Instrumen Pembinaan UKS [PDF]

Citation preview

INSTRUMEN PEMBINAAN UKS TINGKAT SD / MI NAMA SEKOLAH ALAMAT



NO I



URAIAN RUANG KEPALA SEKOLAH 1. Kebersihan dan kerapian ruangan



2. Ventilasi ( tidak termasuk jendela )



3



II



Pencahayaan



RUANG GURU 1. Kebersihan dan kerapian ruangan



2. Ventilasi ( tidak termasuk jendela )



3



III



Pencahayaan



RUANG KELAS 1. Kebersihan dan kerapian ruangan



2. Ventilasi ( tidak termasuk jendela )



: :



.................................................................... ....................................................................



INDIKATOR



RANGE NILAI



1 Bersih dan rapi 2 Kurang bersih dan rapi 3 Tidak bersih dan rapi



100 60 30



1 Cukup ventilasi(> 10% dari luas lantai) atau pakai AC 2 Kurang ventilasi ( 10% dari luas lantai) atau pakai AC 2 Kurang ventilasi ( 10% dari luas lantai) atau pakai AC 2 Kurang ventilasi ( 50% dari tempat cuci tangan 3 Ada sabun < 50% dari tempat cuci tangan



100 60 30



7



Jarak papan tulis dengan kursi terdepan



1 Semua kelas > 2,5 meter 2 Sebagian kelas > 2,5 meter



100 60



IV



30



8



Kepadatan Ruang Kelas



1 Semua kelas > 1,75 m² per murid 2 Sebagian kelas > 1,75 m² per murid 3 Semua kelas < 1,75 m² per murid



100 60 30



9



Rasio tempat sampah dengan jumlah kelas



1 Ada tempat sampah di tiap kelas 2 Sebagian kelas tidak punya tempat sampah 3 Tidak ada tempat sampah di tiap kelas



100 60 30



1 Bersih dan rapi 2 Kurang bersih dan rapi 3 Tidak bersih dan rapi



100 60 30



1 Cukup ventilasi(> 10% dari luas lantai) atau pakai AC 2 Kurang ventilasi ( 10% dari luas lantai) atau pakai AC 2 Kurang ventilasi ( 5 kegiatan 2 < 5 kegiatan



100 50



14 Kerjasama Tim Pelaksana UKS



1 Dunia Usaha (selain industri rokok) 2 Dinas instansi terkait lain (selain 4 instansi terkait) 3 Komite Sekolah



50 25



14 Jumlah Dokter Kecil / Kader Kesehatan Remaja



1 > 10 % jumlah seluruh siswa 2 5% - 10 % jumlah seluruh siswa 3 < 5% jumlah seluruh siswa



100 60 30



15 Kepala Sekolah dan atau Guru yang telah mengiuti pelatihan UKS



1 > 2 orang 2 1 orang



100 50



1 Berhubungan langsung dengan KM/WC 2 Tidak berhubungan langsung dengan KM/WC 3 Jarak < 20 m dari tempat penampungan sampah sementara 4 Jarak > 20 m dari tempat penampungan samapah sementara / tidak ada tempat penampungan sampah sementara karena langsung diangkut



0 50 0



1 Dinding 2 Lantai 3 Langit-langit



20 20 15



KANTIN SEKOLAH 1 Letak kantin



2



Kebersihan dan kerapian Kantin Bersih ( tidak ada debu, tidak ada sampah berserakan, tidak ada sarang laba-laba)



25



50



Rapi



1 Penataan meja dan kursi 2 Penataan peralatan masak 3 Penataan makanan yang dijual



15 15 15 10 10 10 10 10 10 10 15 10



3



Kebersihan sarana kantin



1 2 3 4 5 6 7 8 9



Peralatan masak Tempat menyimpan bahan makanan Tempat pengolahan makanan Tempat penyimpanan peralatan masak Peralatan makan Tempat cuci tangan Tempat sampah Tempat cuci peralatan masak dan makan Tempat penyajian / penutup makanan



4



Ventilasi ( tidak termasuk jendela )



1 Cukup ventilasi(> 10% dari luas lantai) atau pakai AC 2 Kurang ventilasi ( 5 jenis makanan yang manis dan atau minuman bersoda



100



11 Petugas / penjaga kantin



1 2 3 4 5 6



15 15 15 15 20 20



12 Tempat cuci tangan di kantin



1 Menggunakan air mengalir dan sabun



9



Makanan kemasan / pabrikan yang dijual



10 Makanan dan minuman yang dijual



Pakaian bersih dan rapi Mengunakan celemek Menggunakan tutup kepala Mengunakan alat saat menjamah makanan Tidak sedang sakit Kuku pendek dan bersih



60 30



50 0



100



2 Menggunakan air mengalir tanpa sabun 3 Menggunakan air tidak mengalir dan sabun 4 Menggunakan air tidak mengalir tanpa sabun 13



75 50 25



NILAI YG DIBERIKAN



INSTRUMEN PEMBINAAN USAHA KESEHATAN SEKOLAH DATA SEKOLAH 1 NAMA SEKOLAH 2 Alamat Sekolah



: ............................................................................ : ............................................................................ ............................................................................ INDIKATOR



NO



URAIAN



1 RUANG KEPALA SEKOLAH a Bersih dan rapi b Ventilasi (tidak termasuk jendela) c Letak ventilasi d Pencahayaan e Tempat sampah 2 RUANG GURU a Bersih dan rapi b Ventilasi (tidak termasuk jendela) c Letak ventilasi d Pencahayaan e Kamar mandi / WC f Tempat sampah g Tempat cuci tangan 3 RUANG KELAS a Bersih dan rapi b Ventilasi (tidak termasuk jendela) c Letak ventilasi d Pencahayaan e Tempat cuci tangan f Kepadatan ruang kelas g Jarak papan tulis dengan kursi terdepan h Tempat sampah 4 RUANG PERPUSTAKAAN a Bersih dan rapi b Ventilasi (tidak termasuk jendela) c Letak ventilasi d Pencahayaan e Tempat sampah f Buku-buku tentang kesehatan 5 RUANG IBADAH a Bersih dan rapi b Ventilasi (tidak termasuk jendela) c Letak ventilasi



Tidak Memenuhi Memenuhi Syarat Syarat



INDIKATOR NO



URAIAN



Tidak Memenuhi Memenuhi Syarat Syarat



d Pencahayaan



6 RUANG UKS a Bersih dan rapi b Ventilasi (tidak termasuk jendela) c Letak ventilasi d Pencahayaan e Kamar mandi / WC f Tempat sampah g Tempat cuci tangan 7 RUANG BIMBINGAN KONSELING (BK) a Bersih dan rapi b Ventilasi (tidak termasuk jendela) c Letak ventilasi d Pencahayaan e Program bimbingan dan konseling f Ruang untuk "Konseling" g Tenaga Konseling 8 RUANG LABOR / PRAKTEK / KETRAMPILAN / WORKSHOP a Bersih dan rapi b Ventilasi (tidak termasuk jendela) c Letak ventilasi d Pencahayaan e Tempat sampah f Tempat cuci tangan 7 KANTIN SEKOLAH a Bersih dan rapi b Ventilasi (tidak termasuk jendela) c Letak ventilasi d Pencahayaan e Tempat sampah f Tempat cuci tangan g Letak kantin h Makanan yang dijual



i j



Penyajian makanan Jenis makanan dan minuman



k Petugas kantin



INDIKATOR NO



URAIAN



Tidak Memenuhi Memenuhi Syarat Syarat



l Pencucian alat makan/minum m Saluran pembuangan air limbah n 8 KAMAR MANDI / WC / PETURASAN a Kebersihan b Bau c Pencahayaan d Penampungan air / bak air e f g h i



WC Saluran pembuangan kotoran Air pada WC Proporsi WC terhadap murid perempuan Proporsi WC terhadap murid laki-laki



Catatan :



Tim Pembinaan TP UKS Kecamatan Dan Sekolah Sehat Kab. Lima Puluh Kota 1. .............................................. (



)



2. .............................................. (



)



3. .............................................. (



)



4. .............................................. (



)



5. .............................................. (



)



6. .............................................. (



)



7. .............................................. (



)



HATAN SEKOLAH



............................................... ............................................... ...............................................



KETERANGAN



Tidak ada debu, sampah, sarang laba-laba dan bekas bocor di atap > 10% luas lantai Di dua sisi dinding Terang dengan bantuan lampu atau terang alami Ada dan tertutup



Tidak ada debu, sampah, sarang laba-laba dan bekas bocor di atap > 10% luas lantai Di dua sisi dinding Terang dengan bantuan lampu atau terang alami Punya KM/WC tersediri Ada dan tertutup Air mengalir dan ada sabun



Tidak ada debu, sampah, sarang laba-laba dan bekas bocor di atap > 10% luas lantai Di dua sisi dinding Terang dengan bantuan lampu atau terang alami Ada di tiap kelas, air mengalir dan ada sabun > 1,75 m² per murid > 2,5 m Ada di tiap kelas dan tertutup



Tidak ada debu, sampah, sarang laba-laba dan bekas bocor di atap > 10% luas lantai Di dua sisi dinding Terang dengan bantuan lampu atau terang alami Ada dan tertutup > dari 6 judul



Tidak ada debu, sampah, sarang laba-laba dan bekas bocor di atap > 10% luas lantai Di dua sisi dinding



KETERANGAN



Terang dengan bantuan lampu atau terang alami



Tidak ada debu, sampah, sarang laba-laba dan bekas bocor di atap > 10% luas lantai Di dua sisi dinding Terang dengan bantuan lampu atau terang alami Punya KM/WC tersediri Ada dan tertutup Air mengalir dan ada sabun SLTP DAN SLTA Tidak ada debu, sampah, sarang laba-laba dan bekas bocor di atap > 10% luas lantai Di dua sisi dinding Terang dengan bantuan lampu atau terang alami Ada terjadwal dan insidentil Ada dan privasi Guru BK SLTP dan SLTA Tidak ada debu, sampah, sarang laba-laba dan bekas bocor di atap > 10% luas lantai Di dua sisi dinding Terang dengan bantuan lampu atau terang alami Ada dan tertutup Air mengalir dan ada sabun



Tidak ada debu, sampah, sarang laba-laba dan bekas bocor di atap > 20% luas lantai Di dua sisi dinding Terang dengan bantuan lampu atau terang alami Ada dan tertutup Air mengalir dan ada sabun Jauh dari KM/WC dan Tempat penampungan sampah Mengandung karbohidrat, protein, vitamin dan mineral serta tidak mengandung zat berbahaya Tertutup dan terbungkus Tidak ada makanan manis dan lengket serta minuman bersoda Pakaian bersih dan rapi, pakai celemek



KETERANGAN



dan penutup kepala, tidak sedang sakit, kuku pndek dan bersih serta menjamah makanan dengan alat Menggunakan air mengalir dan sabun Disemen, tertutup dan lancar



Semua bersih, tidak ada air tergenang Tidak bau Terang dengan bantuan lampu atau terang alami Bersih, tidak berlumut dan tidak ada jentik Semua berfungi dengan baik Dialirkan ke septik tank Mencukupi, selalu tersedia air 1 WC untuk 25 murid perempuan 1 WC untuk 40 murid laki-laki



m Pembinaan TP UKS Kecamatan Sekolah Sehat Kab. Lima Puluh Kota



................... (



)



................... (



)



................... (



)



................... (



)



................... (



)



................... (



)



................... (



)



INSTRUMEN PEMBINAAN TP UKS KECAMATAN DATA TP UKS KECAMATAN 1 Tim Pembina UKS Kecamatan 2 Alamat Sekretariat



NO



URAIAN



1



Papan nama sekretariat



2



Ruang Sekretariat tersendiri



3



Bagan Organisasi TP UKS Kecamatan



4



Bagan Sekretariat TP UKS Kecamatan



5



Papan data kegiatan UKS



6



Data Sekolah



7



Data Tim Pembina UKS di wilayahnya



8



Foto Kegiatan UKS



9



SK TP UKS Kecamatan



: ............................................................................ : ............................................................................ ............................................................................ INDIKATOR ADA



TIDAK



KETERANGAN



10 SK Sekretariat UKS Kecmatan 11 SK Tim Pelaksanan UKS di wilayahnya 12 Rencana kegiatan tahunan 13 Laporan Tim Pelaksana UKS di wilayahnya 14 Laporan Tahunan TP UKS Kecamatan 15 Kelengkapan Administrasi (buku surat masuk dan keluar, buku tamu, dll) 16 Buku Pedoman UKS 17 Rapat TP UKS Kecamatan 18 Dana TP UKS Kecamatan Tim Pembinaan TP UKS Kecamatan Dan Sekolah Sehat Kab. Lima Puluh Kota 1. .............................................. (



)



2. .............................................. (



)



3. .............................................. (



)



4. .............................................. (



)



5. .............................................. (



)



6. .............................................. (



)



7. .............................................. (



)



INSTRUMEN PEMBINAAN USAHA KESEHATAN SEKOLAH DATA SEKOLAH 1 NAMA SEKOLAH 2 Alamat Sekolah



: ............................................................................ : ............................................................................ ............................................................................ INDIKATOR



NO



URAIAN



1 PERLENGKAPAN RUANG UKS a Tempat tidur b Alat ukur Tinggi Badan c Alat ukur Berat Badan d Termometer e Model rahang dan sikat gigi f Sarana pelayanan UKGS g Snellen Chart / Kartu E h Lemari i Senter j Air minm, gelas dan sendok 2 BAHAN DAN OBAT-OBATAN P3K a Obat luka b Kain kasa steril c Kapas d Alkohol e Plester kecil untuk luka f Elastis verban g Plester h Verban i Spalk (penyangga patah tulang) j Mitela/kain segitiga k Gunting 3 OBAT-OBATAN P3P a Obat turun panas / obat pengurang sakit b Oralit c Talk atau bedak cair untuk gatal-gatal d Obat maag e Obat gosok 4 KARTU / BUKU DATA KEGIATAN UKS a KMS atau Buku catatan pengukuran BB/TB b Buku data hasil pemeriksaan kesehatan c Buku data rujukan kasus d Buku data kasus harian dan bulanan e Buku data kegiatan pembinaan UKS 5 TIM PELAKSANA UKS a Bagan struktur organisasi b Papan data kegiatan pelaksanaan UKS c Anggota Tim Pelaksana d Kerjasama Tim Pelaksana UKS e Dokter Kecil / Kader Kesehatan Remaja f Kepala Sekolah / Guru yang mengikuti pelatihan UKS g Pemanfaatan ruang dan fasilitas UKS



Ada



Tidak Ada



INDIKATOR NO



URAIAN



6 MEDIA KIE a Buku pedoman UKS b Poster c Banner d Leaflet / Booklet e Lembar balik f CD 7 PROGRAM BIMBINGAN DAN KONSELING a Kesehatan mental remaja b Perilaku (merokok, napza, tawuran, KDRT) c Kesehatan reproduksi d Kesehatan Intelegensi e Bimbingan karier 8 KELENGKAPAN RUANG KONSELING a Buku register b Lemari buku penyimpan data siswa c Poster, leaflet, alat peraga, buku pedoman d Buku catatan siswa / buku kasus e Catatan konseling perorangan f Buku rujukan 9 PENDIDIKAN KESEHATN a. Materi pendidikan kesehatan b Pendidikan kesehatan dasar Kebersihan perorangan Tumbuh kembang Penyakit infeksi Gizi Kesehatan Lingkungan Rokok dan Napza Kesehatan reproduksi c Materi Pendidikan Kesehatan KRR HIV-AIDS, IMS, ISR Haid, mimpi basah Kehamilan termasuk KTD Gizi Remaj Tumbuh kembang remaja Narkoba termasuk rokok P3K P3P PHBS d Peran siswa dalam program UKS Penyuluhan P3K dan P3P Pengawasan kantin Pemberantasan Sarang Nyamuk Pemanfatan kebun sekolah / TOGA e Peran siswa dalam program UKS Kecelakaan Pingsan Cedera patah tulang P3P



Ada



Tidak Ada



INDIKATOR NO



URAIAN



Ada



Tidak Ada



f Pemantauan kebugaran jasmani 10 PELAYANAN KESEHATAN a Penyuluhan kesehatan satu tahun terakhir b Kegiatan penjaringan kesehatan c Kegiatan Dokter Kecil Penyuluhan P3P dan P3K Membantu petugas kes dlm penjaringan kes Pengawasan kantin Pemberantasan sarang nyamuk Pemeliharaan kebuh sekolah d Kegiatan Kader Kesehatan Remaja - Diskusi kelompok tentang Kespro, Narkoba HIV-AIDS, DBD, Kesling dll - Pendidikan kecakapan hidup sehat (drama, puisis dan debat ttg kesehatan remaja) - majalah dinding / poster ttg kes remaja e Pelaksanaan kegiatan UKGS



Catatan :



Tim Pembinaan TP UKS Kecamatan Dan Sekolah Sehat Kab. Lima Puluh Kota



1. .............................................. (



)



2. .............................................. (



)



3. .............................................. (



)



INDIKATOR NO



URAIAN



Ada



Tidak Ada



4. .............................................. (



)



ESEHATAN SEKOLAH



........................................................ ........................................................ ........................................................



KETERANGAN



Kaca mulut, sonde, pinset



> 5 unsur Komite Sekolah, Dinas instnsi terkait, Dunia usaha > 10 % jumlah seluruh murid



Sebagai sarana pelayanan kesehatan



KETERANGAN dan sarana pembelajaran



SLTP dan SLTA



Terintegrasi dengan mata pelajaran lain



Kasehatan Reproduksi Remaja



SLTP dan SLTA



SD



Ada latihan tentang P3P



KETERANGAN Dilakukan menggunakan norma



> 10 jenis, dilakukan oleh Puskesmas, BNK, Komite Sekolah, LSM, dll Penjaringan dan pemeriksaan berkala 1 kali 6 bulan SD



SLTP dan SLTA



Penyuluhan pemeliharaan kesehatan gigi, perawatan dan pembinaan



Tim Pembinaan TP UKS Kecamatan Dan Sekolah Sehat Kab. Lima Puluh Kota



............................ (



)



............................ (



)



............................ (



)



............................ (



KETERANGAN



)



INSTRUMEN PEMBINAAN USAHA KESEHATAN SEKOLAH DATA SEKOLAH 1 NAMA SEKOLAH 2 Alamat Sekolah



: ............................................................................ : ............................................................................ ............................................................................ INDIKATOR



NO



URAIAN



Tidak Memenuhi Memenuhi Syarat Syarat



1 HALAMAN, PEKARANGAN DAN PAGAR a Halaman b Ada tempat untuk Upacara / Olahraga c Tanaman hias dan perindangan



d Kebun sekolah / Apotik Hidup e Jenis tanaman TOGA f Pagar g Penerapan Kawasan Tanpa Rokok h Sekolah sebagai Kawasan Tanpa Rokok i j



Kegiatan Pemberantasan sarang nyamuk Suasana lingkungan sekolah



2 SAMPAH DAN AIR LIMBAH a Tempat penampungan sampah sementara b Pengangkutan sampah c Jarak penampungan sampah sementara dari ruang kelas / kantin d Saluran pembuangan air limbah e Pembuangan air limbah f Jarak penampungan air limbah dengan sumber air bersih 3 AIR BERSIH a. Kondisi kualitas fisik air b Ketersediaan air bersih di sekolah



Catatan :



Tim Pembinaan TP UKS Kecamatan Dan Sekolah Sehat Kab. Lima Puluh Kota 1. .............................................. (



)



2. .............................................. (



)



3. .............................................. (



)



Tim Pembinaan TP UKS Kecamatan Dan Sekolah Sehat Kab. Lima Puluh Kota



1. .............................................. (



)



2. .............................................. (



)



3. .............................................. (



)



4. .............................................. (



)



5. .............................................. (



)



6. .............................................. (



)



7. .............................................. (



)



SEHATAN SEKOLAH



................................................. ................................................. .................................................



KETERANGAN



Tidak becek, bersih, tersedia saluran air Tertata rapi, tidak membahayakan, perindang min 2, tanaman hias min 10 jenis Ditata rapi, diberi label, dimanfaatkan TK min 30 jenis, SD min 50 jenis, SLTP min 70 jenis, SLTA min 90 jenis Terawat, bersih, aman dan berfungsi sebagai pelindung Tidak ada yang merokok di sekolah Ada himbauan/poster/stiker/spanduk ada kebijakan dari Kepsek > 1 kali seminggu Nyaman, asri, teduh



Sampah diangkut keluar sekolah atau dibuat dari bata/drum tertutup Diangkut setiap hari > 10 meter Disemen, tertutup dan mengalir lancar Dialirkan ke sumur resapan yg tertutup > 10 meter / air PAM



Tidak berwarna, tidak berbau, tidak berasa Mencukupi untuk kebutuhan seluruh warga sekolah



Tim Pembinaan TP UKS Kecamatan n Sekolah Sehat Kab. Lima Puluh Kota



..................... (



)



..................... (



)



..................... (



)



Tim Pembinaan TP UKS Kecamatan



n Sekolah Sehat Kab. Lima Puluh Kota



..................... (



)



..................... (



)



..................... (



)



..................... (



)



..................... (



)



..................... (



)



..................... (



)