![Instrumen Panss, Panss-EC Dan Rufa [PDF]](https://pdfs.asia/img/200x200/instrumen-panss-panss-ec-dan-rufa.jpg)
5 0 327 KB
LAPORAN PENDAHULUAN KEPERAWATAN JIWA PANSS EC
Disusun Untuk Memenuhi Tugas Profesi Departemen Keperawatan Jiwa
Oleh : MEGA DWI ANGGRAENI NIM. 201920461011089
PROGRAM STUDI PROFESI NERS FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG 2020
A. Definisi PANSS (Positive and Negative Syndrome Scale) ialah salah satu instrumen penilaian yang paling penting untuk pasien dengan gangguan jiwa berat/skizofrenia (Obermeier, et al.,
2011). Positive and Negative Syndrome Scale - Excited
Component (PANSS-EC) diukur dengan cara memberikan nilai pada komponen gaduh gelisah, ketegangan, permusuhan, tidak kooperatif, dan pengendalian impuls. PANSS-EC adalah instrumen yang digunakan untuk mengevaluasi pasien dengan perilaku agresif atau agitasi. Hasil dari evaluasi PANSS-EC dapat digunakan untuk menentukan pendekatan terapi pada pasien (Vieta E, Garriga M, Cardete L, Bernardo M, Lombraña M, Blanch J, 2017). Agitasi dan perilaku agresif, terutama akibat gangguan psikiatri, cukup sering ditemukan di instalasi gawat darurat dan unit psikiatri. Agitasi dan perilaku agresif pada pasien dengan psikosis bisa muncul dalam bentuk peningkatan aktivitas motorik dan aktivasi emosional (Vieta E, Garriga M, Cardete L, Bernardo M, Lombraña M, Blanch J, 2017). Pada kondisi gawat darurat, ada risiko untuk terjadinya cedera pada pasien dan petugas. Untuk itu diperlukan tindakan yang cepat dan efektif untuk meminimalkan risiko, serta mencegah eskalasi agresi menjadi perilaku kekerasan.
PANSS-EC menilai berbagai komponen aktivitas motorik dan aktivasi emosional pada pasien. Penelitian menunjukkan bahwa PANSS-EC merupakan skala yang valid dan efektif dalam penilaian agitasi dan perilaku agresif. PANSS-EC juga bisa digunakan untuk monitoring dan evaluasi penatalaksanaan pasien dengan agitasi atau agresi (Bauer JØ, Stenborg D, Lodahl T, Mønsted MM, 2016). B. Indikasi Penggunaan PANSS-EC Agitasi dan perilaku agresif biasanya merupakan satu rangkaian peristiwa yang berkelanjutan. Etiologinya bisa gangguan psikiatri atau gangguan organik lainnya. Bila kondisi pasien menyebabkan dokter sulit untuk menyingkirkan kemungkinan adanya gangguan organik, maka sebaiknya diasumsikan bahwa perilaku pasien disebabkan oleh gangguan organik. Contoh gangguan psikiatri yang dapat menyebabkan agitasi dan perilaku agresif adalah depresi, skizofrenia, dan alkoholisme. C. Gangguan Organik Agitasi dan perilaku agresif yang disebabkan oleh gangguan organik biasanya : • Mempunyai onset akut atau subakut • Biasanya pada pasien berusia tua • Tanpa riwayat gangguan psikiatri sebelumnya • Perjalanan penyakitnya fluktuatif • Seringkali juga ditemukan gangguan kesadaran, disorientasi waktu dan tempat, perubahan parameter fisik • Dapat disertai gangguan kognitif, waham, dan/atau halusinasi visual D. Gangguan Psikiatri Agitasi dan perilaku agresif karena gangguan psikiatri seringkali : • Mempunyai onset akut atau subakut, tapi tidak disertai dengan perubahan tingkat kesadaran • Seringkali ada riwayat gangguan psikiatri sebelumnya • Perjalanan penyakitnya cenderung stabil progresif
Untuk melakukan penegakan diagnosis dengan baik, maka pasien perlu terlebih dahulu ditenangkan. Tanda dan gejala yang mengindikasikan adanya agitasi atau perilaku agresif ditampilkan pada Tabel 1.
Tabel 1. Tanda-Gejala Agitasi dan Perilaku Agresif Tipe
Tanda dan gejala 1. Perilaku bermusuhan (kombatif) 2. Perilaku yang tidak sesuai dengan lingkungan tanpa tujuan yang jelas 3. Hiperaktivitas terhadap stimulus 4. Ketidakmampuan untuk duduk diam atau tenang 5. Gerak tubuh yang berlebihan 6. Ekspresi wajah yang tegang atau marah 7. Pandangan mata yang terkesan mengancam atau menentang 8. Nada bicara yang tinggi, diam atau tidak mau menjawab
Perubahan Perilaku
pertanyaan 1). Agresi 1. Fluktuasi dalam hal tingkat kesadaran 2. Gangguan orientasi waktu dan tempat 3. Kecenderungan mengalami frustasi
Perubahan
4. Kesulitan dalam mengantisipasi konsekuensi dari perbuatannya
kognitif
5. Isi pikir yang berupa waham dan atau halusinasi
Perubahan
1. Demam
parameter fisik
2. Takikardi 3. Takipnea 4. Berkeringat secara berlebihan 5. Tremor
6.
Tanda-tanda neurologis, seperti kesulitan berjalan
E. Komponen dan Cara Penilaian PANSS-EC Positive and Negative Syndrome Scale - Excited Component (PANSS-EC) merupakan salah satu instrumen penilaian agresivitas dan agitasi yang sederhana dan mudah diaplikasikan. PANSS-EC terdiri dari 5 item penilaian, yaitu gaduh gelisah, ketegangan, permusuhan, ketidak kooperatifan, dan pengendalian impuls yang buruk. Masing-masing item mempunyai skala penilaian berikut: 1 (tidak ditemukan) 2 (minimal, patologis diragukan) 3 (ringan) 4 (sedang) 5 (agak berat) 6 (berat) 7 (sangat berat) Penilaian didasarkan atas observasi selama anamnesis dengan pasien dan atau berdasarkan laporan keluarga. Skor dari kelima item kemudian dijumlahkan sehingga didapatkan rentang antara 5-35. F. Gaduh Gelisah Gaduh gelisah adalah hiperaktivitas yang ditampilkan dalam bentuk percepatan perilaku motorik, peningkatan respons terhadap stimulus, waspada berlebihan, atau labilitas alam perasaan yang berlebihan. Poin ini dinilai dengan manifestasi perilaku selama anamnesis dan juga laporan perawat atau keluarga tentang perilaku. 1. Tidak ditemukan adanya gaduh gelisah 2. Gaduh gelisah minimal, keadaan patologis diragukan 3. Ringan : cenderung sedikit agitatif, waspada berlebihan, atau sedikit mudah terangsang selama anamnesis, tetapi tanpa episode gaduh gelisah yang jelas atau labilitas alam perasaan yang mencolok.
4. Sedang : agitasi atau mudah terangsang yang jelas terbukti selama anamnesis, mempengaruhi pembicaraan dan mobilitas umum atau ledakan-ledakan episodik yang terjadi secara sporadik 5. Agak berat : tampak hiperaktivitas yang bermakna, atau sering terjadi ledakan-ledakan atau aktivitas motorik yang menyebabkan kesulitan bagi pasien tetap duduk untuk waktu yang lebih lama dari beberapa menit dalam setiap kesempatan 6. Berat : gaduh gelisah yang mencolok mendominasi anamnesis, membatasi perhatian, sedemikian rupa sehingga mempengaruhi fungsi sehari-hari, seperti makan dan tidur 7. Sangat berat : gaduh gelisah yang mencolok, secara serius mempengaruhi kegiatan makan dan tidur, serta jelas tidak memungkinkan interaksi interpersonal, percepatan bicara, dan aktivitas motorik dapat menimbulkan inkoherensi dan kelelahan G. Ketegangan Ketegangan didefinisikan sebagai manifestasi yang jelas tentang ketakutan, ansietas, dan agitasi, seperti kekakuan, tremor, keringat berlebihan, dan ketidaktenangan. Poin ini dinilai berdasarkan laporan lisan yang membuktikan adanya anxietas dan derajat keparahan. Manifestasi fisik ketegangan dapat dilihat selama anamnesis. 1. Tidak ditemukan adanya ketegangan 2. Ketegangan minimal, keadaan patologis diragukan 3. Ringan : postur dan gerakan-gerakan yang menunjukkan kekhawatiran ringan, ketidaktenangan yang sesekali timbul, perubahan posisi, dan tremor tangan yang halus dan cepat 4. Sedang : suatu penampilan yang nyata-nyata gelisah yang terbukti dari adanya berbagai manifestasi, seperti perilaku tidak tenang, tremor tangan yang nyata, keringat berlebihan, dan manerisme karena gugup 5. Agak berat : ketegangan yang berat yang dibuktikan oleh berbagai manifestasi, seperti gemetar karena gugup, keringat yang berlebihan, dan ketidaktenangan. Tetapi perilaku selama anamnesis tidak terpengaruh secara bermakna
6. Berat : ketegangan berat sehingga interaksi interpersonal terganggu. Misalnya pasien terus menerus bergerak, tidak dapat tetap duduk untuk waktu yang lama, atau menunjukkan hiperventilasi 7. Sangat berat : ketegangan yang sangat mencolok yang dimanifestasikan sebagai tandatanda panik atau percepatan gerakan motorik kasar, seperti langkah cepat yang gelisah dan ketidakmampuan untuk tetap duduk tenang dalam waktu lebih lama dari satu menit, sehingga anamnesis tidak bisa dilanjutkan H. Permusuhan Permusuhan didefinisikan sebagai ekspresi verbal dan nonverbal tentang kemarahan dan kebencian, termasuk sarkasme, perilaku pasif agresif, caci maki, dan penyerangan. Poin dinilai berdasarkan perilaku interpersonal yang diamati selama anamnesis dan laporan oleh perawat atau keluarga. 1. Tidak ditemukan adanya permusuhan 2. Permusuhan minimal, keadaan patologis diragukan 3. Ringan : melampiaskan kemarahan secara tidak langsung atau ditahan, seperti sarkasme, sikap tidak sopan, ekspresi bermusuhan, dan kadang-kadang iritabilitas 4. Sedang : adanya sikap bermusuhan yang nyata, sering memperlihatkan iritabilitas, dan ekspresi kemarahan atau kebencian yang langsung 5. Agak berat : pasien sangat mudah marah dan kadang-kadang memaki dengan katakata kasar atau mengancam 6. Berat : tidak kooperatif dan mencaci maki dengan kasar atau mengancam, khususnya dalam upaya mempengaruhi pemeriksa, dan berdampak serius terhadap hubungan sosial. Pasien dapat beringas dan merusak tapi tidak menyerang orang lain secara fisik 7. Sangat berat : kemarahan yang hebat yang mengakibatkan subyek sangat tidak kooperatif, menghalangi interaksi, atau secara episodik melakukan penyerangan fisik terhadap orang lain I.
Tidak Kooperatif
Aktif menolak untuk patuh terhadap keinginan tokoh bermakna termasuk pemeriksa, staf rumah sakit atau keluarga yang mungkin disertai dengan rasa tidak percaya, defensif, keras kepala, negativistik, penolakan terhadap otoritas, hostilitas, atau membangkang. Dinilai melalui perilaku interpersonal yang diobservasi selama anamnesis dan juga dilaporkan oleh perawat atau keluarga. 1. Tidak ditemukan adanya ketidak kooperatifan 2. Tidak kooperatif minimal, keadaan patologis diragukan 3. Ringan : patuh tapi disertai sikap marah, tidak sabar, atau sarkasme, mungkin ada penolakan yang tidak mengganggu penyelidikan terhadap masalah-masalah sensitif selama anamnesis 4. Sedang : kadang-kadang terdapat penolakan langsung untuk patuh terhadap tuntutan sosial yang normal, seperti merapikan tempat tidur atau mengikuti kegiatan sesuai jadwal. Pasien mungkin memproyeksikan hostilitas, defensif, atau bersifat negatif, tetapi biasanya masih dapat diatasi 5. Agak berat : pasien seringkali tidak patuh terhadap tuntutan lingkungan dan mungkin sering disebut sebagai orang yang mempunyai masalah sikap yang serius. Ketidak kooperatifan tercermin jelas dalam sikap defensif atau iritabilitas terhadap pemeriksa dan mungkin tidak bersedia menghadapi banyak pertanyaan 6. Berat : pasien sangat tidak kooperatif, negativistik, dan mungkin membangkang. Menolak untuk patuh terhadap sebagian besar tuntutan sosial dan mungkin tidak mau memulai atau mengikuti anamnesis sepenuhnya 7. Sangat berat : resistensi aktif yang jelas berdampak serius terhadap hampir seluruh fungsi. Pasien mungkin menolak untuk ikut berpartisipasi dalam aktivitas sosial apapun, mengurus kebersihan diri, bercakap-cakap dengan keluarga, dan bahkan untuk berpartisipasi dalam anamnesis yang singkat sekalipun J.
Pengendalian Impuls yang Buruk Gangguan pengaturan dan pengendalian impuls yang mengakibatkan pelepasan ketegangan dan emosi yang tiba-tiba tidak teratur, sewenang-wenang, atau tidak terarah
tanpa merisaukan konsekuensinya. Dinilai berdasarkan perilaku selama anamnesis dan yang dilaporkan perawat atau keluarga. 1. Tidak ditemukan adanya pengendalian impuls yang buruk 2. Minimal, patologis diragukan 3. Ringan : pasien cenderung mudah marah dan frustasi bila menghadapi stress atau pemuasannya ditolak, tapi jarang bertindak impulsif 4. Sedang : dengan provokasi minimal, pasien menjadi marah dan mencaci maki. Mungkin sesekali mengancam, merusak, atau terdapat satu-dua episode yang melibatkan konfrontasi fisik atau perselisihan ringan 5. Agak berat : pasien memperlihatkan episode impulsif yang berulang-ulang termasuk mencaci maki, merusak harta benda, atau ancaman fisik. Mungkin ada satu atau dua episode yang melibatkan serangan serius sehingga pasien perlu diisolasi, difiksasi, atau bila perlu diberikan sedasi 6. Berat : pasien sering menunjukkan agresivitas secara impulsif, mengancam, menuntut, dan merusak, tanpa mempertimbangkan konsekuensinya. Menunjukkan perilaku menyerang dan mungkin juga serangan seksual, atau berperilaku yang merupakan respon terhadap perintah yang bersifat halusinasi 7. Sangat berat : pasien memperlihatkan serangan yang nyata mengancam keselamatan orang, penyerangan seksual, perilaku brutal yang berulang, atau perilaku menyakiti diri sendiri. K. Interpretasi PANSS-EC Setelah dilakukan penilaian untuk skor masing-masing item penilaian selama anamnesis, skor dari kelima item penilaian dijumlahkan. Interpretasi skor PANSS-EC di Indonesia masih berbeda-beda pada setiap pusat layanan kesehatan, namun secara garis besar guideline yang digunakan sebagai berikut: 1. Skor ≥ 10 – 14 Skor PANSS-EC > 10 - 14 dan salah satu atau lebih komponen mempunyai skor > 4, maka ini adalah indikasi untuk dilakukan intervensi medis.
Dilakukan de-eskalasi melalui persuasi verbal. Bila de-eskalasi gagal menenangkan pasien, maka pertimbangkan pemberian antipsikotik oral (haloperidol 0,5 mg) atau benzodiazepine oral (lorazepam 0,5 mg) Observasi 30 menit (dewasa) atau 15 menit (anak dan remaja). Apabila tidak ada perbaikan/terjadi peningkatan gejala, maka lakukan tindakan sesuai skor saat itu 2. Skor ≥15 – 19 Skor PANSS-EC > 15 - 19 dan salah satu atau lebih komponen mempunyai skor > 5 atau risiko menyakiti diri sendiri atau orang lain, maka ini adalah indikasi untuk rawat inap. Dilakukan chemical restriction dengan injeksi haloperidol i.m. 5 mg untuk dewasa. Untuk anak dan remaja usia 12 tahun diberikan dosis 2,5 – 5 mg per kali. Observasi selama 30 menit, injeksi boleh diulang tiap 30 menit sampai tercapai dosis maksimal 30 mg Pilihan lainnya adalah injeksi olanzapine i.m. 10 mg untuk dewasa dan 2,5 -5 mg untuk anak dan remaja. Observasi selama 2 jam, injeksi dapat diulang sampai dosis maksimal 30 mg (dewasa) dan 10 mg (anak dan remaja) Evaluasi apabila terjadi peningkatan skor dan monitoring efek samping obat (anak dan remaja lebih mudah mengalami extrapyramidal syndrome) 3. Skor ≥ 20 Skor PANSS-EC > 20 dan salah satu atau lebih komponen mempunyai skor > 5 adalah indikasi untuk seklusi. Diberikan injeksi kombinasi dari haloperidol 5 mg i.m dan diazepam 5 mg i.v. Untuk anak dan remaja, dosis diazepam adalah 0,1 mg/kgBB/kali. Dapat diulang sampai dosis maksimal diazepam 20 mg. Dosis maksimal diazepam per kali pemberian adalah 10 mg. Evaluasi apabila terjadi peningkatan skor dan monitoring efek samping obat (penurunan kesadaran atau distress pernafasan) Bila agitasi masih belum bisa dikendalikan, maka pertimbangkan untuk restraint fisik.
Evaluasi adanya luka atau cedera pada area yang akan diikat Pilih bahan pengikat yang aman dan nyaman dari kain katun. Pengikatan sebaiknya dilakukan oleh beberapa orang, dimana ada yang bertugas memegang kepala dan masing-masing ekstremitas. Pengikatan dilakukan di tengah tempat tidur, dengan posisi kaki lurus, satu tangan di samping badan dan tangan yang lain di atas kepala. Ikatan sebaiknya tidak terlalu kencang dan tidak terlalu longgar, dan berikan bantal di kepala. Lakukan monitoring setiap 15 menit L. Kesimpulan Positive and Negative Syndrome Scale - Excited Component (PANSS-EC) diukur dengan cara memberikan nilai pada komponen gaduh gelisah, ketegangan, permusuhan, tidak kooperatif, dan pengendalian impuls. PANSS-EC adalah instrumen yang digunakan untuk mengevaluasi pasien dengan perilaku agresif atau agitasi. Masing-masing item mempunyai skala penilaian antara 1-7 dengan total skor antara 5-35. Total skor antara 25-35 menunjukkan indikasi untuk rawat inap. Interpretasi skor PANSS-EC di Indonesia masih berbeda-beda pada setiap pusat layanan kesehatan. Secara umum, apabila didapatkan salah satu komponen ≥4 atau total skor ≥10, maka sudah indikasi untuk dilakukan intervensi medis. Intervensi awalnya dilakukan dengan pendekatan verbal dan menggunakan obat oral. Jika tidak memungkinkan, maka digunakan obat injeksi atau bahkan restrain fisik.
POSITIVE AND NEGATIVE SYNDROME SCALE (PANSS)
Informasi Pasien Pasien
Tgl
Tgl
Bln Tahun Waktu Jam
Menit
Catatan pribadi
Prosedur Penilaian Berikan cek pada box disamping.
P1. WAHAM Keyakinan yang tidak mempunyai dasar, tidak realistik dan aneh (idiosinkratik). Dasar penilaian : Isi pikiran yang diekspresikan dalam wawancara dan pengaruhnya terhadap relasi sosial dan perilaku. 1. Tidak ada – definisi tidak dipenuhi 2. Minimal – patologis diragukan ; mungkin suatu ujung ekstrim dari batasan normal. 3. Ringan – Ada satu atau dua
waham
yang
samar-samar,
tidak
terkristalisasi, dan tidak bertahan. Waham tidak mempengaruhi proses pikir, relasi sosial atau perilaku. 4. Sedang – Adanya rangkaian waham yang bentuknya kurang jelas dan tidak stabil atau beberapa waham yang berbentuk jelas, yang kadangkadang mempengaruhi proses pikir, relasi sosial atau perilaku. 5. Agak berat – Adanya beberapa waham yang berbentuk jelas, yang 13
dipertahankan dan kadang-kadang mempengaruhi proses pikir,
relasi
sosial atau perilaku. 6.
Berat
–
Adanya
suatu
terkristalisasi, mungkin
susunan
sistematik,
waham
yang
dipertahankan,
stabil,
yang
dan
jelas
mempengaruhi proses pikir, relasi sosial dan perilaku. 7. Sangat berat – Adanya suatu susunan
waham
yang stabil, sangat
sistematik, atau sangat banyak dan yang mendominasi bidang (facet) utama kehidupan pasien. Sering kali mengakibatkan tindakan yang tidak serasi dan tidak bertanggung jawab, yang bahkan membahayakan keamanan pasien atau orang lain.
P2. Kekacauan Proses Pikir (Conceptual Disorganization) Kekacauan proses pikir ditandai oleh putusnya tahapan penyampaian maksud, misalnya sirkumstansial, tangensial, asosiasi longgar, tidak berurutan, ketidaklogisan yang parah, atau putusnya arus pikir. Dasar penilaian : Proses pikir kognitif verbal yang diamati selama wawancara. 1. Tidak ada – definisi tidak dipenuhi 2. Minimal – patologis diragukan ; mungkin suatu ujung ekstrim dari batasan normal. 3. Ringan – proses pikir sirkumstansial, tangensial atau
paralogikal.
Adanya kesulitan dalam mengarahkan ketujuan dan kadang-kadang asosiasi longgar dapat dijumpai di bawah tekanan. 14
4. Sedang – mampu memusatkan pikiran bila komunikasi singkat dan terstruktur, tetapi menjadi longgar atau tidak relevan bila menghadapi komunikasi yang lebih kompleks atau bila di bawah tekanan minimal. 5. Agak berat – secara umum mengalami kesulitan dalam menata pikiran yang terbukti dalam bentuk sering tidak relevan, tidak ada hubungan, atau asosiasi longgar bahkan walaupun tanpa tekanan. 6. Berat – proses pikir (thinking) sangat menyimpang dan pada dasarnya (internally) tidak konsisten, mengakibatkan tidak relevan yang parah dan kekacauan proses piker, yang hampir terjadi terus menerus. 7. Sangat berat – pikiran (thought) sangat kacau sehingga menjadi inkoheren. Asosiasi longgar yang sangat jelas, yang mengakibatkan kegagalan
total dalam komunikasi, misalnya :”word-salad” atau
mutisme. P3. Perilaku Halusinasi Laporan secara verbal atau perilaku yang menunjukkan persepsi yang tidak dirangsang oleh stimuli luar. Dapat terjadi halusinasi pendengaran, penglihatan, penciuman atau somatik. Dasar penilaian : Laporan verbal dan manifestasi fisik selama wawancara, dan juga perilaku yang dilaporkan oleh perawat atau keluarga. 1. Tidak ada – definisi tidak dipenuhi. 2. Minimal – patologis diragukan ; mungkin suatu ujung ekstrim dari batasan normal. 15
3. Ringan – suatu atau dua halusinasi yang jelas tetapi jarang timbul, atau beberapa
abnormalitas
yang
samar-samar
lainnya
yang
tidak
mengakibatkan penyimpangan (distorsi) proses pikir atau perilaku. 4. Sedang – Sering ada halusinasi tetapi tidak terus menerus, dan proses pikir serta perilaku pasien hanya sedikit terpengaruh. 5. Agak berat – Halusinasi sering, dapat meliputi lebih dari satu organ sensoris dan cenderung menyimpangkan proses pikir dan/atau mengacaukan perilaku. Pasien dapat memiliki interpretasi bersifat waham atas pengalamannya ini dan bereaksi terhadapnya secara emosional, serta kadang-kadang juga secara verbal. 6. Berat – Halusinasi hampir terus menerus ada,
mengakibatkan
kekacauan berat pada proses pikir dan perilaku. Pasien menganggapnya sebagai persepsi nyata dan fungsinya terganggu oleh seringnya bereaksi secara emosional dan verbal terhadapnya. 7. Sangat berat – pasien hampir secara total mengalami preokupasi dengan halusinasi, yang jelas mendominasi Halusinasi
proses
pikir
dan
perilaku.
diikuti oleh interpretasi bersifat waham yang kaku dan
memacu timbulnya respons verbal dan perilaku, termasuk kepatuhan terhadap halusinasi perintah. P4. Gaduh Gelisah (Excitement) Hiperaktifitas yang ditampilkan dalam bentuk percepatan
perilaku
motorik,
peningkatan respons terhadap stimulasi, waspada berlebihan (hypervigilance) atau labilitas alam perasaan (mood) yang berlebihan. 16
Dasar penilaian : Manifestasi perilaku selama wawancara dan juga laporan perawat atau keluarga tentang perilaku 1. Tidak ada – definisi tidak dipenuhi. 2. Minimal – patologis diragukan ; mungkin suatu ujung ekstrim dari batasan normal. 3. Ringan – Cenderung sedikit agitatif, waspada berlebihan, atau sedikit mudah terangsang (overaroused) selama wawancara, tetapi tanpa episode yang jelas dari gaduh, gelisah atau labilitas alam perasaan yang mencolok. Pembicaraan mungkin sedikit mendesak. 4. Sedang – Agitasi atau mudah terangsang yang jelas terbukti selama wawancara, mempengaruhi pembicaraan dan mobilitas umum atau ledakan-ledakan episodic yang terjadi secara sporadic. 5. Agak berat – Tampak hiperaktifitas yang bermakna, atau sering terjadi ledakan-ledakan
atau
aktivitas
motorik,
yang
menyebabkan
kesulitan bagi pasien tetap duduk untuk waktu yang lebih lama dari beberapa menit dalam setiap kesempatan. 6. Berat – Gaduh gelisah yang mencolok mendominasi wawancara, membatasi perhatian, demikian rupa sehingga mempengaruhi fungsi sehari-hari seperti makan dan tidur. 7. Sangat berat – Gaduh gelisah yang mencolok, secara serius mempengaruhi kegiatan
makan
dan
tidur,
serta
jelas
tidak
memungkinkan interaksi interpersonal. Percepatan pembicaraan dan 17
aktivitas motorik dapat menimbulkan inkoherensi dan kelelahan. P5. Waham Kebesaran Pendapat tentang diri sendiri yang berlebihan dan keyakinan tentang superioritas yang tidak realistic, termasuk waham tentang kemampuan diri yang luar biasa, kekayaan, pengetahuan, kemashyuran, kekuasaan dan kebajikan moral. Dasar penilaian : Isi pikiran yang diekspresikan selama wawancara dan pengaruhnya terhadap perilaku. 1. Tidak ada – definisi tidak dipenuhi. 2. Minimal – patologis diragukan ; mungkin suatu ujung ekstrim dari batasan normal. 3. Ringan – Terdapat luapan-luapan atau kesombongan tetapi tanpa waham kebesaran yang jelas. 4. Sedang – perasaan superior yang jelas dan tidak realistic terhadap orang lain. Bisa terdapat beberapa waham yang kurang berbentuk tentang kekhususan status diri atau kemampuan tetapi tidak bertindak sesuai. 5. Agak berat – waham-waham jelas yang diekspresikan,
tentang
kehebatan kemampuan, status atau kekuasaan dan mempengaruhi sikap tetapi tidak mempengaruhi perilaku. 6. Berat – waham-waham jelas yang diekspresikan, tentang superioritas luar biasa, meliputi lebih dari satu parameter (kekayaan, pengetahuan, kemashyuran dll) khususnya mempengaruhi interaksi dan mungkin 18
bertindak sesuai. 7. Sangat berat – proses pikir, interaksi dan perilaku didominasi oleh pelbagai waham tentang kemampuan diri yang menakjubkan, kekayaan, pengetahuan, kemashyuran, kekuasaan dan/atau ketinggian moral yang bias sampai berkualitas aneh (bizzare). P6. Kecurigaan/ Kejaran. Ide-ide kejaran yang tidak realistic atau berlebihan, yang tercermin dalam sikap berjaga- jaga, sikap tidak percaya, kewaspadaan yang berlebihan berdasarkan kecurigaan atau waham jelas bahwa orang lain berniat mencelakakan. Dasar penilaian : Isi pikiran yang diekspresikan dalam wawancara dan pengaruhnya terhadap perilaku. 1. Tidak ada – definisi tidak dipenuhi. 2. Minimal – patologis diragukan ; mungkin suatu ujung ekstrim dari batasan normal. 3. Ringan – Adanya sikap berjaga-jaga atau bahkan sikap tidak percaya yang diperlihatkan, tetapi pikiran, interaksi dan perilaku hanya sedikit terpengaruh. 4. Sedang – Terdapat ketidakpercayaan yang jelas dan mengganggu wawancara dan/atau perilaku, tetapi tidak terdapat bukti tentang adanya waham-waham kejaran. Kemungkinan lain, bias ada petunjuk tentang waham
kejaran
yang samara-samar
bentuknya, tetapi
tampaknya tidak mempengaruhi sikap pasien atau relasi interpersonal. 19
5. Agak berat – Pasien memperlihatkan ketidakpercayaan yang mencolok, mengarah pada pemutusan relasi interpersonal atau jelas ada wahamwaham
kejaran
yang
sedikit
berdampak
terhadap
relasi
interpersonal dan perilaku. 6. Berat – waham-waham kejaran pervasive yang nyata yang mungkin sistematik dan secara bermakna mempengaruhi relasi interpersonal. 7. Sangat berat – rangkaian waham-waham kejar yang sistematik mendominasi proses piker pasien, relasi social dan perilaku. P7. Permusuhan Ekspresi verbal dan nonverbal tentang kemarahan dan kebencian, termasuk sarkasme, perilaku pasif, caci maki dan penyerangan. Dasar penilaian : perilaku interpersonal yang diamati selama wawancara dan laporan oleh perawat atau keluarga. 1. Tidak ada – definisi tidak dipenuhi. 2. Minimal – patologis diragukan ; mungkin suatu ujung ekstrim dari batasan normal. 3. Ringan – melampiaskan kemarahan secara tidak langsung atau ditahan, seperti sarkasme, sikap tidak sopan, ekspresi bermusuhan, dan kadangkadang iritabilitas. 4.
Sedang
–
Adanya
sikap
bermusuhan
yang
nyata,
sering
memperlihatkan iritabilitas dan ekspresi kemarahan atau kebencian 20
yang langsung. 5. Agak berat – pasien sangat mudah marah dan kadang-kadang memaki dengan kata-kata kasar atau mengancam. 6. Berat – Tidak kooperatif dan mencaci maki dengan kasar atau mengancam khususnya mempengaruhi wawancara, dan berdampak serius terhadap relasi social. Pasien dapat beringas dan merusak tetapi tidak menyerang orang lain secara fisik. 7. Sangat berat – kemarahan yang hebat berakibat sangat
tidak
kooperatif, menghalangi interaksi, atau secara episodic melakukan penyerangan fisik terhadap orang lain. SKALA NEGATIF
N 1. Afek Tumpul. Berkurangnya respons emosional yang ditandai oleh berkurangnya ekspresi wajah, gelombang (modulation) perasaan dan gerak gerik komunikatif. Dasar penilaian : Observasi manifestasi fisik suasana dan respons emosional selama wawancara. 1. Tidak ada – definisi tidak dipenuhi. 2. Minimal – patologis diragukan ; mungkin suatu ujung ekstrim dari batasan normal. 3. Ringan – Perubahan ekspresi wajah dan gerak gerik komunikatif tampak kaku, dipaksakan, dibuat-buat atau kurangnya gelombang. 21
4. Sedang – Berkurangnya corak ekspresi wajah dan sedikitnya gerak gerik ekspresif yang tampak dalam penampilan yang tumpul (dull). 5. Agak berat – Afek umumnya datar dengan hanya sekali-sekali tampak perubahan ekspresi wajah dan gerak-gerik komunikatif sedikit. 6. Berat – Pendataran dan defisiensi emosi yang mencolok yang tampak hamper sepanjang waktu. Kemungkinan terdapat pelepasan afek ekstrim yang tidak bergelombang seperti “excitement”, kemarahan atau tertawa yang tidak terkendali yang tidak serasi. 7. Sangat berat – Jelas tidak tampak perubahan ekspresi wajah dan adanya gerak gerik komunikatif. Pasien terus-menerus menmpakkan ekspresi yang “tidak hidup” atau berwajah “kayu”. N 2. Keruntuhan Emosional (emotional withdrawal). Berkurangnya minat dan keterlibatan, serta curahan perasaan terhadap peristiwa kehidupan. Dasar penilaian : Laporan-laporan tentang fungsi dari perawat atau keluarga dan observasi perilaku interpersonal selama wawancara. 1. Tidak ada – definisi tidak dipenuhi. 2. Minimal – patologis diragukan ; mungkin suatu ujung ekstrim dari batasan normal. 3. Biasanya kurang inisiatif dan sekali-sekali mungkin menunjukkan 22
minat yang kurang terhadap peristiwa-peristiwa di sekitarnya. 4. Sedang – Pasien pada umumnya mengambil jarak secara emosional dengan lingkungan dan tantangannya, tetapi dengan dorongan masih dapat dilibatkan. 5. Agak berat – Pasien secara nyata memutuskan kontak emosional dari orang dan peristiwa-peristiwa dilingkungan, resisten terhadap semua usaha untuk melibatkannya. Pasien tampak mengambil jarak, patuh dan tanpa tujuan tetapi dapat dilibatkan dalam komunikasi, setidak-tidaknya secara singkat dan cenderung untuk kebutuhan pribadi, kadang-kadang dengan bantuan. 6. Berat – Berkurangnya minat dan keterlibatkan emosional
yang
mencolok yang mengakibatkan terbatasnya percakapan dengan orang lain dan sering mengabaikan perawatan diri, sehingga
pasien
memerlukan supervise. 7. Sangat berat – Pasien hampir secara keseluruhan menarik diri tidak komunikatif dan mengabaikan kebutuhan pribadi sebagai akibat dari sangat berkurangnya minat dan keterlibatan emosional. N 3. Kemiskinan Rapport. Berkurangnya empati interpersonal, kurangnya keterbukaan dalam percakapan dan rasa keakraban, minat, atau keterlibatan dengan pewawancara. Ini ditandai oleh adanya jarak interpersonal dan berkurangnya komunikasi verbal dan nonverbal. Dasar penilaian : Perilaku interpersonal selama wawancara. 23
1. Tidak ada – definisi tidak dipenuhi. 2. Minimal – patologis diragukan ; mungkin suatu ujung ekstrim dari batasan normal. 3. Ringan – percakapan ditandai oleh kekakuan, ketegangan, atau nada yang dibuat-buat, mungkin kurangnya kedalaman emosional atau kecenderungan untuk tetap pada taraf impersonal dan intelektual. 4. Sedang – Secara khas pasien tampak bersikap menjauhkan diri, serta mengambil jarak interpersonal yang cukup jelas. Pasien mungkin menjawab pertanyaan secara mekanis, bertingkah bosan atau menunjukkan tidak berminat. 5. Agak berat – Ketidak terlibatan nyata dan jelas produktifitas
wawancara.
Pasien
mungkin
menghambat
cenderung
untuk
menghindari kontak mata atau tatap muka. 6. Berat – Pasien
sangat
tidak
perduli
disertai
adanya
jarak
interpersonal yang mencolok. Jawaban-jawaban asal saja dan ada sedikit bukti keterlibatan nonverbal. Kontak mata dan tatap muka sering dihindari. 7. Sangat berat – Pasien secara total tidak terlibat dengan pewawancara. Pasien tampak sepenuhnya tidak perduli serta terus menerus menghindari interaksi verbal dan nonverbal selama wawancara. N 4. Penarikan Diri Dari Hubungan Sosial Secara Pasif/ Apatis. 24
Berkurangnya minat dan inisiatif dalam interaksi social, yang disebabkan oleh pasivitas, apatis, anergi atau tidak ada dorongan kehendak. Hal ini mengarah pada berkurangnya keterlibatan interpersonal dan mengakibatkan aktivitas kehidupan seharihari. Dasar penilaian : Laporan perilaku social dari perawat atau keluarga. 1. Tidak ada – definisi tidak dipenuhi. 2. Minimal – patologis diragukan ; mungkin suatu ujung ekstrim dari batasan normal. 3. Ringan : Sekali-sekali menunjukkan minat dalam aktivitas social, tetapi inisiatif sangat kurang. Biasanya keterlibatan dengan orang lain hanya bila “didekati” oleh orng lain tsb. 4. Sedang – Secara pasif ikut dalam sebagian besar aktivitas social tetapi dengan cara “ogah-ogahan” (disinterested) atau secara mekanis cenderung untuk ada di baris belakang. 5. Agak berat – Secara pasif berpartisipasi dalam hanya sedikit aktivitas social dan menunjukkan jelas tidak ada minat atau inisiatif. Umumnya menyendiri. 6. Berat – Cenderung menjadi apatis dan terisolasi, sangat jarang berpartisipasi dalam aktivitas social dan sekali-sekali mengabaikan kebutuhan pribadi. Kontak social yang spontan sangat sedikit. 7. Sangat berat – Sangat apatis, terisolasi secara social dan sangat 25
mengabaikan perawatan diri.
26
N 5. Kesulitan Dalam Pemikiran Abstrak. Hendaya dalam penggunaan cara berfikir abstrak atau simbolik yang dibuktikan kesulitan mengklarifikasikan, membentuk generalisasi dan berpikir secara konkrit atau egosentrik dalam memecahkan masalah. Dasar penilaian : Respons terhadap pertanyaan mengenai interpretasi persamaan dan peribahasa, dan penggunaan cara berpikir konkrit vs abstrak selama wawancara. 1. Tidak ada – definisi tidak dipenuhi. 2. Minimal – patologis diragukan ; mungkin suatu ujung ekstrim dari batasan normal. 3. Ringan – Cenderung menginterpretasikan secara harafiah atau semaunya sendiri tentang peribahasa yang lebih sulit dan mungkin mendapat kesulitan dengan konsep yang agak abstrak atau yang mirip. 4. Sedang – Sering menggunakan cara piker konkrit. Sulit mengartikan sebagian besar peribahasa dan beberapa pengelompokan . Cenderung dialihkan oleh aspek fungsional dan gambaran yang mencolok. 5. Agak berat – Berfikir terutama dengan
cara
konkrit,
mempertlihatkan kesulitan dalam sebagian besar peribahasa dan banyak pengelompokan. 6. Berat – Tidak mampu mengartikan peribahasa atau ekspresi figurative apa pun dan hanya dapat mengelompokkan persamaan yang sangat sederhana. Proses piker terpusat atau terpaku pada aspek
fungsional, gambaran yang mencolok dan interpretasi idiosinkratik. 7. Sangat berat – Hanya dapat berpikir konkrit. Tidak ada pemahaman peribahasa, persamaan-persamaan atau kiasan-kiasan yang umum dan pengelompokan sederhana. Bahkan tanda-tanda yang mencolok dan fungsional pun tidak dapat dijadikan dasar untuk klarifikasi. Penilaian ini dapat diterapkan untuk mereka yang tidak dapat berinteraksi sedikitpun dengan pemeriksa, karena hendaya kognitif yang sangat mencolok.
N 6. Kurangnya Spontanitas dan Arus Percakapan. Berkurangnya arus normal percakapan yang disertai dengan apatis, avolisi (tidak ada dorongan kehendak), defensive atau deficit kognitif. Ini dimanifestasikan oleh berkurangnya kelancaran dan produktivitas dalam proses interaksi verbal. Dasar penilaian : Proses kognitif verbal yang dapat diobservasi selama wawancara. 1. Tidak ada – definisi tidak dipenuhi. 2. Minimal – patologis diragukan ; mungkin suatu ujung ekstrim dari batasan normal. 3. Ringan – Menunjukkan sedikit inisiatif dalam percakapan. Jawaban pasien cenderung sengkat dan tanpa tambahan, membutuhkan pertanyaan langsung dan pengarahan dari pewawancara. 4. Sedang – Arus percakapan kurang bebas dan tidak lancer atau terhentihenti. Pertanyaan terarah sering dibutuhkan untuk mendapatkan respons yang adekuat dan untuk melanjtkan percakapan. 5. Agak berat – Pasien menunjukkan berkurangnya spontanitas keterbukaan yang mencolok, menjawab pertanyaan
dan
pewawancara
dengan hanya 1 atau 2 kalimat singkat. 6. Berat – Respons pasien hanya terbatas terutama pada beberapa kata atau kalimat pendek untuk menghindari atau mempersingkat komunikasi (misalnya “ Saya tidak tahu “, “Saya sedang tidak bebas berbicara”). Akibatnya terdapat hendaya berat dalam percakapan, dan
wawancara sangat tidak produktif. 7. Sangat berat – Kata-kata yang diucapkan sangat terbatas, paling banter sekali-sekali ada ungkapan sehingga percakapan tmungkin terjadi.
N 7. Pemikiran Stereotipik. Berkurangnya kelancaran, spontanitas dan fleksibilitas proses piker yang terbukti dari kekakuan, pengulangan atau isi piker yang miskin. Dasar penilaian : Proses kognitif verbal yang diobservasi selama wawancara. 1. Tidak ada – definisi tidak dipenuhi. 2. Minimal – patologis diragukan ; mungkin suatu ujung ekstrim dari batasan normal. 3. Ringan – Adanya kekakuan yang ditunjukkan dalam sikap atau keyakinan. Pasien mungkin menolak untuk mempertimbangkan alternative atau sulit untuk mengalihkan satu id eke ide yang lain. 4. Sedang – Percakapan berkisar seputar tema yang itu-itu saja, yang berakibat kesulitan untuk mengalihkan ke topic baru. 5. Agak berat – Proses pikir kaku dan berulang-ulang sedemikian rupa sehingga walaupun pewawancara berusaha, percakapan hanya terbatas pada 2 atau 3 topik yang mendominasi. 6. Berat – Pengulangan yang tidak terkendali tentang tuntunan-tuntunan, pernyataan-pertanyaan, ide-ide atau pertanyaan-pertanyaan yang sangat mengganggu percakapan. 7. Sangat berat – Proses pikir, perilaku dan percakapan didominasi oleh
pengulangan yang terus menerus dari ide yang terpaku atau kalimatkalimat pendek yang itu-itu saja sehingga
komunikasi
pasien
menjadi sangat kaku, tidak serasi dan terbatas. SKALA PSIKOPATOLOGI UMUM (G)
G 1. Kekhawatiran Somatik. Keluhan-keluhan fisik atau keyakinan tentang penyakit atau malfungsi
tubuh.
Ini
mungkin berkisar dari rasa yang samar tentang perasaan tidak sehat sampai pada waham yang jelas tentang penyakit fisik yang parah. Dasar penilaian : Isi pikiran yang diekspresikan dalam wawancara. 1. Tidak ada – definisi tidak dipenuhi. 2. Minimal – patologis diragukan ; mungkin suatu ujung ekstrim dari batasan normal. 3. Ringan – Kekhawatiran yang nyata mengenai kesehatan atau hal ihwal somatic, sebagaimana dibuktikan oleh pertanyaan-pertanyaan yang sekali-sekali timbul
atau
keinginan
kuat
untuk
mendapatkan
penentraman. 4. Sedang – Keluhan mengenai kesehatan yang buruk atau malfungsi tubuh, tetapi tidak ada keyakinan yang bersifat waham, dan kekhawatiran yang berlebihan dapat diredakan dengan penenteraman. 5. Agak berat – Pasien mengekspresikan berbagai keluhan atau sering mengeluh mengenai penyakit fisik atau malfungsi tubuh atau pasien
megungkapkan satu atau dua waham jelas yang mengandung tematema ini tetapi tidak dipreokupasi olehnya. 6. Berat – Pasien dipreokupasi oleh satu atau beberapa waham yang jelas tentang penyakit fisik atau malfungsi organic, tetapi afek tidak tenggelam sepenuhnya dalam tema-tema ini, dan pikiran dapat dialihkan oleh pewawancara dengan usaha. 7. Sangat berat – Waham somatik yang dilaporkan banyak dan sering, atau hanya beberapa waham somatic yang parah, yang sepenuhnya mendominasi afek dan pikiran pasien. G 2. Anxietas. Pengalaman subyektif tenteng kegelisahan, kekhawatiran, ketakutan (apprehension) atau ketidaksenangan yang berkisar dari kekhawatiran yang berlebihan tentang masa kini atau masa depan sampai perasaan panic. Dasar penilaian : Laporan lisan selama wawancara dan manifesrasi fisik yang terkait. 1. Tidak ada – definisi tidak dipenuhi. 2. Minimal – patologis diragukan ; mungkin suatu ujung ekstrim dari batasan normal. 3.
Ringan
–
mengekspresikan
kecemasan,
kekhawatiran
yang
berlebihan atau ketidaktenangan yang bersifat subyektif, tetapi tidak ada konsekuensi somatic dan perilaku yang dilaporkan atau terbukti. 4. Sedang – Pasien melaporkan gejala yang jelas tentang kegelisahan yang
tercermin dari manifestasi fisik ringan seperti tremor tangan yang halus dan keringat yang berlebihan. 5. Agak berat – Pasien melaporkan problem serius tentang anxietas yang mempunyai konsekuensi fisik dan perilaku yang bermakna, seperti ketegangan yang mencolok, konsentrasi buruk, palpitasi atau tidur yang terganggu. 6. Berat – Pernyataan subyektif akan ketakutan yang hamper terus menerus yang disertai oleh fobia, kegelisahan yang mencolok atau pelbagai manifestasi somatik. 7. Sangat berat – Kehidupan pasien terganggu berat oleh anxietas, yang terjadi hamper terus menerus dan sewaktu-waktu mencapai derajat panic atau dimanifestasikan dalam serangan panic yang sebenarnya. G 3. Rasa Bersalah. Rasa penyesalan yang mendalam atau menyalahkan diri sendiri terhadap perbuatan salah atau bayangan kelakuan buruk pada masa lampau. Dasar penilaian : Laporan lisan mengenai perasaan bersalah selama wawancara dan pengaruhnya terhadap sikap dan pikiran. 1. Tidak ada – definisi tidak dipenuhi. 2. Minimal – patologis diragukan ; mungkin suatu ujung ekstrim dari batasan normal. 3. Ringan – Pertanyaan-pertanyaan, mengungkapkan rasa bersalah yang
samara tau menyalahkan diri sendiri untuk kejadian sepele tetapi pasien tidak tampak tertlalu khawatir. 4. Sedang – Pasien mengekspresikan rasa khawatir yang jelas atas tanggungjawabnya untuk suatu kejadian nyata dalam kehidupannya tetapi tidak berpreokupasi dengan hal tersebut, dan sikap serta perilakunya sama sekali tidak terpengaruh. 5. Agak berat – Pasien mengekspresikan rasa bersalah yang kuat yang disertai dengan mencela diri sendiri atau keyakinan bahwa dirinya patut
dihukum.
Perasaan-perasaan
bersala
tersebut
mungkin
mempunyai dasar waham, mungkin diungkapkan secara spontan, mungkin merupakan sumber dari preokupasi dan/atau alam perasaan yang depresi, dan tidak dapat diredakan dengan mudah oleh pewawancara. 6. Berat – Ide bersalah kuat yang mempunyai kualitas waham dan mengarah sikap putus asa atau rasa tidak berharga. Pasien yakin bahwa ia seharusnya mendapat hukuman yang berat untuk perbuatan salahnya dan bahkan menganggap situasi kehidupannya sekarang sebagai hukuman. 7. Sangat berat – Kehidupan pasien didominasi
oleh
waham
rasa
bersalah yang tidak tergoyahkan, untuk mana ia merasa patut mendapat hukuman yang drastic, seperti hukuman penjara seumur hidup, peniksaan atau kematian. Mungkin disertai oleh pikiran-pikiran bunuh diri atau yang berhubungan dengan itu, atau persoalan-
persoalan lain yang terkait dengan kesalahannya di masa lampau. G 4. Ketegangan. Manifestasi fisik yang jlas tentang ketakutan, anxietas dan agitasi, seperti ketakutan, tremor, keringat berlebihan dan ketidaktenangan. Dasar penilaian : Laporan lisan membuktikan adanya anxietas dan karenanya derajat keparahan manifestasi fisik ketegangan dapat dilihat selama wawancara. 1. Tidak ada – definisi tidak dipenuhi. 2. Minimal – patologis diragukan ; mungkin suatu ujung ekstrim dari batasan normal. 3. Ringan – Postur dan gerakan-gerakan
menunjukkan
kekhawtiran
ringan seperti rigiditas yang ringan, ketidak tenangan yang sekalisekali, perubahan posisi, atau tremor tangan yang halus dan cepat. 4. Sedang – Suatu penanmpilan yang nyata-nyata gelisah yang terbukti dari adanya pelbagai manifestasi, seperti perilaku tidak tenang, tremor ringan yang nyata, keringat berlebihan, atau manerisme karena gugup. 5. Agak berat – Ketegangan yang berat yang dibuktikan oleh pelbagai manifestasi seperti gemetar karena
gugup,
keringat
sangat
berlebihan dan ketidaktenangan, tetapi perilaku selama wawancara tidak terpengaruh secara bermakna. 6. Berat – Ketegangan berat sedemikian rupa sehingga taraf interaksi interpersonal terganggu. Misalnya pasien mungkin terus-menerus
bergerak seperti cacing kepanasan, tidak dapat duduk untuk waktu lama atau menunjukkan hiperventilasi. 7.
Sangat
berat
–
Ketegangan
sangat
mencolok
yang
dimanifestasikan oleh tanda-tanda panik atau percepatan gerakan motorikkasar, seperti langkah cepat yang gelisah dan ketidakmampuan tetap duduk untuk waktu lebih lama dari semenit, yang menyebabkan percakapan tidak mungkin diteruskan.
G 5. Manerisme dan Posturing. Gerakan atau sifat tubuh yang tidak wajar seperti yang ditandai oleh kejanggalan, kaku, disorganisasi atau penampilan yang bizar. Dasar penilaian : Observasi tentang manifestasi fisik selama wawancara dan juga laporan dari perawat atau keluarga. 1. Tidak ada – definisi tidak dipenuhi. 2. Minimal – patologis diragukan ; mungkin suatu ujung ekstrim dari batasan normal. 3. Ringan – Kejanggalan ringan dalam pergerakan atau kekakuan sifat tubuh yang ringan. 4. Sedang – Gerakan janggal yang putus-putus atau sikap tubuh tidak wajar yang dipertahankan untuk suatu periode yang singkat. 5. Agak berat – Sekali-sekali tampak ritual bizar, atau sikap tubuh yang
berubah-ubah
(contorter),
atau
posisi
abnormal
yang
dipertahankan terus menerus untuk waktu yang agak lama. 6. Berat – Sering tampak pengulangan bizar, mannerisme, atau gerakangerakan stereotipik, atau sikap tubuh yang berubah-ubah
yang
diertahankan terus menerus untuk waktu yang agak lama. 7. Sangat berat – Fungsi terganggu
berat
oleh
keterlibatan
terus
menerus yang jelas dalam ritual, mannerisme, atau gerakan-gerakan stereotipik
atau suatu sikap tubuh tidak wajar tertentu yang
dipertahankan terus menerus dalam sebagian besar waktu. G 6. Depresi. Perasaan sedih, putus asa, rasa tidak berdaya, dan pesimisme. Dasar penilaian : Laporan lisan tentang alam perasaan depresi selama wawancara dan yang teramati pengaruhnya terhadap sikap dan perilaku. 1. Tidak ada – definisi tidak dipenuhi. 2. Minimal – patologis diragukan ; mungkin suatu ujung ekstrim dari batasan normal. 3. Ringan – Mengekspresikan kesedihan atau putus asa hanya bila ditanya, tetapi tidak terdapat bukti dalam sikap keseluruhan atau cara bertindak. 4. Sedang – Perasaan sedih atau tidak ada harapan yang jelas, yang mungkin secara spontan diutarakan, tetapi alam perasaan depresi tidak
berdampak besar terhadap perilaku atau fungsi social, dan pasien biasanya masih dapat dibuat ceria. 5. Agak berat – Alam perasaan depresi yang jelas disertai kesedihan yang nyata, pesimisme,
kehilangan
minat
social,
retardasi
psikomotor dan sedikit pengaruhnya terhadap nafsu makan dan tidur. Pasien tidak mudah dibuat ceria. 6. Berat – Alam perasaan depresi yang mencolok disertai perasaan
duka
nestapa
terus
menerus,
kadang
–
dengan kadang
menangis,tidak ada harapan, dan rasa tidak berharga. Sebagai tambahan
terdapat pengaruh yang besar terhadap nafsu makan
dan/atau tidur juga dalam fungsi motorik normal dan social, dengan kemungkinan tanda-tanda mengabaikan diri sendiri. 7. Sangat berat – Perasaan depresi yang sangat mengganggu sebagian besar fungsi utama. Manifestasinya termasuk sering menangis, keluhan- keluhan somatic yang jelas, gangguan konsentrasi, retardasi psikomotor,
tidak ada minat social, mengabaikan diri sendiri,
kemungkinan waham depresi atau nihilistic, dan/atau kemungkinan pikiran atas tindakan bunuh diri.
G 7. Kelambanan Motorik. Penurunan aktivitas motorik seperti tampak dalam perlambatan atau kurangnya gerakan dan pembicaraan, penurunan respons terhadap stimulasi dan pengurangan tonus tubuh.
Dasar penilaian : Manifestasi selama wawancara dan juga laporan oleh perawat atau keluarga 1. Tidak ada – definisi tidak dipenuhi. 2. Minimal – patologis diragukan ; mungkin suatu ujung ekstrim dari batasan normal. 3. Ringan – Pengurangan gerakan dan pembicaraan yang ringan namun nampak. Pasien mungkin kurang produktif dalam percakapan dan gerak gerik. 4. Sedang – Pasien jelas lambat dalam gerakan, pembicaraan mungkin ditandai oleh kurang produktif, termasuk respons
yang
lambat,
berhenti yang lama atau lambatnya arus pembicaraan. 5. Agak berat – Pengurangan aktivitas motorik mencolok, mengakibatkan komunikasi sangat tidak produktif atau membatasi
fungsi
dalam
situasi social dan pekerjaan. Pasien biasanya dapat dijumpai sedang duduk atau berbaring. 6. Berat – Gerakan-gerakan sangat lambat berakibat
aktivitas
dan
pembicaraan yang minim. Pokoknya, hari dihabiskan dengan duduk bermalas-malasan atau tiduran. 7. Sangat berat – Pasien hamper tidak bergerak sama sekali dan benar- benar tidak bereaksi terhadap stimuli dari luar. G 8. Ketidakkooperatifan.
Aktif menolak
untuk
patuh
terhadap
keinginan
tokoh
bermakna
termasuk
pewawancara, staf rumah sakit, atau keluarga, yang mungkin disertai dengan rasa tidak
percaya, defensive, keras kepala, negativistic, penolakan terhadap otoritas,
hostilitas atau suka membangkang. Dasar penilaian : Perilaku interpersonal yang diobservasi selama wawancara, dan juga dilaporkan oleh perawat atau keluarga. 1. Tidak ada – definisi tidak dipenuhi. 2. Minimal – patologis diragukan ; mungkin suatu ujung ekstrim dari batas- batas normal. 3. Ringan – Patuh tetapi disertai sikap marah, tidak sabar, atau sarkasme. Mungkin
ada
penolakan
yang
tidak
mengganggu
terhadap
penyelidikan yang sensitive selama wawancara. 4. Sedang – Kadang-kadang terdapat penolakan langsung untuk patuh terhadap tuntunan-tuntunan social yang normal seperti merapikan tempat tidur, mengikuti acara yang telah dijadwalkan dsb. Pasien mungkin memproyeksikan hostilitas, defensive,
atau
bersikap
negative, tetapi biasanya masih dapat diatasi. 5. Agak berat – Pasien seringkali tidak patuh terhadap tuntutan lingkungannya dan
mungkin
dijuluki
orang
sebagai
“orang
buanagn” atau “ oaring yang mempunyai problem sikap yang serius”. Ketidakkooperatifan tercermin dalam jelas-jelas defensive, atau iritabilitas terhadap pewawancara dan
mungkin
tidak
bersedia
menghadapi banyak pertanyaan. 6. Berat – Pasien sangat tidak kooperatif, negativistic dan mungkin juga suka membangkang. Menolak untuk patuh terhadap sebagian besar tuntutan social dan mungkin tidak mau memulai atau mengikuti wawancara sepenuhnya. 7. Sangat berat – Resistensi aktif yang jelas berdampak serius terhadap benar-benar seluruh bidang fungsi utama. Pasien mungkin menolak untuk ikut dalam aktifitas social apapun, mengurus kebersihan diri, bercakap- cakap dengan keluarga atau staf dan bahkan untuk berpartisipasi dalam wawancara singkat sekali pun.
G 9. Isi Pikiran Yang Tidak Biasa. Proses pikir ditandai ole hide-ide yang asing, fantastic atau bizar, berkisar dari yang ringan atau atipikal sampai distorsi, tidak logis dan sangat tidak masuk akal. Dasar penilaian : Isis pikiran yang diekspresikan selama wawancara. 1. Tidak ada – definisi tidak dipenuhi. 2. Minimal – patologis diragukan ; mungkin suatu ujung ekstrim dari batasan normal. 3. Ringan – Isi pikiran ganjil atau idiosinkratik atau ide yang lazim dalam konteks yang aneh. 4. Sedang – Ide-ide seringkali mengalami distorsi dan sekali-sekali
cukup bizar. 5. Agak berat – Pasien mengekspresikan banyak pikiran-pikiran asing dan fantastic (misalnya menjadi anak angkat raja, orang yang berhasil lolos dari kematian) atau beberapa pikiran yang sangat tidak masuk akal (misalnya mempunyai ratusan anak, menerima pesan radio dari angkasa luar melalui sebuah tambalan gigi). 6. Berat – Pasien mengekspresikan banyak ide yang tidak logis atau tidak masuk akal atau beberapa ide yang jelas berkualitas bizar (misalnya mempunyai 3 kepala, menjadi seorang pengunjung dari planet lain). 7. Sangat berat – Proses pikir dipenuhi dengan ide-ide yang tidak masuk akal (absurd), bizar dan aneh sekali (grotesque). G 10. Disorientasi. Kurang menyadari
(awareness)
hubungan
seseorang
dengan
lingkungannya,
termasuk orang, tempat dan waktu yang mungkin disebabkan oleh kekacauan atau penarikan diri. Dasar penilaian : Respons terhadap pertanyaan tentang orientasi. 1. Tidak ada – definisi tidak dipenuhi. 2. Minimal – patologis diragukan ; mungkin suatu ujung ekstrim dari batasan normal. 3. Ringan – Orientasi umum adekuat, tetapi ada kesulitan tentang hal-
hal yang spesifik. Sebagai contoh, pasien mengetahui lokasinya tetapi tidak mengetahui alamatnya; mengetahui nama-nama staf rumah sakit tetapi tidak mengetahui fungsi-fungsi mereka; mengetahui bulan tetapi kacau tentang hari-hari dalam minggu dan urutan hari, atau salah tanggal yang lebih dari 2 hari. Mungkin ada penyempitan minat terbukti dari hanya mengenal
lingkungan
sempit
tetapi
tidak
mengenal lingkungan yang lebih luas, misalnya kemampuan untuk mengenali staf tetapi tidak
tahu nama Walikota, Gubernur atau
Presiden. 4. Sedang – Hanya mengenal sebagian orang, tempat dan waktu. Contohnya pasien mengetahui dia ada di rumah sakit tetapi tidak tahu nama rumah sakitnya; tahu nama kota tetapi tidak tahu wilayahnya atau provinsinya; tahu nama terapis utama tetapi banyak tidak tahu perawatperawat langsung lainnya; tahu tahun dan musim tetapi tidak yakin tentang nama-nama bulan. 5. Agak berat – Jelas terdapat kegagalan dalam mengenal orang, tempat dan waktu. Pasien hanya mempunyai ide yang samara dimana ia ada dan nampaknya tidak kenal dengan sebagian besar orang
di
lingkungannya. Ia mungkin mengenal tahun dengan benar atau hamper benar, tetapi tidak tahu bulan yang sekarang, hari dalam minggu atau bahkan musim. 6. Berat – Kegagalan yang mencolok dalam mengenal orang, tempat dan waktu. Contoh, pasien tak tahu di mana ia ada, kacau menyebut tanggal yang lebih dari 1 tahun, hanya dapat menyebutkan satu atau
dua orang dalam kehidupannya sekarang. 7. Sangat berat – Pasien tampak mengalami disorientasi menyeluruh tentang orang, tempat dan waktu. Sangat kacau atau tidak mengenal sama sekali tentang lokasi, tahun sekarang, dan bahkan orang yang sangat dekat seperti orang tua, suami/isteri dan terapis utamanya.
G 11. Perhatian Buruk. Gagal dalam memusatkan perhatian yang ditandai oleh konsentrasi yang buruk, perhatian mudah teralih oleh stimulasi eksternal dan internal dan kesulitan dalam mengendalikan (harnessing), mempertahankan, atau mengalihkan (shifting) focus pada stimuli baru. Dasar penilaian : Manifestasi-manifestasi selama wawancara. 1. Tidak ada – definisi tidak dipenuhi. 2. Minimal – patologis diragukan ; mungkin suatu ujung ekstrim dari batasan normal. 3. Ringan – Konsentrasi terbatas yang dibuktikan dengan sekali-sekali peka terhadap gangguan atau perhatian goyah menjelang akhir wawancara. 4. Sedang – Percakapan
dipengaruhi
oleh
kecenderungan
untuk
mudahteralih, kesulitan dalam mempertahankan konsentrasi yang lama atas topic tertentu atau ada masalah dalam mengalihkan perhatian ke topic yang baru. 5. Agak berat – Percakapan sangat terganggu oleh konsentrasi yang buruk, mudah teralih, dan kesulitan dalam mengalihkan focus secara tepat. 6. Berat – Perhatian pasien hanya dapat dikendalikan untuk waktu yang singkat atau dengan usaha yang keras, disebabkan oleh sangat
mudahnya terganggu oleh stimuli internal dan eksternal. 7. Sangat berat – Perhatian sangat terganggu bahkan percakapan yang singkat pun tidak mungkin. G 12. Kurangnya Daya Nilai dan Tilikan. Hendaya kesadaran (awarness) atau pemahaman atas kondisi psikiatrik dan situasi kehidupan dirinya. Dibuktikan oleh kegagalan untuk mengenali penyakit atau gejalagejala psikiatrik yang lalu atau sekarang, menolak perlunya perawatan atau pengobatan psikiatrik, keputusan ditandai oleh buruknya antisipasi terhadap konsekuensi, serta rencana jangka pendek dan jangka panjang yang tidak realistic. Dasar penilaian : Isi pikiran yang diekspresikan selama wawancara. 1. Tidak ada – definisi tidak dipenuhi. 2. Minimal – patologis diragukan ; mungkin suatu ujung ekstrim dari batasan normal. 3. Ringan – Mengetahui mempunyai gangguan psikiatrik tetapi dengan jelas meremehkan keseriusannya, maksud pengobatan atau pentingnya memperkirakan gejala untuk mencegah kekambuhan. Perencanaan masa depan mungkin disusun dengan buruk. 4. Sedang – Pasien hanya menunjukkan pengenalan yang samarasamar atau dangkal tentang penyakitnya. Mungkin ada fluktuasi dalam pengertian bahwa ia sakit atau sedikit menyadari adanya gejala utama seperti waham, proses pikir yang kacau, kecurigaan dan penarikan
diri
dari
lingkungan
social.
Pasien
mungkin
merasionalisasikan kebutuhan akan pengobatan dalam bentuk untuk meredakan gejala-gejala
yang
lebih ringan seperti anxietas,
ketegangan dan kesulitan tidur. 5. Agak berat – Mengakui gangguan psikiatrik yang lampau tetapi menyangkal yang sekarang. Bila ditantang pasien mungkin mengakui adanya beberapa gejala yang tidak ada hubungannya atau tidak bermakna,
yang
cenderung
untuk
diterangkannya
dengan
misinterpretasi yang parah atau yang bercorak waham. Kebutuhan akan pengobatan psikiatrik juga tidak diketahuinya. 6. Berat – Pasien menyangkal telah mengalami gangguan psikiatrik. Ia mengingkari adanya gejala psikiatrik apa pun di masa lampau atau sekarang dan meskipun patuh, sebenarnya menyangkal perlunya pengobatan dan perawatan. 7. Sangat berat – Tegas-tegas menyangkal adanya penyakit psikiatrik di masa lampau dan sekarang. Perawatan dan pengobatan saat ini diberi interpretasi bersifat waham (contoh sebagai hukuman untuk perbuatan salah, penyiksaan demikian
oleh
algojo
dsb),
dan
dengan
mungkin pasien menolak bekerjasama dengan terapis,
menolak obat atau aspek pengobatan yang lain.
G 13. Gangguan Dorongan Kehendak. Gangguan dalam dorongan kehendak, makan dan minum dan pengendalian pikiran, perilaku, gerakan-gerakan, serta pembicaraan. Dasar penilaian : Isi pikiran dan perilaku yang dimanifestasikan selama wawancara. 1. Tidak ada – definisi tidak dipenuhi. 2. Minimal – patologis diragukan ; mungkin suatu ujung ekstrim dari batasan normal. 3. Ringan – Terdapat bukti keragu-raguan dalam
percakapan
dan
berpikir yang mungkin secara ringan menghambat verbalisasi dan proses kognitif. 4. Sedang – Pasien seringkali ambivalen dan menunjukkan kesulitan yang nyata dalam mengambil keputusan. Percakapan mungkin terganggu oleh perubahan dalam berpikir dan konsekuensinya verbalisasi serta fungsi kognitif jelas terganggu. 5. Agak berat – Gangguan dorongan kehendak mempengaruhi proses pikir dan juga perilaku. Pasien menunjukkan keraguan jelas yang mengganggu untuk memulai serta melanjutkan aktivitas motorik dan social, dan yang juga dibuktikan oleh pembicaraan yang terhentihenti. 6. Berat – Gangguan dorongan kehendak mempengaruhi pelaksanaan
fungis motorik otomatis yang sederhana seperti
berpakaian
dan
berhias, dan secara mencolok mempengaruhi pembicaraan. 7. Sangat berat – Kegagalan kehendak yang hamper menyeluruh yang dimanifestasikan dalam inhibisi nyata pada gerakan dan pembicaraan yang mengakibatkan immobilitas dan atau mutisme. G 14. Pengendalian Impuls yang Buruk. Gangguan pengaturan dan pengendalian impuls
yang
mengakibatkan
pelepasan
ketegangan dan emosi yang tiba-tiba, tidak teratur sewenang-wenang, atau tidak terarah tanpa merisaukan konsekuensinya. Dasar penilaian : Perilaku selama wawancara dan yang dilaporkan oleh perawat dan keluarganya. 1. Tidak ada – definisi tidak dipenuhi. 2. Minimal – patologis diragukan ; mungkin suatu ujung ekstrim dari batasan normal. 3. Ringan – Pasien cenderung mudah marah dan
frustasi
bila
menghadapi stress atau pemuasannya ditolak tetapi jarang bertindak impulsive. 4. Sedang – Dengan provokasi yang minimal pasien menjadi marah dan mencaci maki. Mungkin sekali-sekali mengancam, merusak atau terdapat satu atau dua episode yang melibatkan konfrontasi fisik atau perselisihan ringan.
5. Agak berat – Pasien memperlihatkan episode
impulsive
yang
berulang- ulang, termasuk mencaci maki, pengrusakan harta benda atau ancaman fisik. Mungkin ada satu atau dua episode yang melibatkan serangan serius, sehingga pasien perlu diisolasi, difiksasi dan bila perlu diberi sedasi. 6. Berat – Pasien sering agresif secara impulsive, mengancam, menuntut dan merusak, tanpa pertimbangan yang nyata tentang konsekuensinya. Menunjukkan perilaku menyerang dan mungkin juga serangan seksual, dan kemungkinan berperilaku yang merupakan respons terhadap perintah-perintah yang bersifat halusinasi. 7. Sangat berat – Pasien memperlihatkan serangan yang dapat membunuh orang, penyerangan seksual, kebrutalan yang berulang, atau perilaku merusak diri sendiri. Membutuhkan pengawasan langsung yang terus menerus
atau
fiksasi
impuls yang berbahaya.
karena
ketidakmampuan
mengendalikan
G 15. Preokupasi. Terpaku pada pikiran dan perasaan yang timbul dari dalam diri dan disertai pengalaman autistic sedemikian rupa sehingga terjadi gangguan orientasi realita dan perilaku adaptif. Dasar penilaian : Perilaku interpersonal yang tampak selama wawancara. 1. Tidak ada – definisi tidak dipenuhi. 2. Minimal – patologis diragukan ; mungkin suatu ujung ekstrim dari batasan normal. 3. Ringan – Keterlibatan yang berlebihan dalam kebuthan-kebutuhan atau masalah-masalah pribadi, seperti percakapan yang selalu kembali ke tema-tema egosentris dan ada pengurangan
kepedulian
yang
diperlihatkan terhadap orang-orang lain. 4. Sedang – Pasien sekali-sekali kelihatan terpaku sendiri seolah-olah melamun atau sedang terlibat dalam pengalaman internal yang sedikit mempengaruhi komunikasi. 5. Agak berat – Pasien sering terlihat terikat dalam pengalaman autistic
seperti yang dibuktikan
oleh
bermakna mengganggu fungsi social dan
perilaku
yang
komunikasi,
secara seperti
terdapatnya pandangan kosong, mengguman, atau berbicara sendiri atau adanya pola-pola gerakan stereotipik 6. Berat – Preokupasi yang mencolok dengan pengalaman autistic, yang
secara serius membatasi konsentrasi, kemampuan untuk bercakapcakap dan orientasi lingkungan. Pasien mungkin
sering
tampak
tersenyum, tertawa, menggumam, berbicara atau berteriak sendiri. 7. Sangat berat – Keterpakuan yang parah dengan pengalaman autistic, yang sangat mempengaruhi seluruh bidang utama perilaku pasien. Pasien mungkin terus menerus berespons secara verbal dan perilaku terhadap
halusinasi
dan
menunjukkan
sedikit
(awareness) akan orang lain atau lingkungan eksternal.
kesadaran
G 16. Penghindaran Sosial Secara Aktif. Penurunan keterlibatan social yang disertai adanya ketakutan yang tidak beralasan, permusuhan atau ketidak percayaan. DAsar penilaian : Laporan fungsi social oleh perawat atau keluarga. 1. Tidak ada – definisi tidak dipenuhi. 2. Minimal – patologis diragukan ; mungkin suatu ujung ekstrim dari batasan normal. 3. Ringan – Pasien tampak tidak enak dengan kehadiran orang lain dan lebih suka menghabiskan waktu sendirian meskipun dia masih mengambil bagian dalam fungsi social bila diperlukan. 4. Sedang – Pasien dengan malas mengikuti semua atau sebagian besar aktivitas social tetapi mungkin perlu dibujuk atau mungkin mengakhiri lebih awal sehubungan dengan anxietas, kecurigaan atau permusuhan. 5. Agak berat – Pasien dengan ketakutan atau marah, menjauhi banyak interaksi social walaupun orang-orang lain berusaha melibatkan dia. Cenderung menghabiskan waktu sia-sia sendirian. 6. Berat – Pasien mengambil bagian dalam sangat sedikit aktivitas social karena rasa takut, permusuhan atau tidak percaya. Bila didekati, pasien menunjukkan
kecenderungan
yang
kuat
untuk
memutuskan
interaksi, dan umumnya ia cenderung mengisolisasi diri dari orang lain.
7. Sangat berat – Pasien tidak dapat dilibatkan dalam aktivitas social karena adanya ketakutan yang hebat, dan rasa permusuhan atau adanya waham kejaran. Bila mungkin, ia menghindari semua interaksi dan tinggal terisolasi dari orang lain.
Daftar Pustaka
Montoya A, Valladares A, Lizán L, San L, Escobar R, Paz S. (2011). Validation of the Excited Component of the Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS-EC) in a naturalistic sample of 278 patients with acute psychosis and agitation in a psychiatric emergency room. Health Qual Life Outcomes;9:18. Vieta E, Garriga M, Cardete L, Bernardo M, Lombraña M, Blanch J, et al. (2017). Protocol for the management of psychiatric patients with psychomotor agitation. BMC Psychiatry, 6 (2). Van den Oord EJCG, Rujescu D, Robles JR, Giegling I, Birrell C, Bukszár J, et al. (2006). Factor structure and external validity of the PANSS revisited. Schizophr. Res, 82:213–23. Bauer JØ, Stenborg D, Lodahl T, Mønsted MM. (2016). Treatment of agitation in the acute psychiatric setting An observational study of the effectiveness of intramuscular psychotropic medication. Nord. J. Psychiatry;70:599–605. Garriga M, Pacchiarotti I, Kasper S, Zeller SL, Allen MH, Vázquez G, et al. (2016). Assessment and management of agitation in psychiatry: Expert consensus. World J. Biol. Psychiatry Off. J. World Fed. Soc. Biol. Psychiatry;17:86–128. Sacchetti E, Amore M, Di Sciascio G, et al. (2017). Psychomotor Agitation in Psychiatry : An Italian Expert Consensus. EB Psy Care,. 3:1-24.
LAPORAN PENDAHULUAN KEPERAWATAN JIWA “RUFA” Disusun Untuk Memenuhi Tugas Profesi Departemen Keperawatan Jiwa
Oleh : MEGA DWI ANGGRAENI NIM. 201920461011089
PROGRAM STUDI PROFESI NERS FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG 2020
A. Definisi RUFA (Respons Umum Fungsi Adaptif)/ GAFR (General Adaptive Funtion Response) merupakan modifikasi dari skor GAF, karena keperawatan menggunakan pendekatan respons manusia dalam memberikan asuhan keperawatan sesuai dengan fungsi respons yang adaptif (Stuart &Laraia, 2005). Keperawatan meyakini bahwa kondisi manusia selalu bergerak pada rentang adaptif dan maladaptif. Kondisi adaptif dan maladaptive ini dapat dilihat atau diukur dari respons yang ditampilkan. Dari respon sini kemudian dirumuskan diagnosa skor RUFA dibuat berdasarkan diagnosa keperawatan yang ditemukan pada pasien. Sehingga setiap diagnosa keperawatan memiliki kriteria skor RUFA tersendiri.
Pengkajian
Kegawatdaruratan Jiwa berdasarkan RUFA (Mahardika, 2013) yaitu: Table 1. RUFA Perilaku Kekerasan Domain
Pikiran
Perasaan
Intensif I
Intensif II
Intensif III
1 - 10
11 - 20
21 – 30
Orang lain / makhluk
Orang
lain mengancam
makhluk
Marah
dan
jengkel
terus-menerus
lain
/ lain
Orang
lain
makhluk
/ lain
mengancam
mengancam
Marah dan jengkel
Kadang marah dan
(seringkali)
jengkel,
sering
tenang Tindakan
Terus-menerus
Hanya mengancam
Kadang-kadang
mengancam orang lain
secara verbal
masing
(verbal)
Tidak ada tindakan
mengancam secara
Terus-menerus berusaha
mencederai
kekerasan fisik
verbal.
Komunikasi kacau
Komunikasi cukup
orang lain (fisik) Komunikasi
koheren
sangat
kacau
Table 2. RUFA Waham Domain
Pikiran
Intensif I
Intensif II
Intensif III
1 - 10
11 - 20
21 – 30
Terus menerus terfiksasi
Pikiran
Pikiran kadang-
dengan wahamnya
didominasi oleh
kadang
isi
dikendalikan
waham,
kadang
masih
wahamnya
memiliki pikiran yang rasional Perasaan
Tindakan
Sangat dipengaruhi oleh
Lebih
Kadang
wahamnya
dipengaruhi
dipengaruhi
wahamnya
wahamnya
Komunikasi sangat kacau,
Komunikasi
Komunikasi
selalu
masih kacau.
sering terganggu
dipengaruhi
oleh
waham. Mungkin orang lain
Tidak mengancam
mencederai orang lain
waham
masih
Mencederai orang lain
Table 3. RUFA Risiko Bunuh Diri (Skor:
1-10
Skala (Skor: 11-20 Skala (Skor: 21-30 Skala RUFA
RUFA) Percobaan Bunuh Diri
RUFA Ancaman
Bunuh Isyarat Bunuh Diri
1. Aktif mencoba bunuh Diri diri dengan cara: a.
1.
gantung diri
b.
minum racun
c.
memoton
diri
tempat
bunuh
namun
tidak
diri, namun tidak
dengan
ancaman
disertai
percobaan bunuh diri
dengan
Mengatakan
yang
2. Mengalami depresi
spesifik
spesifik
sosial
4. Menyiapkan untuk
bunuh
Mengungkapkan seperti
rasa
Mengungkapkan
hal-
hal negatif tentang diri sendiri
Menarik diri dari
dan
putus asa / tidak berdaya
rencana
yang
disertai
bersalah / sedih / marah /
ingin bunuh diri
rencana 3.
hidupnya,
perasaan
tinggi
diri
untuk
rencana
tanpa 3.
bunuh
ide
mengakhiri
namun
3. Mempunyai
yang
sudah
memikirkan
2.
dari
Mungkin memiliki
diri
menjatuh kan
Aktif
percobaan bunuh 2.
g urat nadi d.
1.
yang
menggambarkan harga diri
pergaulan
rendah 4.
Mengatakan:
“Tolong
alat
jaga anak-anak karena saya
diri
akan
(pistol, pisau, silet,
pergi
jauh!”
atau
“Segala sesuatu akan lebih
dll)
baik tanpa saya.”
Table 4. RUFA Halusinasi Domain
Penilaian
Intensif I
Intensif II
Intensif III
1 - 10
11 – 20
21 – 30
realitas
Penilaian realitas
dapat
Pasien
sudah
terganggu, pasien
membedakan
mengenal
tidak
yang nyata dan
halusinasinya
bisa
membedakan yang nyata dan
Mulai
yang tidak nyata.
Berfikir logis
Kadang-kadang
Persepsi
yang tidak nyata.
mengalami
Halusinasi
gangguan pikiran
adekuat
dianggap nyata Perasaan
Panik
Cemas berat
Cemas sedang
Reaksi
Emosi
emosinal
berlebihan
atau
sesuai
dengan
berkurang, mudah
kenyataan
tersinggung Perilaku
Pasien
PK secara verbal
Perilaku sesuai
kehilangan
Bicara,
senyum
Ekspresi
tertawa
control
diri,
dan
melukai
diri
sendiri
sendiri,
orang
lain
dan
tenang
Frekwensi
Mengatakan
munculnya
mendengar suara,
halusinasi
lingkungan
melihat,
akibat mengikuti
mengecap,
isi halusinasinya
mencium dan atau
PK secara verbal
merasa
Kegiatan
yang tidak nyata.
fisik
yang
amuk,
agitasi,
memukul melukai
atau
sesuatu
Sikap curiga dan permusuhan
merefleksikan isi halusinasi seperti
jarang
Frekwensi munculnya halusinasi sering
orang
secara fisik, serta pengerusakan secara lingkungan
Gejala
di
atas
ditemukan secara terus-menerus pada pasien
Table 5. RUFA Panik Domain
Respon
Intensif I
Intensif II
Intensif III
1 - 10
11 – 20
21 – 30
Napas
pendek,
rasa
Napas
pendek,
Napas
fisik
tercekik dan palpitasi,
berkeringat,
nyeri
darah naik
dada,
kepala,
pucat
sakit
tekanan
pendek, mulut kering,
dan
anoreksia,
gemetar
diare/konstipa si
Persepsi
Persepsi sangat kacau,
Persepsi sangat sempit,
Hanya
takut
merasa
berfokus pada
menjadi
takut
gila,
kehilangan
tidak
mampu
menyelesaikan masalah
masalahnya
Marah
Sering merasa
kendali Perilaku
Agitasi,
mengamuk,
marah
gelisah, gerakan tersentaksentak (meremas tangan)
Emosi
Ketakutan
Tegang
Adanya perasaan tidak aman
Verbal
Blocking atau berteriak
Bicara cepat terkadang
Banyak
blocking
bicara cepat
Table 6. RUFA Isolasi Sosial
dan
Domain
Respon terhadap
Intensif I
Intensif II
Intensif III
1 - 10
11 – 20
21 – 30
Apatis
Apatis
Ada tapi jarang
Stupor
Mulai
lingkungan Respon motorik
Kataton Komunikasi
Tidak ada
dengan orang lain
ada
Pergerakan tubuh
pergerakan tubuh
lambat
Ada
Respon
respon
non
verbal
verbal
seperlunya
Total care
Pertial care
Minimal care
Tidak mampu
Dibantu
Dimotivasi
Tidak mampu
Dibantu
Dimotivasi
Tidak mampu
Dibantu
Dimotivasi
Tidak mampu
Dibantu
Dimotivasi
Afek
Datar
Tumpul
Sesuai
Kontak mata
Tidak ada
Ada tapi jarang
ada
Kemampuan perawatan diri :
Makan
dan
minum
Berhias
Toileting
Kebersihan diri
Table 7. RUFA Overdosis Opioid Domain
Tingkat
Intensif I
Intensif II
Intensif III
1 - 10
11 – 20
21 – 30
koma
Somnolen
Compos mentis
Tidak ada
Non
kesadaran Komunikasi
verbal
dan
bicara kacau
Koheren
baik
verbal
maupun
non verbal serta gelisah TTV
Respirasi
Respirasi
normal,
hipoventilasi
heart
kurang dari 12 kali
bradikardi,
permenit, Heart rate
badan
bradikardi,
hipotensi
rate suhu
fluktuatif,
hipotermi,
Respirasi normal, takikardia, tubuh
suhu
fluktuatif,
tekanan
darah
meningkat
dari
normal
hipotensi Respon fisik
Pupil miosis (pin
Pupil dilatasi
Pupil
dilatasi,
point pupil), bibir
goose
flesh,
dan tubuh membiru
yawning, lakrimasi, berkeringat, rhinore,
emosilabil,
nyeri
abdomen,
diare,
mual
dan
atau
muntah dan tremor
Table 8. RUFA Putus Zat Golongan Opioid Domain
Mual
dan
muntah
Intensif I
Intensif II
Intensif III
1 - 10
11 – 20
21 – 30
Mual
menetap
kadang muntah
Mual
ringan
tanpa
muntah
Tidak mual dan tidak muntah atau mual yang hilang timbul
Berdirinya
Goose flesh jelas
Goose flesh jelas dan
Kadang-kadang
bulu-bulu
pada tubuh dan
dapat diraba
Goose flesh jelas
badan
/
tangan
pada
merinding /
tubuh
dan
tangan
goose flesh TTV
Respirasi
Respirasi
hipoventilasi
heart rate bradikardi,
takikardia,
suhu badan fluktuatif,
tubuh
hipotensi
tekanan
kurang
dari
kali
permenit,
Heart bradikardi,
12
rate
normal,
Respirasi normal,
fluktuatif,
meningkat normal
suhu
darah dari
hipotermi, hipotensi Respon fisik
Pupil miosis (pin
Pupil dilatasi
Pupil
dilatasi,
point pupil), bibir
gooseflesh,
dan
yawning,
membiru
tubuh
lakrimasi, berkeringat, rhinore, emosilabil,
nyeri
abdomen,
diare,
mual
dan
atau
muntah dan tremor
Penanganan pasien amuk di RS terdiri dari Managemen Krisis dan Managemen Perilaku Kekerasan. Managemen krisis adalah penanganan yang dilakukan pada saat terjadi perilaku amuk oleh pasien. Tujuannya untuk menenangkan pasien dan mencegah pasien bertindak membahayakan diri, orang lain dan lingkungan karena perilakunya yang tidak terkontrol. Sedangkan managemen perilaku kekerasan adalah penanganan yang dilakukan setelah situasi krisis terlampaui, di mana pasien telah dapat mengendalikan luapan emosinya meski masih ada potensi untuk untuk meledak lagi bila ada pencetusnya. Pada saat situasi krisis, di mana pasien mengalami luapan emosi yang hebat, sangat mungkin pasien melakukan tindak kekerasan yang membahayakan baik untuk diri pasien, orang lain, maupun lingkungan. Walaupun sulit sedapat mungkin pasien diminta
untuk tetap tenang dan mampu mengendalikan perilakunya. Bicara dengan tenang, nada suara rendah, gerakan tidak terburu-buru, sikap konsisten dan menunjukkan kepedulian dari petugas kepada pasien biasanya mampu mempengaruhi pasien untuk mengontrol emosi dan perilakunya dengan lebih baik. Bila pasien tidak bisa mengendalikan perilakunya maka tindakan pembatasan gerak (isolasi) dengan menempatkan pasien di kamar isolasi harus dilakukan. Pasien dibatasi pergerakannya karena dapat mencederai orang lain atau dicederai orang lain, membutuhkan pembatasan interaksi dengan orang lain dan memerlukan pengurangan stimulus dari lingkungan. Pada saat akan dilakukan tindakan isolasi ini pasien diberi penjelasan mengenai tujuan dan prosedur yang akan dilakukan sehingga pasien tidak merasa terancam dan mungkin ia akan bersikap lebih kooperatif. Selama dalam kamar isolasi, supervisi dilakukan secara periodik untuk memantau kondisi pasien dan memberikan tindakan keperawatan yang dibutuhkan termasuk memenuhi kebutuhan dasarnya seperti nutrisi, eliminasi, kebersihan diri, dsb. Bila tindakan isolasi tidak bermanfaat dan perilaku pasien tetap berbahaya, berpotensi melukai diri sendiri atau orang lain maka alternatif lain adalah dengan melakukan pengekangan/pengikatan fisik. Tindakan ini masih umum digunakan petugas di RS dengan disertai penggunaan obat psikotropika. Untuk menghindari ego pasien terluka karena pengikatan, perlu dijelaskan kepada pasien bahwa tindakan pengikatan dilakukan bukan sebagai hukuman melainkan pencegahan resiko yang dapat ditimbulkan oleh perilaku pasien yang tidak terkendali. Selain itu juga perlu disampaikan pula indikasi penghentian tindakan pengekangan sehingga pasien dapat berpartisipasi dalam memperbaiki keadaan. Selama pengikatan, pasien disupervisi secara periodik untuk mengetahui perkembangan kondisi pasien dan memberikan tindakan keperawatan yang diperlukan. Selanjutnya pengekangan dikurangi secara bertahap sesuai kemampuan
pasien dalam mengendalikan emosi dan perilakunya, ikatan dibuka satu demi satu, dilanjutkan dengan pembatasan gerak (isolasi), dan akhirnya kembali ke lingkungan semula. Pasien yang melakukan kekerasan dan melawan paling efektif ditenangkan dengan obat sedatif dan atau antipsikotik yang sesuai. Obat sedatif yang biasa digunakan misalnya Valium injeksi 5 - 10 mg atau lorazepam (Ativan) 2 -4 mg yang bisa diberikan secara intramuskuler atau intravaskuler. Pada umumnya obat antipsikotik yang paling bermanfaat untuk pasien jiwa yang melakukan kekerasan adalah injeksi Haloperidol 5 -10 mg yang diberikan secara intra muskuler B. Kesimpulan Post Traumatic Stress Disorder adalah gangguan kecemasan yang dapat terbentuk dari sebuah peristiwa atau pengalaman yang menakutkan/mengerikan, sulit dan tidak menyenangkan dimana terdapat penganiayaan fisik atau perasaan terancam. Terdapat 2 model keperawatan jiwa yang relevan untuk mengatasi masalah PTSD, yaitu model keperawatan jiwa psychoanalytical dari Freud dan Erickson dan Social dari Caplan dan Szasz. Beberapa tindakan keperawatan yang bisa dilakukan diantaranya tercantum dalam label NIC Abuse Protection Support, Active Listenin, Anger Control Assistance, dan Environmental Management. Pasien dengan PTSD memiliki mekanisme koping yang tidak efektif sehingga terkadang pasien memiliki keinginan unutk bunuh diri. Risiko bunuh diri ini bisa diketahui melalui karakteristiknya melalui aspek psikologis, biologis dan sosiologis. Selain itu perilaku bunuh diri bisa diketahui melalui Executive Functioning: Cognitive Rigidity, Dichotomous thinking, dan Deficient Problem-Solving, Hopelessness, alasan untuk
hidup,
Perfectionism,
konsep
diri,
Ruminative
Response
Style,
dan
Autobiographical Memory. Kegawatdaruratan keperawatan jiwa bisa dikaji melalui
respon pasien dengan menggunakan skor RUFA. Setiap diagnosa memiliki skor RUFA tersendiri. Pada keadaan kegawatdaruratan Jiwa untuk mengatasi krisis misalkan perilaku kekerasan seorang perawat bisa melakukan tindakan managemen krisis dan management perilaku kekerasan.
DAFTAR PUSTAKA
Corr, Charless A, Clyde Nabe, Clyde M. Nabe, Donna M. Corr. (2003). Death and Dying, Life and Living. Brooks: Cole Dochtermen, joanne M & Bulecheck, Gloria N. (2004). Nursing Intervention Classification. Fourth Edition. United States Of America: Mosby
Ellis,T.E. & Rutherford,B. (2008). Cognition and Suicide: Two Decades od Progress. International Journal Of Cognitive Therapy, 1; 47-68 Kaplan & Saddock. (1997). Sinopsis Psikiatri .Jakarta: Bina Rupa Aksara Mahardika, M. (2013). Pengkajian Kegawatdaruratan Jiwa. Diakses melalui http://www.scribd.com/doc/154394539/pengkajian-baru-RUFA
tanggal
29
September 2014 McCloskey, J.C. (2004). Nursing Interventions Classification (NIC). Fourth Edition. Missouri: Mosby Elsevier. Stuart, G.W &Laraia, M. T. (2005). Principels And Practice Of Psychiatric Nursing (8 thed). Philadelphia: Elseiver Mosby Yosep, Iyus. (2011). Keperawatan Jiwa. Bandung: PT Refika Aditama
