Instrumen Pemeriksaan Kapal Dalam Karantina [PDF]

Citation preview

KEMENTERIAN KESEHATAN RI DIREKTORAT JENDERAL PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT KANTOR KESEHATAN PELABUHAN KELAS III BIAK Jalan Bosnik Raya, Karang Mulia, Biak 98118; Kotak Pos : 864 Tlp. : 0981-21278; Fax. : 0981-27078; Email 1: [email protected], Email 2 : [email protected]



INSTRUMEN PEMERIKSAAN KAPAL DALAM KARANTINA I.



II.



DATA UMUM Nama Kapal Bendera No. IMO Agen Kapal Pelabuhan Asal Tanggal Tiba/Labuh Tanggal Sandar/Tambat Tanggal Diperiksa Jumlah ABK



: : : : : : : :



…………………………….. …………………………….. …………………………….. ……………………………. ……………………………. ……………………………. ……………………………. …………………………….



Nama Kapten/Nahkoda Besar Kapal (GRT) Pemilik Kapal Penumpang Kapal Pelabuhan Tujuan Jam Jam Jam diperiksa Jumlah Penumpang



: : : : : : : :



………………………………. ………………………………. ………………………………. ………………………………. ………………………………. ………………………………. ………………………………. s/d WIB







Asing



:



Orang







Asing



:



Orang







RI



:



Orang







RI



:



Orang



DATA KHUSUS A. Pelanggaran Karantina 1.



Isyarat Karantina



2. Aktifitas di atas kapal



Pasang sejak di luar dam



Ada bongkar muat sebelum penerbitan free pratigque



Pasang saat sandar



Menaikan/menurunkan orang sebelum penerbitan free



Tidak pasang



pratique Tidak ada



B. Dokumen Kesehatan NO



JENIS DOKUMEN



1



MDH



2



SSCEC/SSCC Tempat Terbit ……………….. Tanggal Terbit ………………. Berlaku sampai dengan Crew List/Daftar ABK



KONDISI *) Ada Sehat



3



Tidak Sehat Ada



Berlaku



Tidak Berlaku Ada



4



5



6



7



8



Vaccination List



Tidak ada Tidak ada Tidak ada



Ada



Tidak ada



Sesuai



Ada Tidak sesuai



Tidak ada



Berlaku



Ada Tidak Berlaku



Tidak ada



Sesuai



Ada Tidak Sesuai



Tidak ada



Ada



Tidak ada



Buku Kuning (ICV)/Profilaksis



P3K Tempat Terbit ………………………. Tanggal Terbit ……………………… Berlaku sampai dengan …………… Buku Kesehatan Tempat Terbit ………………………. Tanggal Terbit ……………………… Voyage Memo/Last Port of Call



KETERANGAN Bila Tidak ada, alasannya : ………………………. Bila tidak ada, alasannya : ………………………. Bila tidak ada, alasannya : ………………………. Bila tidak ada, alasannya : ………………………. Bila tidak ada, alasannya : ……………………… Bila tidak ada, alasannya : ………………………. Bila tidak ada, alasannya ………………………. Bila tidak ada, alasannya ……………………….