Instrumen Penilaian Kesehatan Lingkungan Sekolah [PDF]

Citation preview

INSTRUMEN PENILAIAN KESEHATAN LINGKUNGAN SEKOLAH Komponen



Item Yang Dinilai



A. Kebersihan & Ventilasi Ruangan



1. Kebersihan & Kerapian 2. Ventilasi & Pencahayaan



B. Fasilitas Sanitasi



1. Kebersihan Kamar mandi wc 2. Ventilasi dan pencahayaan 3. Tempat cuci tangan umum a. Tidak ada b. Ada tapi tidak disetiap kelas c. Ada di setiap kelas, bersih d. Ada di setiap kelas, bersih, + sabun 4. Bak air pada WC/KM a. Ada berfungsi tetapi kotor/berlumut/ada jentik nyamuk b. Ada tetapi sebagian agak kotor/berlumut tidak ada jentik nyamuk c. Ada, bersih tidak ada kotoran, tidak berlumut, tidak ada jentik nyamuk & air secukupnya 5. Alat pengambil air gayung a. Ada kotor berlumut, tidak aman b. Ada, tidak aman, bersih c. Ada, aman bersih 6. Jumlah WC/KM a. 1:40 b. 1:30 c. 1:25 d. 1:20 7. Alat dan bahan Pembersih a. Ada 1 macam b. Ada 2 macam c. Ada 3 macam d. Ada 4 macam atau lebih untuk seluruh keperluan WC/KM



C. Konstruksi Bangunan



1. Jarak papan tulis dengan kursi terdepan a. < 2,5 m b. >=2,5 m – 3 m 2. Kepadatan ruangan kelas



Range Nilai 0, 25, 50, 75, 100



Nilai Keterangan Akumulasi dari seluruh ruangan yang ada (ruang guru, perpus, kantor, kelas Nomor 1,2,3,4 adalah kumulatif dari seluruh KM dan WC yang ada



0 50 75 100



45-50



70-75



95-100



45-50 70-75 95-100 25 50 75 100



25 50 75 100



50 100



Aspek Ventilasi & pencahayaan : - Tidak pengab & berbau - Ruangan terang - Sirkulasi udara baik



a. b. c. d. D. Pembinaan Lingkungan a. Air Bersih



b. Sampah dan air limbah



=10 meter 2. Persyaratan Kesehatan air a. Keruh/kotor b. Bersih/jernih 3. Kuantitas air bersih a. Tidak mencukupi keperluan WC/KM/air minum b. Cukup untuk WC/KM/air minum c. Cukup untuk seluruh keperluan sekolah 4. Penampungan air a. Ada, tidak bersih terbuka b. Ada, tidak bersih, tertutup c. Ada bersih terbuka d. Ada bersih tertutup 5. Jarak KM, peturasan, WC dengan warung sekolah a. < 10 meter b. >= 10 meter 1. Tempat sampah di dalam ruangan/di luar ruangan a. Ada, tidak di setiap ruangan, terbuka b. Ada, tidak di setiap ruangan, tertutup c. Ada, di setiap ruangan, terbuka d. Ada, di setiap ruangan, tertutup 2. Tempat penampungan sampah sementara a. Dibuat lubang di tanahterbuka b. Terbuat dari semen/drum terbuka c. Terbuat dari semen/drum tertutup d. Gerobak diangkut langsung 3. Jarak penampungan sampah sementara dari warung sekolah a. < 10 meter b. >=10 meter 4. Jarak penampungan sampah sementara dari



20-25 45-50 70-75 95-100



50 100



45-50 95-100 25



50 100



25 50 75 100



50 100



25 50 75 100



25 50



75



100



25 100



5.



6.



7.



8.



9.



10.



c. Halaman pekarangan dan pagar



1.



2.



ruang kelas a. < 10 meter b. >= 10 meter Jarak penampungan sampah sementara dari sumber air a. < 10 meter b. >= 10 meter Saluran pembuangan air limbah a. Selokan tanah/disemen tergenang b. Selokan disemen mengalir c. Disemen, terbuka, mengalir lancar d. Disemen, tertutup, mengalir lancar Jarak penampungan air limbah dari sumber air bersih a. < 10 meter b. >= 10 meter Jarak penampungan air limbah dari warung sekolah a. < 10 meter b. >= 10 meter Jarak penampungan sampah sementara dari warung sekolah a. < 10 meter b. >= 10 meter Pembuangan air limbah a. Tidak dialirkan b. Dialirkan ke kolam di lingkungan sekolah atau di luar lingkungan sekolah c. Dialirkan dengan saluran air (riol) ke parit umum/sungai d. Dialirkan ke sumur resapan yang tertutup Kebersihan kerapian dan keindahan halaman a. Ada kotoran / sampah / genangan air b. Bersih tapi ada tumbuhan yang dapat membahayakan c. Bersih tapi kurang ditata dengan rapih dan indah d. Bersih dan didata dengan rapih dan indah Tanaman perindang dan tanaman hias a. Ada tanaman



25 100



25 100



25



50 75 100



25 100



25 100



25 100 0 25



75



100



20-25



45-50



70-75



95-100



45-50



3.



4.



5.



6.



7.



Pihak Sekolah



(..........................................)



perindang & tanaman hias tapi tidak ditata dengan rapih b. Ada tanaman perindang dan tanaman hias serta ditata dengan rapih Kebun sekolah/apotik hidup a. Ada, kurang beragam b. Ada, beragam, kurang rapih c. Beragam, ditata rapih dan bernama Halaman bermain, berolahraga/upacara a. Tidak memadai, kurang bersih b. Memadai, kurang bersih c. Kurang memadai, bersih d. Memadai, bersih Pagar a. Pagar kurang terawat b. Pagar bberfungsi, terawat baik, tidak aman c. Pagar berfungsi, terawat baik, aman d. Pagar berfungsi, terawat baik, bersih, serasi dan aman Penerapan kawasan bebas asap rokok di sekolah a. Masih ada guru/tamu merokok di sekolah b. Tidak ada guru/tamu merokok di sekolah Kegiatan PSN dengan 3M a. Tidak ada kegiatan b. 4 minggu sekali c. 2 minggu sekali d. 1 minggu sekali



95-100



45-50 70-75 95-100



25 50 75 100 20-25 45-50



70-75 95-100



0



100



0 25 50 100



Petugas



(..........................................)