar hasil kredensial kredensial terhadap perawat. 2. Rumah sakit telah menetapkan R R e g u l a s i b e r u p a S u r a t 10 Penugasan Klinis (SPK) 5 Surat Penugasan Klinis tenaga tenaga perawat 0 perawat sesuai dengan peraturan perundangundangan.



TL TS TT



Standar KPS 16 Rumah sakit telah melakukan penilaian kinerja tenaga keperawatan termasuk perannya dalam kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien serta program manajemen risiko rumah sakit.



Maksud dan Tujuan KPS 16 Peran klinis tenaga keperawatan sangat penting dalam pelayanan pasien sehingga mengharuskan perawat berperan secara proaktif dalam program peningkatan mutu dan keselamatan pasien serta program manajemen risiko rumah sakit. Rumah sakit melakukan penilaian kinerja tenaga perawat secara periodik menggunakan format dan metode sesuai ketentuan yang ditetapkan rumah sakit. Bila ada temuan dalam kegiatan peningkatan mutu, laporan insiden keselamatan pasien atau manajemen risiko maka Pimpinan rumah sakit dan kepala unit akan mempertimbangkan secara adil (just culture) dengan melihat laporan mutu atau hasil Root Cause Analysis (RCA) sejauh mana peran perawat yang terkait kejadian tersebut. Hasil kajian, tindakan yang diambil, dan setiap dampak atas tanggung jawab pekerjaan didokumentasikan dalam file kredensial perawat tersebut atau file lainnya.



Elemen Penilaian KPS 16 a) Rumah sakit telah melakukan penilaian kinerja tenaga perawat secara periodik menggunakan format dan metode sesuai ketentuan yang ditetapkan rumah sakit b) Penilaian kinerja tenaga keperawatan meliputi pemenuhan uraian tugasnya dan perannya dalam pencapaian target indicator mutu yang diukur di unit tempatnya bekerja c) Pimpinan rumah sakit dan kepala unit telah berlaku adil (just culture) ketika ada temuan dalam kegiatan peningkatan mutu, laporan insiden keselamatan pasien atau manajemen risiko d) Rumah sakit telah mendokumentasikan hasil kajian, tindakan yang diambil, dan setiap dampak atas tanggung jawab pekerjaan perawat dalam file kredensial perawat.



Instrumen survei KARS Skor Elemen Penilaian KPS 16 1. R u m a h s a k i t t e l a h m e l a k u k a n D Bukti dokumen penilaian kinerja 10 TL tenaga perawat secara periodik 5 TS penilaian kinerja tenaga perawat 0 TT secara periodik menggunakan format W  Manajer SDM dan metode sesuai ketentuan yang ditetapkan rumah sakit. 2. Penilaian kinerja tenaga perawat D Bukti pelaksanaan penilaian 10 TL kinerja tenaga perawat meliputi: 5 TS meliputi pemenuhan uraian tugasnya 1) pemenuhan uraian tugasnya 0 TT dan perannya dalam pencapaian dan target indikator mutu yang diukur di 2) perannya dalam pencapaian unit tempatnya bekerja. target indikator mutu yang W di ukur d i u n i t te m p at nya bekerja  Manajer SDM  Kepala unit pelayanan



Elemen Penilaian KPS 16 1. Pimpinan rumah sakit dan kepala unit D telah berlaku adil (just culture) ketika ada temuan dalam kegiatan peningkatan mutu, laporan insiden keselamatan pasien atau manajemen risiko. W 2. R u m a h s a k i t t e l a h D mendokumentasikan hasil kajian, tindakan yang diambil, dan setiap dampak atas tanggung jawab pekerjaan perawat dalam file kredensial perawat. W



Instrumen survei KARS Skor Bukti dokumentasi proses tindak 10 TL lanjut ketika ada temuan dalam 5 TS kegiatan peningkatan mutu, 0 TT laporan insiden keselamatan pasien atau manajemen risiko  Manajer SDM Bukti dalam file kepegawaian 10 telah didokumentasikan hasil 5 kajian, tindakan yang diambil, 0 dan setiap dampak atas tanggung jawab pekerjaan perawat  Manajer SDM



TL TS TT



Standar KPS 17 Rumah sakit mempunyai proses yang efektif untuk melakukan kredensial tenaga kesehatan lain (PPA) dengan mengumpulkan dan memverifikasi pendidikan, registrasi, izin, kewenangan, pelatihan, dan pengalamannya.



Maksud dan Tujuan KPS 17 Rumah sakit perlu memastikan bahwa tenaga kesehatan lainnya kompeten sesuai dengan misi, sumber daya, dan kebutuhan pasien. Profesional Pemberi Asuhan (PPA) yang bertanggungjawab memberikan asuhan pasien secara langsung termasuk bidan, nutrisionis, apoteker, fisioterapis, teknisi transfusi darah, penata anestesi, dan lainnya. sedangkan staf klinis adalah adalah staf yang menempuh Pendidikan profesi maupun vokasi yang tidak memberikan pelayanan secara langsung kepada pasien. Rumah sakit memastikan bahwa PPA dan staf klinis lainnya berkompeten dalam memberikan asuhan aman dan efektif kepada pasien sesuai dengan peraturan perundang-undangan dengan: a)



memahami peraturan dan perundang-undangan terkait tenaga kesehatan lainnya



b) mengumpulkan semua kredensial yang ada untuk setiap profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya sekurang-kurangnya meliputi: (a) bukti pendidikan, registrasi, izin, kewenangan, pelatihan, dan pengalaman terbaru serta diverifikasi dari sumber aslinya; (b) bukti kompetensi terbaru melalui informasi dari sumber lain di tempat tenaga kesehatan lainnya pernah bekerja sebelumnya; dan (c) surat rekomendasi dan/atau informasi lain yang mungkin diperlukan rumah sakit, antara lain riwayat kesehatan dan sebagainya c) melakukan setiap upaya memverifikasi informasi penting dari berbagai sumber dengan jalan mengecek ke website resmi dari institusi pendidikan pelatihan melalui email dan surat tercatat. Pemenuhan standar mensyaratkan verifikasi sumber aslinya dilaksanakan untuk tenaga kesehatan lainnya yang akan dan sedang bekerja. Bila verifikasi tidak mungkin dilakukan seperti hilangnya dokumen karena bencana atau sekolahnya tutup maka hal ini dapat diperoleh dari sumber resmi lain. File kredensial setiap tenaga kesehatan lainnya harus tersedia dan dipelihara serta diperbaharui secara berkala sesuai dengan peraturan perundang-undangan.



Elemen Penilaian KPS 17 1. a) Rumah sakit telah menetapkan dan menerapkan proses kredential yang efektif terhadap tenaga Kesehatan lainnya meliputi poin a)-c) dalam maksud dan tujuan 2. b) Tersedia bukti dokumentasi pendidikan, registrasi, sertifikasi, izin, pelatihan, dan pengalaman yang terbaharui di file tenaga Kesehatan lainnya 3. c) Terdapat pelaksanaan verifikasi ke sumber Badan/Lembaga/institusi penyelenggara Pendidikan/pelatihan yang seragam 4. d) Terdapat dokumen kredensial yang dipelihara dari setiap tenaga kesehatan lainnya.



Instrumen survei KARS Elemen Penilaian KPS 17 1. Rumah sakit telah menetapkan dan D Bukti pelaksanaan proses kredensial yang efektif terhadap tenaga kesehatan lainnya (staf klinis) menerapkan proses kredensial yang meliputi: efektif terhadap tenaga Kesehatan 1) Sesuai peraturan dan perundang-undangan lainnya meliputi poin a) – c) dalam 2) Melakukan kredensial terhadap semua bukti maksud dan tujuan. pendidikan, pelatihan, pengalaman, informasi yang ada pada setiap perawat 3) Memverifikasi informasi penting dari berbagai sumber utama W  Komite Keperawatan Manajer SDM 2. Te r s e d i a b u k t i d o k u m e n t a s i D Bukti dokumentasi pendidikan, registrasi, sertifikasi, izin, pelatihan, dan pengalaman yang pendidikan, registrasi, sertifikasi, izin, terbaharui di dalam file tenaga kesehatan lainnya pelatihan, dan pengalaman yang (staf klinis) terbaharui di file tenaga Kesehatan lainnya.  Manajer SDM W



Skor 10 5 0



TL TS TT



10 5 0



TL TS TT



Elemen Penilaian KPS 17 3. Terdapat pelaksanaan verifikasi ke sumber Badan/Lembaga/institusi penyelenggara Pendidikan/pelatihan yang seragam.



D



W



Instrumen survei KARS Skor Bukti pelaksanaan verifikasi ke 10 TL sumber Badan/Lembaga/institusi 5 TS p e ny e l e n g ga ra p e n d i d i k a n / 0 TT pelatihan yang seragam



 Manajer SDM 4. Terdapat dokumen kredensial yang D Bukti dokumen kredensial yang 10 selalu diperbarui 5 dipelihara dari setiap tenaga 0 kesehatan lainnya. W  Manajer SDM



TL TS TT



Standar KPS 18 Rumah sakit melakukan identifikasi ta n g g u n g j awa b p e ke r j a a n d a n memberikan penugasan klinis berdasar atas hasil kredensial tenaga kesehatan l a i n nya s e s u a i d e n ga n p e rat u ra n perundang-undangan.



Maksud dan Tujuan KPS 18



Rumah sakit mempekerjakan atau dapat mengizinkan tenaga kesehatan lainnya untuk memberikan asuhan dan pelayanan kepada pasien atau berpartisipasi dalam proses asuhan pasien. Bila Tenaga kesehatan lainnya tersebut yang diizinkan bekerja atau berpraktik di rumah sakit maka rumah sakit bertanggungjawab untuk melakukan proses kredensialing.



Elemen Penilaian KPS 18



a) Rumah sakit telah menetapkan rincian kewenangan klinis profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya berdasar atas hasil kredensial tenaga Kesehatan lainnya b) Rumah sakit telah menetapkan surat penugasan klinis kepada tenaga Kesehatan lainnya sesuai dengan peraturan perundang-undangan.



Elemen Penilaian KPS 18 1. R u m a h s a k i t te l a h m e n e ta p ka n rincian kewenangan klinis profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya berdasar atas hasil kredensial tenaga Kesehatan lainnya. 2. Rumah sakit telah menetapkan surat penugasan klinis kepada tenaga Kesehatan lainnya sesuai dengan peraturan perundang-undangan.



R



R



Instrumen survei KARS Skor Regulasi tentang penetapan 10 TL rincian kewenangan klinis (RKK) 5 TS P PA d a n s t a f k l i n i s l a i n n y a 0 TT berdasar hasil kredensial



Regulasi berupa Surat Penugasan 10 Klinis (SPK) tenaga kesehatan 5 lainnya (staf klinis) 0



TL TS TT



Standar KPS 19 Rumah sakit telah melakukan penilaian kinerja tenaga Kesehatan lainnya termasuk perannya dalam kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien serta program manajemen risiko rumah sakit.



Maksud dan Tujuan KPS 19 Peran klinis tenaga Kesehatan lainnya sangat penting dalam pelayanan pasien sehingga mengharuskan mereka berperan secara proaktif dalam program peningkatan mutu dan keselamatan pasien serta program manajemen risiko rumah sakit. Rumah sakit melakukan penilaian kinerja tenaga Kesehatan lainnya secara periodik menggunakan format dan metode sesuai ketentuan yang ditetapkan rumah sakit. Bila ada temuan dalam kegiatan peningkatan mutu, laporan insiden keselamatan pasien atau manajemen risiko maka Pimpinan rumah sakit dan kepala unit akan mempertimbangkan secara adil (just culture) dengan melihat laporan mutu atau hasil root cause analysis (RCA) sejauh mana peran tenaga Kesehatan lainnya yang terkait kejadian tersebut. Hasil kajian, tindakan yang diambil, dan setiap dampak atas tanggung jawab pekerjaan didokumentasikan dalam file kredensial tenaga Kesehatan lainnya tersebut atau file lainnya.



Elemen Penilaian KPS 19 1. a) Rumah sakit telah melakukan penilaian kinerja tenaga Kesehatan lainnya secara periodik menggunakan format dan metode sesuai ketentuan yang ditetapkan rumah sakit 2. b) Penilain kinerja tenaga Kesehatan lainnya meliputi pemenuhan uraian tugasnya dan perannya dalam pencapaian target indicator mutu yang diukur di unit tempatnya bekerja 3. c) Pimpinan rumah sakit dan kepala unit telah berlaku adil (just culture) ketika ada temuan dalam kegiatan peningkatan mutu, laporan insiden keselamatan pasien atau manajemen risiko 4. d) Rumah sakit telah mendokumentasikan hasil kajian, tindakan yang diambil, dan setiap dampak atas tanggung jawab pekerjaan tenaga kesehatan dalam file kredensial tenaga kesehatan lainnya.



Elemen Penilaian KPS 19 1. R u m a h s a k i t t e l a h m e l a k u k a n penilaian kinerja tenaga Kesehatan lainnya secara periodik menggunakan format dan metode sesuai ketentuan yang ditetapkan rumah sakit. 2. Penilain kinerja tenaga Kesehatan lainnya meliputi pemenuhan uraian t u g a s n y a d a n p e ra n n y a d a l a m pencapaian target indikator mutu ya n g d i u ku r d i u n i t te m p a t nya bekerja.



D



W D



Instrumen survei KARS Skor Bukti pelaksanaan penilaian kinerja tenaga 10 TL kesehatan lainnya (staf klinis) secara periodik 5 TS menggunakan format dan metode sesuai regulasi 0 TT RS  Manajer SDM  Kepala unit pelayanan Bukti pelaksanaan penilaian kinerja tenaga 10 kesehatan lainnya (staf klinis) meliputi: 5 1) pemenuhan uraian tugasnya dan 0 2) perannya dalam pencapaian target indikator mutu yang diukur di unit tempatnya bekerja  Manajer SDM  Kepala unit pelayanan



W



TL TS TT



Elemen Penilaian KPS 19 3. Pimpinan rumah sakit dan kepala unit telah berlaku adil (ju st cu ltu re ) ket i ka a d a te m u a n d a l a m ke g i ata n peningkatan mutu, laporan insiden keselamatan pasien atau manajemen risiko. 4. Rumah sakit telah mendokumentasikan hasil kajian, tindakan yang diambil, dan setiap dampak atas tanggung jawab pekerjaan tenaga kesehatan dalam file kredensial tenaga kesehatan lainnya.



D



Instrumen survei KARS Bukti dokumentasi proses tindak lanjut ketika ada temuan dalam kegiatan peningkatan mutu, laporan insiden keselamatan pasien atau manajemen risiko



W







D



Bukti dalam file kepegawaian telah didokumentasikan hasil kajian, tindakan yang diambil, dan setiap dampak atas tanggung jawab pekerjaan tenaga kesehatan lainnya (staf klinis)



W







Skor 10 TL 5 TS 0 TT



Manajer SDM



Manajer SDM



10 5 0



TL TS TT



TERIMA KASIH