Instrumen Penilaian Lafki [PDF]

Citation preview

1



TELAAH DAN PEMERIKSAAN DOKUMEN SASARAN KESELAMATAN PASIEN EP



DOKUMEN



YA/ TIDAK



KETERANGAN



Kebijakan/panduan identifikasi pasien SKP  SPO pemasangan gelang identifikasi 1   SPO identifikasi sebelum memberikan obat, darah/produk darah, mengambil darah/spe@ cimen lainnya, pemberian pengobatan dan tindakan/prosedur. SKP  Kebijakan/panduan komunikasi 2 pemberian informasi dan edukasi yang efektif  SPO komunikasi lisan/lisan via telp SKP  Kebijakan/panduan/prosedur mengenai 3 obat@ obat yang high alert minimal mencakup iden@ tifikasi, lokasi, pelabelan, dan penyimpanan obat high alert  Daftar obat@obatan high alert  Daftar obat LASA/NORUM  Daftar elektrolit konsentrat SKP  Kebijakan/panduan/SPO pelayanan 4 bedah untuk memastikan tepat lokasi, tepat prose@ dur, dan tepat pasien, termasuk prosedur medis dan tindakan pengobatan gigi/dental  SPO penandaan lokasi operasi  Dokumen:Surgery safety check list dilaksana@ kan dan dicatat direkam medis pasien operasi SKP Kebijakan/panduan hand hygiene 5 SPO cuci tangan SPO lima momen cuci tangan  Dokumen implementasi:  Indikator infeksi yang terkait pelayanan kesehatan  Bukti sosialisasi kebijakan dan prosedur cuci tangan SKP  Kebijakan/panduan/SPO 6 asesmen dan asesmen ulang risiko pasien jatuh  Kebijakan langkah@langkah pencegahan risiko pasien jatuh  SPO pemasangan gelang risiko jatuh  Dokumen implementasi: Form monitoring dan evaluasi hasil pengurangan cedera akibat jatuh Check list peragaan: 1. Diambil minimal 10 staf secara sampling untuk memperagakan cuci tangan. 2. Diambil minimal 10 staf keperawatan/dokter/farmasis. Diminta



2



memperagakan menerima perintah lisan/melalui telepon



2 TELAAH DAN PEMERIKSAAN DOKUMEN HAK PASIEN DAN KELUARGA EP



HPK 1 HPK 1.1



DOKUMEN



 Kebijakan tentang hak pasien dan keluarga  Panduan pelayanan kerohanian  SPO pelayanan kerohanian  Formulir permintaan pelayanan kerohanian HPK  Kebijakan/panduan/SPO pelayanan sesuai 1.2 kebutuhan privasi pasien (cek RM) (cek general consent) HPK  Kebijakan RS tentang upaya 1.3 perlindungan harta milik  SPO penitipan/penyimpanan barang milik pasien HPK  Kebijakan/panduan/SPO 1.4 perlindungan terhadap kekerasan fisik  Dokumen implementasi : @Daftar pengunjung RS di luar jam besuk HPK  Panduan perlindungan terhadap 1.5 kekerasan fisik  SPO perlindungan terhadap kekerasan fisik  Dokumen implementasi : @Daftar kelompok yang berisiko HPK  Kebijakan/panduan/SPO komunikasi 2 efek@ tif untuk mendorong keterlibatan pasien dan keluarganya dalam proses pelayanan  Kebijakan/panduan/SPO cara memperoleh second opinion di dalam atau di luar RS  Formulir permintaan second opinion.  Dokumen implementasi :  Bukti pelaksanaan pelatihan: @Sertifikasi pelatihan staf tentang komuni@ kasi pemberian informasi dan edukasi yang efektif HPK Kebijakan/panduan/SPO tentang penjelas@ 2.1 an hak pasien dalam pelayanan Kebijakan/panduan/SPO tentang panduan persetujuan tindakan kedokteran  Dokumen: @Formulir pemberian edukasi @Formulir persetujuan/penolakan tindakan kedokteran HPK Kebijakan/panduan/SPO tentang penjelas@ 2.1.1 an hak pasien dalam pelayanan  Dokumen: @Materi penjelasan @Formulir pemberian penjelasan/edukasi



YA/ TIDAK



KETERANGAN



3 HPK  Kebijakan/panduan/SPO tentang penjelas@ 2.2 an hak pasien dalam pelayanan Dokumen: @Formulir penolakan pengobatan  Panduan penolakan resusitasi (DNR) HPK SPO penolakan resusitasi 2.3   Formulir penolakan resusitasi HPK  Panduan manajemen nyeri SPO asesmen nyeri 2.4   SPO pelayanan kedokteran tentang mana@ jemen nyeri Panduan pelayanan pasien tahap HPK  2.5 terminal  SPO pelayanan pasien tahap terminal  Dokumentasi pelayanan tahap terminal dalam rekam medis HPK  Panduan penyelesaian komplain, 3 keluhan, konflik atau perbedaan pendapat pasien dan keluarga  SPO penyelesaian komplain, keluhan, konflik atau perbedaan pendapat HPK  Kebijakan/panduan/SPO tentang identi@ 4 fikasi nilai@nilai dan kepercayaan pasien dalam pelayanan HPK  Kebijakan/panduan/SPO tentang pem@ 5 berian informasi hak dan tanggung jawab pasien  Leaflet/banner hak dan tanggung jawab pasien HPK  Kebijakan/panduan/SPO 6 persetujuan tindakan kedokteran  Daftar tindakan yang memerlukan inform> ed concent  Dokumen informed consent: @Formulir persetujuan/penolakan HPK  Kebijakan/panduan/SPO tentang 6.1 pemberi@ an informasi termasuk rencana pengobatan  Kebijakan/panduan/SPO tentang penetap@ an DPJP  Dokumen rekam medis: @Penetapan DPJP @Bukti pemberian informasi perencanaan pelayanan oleh DPJP HPK  Kebijakan/panduan/SPO tentang 6.2 perse@ tujuan tindakan kedokteran  Dokumen: Formulir persetujuan/penolak@ an tindakan kedokteran HPK Kebijakan/panduan/SPO tentang pen@ 6.3 jelasan dan persetujuan umum (general consent) Dokumen: Formulir persetujuan umum



4 HPK Kebijakan/panduan/SPO tentang 6.4 informed consent  Dokumen: Formulir persetujuan/penolak@ an tindakan kedokteran HPK Daftar tindakan dan pengobatan yang 6.4.1 memerlukan informed consent Dokumentasi rapat pembahasan daftar tersebut HPK Kebijakan/panduan/SPO tentang pemberi@ 7 an informasi termasuk mendapatkan hasil penelitian yang menyangkut pengobatan pasien  Dokumen: @Formulir pemberian informasi @Formulir persetujuan mengikuti penelitian HPK Kebijakan/panduan/SPO tentang menyerta@ 7.1 kan pasien dalam suatu penelitian, pemeriksaan/investigasi atau clinical trial Dokumen: Formulir persetujuan/penolakan penelitian, pemeriksaan/investigasi atau clinical trial HPK Kebijakan/panduan/SPO tentang keikut@ 8 sertaan pasien dalam penelitian klinis  Dokumen: @Dokumen pemberian informasi kepada pasien keterlibatan dalam penelitian klinis @Formulir persetujuan/penolakan keikut@ sertaan dalam penelitian klinis HPK  SK Komite/panitia etik penelitian 9 Kebijakan, pedoman pengorganisasian komite etik penelitian  Program kerja komite etik penelitian  Bukti pengawasan penelitian HPK Kebijakan/panduan/SPO pelayanan 10 donasi/transplantasi organ Dokumen informasi tentang tata cara untuk menyumbang organ tubuh dan jaringan tubuh lainnya HPK Kebijakan/panduan/SPO tentang donasi/ 11 transplantasi organ  Dokumen: @Formulir persetujuan/penolakan donor/ transplantasi @Bukti kerja sama dengan lembaga kema@ syarakatan (misal Bank Mata)



*Untuk RS yang melakukan clinical trial



*Untuk RS yang melakukan transplantasi dan donasi organ



5



TELAAH DAN PEMERIKSAAN DOKUMEN PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA EP



PPK 1



PPK 2



DOKUMEN



Acuan:  UU 36/2009 Tentang Kesehatan  PMK 004/2012 Tentang Petunjuk Teknis Promosi Kesehatan Fasilitas kesehatan Regulasi RS:  Penetapan unit kerja yang mengelola edukasi dan informasi/PKRS  Pedoman pengorganisasian dan pelayanan unit kerja tersebut/PKRS  RKA fasilitas kesehatan  Program kerja unit kerja/PKRS Acuan:  UU 29/2004 Tentang Praktik Kedokteran  UU 36/2009 Tentang Kesehatan  UU 44/2009 Tentang Fasilitas kesehatan  PMK 269/Menkes/Per/III/2008  PMK 290/Menkes/Per/III/2008



Regulasi RS:  Kebijakan/Panduan/SPO Panduan Pemberian Informasi & Edukasi yang memuat: o Langkah awal asesmen pasien dan keluarga o Cara penyampaian informasi dan edukasi yang efektif o Cara verifikasi bahwa pasien dan keluarga menerima dan memahami pendidikan yang diberikan.  Kebijakan/Panduan/SPO persetujuan tindakan kedokteran (informed consent) PPK Regulasi RS: 2.1  Kebijakan/Pedoman/SPO Pelayanan Rekam Medis yang memuat pencatatan asesmen a) sampai dengan e)  Kebijakan/Panduan/SPO Panduan Pemberian Informasi & Edukasi



YA/ TIDAK



KETERANGAN



6



PPK 3



Regulasi RS:  Kebijakan/Panduan/SPO Panduan Pemberian Informasi & Edukasi



PPK 4



Regulasi RS:  Kebijakan/Panduan/SPO Panduan Pemberian Informasi & Edukasi  Materi edukasi



PPK 5



Regulasi RS:  Kebijakan/Panduan/SPO Panduan Pemberian Informasi & Edukasi  Materi edukasi



PPK 6



Regulasi RS:  Kebijakan/Panduan/SPO Panduan Pemberian Informasi & Edukasi Dokumen:  Materi edukasi kolaboratif  Sertifikat kompetensi  Bukti pemberian edukasi



7 TELAAH DAN PEMERIKSAAN DOKUMEN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN EP



DOKUMEN



PMKP  Kebijakan perencanaan, pelaksanaan, 1 monitoring/pengawasan dan pelaporan program peningkatan mutu dan keselamat@an pasien (bisa sendiri, tetapi disarankan dimasukan di dalam buku pedoman PMKP  Notulen rapat komite/panitia mutu  Laporan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien ke pemilik PMKP  Komite/panitia/tim PMKP (bisa berupa ko@ 1.1. mite/pantia/tim PMKP yang jadi satu, bisa komite/panitia/tim PM dan tim KPRS). Ko@ mite agar dilengkapi dengan tata hubungan kerja dengan komite medik, pantia PPI, PJ penilaian kinerja, dll  Program peningkatan mutu dan kese@ lamatan pasien. Minimal isi program tentang clinical path> way, indikator area klinis, area manajerial dan sasaran keselamatan pasien, senti@ nel, KTD dan KNC, clinical risk manaje> men dan FMEA serta diklat PMKP. Disebut lengkap bila program juga meli@ puti hal@hal yang diminta di TKP, PPI dan KPS yaitu monev pelaksanaan kontrak, monev penilaian kinerja unit dan individu (profesi dan staf), monev PPI  Program PMKP di unit kerja (lihat di TKP 3.4 EP 2)  Program penilaian kinerja dokter, perawat dan tenaga kesehatan lainnya (lihat di KPS 11 EP 1, KPS 14 EP 1, KPS 17 EP1)  Notulen rapat kegiatan PMKP PMKP  Penetapan prioritas kegiatan yang di 1.2. evaluasi dan kegiatan PMKPnya  Bukti sasaran keselamatan pasien meru@ pakan prioritas PMKP  Ada anggaran untuk pengadaan kom@ 1.3 puter, software untuk sistem manajemen informasi program peningkatan mutu dan keselamatan pasien PMKP  Mekanisme penyampaian 1.4 informasi PMKP kepada staf (kebijakan bisa dimasukkan ke dalam pedoman PMKP)  Bukti informasi yang disampaikan



YA/ TIDAK



KETERANGAN



8 PMKP  Program pelatihan PMKP (direksi, para 1.5. pimpinan RS, komite/tim PMKP, PIC pengumpul data  Bukti pelatihan  Materi pelatihan  Kualifikasi pelatih PMKP  Pedoman Peningkatan Mutu dan 2 Kesela@ matan Pasien sistematika yang disaran@ kan sebagai berikut: o Pendahuluan o Latar belakang o Tujuan o Pengertian o Kebijakan o Pengorganisasian o Kegiatan o Metode o Pencatatan dan pelaporan o Monitoring dan evaluasi o Penutup Catatan: Pedoman PM bisa dipisah dengan panduan KPRS, bisa juga dijadikan satu PMKP  Panduan/SPO Penyusunan Clinical 2.1 Path> way  Panduan praktik klinik (5 PPK)  Clinical pathway (5 CP)  Bukti implementasi clinical pathway di rekam medis  Bukti telah dilakukan audit implementasi clinical pathway PMKP  Program Peningkatan Mutu dan Kesela@ 3 matan Pasien Fasilitas kesehatan (lihat PMKP 1.1)  Pedoman Peningkatan Mutu dan Kesela@ matan Pasien (Lihat PMKP 2)  Sistem pencatatan dan pelaporan indikator mutu  Laporan PMKP dari unit kerja dan dari komite PMKP PMKP  Penetapan indikator area klinis 3.1  Profil/kamus indikator area klinis (lihat PMKP 4.1)  Penetapan indikator international library  Profil/Kamus indikator international library (lihat PMKP 4.1)  Data indikator mutu area klinis  Hasil evaluasi dan tindak lanjut



9 PMKP  Penetapan indikator area manajerial 3.2  Profil/kamus indikator area manajerial (lihat PMKP 4.1)  Data indikator mutu area klinis  Hasil evaluasi dan tindak lanjut PMKP  Penetapan indikator keselamatan pasien 3.3  Profil/kamus indikator SKP (lihat PMKP 4.1)  Data indikator mutu  Hasil evaluasi dan tindaklanjut PMKP  Sistem pencatatan dan pelaporan indika@ 4 tor area klinis, international library, area manajerial dan area sasaran keselamatan pasien  Penetapan pelaksana proses pengum@ pulan dan analisis data  Metode analisis data  Laporan hasil analisis data dari komite PMKP ke Direktur RS (lihat PMKP 3) PMKP  Profil indikator area klinis, area 4.1 manaje@ rial dan area sasaran keselamatan pasien (lihat PMKP 3.1d 3.2d 3.3) PMKP  Hasil analisis evaluasi berdasarkan trend 4.2 di RS  Hasil analisis evaluasi melalui perban@ dingan dengan RS lain  Hasil analisis evaluasi berdasarkan standar  Hasil analisis evaluasi berdasarkan prak@ tik yang baik (lihat berdasarkan standar atau clinical pathway dan PPKnya) PMKP  Panduan/SPO validasi sampaikan 5 ke publik  Hasil/contoh data yang divalidasi data PMKP  SPO validasi data (lihat PMKP 5) 5.1  Hasil validasi data contoh : Data yang disampaikan kepada publik PMKP  Definisi operasional sentinel 6  Sistem pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien. (Sentinel, KTD dan KNC)  Analysis Panduan melaksanakan Root Cause Analysis  Hasil Root Cause kejadian sentinel  Tindak lanjut atas hasil RCA



10 PMKP  Penetapan KTD yang harus di analisa 7  Sistem pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien (lihat PMKP 6)  Hasil analisis KTD dan laporannya PMKP  Sistem pencatatan dan pelaporan 8 insiden keselamatan pasien (lihat PMKP 6)  Definisi KNC  Ketentuan KNC apa yang harus dilaporkan  Hasil analisis dan tindak lanjutnya PMKP  Program Peningkatan Mutu dan 9 Keselamatan Pasien Fasilitas kesehatan (lihat PMKP 1.1)  Laporan pelaksanaan kegiatan upaya peningkatan mutu pelayanan fasilitas kesehatan (lihat PMKP 3 dan PMKP 4, )  Bukti@bukti perbaikan  Tindak lanjut dan hasilnya PMKP  Program peningkatan mutu 10 pelayanan fasilitas kesehatan (lihat PMKP 1.1, PMKP 3)  SDM PMKP Komite/panitia/tim PMKP (bisa PM dan KP/dipisah), PIC pengumpuldata, PIC analisis data (lihat PMKP 1.1, PMKP 4)  Contoh@contoh rencana tindak lanjut dari analisis data, RCA, FMEA, dll (lihat PMKP 3.1, 3.2, 3.3, 6, 7, 8, 11)  Bukti@bukti perbaikan/perubahan  Bukti bahwa rencana tindak lanjut sudah dilaksanakan  Kebijakan@kebijakan baru hasil dari rencana tindak lanjut  Laporan pelaksanaan kegiatan upaya peningkatan mutu pelayanan fasilitas kesehatan ((lihat PMKP 3 dan PMKP 4) PMKP  Program manajemen risiko 11  Analisis FMEA dan tindak lanjutnya  Disain/strategi penurunan risiko



11 TELAAH DAN PEMERIKSAAN DOKUMEN MILLENIUM DEVELOPMENT GOAL’s EP



SMDGs I



DOKUMEN



 Acuan: o SK Direktur Rumah tentang Pembentukan Tim PONEK o Kebijakan/pedoman/panduan tentang:  Pelayanan kesehatan maternal dan neonatus  Penyelenggaraan PONEK 24 jam di fasilitas kesehatan  Rawat gabung ibu dan bayi  Inisiasi menyusui dini dan ASI eksklusif  Perawatan metode kangguru pada BBLR  Fasilitas kesehatan sayang ibu bayi  Pelaksanaan rujukan  Program : o Rencana strategi o Rencana kerja & anggaran o Program unit kerja terkait o Pelatihan tim PONEK  Dokumen implementasi: o Laporan kegiatan o Sertifikasi pelatihan PONEK o MoU rujukan dengan RS rujukan Notulen rapat



YA/ TIDAK



KETERANGAN



12 SMDGs II



 Acuan: o SK Direktur Fasilitas kesehatan tentang Pembentukan Tim HIV/AIDS o Kebijakan/pedoman/panduan tentang:  Pelayanan VCT, ART, PMTCT, IO, ODHA dengan faktor risiko IDU dan penunjang di fasilitas kesehatan  Pelaksanaan rujukan  Program: o Rencana strategi o Rencana kerja & anggaran o Pelatihan tim HIV AIDS o Pelatihan HIV AIDS pada unit kerja terkait  Dokumen implementasi: o Laporan kegiatan o Sertifikasi pelatihan HIV AIDS o MoU rujukan dengan RS rujukan



SMDGs III



 Acuan: o SK Direktur Fasilitas kesehatan tentang Pembentukan Tim DOTS TB o Kebijakan/pedoman/panduan tentang:  Pelayanan TB dengan Strategi DOTS  Pelaksanaan Rujukan  Program: o Rencana strategi o Rencana kerja & anggaran o Pelatihan Tim DOTS  Dokumen implementasi: o Laporan kegiatan o Sertifikasi pelatihan DOTS o MoU Rujukan dengan RS Rujukan



13 TELAAH DAN PEMERIKSAAN DOKUMEN PEMERIKSAAN AKSES KE PELAYANAN DAN KONTINUITAS PELAYANAN EP



DOKUMEN



APK Regulasi RS :  Kebijakan/panduan/prosedur skrining 1 pasien Dokumen: Rekam medis



APK Regulasi RS : Kebijakan/panduan/prosedur 1.1  pendaftaran pasien rawat jalan dan penerimaan pasien rawat inap  Prosedur penahanan pasien untuk observasi  Prosedur penanganan pasien bila tidak tersedia tempat tidur pada unit yang dituju APK Regulasi RS: Kebijakan/panduan/prosedur TRIAGE 1.1.1   Kriteria transfer/rujukan Dokumen implementasi :  Rekam medis  Sertifikasi pelatihan TRIAGE APK Regulasi RS : 1.1.2 Kebijakan/panduan/prosedur skrining pasien menetapkan kebutuhan pelayanannya (preventif, kuratif, rehabilitatif, paliatif) APK Regulasi RS: 1.1.3  Kebijakan/panduan penundaan pelayanan atau pengobatan  Prosedur pemberian informasi Dokumen implementasi :  Rekam medis APK Regulasi RS: Kebijakan/panduan komunikasi yang 1.2  efektif dalam pemberian edukasi dan informasi  Prosedur pemberian informasi tentang: o pelayanan yang dianjurkan o hasil pelayanan yang diharapkan o perkiraan biaya Dokumen implementasi:  rekam medis, website/brosur/leaflet APK Regulasi RS: Kebijakan RS dalam 1.3  mengidentifikasi hambatan dalam populasi pasiennya  Prosedur mengatasi, membatasi,



YA/ TIDAK



KETERANGAN



14 mengurangi hambatan Dokumen implementasi: Data cakupan RS



15 APK Regulasi RS : Kebijakan/panduan/prosedur transfer 1.4  pasien  Kriteria masuk dan keluar pelayanan intensif Dokumen implementasi:  Proses penyusunan kriteria  Rekam medis  Sertifikasi pelatihan transfer APK Regulasi RS: Kontinuitas pelayanan  Kebijakan/panduan/prosedur transfer 2 pasien  Kriteria transfer Dokumen implementasi: Rekam medis APK Regulasi RS :Staf yang kompeten Kebijakan/panduan/prosedur transfer 2.1  pasien  Panduan/prosedur koordinasi pelayanan ten@ tang pelayanan DPJP, UTW  Medical staff by laws Dokumen implementasi: Rekam medis APK Regulasi RS: Pemulangan pasien  Kebijakan/panduan/prosedur 3 pemulangan pasien, termasuk cuti  Discharge Planning List Dokumen implementasi: Rekam medis APK Regulasi RS: Kebijakan/panduan/prosedur rujukan 3.1   Kriteria rujukan ke RS lain Dokumen implementasi :  Rekam medis  MoU dengan komunitas pelayanan sekitar  APK Regulasi RS: 3.2  Kebijakan yang menetapkan bahwa resume asuhan pasien dibuat oleh DPJP sebelum pasien pulang dari fasilitas kesehatan Dokumen implementasi: Rekam medis APK Regulasi RS: Kebijakan yang menetapkan resume 3.2.1  pasien berisi : a. Alasan masuk fasilitas kesehatan. b. Penemuan kelainan fisik dan lainnya yang penting. c. Prosedur diagnosis dan pengobatan yang telah dilakukan. d. Pemberian medika mentosa dan pemberian obat waktu pulang. e. Status/kondisi pasien waktu pulang. f. Instruksi follow>up/tindaklanjut.



16 APK Regulasi RS: RJ lanjutan/di luar jam kerja Prosedur pembuatan resume pada 3.3  pelayanan RJ  Format dan isi resume pelayanan RJ Dokumen implementasi: Rekam medis APK Regulasi RS: Instruksipasien&keluarganya 3.4  Kebijakan/panduan/prosedur rujukan pasien Dokumen implementasi: Rekam medis APK Regulasi RS: 3.5  Regulasi tentang penolakan pelayanan atau pengobatan Dokumen implementasi: Rekam medis APK Regulasi RS: 4  Kebijakan/panduan/prosedur rujukan pasien, termasuk penanggung jawab pelayanan rujukan, tranportasi rujukan Dokumen implementasi :  MoU rujukan  Rekam medis APK Regulasi RS: Yakin bahwa RS rujukannya 4.1 mampu  Kebijakan/panduan/prosedur rujukan pasien Dokumen implementasi:  Daftar RS dengan pelayanannya  MoU rujukan APK Regulasi RS : 4.2  Regulasi tentang transfer inter hospital Dokumen implementasi: Rekam medis APK Regulasi RS : 4.3  Kebijakan/panduan/prosedur rujukan pasien, termasuk pendamping, UTW@nya Dokumentasi implementasi : Rekam medis APK Dokumen implementasi: Rekam medis 4.4



APK Regulasi RS: Transportasi 5  Regulasi tentang transportasi rujukan, pemulangan Dokumen implementasi :  Bukti pemeliharaan transportasi  MoU



17 TELAAH DAN PEMERIKSAAN DOKUMEN PEMERIKSAAN ASESMEN PASIEN EP



AP 1



DOKUMEN



Acuan: PMK 269/Menkes/Per/III/2008 Regulasi RS: Kebijakan/pedoman/panduan/SPO tentang ases@ men informasi pasien rawat jalan dan rawat inap Dokumen:  Hasil asesmen pada rekam medis AP Acuan: 1.1  PMK 269/Menkes/Per/III/2008  KMK tentang standar profesi Regulasi RS: Kebijakan/pedoman/panduan/SPO tentang pelayanan rekam medis, tentang asesmen pasien, kredensialing, pemberian kewenangan Dokumen:  Asesmen pasien rawat inap  Asesmen pasien rawat jalan AP Acuan: PMK 269/Menkes/Per/III/2008 1.2 Regulasi RS: Kebijakan/pedoman/panduan/SPO tentang pe@ layanan rekam medis, tentang asesmen pasien Dokumen:  Rekam medis rawat jalan  Rekam medis rawat inap AP Acuan: 1.3 UU 29 2004 tentang Praktik Kedokteran PMK 269/Menkes/Per/III/2008 Regulasi RS: Kebijakan/pedoman/panduan/SPO tentang pe@ layanan rekam medis, tentang asesmen pasien Dokumen:  Rekam medis rawat jalan  Rekam medis rawat inap AP Acuan: PMK 269/Menkes/Per/III/2008 1.3.1 Regulasi RS: Kebijakan/pedoman/panduan/SPO tentang pe@ layanan rekam medis, tentang asesmen pasien Dokumen:  Rekam medis gawat darurat AP Regulasi RS: 1.4 Kebijakan/pedoman/panduan/SPO tentang asesmen pasien Dokumen: Rekam medis AP Dokumen: 1.4.1 Rekam medis



YA/ TIDAK



KETERANGAN



18 AP 1.5 AP 1.5.1 AP 1.6



Dokumen: Rekam medis Dokumen: Rekam medis Regulasi RS: Kebijakan/panduan/SPO tentang asesmen Dokumen:  Hasil asesmen di rekam medis  Bukti konsultasi AP Regulasi RS: 1.7 Kebijakan/panduan/SPO tentang asesmen nyeri Dokumen:  Hasil asesmen dan tindak lanjutnya di rekam medis  Bukti konsultasi AP Regulasi RS: 1.8 Kebijakan/pedoman/panduan/SPO tentang asesmen tambahan Dokumen:  Hasil asesmen dan tindak lanjutnya di rekam medis AP Regulasi RS: 1.9 Kebijakan/panduan/SPO tentang asesmen pasien terminal Dokumen:  Hasil asesmen dan tindak lanjutnya di rekam medis AP Regulasi RS: 1.10 Kebijakan/panduan/SPO tentang asesmen pasien Dokumen:  Hasil asesmen khusus dan tindak lanjutnya di rekam medis Regulasi RS: AP 1.11 Kebijakan/panduan/SPO tentang rencana pe@ mulangan pasien Dokumen:  Hasil identifikasi dan rencana pemulangan di rekam medis Regulasi RS: AP 2 Kebijakan/panduan/SPO tentang asesmen pasien Dokumen: Rekam medis AP Regulasi RS: 3 Kebijakan/panduan/SPO tentang asesmen pasien, kredensialing, pemberian kewenangan Dokumen: Rekam medis AP Dokumen: 4 Rekam medis AP 4.1



Dokumen: Rekam medis



19 AP Acuan: 5  Pedoman Praktik Laboratorium Kesehatan yang Benar, Depkes, 2008 Regulasi RS:  Kebijakan/Pedoman/SPO pelayann laboratorium  Program laboratorium Dokumen:  Sertifikat mutu  MoU dengan laboratorium di luar fasilitas kesehatan AP Acuan: 5.1  KMK 432/Menkes/SK/IV/2007 tentang Pedoman Manajemen Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3) di Fasilitas kesehatan  KMK 1087/Menkes/SK/VIII/2010 tentang Standar Kesehatan dan Keselamatan Kerja di Fasilitas kesehatan  Pedoman Praktik Laboratorium Kesehatan yang Benar, Depkes, 2008 Regulasi RS:  Kebijakan/Pedoman/SPO pelayann laboratorium  Kebijakan/Panduan/SPO tentang B3 dan APD  Kebijaka/Panduan/SPO tentang K3RS  Program laboratorium Dokumen: Pelaksanaan pelatihan AP Acuan: 5.2  KMK 370 tahun 2007 tentang standar profesi ahli tehnologi laboratorium kesehatan Regulasi RS:  Pedoman pengorganisasian laboratorium (pola ketenagaan) Dokumen:  Sertifikat kompetensi AP Regulasi RS: 5.3  Program mutu pelayanan laboratorium Dokumen:  Laporan kerja AP Regulasi RS: 5.3.1  Program mutu pelayanan laboratorium Dokumen:  Laporan kerja AP Acuan: 5.4  Pedoman Operasional dan Pemeliharaan Per@ alatan Kesehatan, Depkes, 2001 Dokumen:  Bukti proses pengelolaan peralatan  Bukti pemeliharaan berkala  Bukti kalibrasi



20 AP Regulasi RS: 5.5  Pedoman pelayanan farmasi (tentang pengelolaan reagensia) Dokumen:  Daftar reagensia  Laporan stok dan proses pengadaan reagensia AP Regulasi RS: 5.6  Kebijakan/Pedoman/SPO pelayanan laboratorium AP Dokumen: 5.7  Hasil pemeriksaan laboratorium AP Dokumen: 5.8  SK PenunjukanBukti pelaksanaan AP Regulasi RS: 5.9  Program mutu laboratorium Dokumen:  Bukti pelaksanaan program AP Dokumen: 5.9.1  Bukti PME laboratorium AP Dokumen: 5.10  SK penunjukan beserta uraian tugasnya  Laporan tentang pelaksanaan kontrol mutu  MoU dengan laboratorium luar/lain AP Dokumen: 5.11 Penetapan dokter spesialis di fasilitas kesehatan AP Acuan: 6 KMK 1012/Menkes/SK/XII/2008 tentang Standar Pelayanan Radiologi Diagnostik di Sarana Pelayanan Kesehatan Regulasi RS: Kebijakan/pedoman/SPO pelayanan radiologi AP Dokumen: 6.1 MoU dengan pelayanan radiologi di luar fasilitas kesehatan AP Regulasi RS: 6.2  Kebijakan/  Program Dokumen implementasi:  Rekam medis  Sertifikasi pelatihan AP Regulasi RS: 6.3  Pedoman pengorganisasian  SK penunjukan



20 AP Dokumen: 6.4  Hasil pemeriksaan radiologi  Evaluasi ketepatan waktu AP Regulasi RS: 6.5 Program unit radiologi Dokumen: Hasil monitoring dan evaluasi AP Dokumen: 6.6  Daftar perbekalan farmasi untuk pelayanan radiologi  Hasil monitoring dan evaluasi AP Regulasi RS: 6.7  SK Kepala unit radiologi  SK penanggung jawab administrasi pelayanan radiologi  Pedoman/SPO pelayanan radiologi  Program unit radiologi, termasuk kegiatan mutu  Hasil evaluasi AP Dokumen: 6.8 Bukti pelaksanaan kegiatan mutu AP Dokumen: 6.9  SK penunjukan beserta uraian tugasnya  Laporan tentang pelaksanaan control mutu  MoU dengan unit radiologi luar/lain AP Dokumen: 6.10 SK penugasan klinis



21



Acuan:  Pedoman Praktik Labo5ratorium Kesehatan yang Benar, Depkes, 2008 Regulasi RS:  Kebijakan/Pedoman/SPO pelayanan laboratorium  Program laboratorium AP 5 AP 5.1



Dokumen:  Sertifikat mutu  MoU dengan laboratorium di luar fasilitas kesehatan Acuan:  KMK 432/Menkes/SK/ IV/2007 tentang Pedoman Manajemen Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3) di Fasilitas kesehatan  KMK 1087/Menkes/ SK/VIII/2010 tentang Standar Kesehatan dan Keselamatan Kerja di Fasilitas kesehatan  Pedoman Praktik Laboratorium Kesehatan Yang Benar, Depkes, 2008



22



Regulasi RS:  Kebijakan/Pedoman/SPO pelayanan laboratorium  Kebijakan/Panduan/SPO tentang B3 dan APD  Kebijaka/Panduan/SPO tentang K3RS  Program laboratorium Dokumen: Pelaksanaan pelatihan AP 5.2



Acuan: KMK 370 tahun 2007 tentang standar profesi ahli tehnologi labora5torium kesehatan Regulasi RS:  Pedoman pengorganisasian laboratorium (pola ketenagaan) Dokumen:  Sertifikat kompetensi



AP 5.3



AP 5.



Regulasi RS:  Program mutu pelayanan laboratorium Dokumen:  Laporan kerja Regulasi RS:  Program mutu pelayanan laboratorium Dokumen:  Laporan kerja



23



AP 5.4



AP 5.5



Acuan:  Pedoman Operasional dan Pemeliharaan Peralatan Kesehatan, Depkes, 2001 Dokumen:  Bukti proses pengelolaan peralatan  Bukti pemeliharaan berkala  Bukti kalibrasi Regulasi RS:  Pedoman pelayanan farmasi (tentang pengelolaan reagensia) Dokumen:  Daftar reagensia  Laporan stok dan proses pengadaan reagensia



AP 5.6 AP 5.7 AP 5.8



Regulasi RS:  Kebijakan/Pedoman/SPO pelayanan laboratorium Dokumen:  Hasil pemeriksaan laboratorium Dokumen:  SK PenunjukanBukti pelaksanaan



24



AP 5.9 AP 5.9.1 AP 5.10



AP 5.11



Regulasi RS:  Program mutu laboratorium Dokumen:  Bukti pelaksanaan program Dokumen:  Bukti PME laboratorium Dokumen:  SK penunjukan beserta uraian tugasnya  Laporan tentang pelaksanaan kontrol mutu  MoU dengan laboratorium luar/lain Dokumen: Penetapan dokter spesialis di fasilitas kesehatan



25 TELAAH DAN PEMERIKSAAN DOKUMEN PEMERIKSAAN PELAYANAN PASIEN EP



PP 1



PP 2



PP 2.1 PP 2.2



PP 2.3 PP 2.4



PP 3



DOKUMEN



Regulasi RS:  Kebijakan, panduan, prosedur, tentang asuhGan pasien yang seragam di seluruh fasilitas kesehatan  Kompetensi/kewenangan/UTW PPK dalam pelayanan Regulasi RS:  Kebijakan, panduan, prosedur mengenai pengG integrasian dan koordinasi aktivitas asuhan pasien Dokumen implementasi: Pengkajian dokter, perawat dan praktisi kesehatan lainnya dalam rekam medis: a.l. Catatan Terintegrasi. Regulasi pemberian asuhan pasien Dokumen implemetasi: Penjabaran dengan pola SOAP (Subyektif, Obyektif, Asesmen, Plan) di rekam medis Regulasi RS:  Kebijakan yang menetapkan tentang: o Pemberian asuhan pasien o Permintaan pemeriksaan diagnostic imaj-ing dan pemeriksaan laboratorium klinik termasuk indikasi klinis/rasional o Tiap pengecualian di pelayanan khusus seperti IGD dan Unit Pelayanan Intensif o Kompetensi/kewenangan PPK yang menuliskan perintah o Di lokasi mana perintah tersebut dicatat dalam rekam medis pasien, a.l. Catatan Terintegrasi Dokumen implementasi: Rekam medis Formulir permintaan pemeriksaan Dokumen implementasi:  Rekam medis Regulasi RS:  Panduan komunikasi pemberian informasi dan edukasi yang efektif  SPO pemberian informasi  Formulir pemberian informasi Regulasi RS:  Kebijakan/panduan/prosedur pelayanan pasien



YA/ TIDAK



KETERANGAN



26



PP 3.1



PP 3.2



PP 3.3



PP 3.4



PP 3.5



PP 3.6



PP 3.7



risiko tinggi  Kebijakan/panduan/prosedur pemberian pelayanan risiko tinggi Dokumen implementasi :  Daftar pasien dan pelayanan yang berisiko tinggi  Sertifikasi pelatihan PPK Regulasi RS:  Kebijakan/panduan/prosedur pelayanan pasien gawat darurat Dokumen implementasi: Rekam medis Regulasi RS: Kebijakan/panduan/prosedur pelayanan resusitasi Dokumen implementasi : Rekam medis Regulasi RS: Kebijakan/panduan/prosedur penanganan, penggunaan, dan pemberian darah dan komponen darah. Dokumen implementasi: Rekam medis Regulasi RS: Kebijakan/panduan/prosedur pelayanan pasien tahap terminal Kebijakan/panduan/prosedur pelayanan pasien dengan alat bantu hidup Dokumen implementasi: Rekam medis Regulasi RS:  Kebijakan/panduan/prosedur pelayanan pasien dengan penyakit menular  Kebijakan/panduan/prosedur pelayanan pasien immuno-suppressed Dokumen implementasi:  Rekam medis Regulasi RS:  Kebijakan/panduan/prosedur pelayanan pasien dialisis Dokumen implementasi :  Rekam medis Regulasi RS:  Kebijakan/panduan/prosedur pelayanan pasien dengan alat pengikat (restraint) Dokumen implementasi:  Rekam medis



27 PP 3.8



PP 3.9 PP 4



PP 4.1



PP 5



PP 6



PP 7



Regulasi RS:  Kebijakan/panduan/prosedur pelayanan pasien rentan, lanjut usia, anakGanak dengan ketergantungan bantuan dan risiko kekerasan. Dokumen implementasi:  Rekam medis Regulasi RS:  Kebijakan/panduan/prosedur pelayanan pasien kemoterapi Regulasi RS:  Kebijakan/panduan/prosedur pelayanan gizi  SPO pemberian edukasi  Formulir pemberian edukasi Dokumen implementasi :  Daftar menu makanan pasien rawat inap  Pengkajian status gizi dalam rekam medis Regulasi RS:  Kebijakan/pedoman pelayanan gizi  Prosedur penyiapan makanan  Prosedur penyimpanan makanan  Prosedur penyaluran makanan Dokumen implementasi:  Laporan proses/kegiatan  Jadwal pemberian makanan Regulasi RS:  Kebijakan/panduan pelayanan gizi  Prosedur perencanaan terapi nutrisi  Prosedur pemberian terapi nutrisi  Prosedur memonitor terapi nutrisi Dokumen implementasi:  Pengkajian status gizi dalam rekam medis Regulasi RS:  Kebijakan/panduan/prosedur manajemen nyeri Dokumen implementasi:  Pengkajian nyeri dalam rekam medis  Dokumen pelatihan Regulasi RS:  Kebijakan/panduan/prosedur pelayanan pasien tahap terminal yang memuat: o Memastikan bahwa gejalaGgejalanya akan o dilakukan asesmen dan dikelola secara tepat. o Memastikan bahwa pasien dengan penyaGkit terminal dilayani dengan hormat dan respek. o Melakukan asesmen keadaan pasien sesering mungkin sesuai kebutuhan untuk



28



PP 7.1



mengidentifikasi gejalaGgejala. o Merencanakan pendekatan preventif dan terapeutik dalam mengelola gejalaGgejala. o Menyampaikan isu yang sensitif seperti otopsi dan donasi organ o Menghormati nilai yang dianut pasien, agama dan preferensi budaya o Mengikutsertakan pasien dan keluarganya dalam semua aspek pelayanan o Memberi respon pada masalahGmasalah psikologis, emosional, spiritual dan budaya dari pasien dan keluarganya. o Mendidik staf tentang pengelolaan gejalaG gejala. Dokumen implementasi: Rekam medis Regulasi RS:  Kebijakan/panduan/prosedur pelayanan pasien tahap terminal yang memuat: o Memastikan bahwa gejalaGgejalanya akan dilakukan asesmen dan dikelola secara tepat. o Memastikan bahwa pasien dengan penyakit terminal dilayani dengan hormat dan respek. o Melakukan asesmen keadaan pasien sesering mungkin sesuai kebutuhan untuk mengidentifikasi gejalaGgejala. o Merencanakan pendekatan preventif dan terapeutik dalam mengelola gejalaGgejala. o Menyampaikan isu yang sensitif seperti otopsi dan donasi organ o Menghormati nilai yang dianut pasien, agama dan preferensi budaya o Mengikutsertakan pasien dan keluarganya dalam semua aspek pelayanan o Memberi respon pada masalahGmasalah psikologis, emosional, spiritual dan budaya dari pasien dan keluarganya. o Mendidik staf tentang pengelolaan gejalaG gejala. Dokumen implementasi:  Rekam medis



29 TELAAH DAN PEMERIKSAAN DOKUMEN PEMERIKSAAN PELAYANAN ANESTESI BEDAH EP



DOKUMEN



PAB Regulasi tentang pelayanan anestesi di RS 1 Dokumen :  Daftar sumber anestesi dari luar RS berG dasarkan rekomendasi direktur PAB Regulasi pelayanan anestesi 2



PAB Regulasi pelayanan anestesi 3 Dokumen :  Surat kompetensi  Asesmen prasedasi dalam rekam medis pasien  Hasil pemantauan pasien selama sedasi  Kriteria untuk pemulihan dari sedasi PAB Regulasi pelayanan anestesi 4 Dokumen :  Bukti pencatatan asesmen praanestesi dan prainduksi dalam rekam medis PAB Regulasi pelayanan anestesi 5 Dokumen :  Bukti pencatatan perencanaan pelayanan anestesi dalam rekam medis PAB Regulasi persetujuan tindakan kedokteran 5.1 Dokumen :  Materi edukasi  Formulir persetujuan/penolakan tindakan PAB Dokumen : 5.2  Rekam medis pasien



PAB Dokumen : 5.3  Bukti hasil pemantauan status fisiologis pasien selama pemberian anestesi dalam rekam medis



YA/ TIDAK



KETERANGAN



30 PAB Dokumen :  Hasil pemantauan selama di 6 ruang pemulihan dalam rekam medis  Kriteria pemindahan pasien dari unit pasca anestesi PAB Dokumen :  Asesmen pra operasi dalam rekam medis 7



PAB Acuan : 7.1 Manual Konsil Kedokteran Indonesia tentang persetujuan tindakan kedokteran Regulasi tentang komunikasi yang efektif dalam pemberian edukasi dan informasi Dokumen :  Formuir informed consent  Formulir persetujuan/ penolakan tindakan kedokteran PAB Dokumen : 7.2  Laporan operasi dalam rekam medis pasien



PAB Dokumen : 7.3  Bukti pemantauan status fisiologis pasien selama pembedahan dalam rekam medis



PAB Dokumen : 7.4  Bukti rencana asuhan pasca bedah dalam rekam medis



31 TELAAH DAN PEMERIKSAAN DOKUMEN MANAJEMEN PENGGUNAAN OBAT EP



DOKUMEN



MPO  Pelayanan kebijakan farmasi lengkap 1  Pedoman pengorganisasian farmasi, struktur organisasi, uraian tugas masingG masing staf  Dokumen implementasi: o Formularium fasilitas kesehatan dan info obat di unit pelayanan o Bukti review sistem manajemen obat MPO  Pedoman pengorganisasian farmasi 1.1 (uraian jabatan supevisor)  SK pengangkatan supervisor (STRA dan SIPA lengkap)  Dokumen implementasi: o Catatan supervisi. MPO  Memiliki formularium RS 2  Prosedur tentang penanganan bila terjadi ketidaktersediaan stok obat di RS  Dokumen implementasi: o MOU dengan pemasok o Formularium dan daftar stok obat RS o Bukti rapat PFT dalam menyusun formularium MPO  Kebijakan pengawasanpenggunaan 2.1 obat dan pengamanan obat  SK pembentukan PFT  Pedoman pelayanan farmasi tentang pengawasan dan distribusi obat di RS  Dokumen implementasi: o Kriteria menambah dan mengurangi obat dalam formularium o Form usulan obat baru o Form monitoring penggunaan obat baru dan KTD  Proses revisi formularium (minimal setahun sekali) dan notulen rapat MPO  SPO bila persediaan obat/stok kosong 2.2  SPO bila farmasi tutup/persediaan obat terkunci  Dokumen implementasi:  Buku catatan dan formulir permintaan obat/alkes bila stok kosong/tidak



YA/ TIDAK



KETERANGAN



tersedia di RS



32



33 MPO  Pedoman penyimpanan obat lengkap 3 untuk masingGmasing area penyimpanan  Kebijakan pelabelan obatGobat dan bahan kimia yang digunakan menyiapkan obat  Kebijakan pelaporan obat dari unit  Dokumen implementasi: o Formulir rekonsiliasi obat o Laporan narkotik dan psikotropik o Bukti pelabelan obat dan bahan kimia yang digunakan menyiapkan obat o Dokumen/catatan inspeksi berkala MPO  Pedoman pelayanan tentang penyimpanG 3.1 an produk nutrisi, radioaktif dan obat sample  SPO penyimpanan produk nutrisi,  SPO penyimpanan radioaktif  SPO penyimpanan obat sampel MPO Kebijakan penyimpanan obat emergensi, 3.2 STD obat emergensi di masingGmasing unit.  SPO penyimpanan obat emergensi di masingGmasing unit  SPO penggantian obat emergensi yang rusak atau kadaluarsa  Dokumen implementasi: o Catatan supervise/penggantian obat emergensi MPO  Kebijakan penarikan obat 3.3  Kebijakan pengelolaan obat kadaluarsa  Pedoman/prosedur pelayanan tentang penarikan obat, pengelolaan obat kadaluarsa dan pemusnahan obat  Dokumen implementasi  Berita acara pemusnahan obat MPO  Kebijakan tentang : peresepan, pemesanG 4 an, penulisan  SPO bila resep tak terbaca/tak jelas  Dokumen implementasi: o Rapat panitia farmasi dalam menyusun/ mengembangkan Kebijakan dan SPO o Pelatihan staf dalam penulisan resep, pemesanan obat, pencatatan obat o Formulir rekonsiliasi obat MPO  Kebijakan penulisan resep memuat 9 4.1 elemen  Dokumen implementasi:



 Resep sesuai kebijakan



34



35 MPO  Kebijakan penulisan resep umum sesuai 4.2 ketentuan perundangGundangan  Kebijakan batasan penulisan resep khuG sus (misal obat kemoterapi, radioaktif, narkotika/psikotropika, dll)  SK direktur tentang daftar orangnya yang berhak menulis resep, memesan obat dan alkes MPO  SPO penyertaan formulir pencatatan 4.3 obat dalam status pasien saat pasien dipindahkan/dipulangkan  Dokumen implementasi: o Formulir pencatatan pemberian obat memuat nama obat dan dosis serta mencakup informasi obat (misal “bila perlu”) MPO  Pedoman/prosedur pelayanan tentang 5 penyiapan dan penyaluran obat dan produk steril  Dokumen implementasi:  Sertifikat pelatihan teknik aseptik untuk petugas terkait MPO  Kebijakan tentang criteria informasi 5.1 spesifik pasien yang dibutuhkan untuk telaah resep/pemesanan  SPO penelaahan ketepatan resep seG belum pemberian (minimal 7 elemen)  SPO menghubungi petugas bila tulisan resep/pesann tak jelas/timbul pertanyaan  Panduan telaah interaksi obat (bila belum memiliki soft-ware drug interaction)  Dokumen implementasi: o Uji kompetensi petugas penelaah resep o Penetapan software komputer untuk interaksi obat dan alergi serta ketentuG an untuk up-dating o Form telaah resep/pesanan obat dan bukti telaah MPO  Kebijakan penyaluran dan pendistribusiG 5.2 an obat seragam  Kebijakan pemberian label untuk obat yang dikeluarkan dari wadah asli  Dokumen implementasi: o Bukti pengecekan keakurasian penyaluran obat dan tepat



36 waktu  Laporan indikator mutu dan ketepatan waktu pelayanan MPO  Kebijakan yang menetapkan staf yang



34



6



berwenang memberikan obat  Pedoman pengorganisasian yang memuat uraian jabatan  Dokumen implementasi:  STR dan SIP dari orang yang diberi keG wenangan memberikan obat



MPO  Kebijakan waktu tunggu pelayanan obat 6.1  Pedoman/prosedur verifikasi pesanan obat berdasarkan jumlah, dosis dan rute pemberian MPO  Kebijakan pelayanan pengelolaan obat 6.2 yang dibawa pasien ke RS, obat sampel  Dokumen implementasi: o Form rekonsiliasi obat yang dibawa pasien MPO  Panduan patien safety dalam MPO yang 7 menetapkan:  Monitoring efek pengobatan termasuk efek obat yang tidak diharapkan (adverse effect)  Efek obat yang tidak diharapkan (adverse effect)  Dokumen implementasi: o Rekam medis MPO  Pedoman pengorganisasian panitia 7.1 keselamatan pasien RS  SK panitia keselamatan pasien siapa yang bertanggung jawab melaporkan IKP/medication error  Dokumen implementasi: o Laporan Medication Error dan KNC (tepat waktu, sesuai prosedur, siapa yang bertanggung jawab) o Laporan IKP  Analisis (Root Cause Analisis) terhadap medication error dan KNC sampai kepada perbaikan proses



35 TELAAH DAN PEMERIKSAAN DOKUMEN MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN INFORMASI EP



DOKUMEN



MKI 1



 Acuan: o UU 36/2009 Tentang Kesehatan o PMK 004/2012 Tentang Petunjuk Teknis Promosi Kesehatan Fasilitas kesehatan  Regulasi RS: o Penetapan unit kerja yang mengelola edukasi dan informasi/PKRS o Pedoman pengorganisasian dan pedoman pelayanan unit kerja tersebut/PKRS o RKA Fasilitas kesehatan o Program kerja unit kerja/PKRS  Dokumen: o Data populasi pasien RS  Brosur. Leaflet tentang pelayanan RS Regulasi RS:  Pedoman pelayanan unit kerja pemberi informasi/PKRS  Program kerja unit kerja/PKRS Dokumen/bukti informasi:  Brosur, leaflet dsb.  Website, dll Regulasi RS:  Pedoman pelayanan unit kerja pemberi informasi/PKRS



MKI 2



MKI 3 MKI 4



MKI 5



MKI 6



Regulasi RS:  Pedoman pelayanan unit kerja pemberi informasi/PKRS  Ketentuan tentang rapat Dokumentasi rapat/pertemuan Surat Edaran Pengumuman Regulasi RS:  SK Penetapan unit kerja (Panitia, Komite atau KSM)  Ketentuan tentang rapat Dokumentasi rapat/pertemuan Regulasi RS:  Kebijakan tentang kewajiban melaksanakan komunikasi terkait informasi kondisi pasien



YA/ TIDAK



KETERANGAN



Dokumentasi



pelaksanaan



36 komunikasi



37 MKI 7



MKI 8



Regulasi RS:  Kebijakan/pedoman tentang pelayanan/ penyelenggaraan rekam medis Dokumen rekam medis untuk masing profesi tenaga kesehatan Dokumen review dan bukti pembaharuan rekam medis Regulasi RS:  Kebijakan/Panduan/SPO tentang transfer pasien Dokumen transfer



MKI 9



Sumber informasi yang tersedia, misalnya: Pola penyakit



MKI 10



Regulasi RS:  Kebijakan/Pedoman/SPO tentang akses pasien untuk mendapat informasi kesehatannya  Dokumen permintaan informasi Evaluasi pelaksanaannya Acuan:  UU 29/2004 Tentang Praktik Kedokteran  UU 44/2009 Tentang Fasilitas kesehatan  PMK 269/Menkes/Per/III/2008 Regulasi RS:  Kebijakan/Pedoman/SPO tentang pengaturan keamanan dan permintaan informasi, termasuk data  Dokumen permintaan informasi  Dokumentasi pelaksanaan Acuan:  PMK 269/Menkes/Per/III/2008 Regulasi RS: Kebijakan/Pedoman/SPO tentang retensi rekam medis, termasuk pemusnahan rekam medis



MKI 11



MKI 12



MKI 13



38 Regulasi RS:  Kode diagnosis  Kode prosedur/ tindakan  Definisi yang digunakan Simbol, termasuk yang tidak boleh digunakan Singkatan, termasuk yang tidak boleh digunakan



39 MKI 14



MKI 15



 Dokumen pelaporan sesuai ketentuan yang berlaku  Dokumen evaluasi penyampaian data dan informasi oleh pengguna data Dokumentasi rapat



MKI 16



Regulasi RS: Kebijakan/Pedoman/SPO tentang perlindungan dari:  Kehilangan dan kerusakan  Gangguan dan penyalahgunaan rekam medis



MKI 17



Dokumen bukti pelatihan



MKI 18



Acuan :  UU 44/2009 Tentang Fasilitas kesehatan (Pasal 13) Regulasi RS: Kebijakan/Panduan/SPO tentang perubahan regulasi RS, meliputi:  Pengembangan dan perubahan regulasi  Adaptasi regulasi nasional sebagai regulasi RS  Retensi regulasi yang sudah dinyatakan tidak berlaku Pemantauan pelaksanaan regulasi (misalnya oleh SPI)



MKI 19



Acuan :  PMK 269/Menkes/Per/III/2008 Regulasi RS: Pedoman Pelayanan/Penyelenggaraan Rekam Medis (Sistem penomoran RM)



MKI 19.1



Dokumen rekam medis



MKI Dokumen rekam medis 19.1.1



40 MKI 19.2



MKI 19.3



MKI 19.4



MKI 20



MKI 20.1



MKI 20.2



MKI 21



Acuan :  UU 29/2004 Tentang Praktik Kedokteran  UU 44/2009 Tentang Fasilitas kesehatan  PMK 269/Menkes/Per/III/2008 Regulasi RS:  Kebijakan Pelayanan Rekam Medis  Pedoman Pelayanan/Penyelenggaraan Rekam Medis, beserta lampiran berkas rekam medis yang berlaku di RS Dokumen rekam medis Dokumen rekam medis



Acuan :  UU 29/2004 Tentang Praktik Kedokteran  UU 44/2009 Tentang Fasilitas kesehatan  PMK 269/Menkes/Per/III/2008 Regulasi RS:  Panduan upaya peningkatan mutu RS  Indikator mutu terkait review pengisian rekam medis Dokumen:  Dokumen pelaksanaan review  Dokumen pelaksanaan program mutu Acuan : PMK 1438/Menkes/Per/IX/2010  SPO Pelayanan Kedokteran  Hasil analisis data dalam upaya peningkatan mutu RS  Dokumen data  Dokumen pelaporan data



Acuan :  UU 29/2004 Tentang Praktik Kedokteran  UU 36/2009 Tentang Kesehatan  UU 44/2009 Tentang Fasilitas kesehatan PMK 269/Menkes/Per/III/2008 Struktur organisasi RS



41



TELAAH DAN PEMERIKSAAN DOKUMEN KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF EP



DOKUMEN



KPS Acuan:  KMK 81/2004 tentang Pedoman PenyuG 1 sunan Perencanaan SDM Kesehatan  KMK tentang standar profesi tenaga kesehatan  Pedoman unit Regulasi RS:  Pola ketenagaan RS KPS Regulasi RS: 1.1  Pedoman pengorganisasian fasilitas kesehatan dan unit kerja KPS Regulasi RS:  Kebijakan/panduan/SPO penerimaan 2 staf Dokumen: SK pengangkatan staf KPS Regulasi RS:  Peraturan internal staf 3 medis Dokumen:  Bukti evaluasi kinerja KPS Dokumen:  Bukti proses penerimaan staf dan 4 evaluasi berkelanjutan  Bukti evaluasi staf non klinis KPS Dokumen:  File kepegawaian 5



KPS Dokumen: 6.1  Pola ketenagaan fasilitas kesehatan  Proses penetapan pola ketenagaan  Administrasi terkait proses kepegawaian dalam mutasi staf fasilitas kesehatan Dokumen: KPS 6.2  Bukti evaluasi  Revisi pola ketenagaan



YA/ TIDAK



KETERANGAN



42 KPS Regulasi RS:  Orientasi umum fasilitas kesehatan 7  Orientasi khusus pada masingGmasing unit kerja KPS Acuan:  Standar 8 profesi Regulasi RS:  RKA  Program diklat Dokumen:  Bukti pelaksanaan pelatihan  Sertifikat pelatihan KPS Regulasi RS: 8.1  RKA  Program diklat Dokumen:  Daftar staf yang diidentifikasi harus dilatih Basic Life Support (BLS)  Bukti pelaksanaan pelatihan BLS  Sertifikat pelatihan BLS  Refreshing pelatihan BLS tiap 2 tahun KPS Regulasi RS: 8.2  RKA  Program diklat  Program unit kerja pelatihan staf Dokumen:  Bukti pelaksanaan pelatihan  Sertifikat pelatihan KPS Regulasi RS: 8.3  RKA  Program diklat  Program unit kerja Dokumen:  SK clinical instructur  Bukti pelaksanaan pelatihan  Sertifikat pelatihan KPS Regulasi RS: 8.4  SPO penanganan staf yang terpapar penyakit infeksius terkait program PPI Dokumen:  Program kerja K3 RS  Program pelayanan kesehatan staf  Program vaksinasi dan imunisasi



43 KPS Dokumen:  Penetapan staf fasilitas kesehatan 9 yang dapat melakukan asuhan pasien secara mandiri (SPK dgn RKK, tersedia di file kepegawaian, file kredensialdan unit pelayanan)  Proses dan data kredensial  Verifikasi ijasah dan STR dari sumber aslinya Dokumen RS: KPS 9.1  Bukti proses review  Penetapan Surat Penugasan Klinik (SPK) dengan Rincian Kewenangan Klinik (RKK) oleh direktur KPS Regulasi RS: 10  Kebijakan dan proses pemberian surat penugasan klinis dengan rincian kewenangan klinis pada penugasan pertama dan penugasan ulang  Pedoman keputusan untuk penugasan ulang (kriteria a sd f sebagai review kinerja) KPS Acuan: 11  PMK 1438/2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran Regulasi RS:  SPO Pelayanan Kedokteran  Program kerja Komite Medik Dokumen:  Bukti pelaksanaan evaluasi pelayanan staf medik Acuan: KPS 12  PMK 1796/2011 tentang Registrasi Tenaga Kesehatan Regulasi RS:  Panduan kredensial staf keperawatan Dokumen:  Berkas kepegawaian staf keperawatan KPS Acuan: 13  PMK 1796/2011 tentang Registrasi Tenaga Kesehatan  KMK 369/2007 tentang Standar Profesi Bidan  KMK 378/2007 tentang Standar Profesi Perawat Gigi Dokumen:  Surat penugasan kerja klinis perawat



44 KPS Dokumen: 14  Bukti keterlibatan staf keperawatan dalam kegiatan peningkatan mutu fasilitas kesehatan  Review kinerja staf keperawatan KPS Acuan: 15  PMK 1796/2011 tentang Registrasi Tenaga Kesehatan  Standar Profesi Regulasi RS:  Kebijakan/panduan/SPO proses kredensial staf tenaga kesehatan Dokumen:  Bukti proses kredensi  Berkas kepegawaian KPS Acuan: 16  Standar profesi Dokumen:  Dokumen penugasan KPS Dokumen: 17  Bukti partisipasi dalam kegiatan peningkatan mutu RS  Review staf bila ada indikasi terkait temuan pada upaya peningkatan mutu RS



45 TELAAH DAN PEMERIKSAAN DOKUMEN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI



EP



DOKUMEN



PPI  SK IPCN &IPCLN 1  Uraian tugas  Jadwal kegiatan/Program kerja IPCN PPI  SK Komite/Panitia/Tim PPI 2  Uraian tugas  Notulen rapat  Bukti dokumentasi lainnya, misalnya surat menyurat PPI 3



Program PPI



PPI  Adanya SIRS untuk program PPI (bisa 4 secara manual atau elektronik)  SK penetapan IPCLN dan uraian tugasnya  Anggaran PPI APD, diklat, desinfektan PPI  Program PPI komprehensif (untuk pasien, 5 pengunjung dan staf) antara lain meliputi o Melaksanakan surveilans  PPI 6 o Melakukaninvestigasioutbreak  PPI6 o Membuat Infection Control Risk Assessment (ICRA) PPI 6 EP 4, PPI 7, PPI 7.1 sd PPI 7.5 o Monitoring sterilisasi di RS  PPI 7.1 o Monitoring manajemen laundry dan linen  PPI 7.1 o Monitoring peralatan kadaluwarsa, singleGuse menjadi reGuse o Monitoring pembuangan sampah infeksius & cairan tubuh o Monitoring penanganan pembuangan darah dan komponen darah o Monitoring area kamar mayat dan post mortem o Monitoring pembuangan benda tajam dan jarum o Pencatatan dan pelaporan tertusuk jarum o Monitoring penggunaan ruang isolasi o Monitoring kepatuhan hand hygiene PPI Sasaran Program PPI 5.1



YA/ TIDAK



REKOMENDASI



44



PPI  Pedoman dan petunjuk teknis surveilens 6 RS  Profil/kamus data/indikator PPI  Laporan komite/panitia PPI  Data surveilens, hasil analisis dan rekomendasi  Tindak lanjut hasil analisis dan rekomendasi  Hasil asesmen risiko infeksi pada setiap unit kerja pelayanan (ICRA)  Kebijakan tentang penggunaan antibiotik yang rasional  Kebijakan pelaksanaan surveilens  Kebijakan & SPO penanganan KLB  Kebijakan & SPO upaya pencegahan infeksi ILO, IADP, ISK, Pneumoni PPI  Bukti telah dilakukan asesmen risiko 7 (ICRA) pada pemberian terapi cairan  Strategi penurunan risiko  Identifikasi dan strategi penurunan risiko untuk PPI 7.1, 7.2, 7.3, 7.4, 7.5  SPO praktik menyuntik yang aman  SPO praktik untuk lumbal punksi PPI  Pedoman dan SPO pelayanan sterilisasi 7.1 sentral dan di luar CSSD  Pedoman dan SPO pelayananan linen dan laundry  Hasil monitoring dan evaluasi, pembersihG an dan sterilisasi PPI  Kebijakan dan SPO tentang pengawasan 7.1.1 peralatan kadaluwarsa  Kebijakan dan SPO tentang pemakaian ulang (re-use) peralatan dan material  Dokumen monitoring dan evaluasi  Dokumen hasil pemeriksaan kuman PPI 7.2



 Kebijakan dan prosedur pengelolaan sampah infeksius dan cairan tubuh  Kebijakan dan prosedur pengelolaan darah dan komponen darah  Kebijakan dan prosedur pelayanan kamar jenazah



45



PPI 7.3



Kebijakan dan prosedur pengelolaan limbah RS khususnya untuk benda tajam dan jarum



45 PPI  Kebijakan dan prosedur dan persiapan 7.4 makanan, pemasakan dan penyajian dan pengambilan sample makanan secara rutin  Kebijakan dan prosedur pengontrolan peralatan periksa kuman PPI  ICRA kontruksi bangunan 7.5  Kebijakan ICRA kontruksi bangunan  Penetapan pemantauan kualitas udara  Hasil pelaksanaan pemantauan kualitas udara.akibat dampak renovasi. PPI  Kebijakan prosedur kewaspadaan 8 isolasi antara lain meliputi : o Kebersihan tangan o Penggunaan APD o Peralatan perawatan pasien o Pengendalian lingkungan, termasuk ambulans setelah mengantar pasien/ jenazah infeksius o Pemrosesan peralatan pasien dan penatalaksanaan linen o Kesehatan karyawan/perlindungan petugas kesehatan o Penempatan pasien. o Hygiene respirasi/etika batuk o Praktik menyuntik yang aman o Isolasi dengan dugaan emerging disease o Bukti edukasi staf PPI  Area yang menggunakan APD 9  Prosedur pemakaian APD  Area yang diharuskan cuci tangan, disinG feksi tangan atau disinfeksi permukaan  Prosedur cuci tangan dan disinfeksi  Hasil pemantauan cuci tangan (compliancenya) PPI  Program PMKP 10  Program PPI  Kebijakan dan prosedur monitoring/pengG awasan dari komite/panitia/tim PMKP  Notulen rapat PMKP dan PPI PPI  Data pemantauan angka infeksi 10.1  Indikator angka infeksi  Notulen rapat pembahasan  Laporan komite/panitia PPI  Lihat PPI 6 EP 2 dan 3 dan PMKP 3.1, PMKP 4.



46 PPI  Hasil monitoring dan evaluasi pelaksanaan 10.2 kegiatan PPI  Hasil analisis epidemiologi  Lihat kamus indikator PPI (PPI 6) dan hasil analisis data surveilens (PPI 6, PMKP 3.1, PMKP 4) PPI 10.3



Tindak lanjut berdasarkan hasil analisis Lihatanalisadatadanrencanatindak lanjut  PPI 6, PMKP 3.1, PMKP 4



PPI  Bukti data RS lain 10.4  Bukti data acuan  Hasil analisis (lihat juga PMKP.4.2, EP 2 dan MKI.20.2, EP 3) PPI  Bukti komunikasi, misalnya dalam forum 10.5 rapat  Dokumen laporan komite/panitia PPI kepada manajemen RS lihat PMKP 1.4 (publikasi data) PPI 10.6



 Dokumen laporan kepada Kemkes atau Dinas Kesehatan G> RL 6  Bukti tindak lanjut atas laporan



PP1  Program kerja PPI/program diklat tentang 11 PPI  Program pendidikan pasien dan keluarga  Bukti implementasi pelatihan dan edukasi



47 TELAAH DAN PEMERIKSAAN DOKUMEN TATA KELOLA, KEPEMIMPINAN DAN PENGARAHAN EP



DOKUMEN



Pengorganisasian fasilitas kesehatan TKP  Hospital by Laws (HBL) 1   SK pengangkatan pejabat RS  Ketentuan penilaian kinerja direktur dan para pimpinan RS  Ketentuan penilaian kinerja RS  Bukti evaluasi/penilaian kinerja RS, direktur dan para pimpinan di RS TKP  HBL RS memuat ketentuan: 1.1 o Siapa yang menyetujui visi dan misi fasilitas kesehatan o Siapa yang melakukan review berkala o Siapa yang mengumumkan visi dan misi ke publik.  SK misi fasilitas kesehatan oleh pemilik  Dokumen review berkala  SPO bagaimana publikasi visi dan misi ke publik TKP  HBL memuat ketentuan: 1.2 o Siapa yang menyetujui rencana tahunan o Siapa yang menyetujui kebijakan dan prosedur o Siapa yang menyetujui pendidikan para profesional kesehatan serta penelitian, kemudian memberikan pengawasan terhadap mutu program.  SK pemilik tentang renstra dan RKA  SK pendelegasian kewenangan  Hospital by Laws  Regulasi fasilitas kesehatan untuk operasional fasilitas kesehatan TKP  HBL memuat ketentuan : 1.3 o Yang memberikan persetujuan atas angG garan modal dn operasional fasilitas kesehatan o Yang mengalokasikan sumber daya  RKA TKP  HBL memuat ketentuan: 1.4 o Yang menetapkan direktur fasilitas kesehatan  Evaluasi kinerja direktur  SK penetapan direktur dan pejabat struktural lainnya  Dokumen penilaian kinerja  Laporan bulanan dan rapat evaluasi TKP  Kebijakan/pedoman/SPO tentang perencaG 1.5 naan, monitoring, pelaporan program



YA/ TIDAK



KETERANGAN



48



TKP 2



TKP 3 TKP 3.1



TKP 3.2



TKP 3.2.1



TKP 3.3



 Catatan: HBL agar ditambah satu pasal yang mengG atur kewenangan pemilik dan direktur RS, yang materinya diambil dari TKP 1.1 sd 1.5  Persyaratan jabatan dan dokumen penduG kung  Uraian tugas direktur  Persyaratan jabatan dan dokumen pendukung  Dokumen usulan kebijakan ke pemilik  Hasil inspeksi dan rekomendasi dari badan audit eksternal  Kebijakan dan prosedur monitoring pelakG sanaan regulasi di RS  SK pengangkatan para pimpinan RS  Dokumen bukti proses penetapan misi RS  Bukti pelaksanaan rapat koordinasi  Pertemuan dengan tokoh masyarakat untuk minta masukan rencana yang dibutuhkan  Pertemuan dengan organisasi pelayanan kesehatan lainnya  Pertemuan dengan perorangan atau perkumpulanGperkumpulan di fasilitas kesehatan, misal perkumpulan diabet  Rapat dan notulen rapat koordinasi dengan pemangku kepentingan  Penetapan jenis pelayanan yang ada di fasilitas kesehatan  Kebijakan dan prosedur kajian untuk alat atau bahan obat baru,  Renstra  Profil RS dan brosur RS serta dokumen bukti  Rapat koordinasi dan laporan bulanan  Kebijakan seleksi, perencanaan, pengadaa obat dan peralatan habis pakai  Bukti dokumen pengadaan obat dan peralatan habis pakai RS  Daftar alat dan obat standar (formularium RS)  Daftar mutasi alat dan obat.  Kebijakan/SPO pemilihan, penetapan dan monitoring kontrak manajerial dan kontrak klinis  Kebijakan mengakhiri kontrak  Bukti kontrak  Dokumen kontrak manajerial  Dokumen kontrak klinis  Bukti kontrak baru sehingga menjamin kontinuitas pelayanan



49 TKP  Kebijakan dan SPO evaluasi kontrak 3.3.1 klinis dan manajerial dengan melibatkan komite mutu  Dokumen kontrak dn hasil evaluasi kontrak  Dokumen analisis hasil evaluasi kontrak yang melibatkan pimpinan klinis dan manajerial TKP  SK direktur yang menetapkan jenis 3.3.2 pelayanan apa saja yang dirujuk  Kredensialing pelaksana praktik mandiri yang menerima konsul dari RS  Daftar dokter kerja sama  Kontrak kerja dengan dokter praktik mandiri  Dokumen kredensial  Kebijakan dan prosedur monitoring mutu pelayanan praktisi independen  Hasil monitoring TKP  Program diklat mutu untuk para pimpinan RS 3.4  Bukti pelatihan manajemen mutu  Laporan pelaksanaan program PMKP dari pimpinan medis, pimpinan keperawatan dan pimpinan lain  Bukti dokumen penilaian kinerja profesional (dokter, perawat dan praktisi kesehatan lainnya) TKP  Ketentuan RS tentang penerimaan staf 3.5  Program pelatihan seluruh unit  Program retensi pegawai  Dokumen proses perencanaan kebutuhan pegawai TKP  Struktur organisasi RS dan unit kerja 4 (pimpinan medis, keperawatan & lainnya) TKP  Regulasi RS tentang persyaratan jabatan 5 (regulasi agar dimasukan di dalam pedoG man pengorganisasian di setiap instalasi pelayanan)  Regulasi RS tentang uraian jabatan (reguG lasi agar dimasukan di dalam pedoman pengorganisasian di setiap instalasi pelayanan)  Ijazah, sertifikasi dan dokumen pendukung TKP  Standarisasi formulir usulan obat, bahan 5.1 habis pakai, peralatan pelayanan di setiap unit/instalasi pelayanan  Kebijakan pelayanan di setiap unit/instaGlasi pelayanan  Pedoman pelayanan di setiap unit kerja/ instalasi  Pola ketenagaan di setiap unit kerja  Kebijakan kualifikasi pengetahuan dan staf di setiap pelayanan.



50 TKP  Panduan/SPO koordinasi dan integrasi 5.1.1 di unit pelayanan dan antar unit kerja, misal transfer pasien, operan, dll  Rapat rutin  Rapat koordinasi TKP  Regulasi RS tentang standar fasilitas 5.2  Regulasi RS tentang standar ketenagaan  Regulasi standar ruangan  Regulasi dimasukkan di pedoman di masingGmasing instalasi/unit kerja TKP  Dokumen persyaratan jabatan di tiap unit 5.3 kerja dan kualifikasi stafnya  regulasi agar dimasukkan ke pengorganisasian TKP  Pelaksanaan orientasi di setiap unit kerja/ 5.4 instalasi  Program orientasi di setiap unit kerja/ instalasi TKP  Program PMKP unit kerja/instalasi 5.5  Laporan bulanan tentang capaian indikator mutu  Analisis terhadap capaian indikator mutu  Tindak lanjut atas hasil analisis  Penilaian kinerja staf TKP  SK komite/panitia etika RS 6  Program kerja Panitia Etik RS  Hak pasien  Kode etik RS  Kode etik dokter, perawat & tenaga kesehatan lainnya TKP  Brosur informasi pelayanan RS/profil RS 6.1  Dokumen inform consent  SK tarif RS  SPO penagihan  Rincian tagihan kepada pasien  Manajemen komplain TKP  Etika fasilitas kesehatan 6.2  SK Panitia Etik Fasilitas kesehatan  SK Komite Medik  Program kerja Panitia Etik Fasilitas kesehatan  Program kerja Sub Komite Etik dan Disiplin  Panduan/pedoman dilema etik klinis  Panduan/pedoman dilema etik manajemen  Notulen rapat  Laporan insiden



51 TELAAH DAN PEMERIKSAAN DOKUMEN MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN EP



DOKUMEN



MFK  Daftar peraturan perundangan 1 terkait keselamatan fasilitas  Dokumen ijin lift, boiler, genset, incenera- tor, ijin RS, dll  Hasil laporan pemeriksaan fasilitas oleh Disnaker, Dinkes, Kemkes  Tindak lanjut dari rekomendasi laporan. MFK  Regulasi yang memuat uraian tugas 2 ketua dan anggota panitia K3 serta unit pemeliG haraan fasilitas RS  Program MFK RS atau rencana induk MFK  Bukti pelaksanaan kegiatan  Bukti evaluasi/update program/rencana induk MFK  Program pengawasan manajemen 3 risiko fasilitas RS  Sertifikasi kompetensi  Laporan kerja MFK  Program monitoring manajemen risiko 3.1  Data hasil pemantauan program manajeG men risiko fasilitas/lingkungan  RTL dari hasil monitoring Identifiaksi risiko MFK   Kebijakan/pedoman/panduan/SPO 4 keselamatan dan keamanan fasilitas fisik  Program keselamatan dan keamanan fasilitas fisik  Monitoring unit independen untuk menilai kepatuhan terhadap program MFK  SPO identifikasi pengunjung  Laporan kejadian cedera  Pelaksanaan pengamanan pada masa pembangunan dan renovasi  Monitoring kepatuhan unit independen MFK  Hasil pemeriksaan fasilitas 4.1  Tindak lanjut atas hasil pemeriksaan  Hasil evaluasi pelaksanaan tindak lanjut. MFK Anggaran untuk perbaikan dan ijinGijin 4.2 MFK  Regulasi RS tentang bahan dan 5 limbah berbahaya serta penggunaan APD (peG rencanaan, pengadaan,



YA/ TIDAK



KETERANGAN



52 penyimpanan, distribusi, paparan BG3)  Identifikasi risiko bahan dan limbah



53  Monitoring unit independen untuk menilai kepatuhan terhadap program MFK  Daftar dan lokasi bahan limbah berbahaya terbaru di RS  MSDS  Hasil investigasi dari tumpahan, paparan dan insiden lainnya  MoU dengan penyewa lahan RS MFK  Identifikasi disaster yang bisa terjadi 6 di RS (internal & eksternal)  Disaster plan  Monitoring unit independen untuk menilai kepatuhan terhadap program MFK  Pelatihan kewaspadaam disaster Program disaster MFK  Post test 6.1.   Sertifikasi MFK  Regulasi tentang 7 penanggulangan kebakaran  Monitoring unit independen untuk menilai kepatuhan terhadap program MFK  Program K3  Laporan kegiatan  Sertifikasi  MoU dengan penyewa lahan RS MFK  Program pengamanan kebakaran 7.1 dan evakuasi MFK  Regulasi tentang pemeliharaan 7.2 sistem deteksi kebakaran dan pemadaman  Daftar sistem deteksi kebakaran dan alat pemadaman  Bukti uji coba dan pemeliharaan sistem deteksi serta alat pemadam  Sertifikasi pelatihan pemadaman dan evakuasi MFK  Regulasi tentang larangan merokok 7.3 Rencana kerja dan anggaran alat MFK  medis 8  Daftar inventaris peralatan medis  Bukti pemeliharaan dan kalibrasi alat medis  Bukti uji coba alat  Surat tugas/sertifikasi petugas



54 pemelihaG raan alat Regulasi tentang pemeliharaan alat MFK  Bukti pemeliharaan dan kalibrasi alat 8.1   Hasil pemeliharaan dan kalibrasi



55 MFK  Regulasi tentang penarikan 8.2 kembali proG duk/peralatan RS  Bukti penarikan produk/alat MFK  Dokumen (G) 9 MFK  Regulasi tentang pengadaan sumber 9.1 listrik dan air minum serta sumber alternatifnya.  Daftar area berisiko tinggi bila terjadi gangguan listrik atau air minum  Daftar sumber alternatif listrik atau air minum MFK  Daftar sumber alternatif air 9.2 minum dan listrik  Bukti uji coba sumber alternatif air minum dan listrik  Data hasil uji coba MFK  Regulasi RS tentang pemeliharaan 10 sistem pendukung, gas medis, ventilasi dan sistem kunci  Daftar sistem pendukung, gas medis, venG tilasi dan sistem kunci yang ada di RS  Hasil pemeriksaan  Bukti pemeliharaan  Bukti uji coba Pengadaan air bersih MFK  Pemantauan air bersih 10.1  MFK  Data hasil pemantauan sistem penG 10.2 dukung/utiliti Rencana kerja dan anggaran MFK  Program manajemen 11  fasilitas dan keselamatan  Daftar hadir  Pre/post test  Sertifikasi MFK  Regulasi RS tentang pengamanan keG 11.1 bakaran, keamanan, dan bahan berbahaya MFK  Regulasi RS tentang 11.2 pengoperasian perG alatan medis dan sistem utiliti  Program pelatihan  Sertifikasi Program pelatihan MFK MFK  Pre/post test 11.3 







Sertifikasi



56



54



PEMERIKSAAN DOKUMEN PENILAIAN DUKUNGAN KESEHATAN STANDAR



1



PARAMETER



Parameter 1



Parameter 1 2 Parameter 2



3



Parameter 1



4



Parameter 1



5



Parameter 1



6



Parameter 1



7



Parameter 1



NILAI



REKOMENDASI



55



FORMULIR KAJIAN PROSES EVALUASI TENAGA KEPERAWATAN



No.



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12



Nama/ Kategori staf



Tanggal Diangkat



Ijazah Informasi Diverifikasi Dari Sumbernya, STR dan SIP Terdokume ntasi



File Kepegawaian Tersedia Copy: Pendidikan dan Pengalaman, Seminar, Kursus, Pelatihan dll



Dokumen Tersedia Uraian Tugas dan Tanggung Jawab



Tersedia Dokumen Evaluasi Kemampuan Melaksanakan Uraian Tugas Saat Diangkat Pertama Kali (Kredensial)



Paling Sedikit 1 Tahun Sekali Evaluasi Dilakukan dan Terdokumentasi



Uji Kemampuan Mendemokan Resusitasi Jantung Paru



KPS 12



KPS 12



KPS 1.1



KPS 3, EP 2



KPS 3, EP 5



KPS 8.1



56 FORMULIR KAJIAN PROSES EVALUASI TENAGA KESEHATAN LAINNYA



No.



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13



Nama/ Kategori Staf



Tanggal Diangkat



Ijazah Informasi Diverifikasi Dari Sumbernya, STR dan SIP Terdokumentasi



File Kepegawaian Tersedia Copy: Pendidikan Dan Pengalaman, Seminar, Kursus, Pelatihan Dll



Dokumen Tersedia Uraian Tugas dan Tanggung Jawab



KPS.12



KPS.12



KPS.1.1



Tersedia Dokumen Evaluasi Kemampuan Melaksanakan Uraian Tugas Saat Diangkat Pertama Kali (Kredensial) KPS.3,EP.2



Paling Sedikit 1 Tahun Sekali Evaluasi Dilakukan dan Terdokumentasi



KPS.3,EP.5



Uji Kemampuan Mendemokan Resusitasi Jantung Paru



KPS.8.1



57



LEMBAR KERJA KUALIFIKASI STAF MEDIK



Spesialisasi : ...............………………………………….. Tanggal pertama kali diangkat : …………..........…………………………… Nama : …………………………………………….. Gelar/kredensial : .……………………………………………. STANDAR



KPS.9



ELEMEN PENILAIAN



1. Cek catatan tentang mereka diijinkan memberikan pelayanan kepada pasien secara mandiri (cek di SPK dan RKK) 2. Fasilitas kesehatan: tersedia copy difile kredensial dan/atau file kepegawaian: ijazah, STR, SIP, SPK, RKK 3. File kredensial ijazah dan STR diverifikasi dari FK dan KKI (rekredensial menyusul) 4. Semua kredensial (ijazah, STR, SIP) terbaru/ tidak kadaluarsa 5. Surat Penugasan Klinis dan RKK (rincian kewenangan klinis) untuk staf baru KPS.9.1 1. Kebijakan rekredensial setiap staf medis (paling kurang setiap 4 tahun sekali) 3. Cek bukti rekredensial di file kredensial staf medis 1. Cek kebijakan kredensial dan rekredensial KPS.10 2. Cek kriteria rekredensial dari (a) sampai (f) ditambah hasil evaluasi kompetensi setiap tahunnya (lihat lampiran) 3. Keberadaan SPK dan RKK di unit pelayanan 4. Cek pemahaman staf medis tentang RKK (apakah mereka boleh memberi pelayanan di luar RKK) KPS.11 1. Cek bukti evaluasi dan mutu dari pelayanan setiap staf medis dan dikomunikasikan ke staf medis lain 5. Hasil evaluasi disimpan di file kredensial staf medis dan di file lain tentang kepegawaian KPS.8.1 1. Cek bukti pelatihan cardiac life support 3. Cek sertifikat cardiac life support 4. Cek bukti refreshing cardiac life support (2 tahun sekali)



KEPATUHAN YA/TIDAK



KOMENTAR



58



EP 2



Fasilitas kesehatan menerapkan program hand hygiene yang efektif.



0



10



0



10



Jumlah



0



30



SASARAN VI



SKOR



SKOR Maksimal



0



10



0



10



0



10



0



10



Jumlah



0



40



CAPAIAN



0



240



EP 3



EP 1



EP 2



EP 3



EP 4



Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan untuk mengarahkan pengurangan secara berkelanjutan risiko infeksi yang terkait pelayanan kesehatan



Fasilitas kesehatan menerapkan proses asesmen awal risiko pasien jatuh dan melakukan asesmen ulang terhadap pasien bila diindikasikan terjadi perubahan kondisi atau pengobatan. (lihat juga AP.1.6, EP 4) LangkahJlangkah diterapkan untuk mengurangi risiko jatuh bagi mereka yang pada hasil asesmen dianggap berisiko (lihat juga AP.1.6, EP 5) LangkahJlangkah dimonitor hasilnya, baik tentang keberhasilan pengurangJ an cedera akibat jatuh dan maupun dampak yang berkaitan secara tidak disengaja Kebijakan dan/atau prosedur menJ dukung pengurangan berkelanjutan dari risiko cedera pasien akibat jatuh di fasilitas kesehatan



Capaian



Fakta / Analisis



REKOMENDASI



59



JUMLAH CAPAIAN NILAI PELAYANAN FASILITAS KESEHATAN HAK PASIEN DAN KELUARGA STANDAR HPK 1 EP 1



EP 2



EP 3



EP 4



SKOR Para pemimpin fasilitas kesehatan bekerjasama untuk melindungi dan mengedepankan hak pasien dan keluarga. Para pemimpin fasilitas kesehatan memahami hak pasien dan keluarga sesuai dengan undangJundang dan peraturan dan dalam hubungannya dengan komunitas yang dilayaninya (lihat juga TKP.6, EP 1). Fasilitas kesehatan menghormati hak pasien, dan dalam beberapa situasi hak dari keluarganya, untuk mendapatkan hak istimewa dalam menentukan informasi apa saja yang berhubungan dengan pelayanan yang boleh disampaikan kepada keluarga atau pihak lain, dalam situasi tertentu. Staf memahami kebijakan dan prosedur yang berkaitan dengan hak pasien dan dapat menjelaskan tanggung jawab mereka dalam melindungi hak pasien.



SKOR Capaian Maksimal



0



10



0



10



0



10



0



10



Fakta / Analisis



REKOMENDASI



60



EP 5



Kebijakan dan prosedur mengarahkan dan mendukung hak pasien dan keluarga dalam pelayanan fasilitas kesehatan.



0



10



61 Jumlah



0



50



62



STANDAR HPK 1.1



EP 1



SKOR Terdapat proses untuk mengidentifikasi dan menghormati nilaiJnilai dan kepercayaan pasien dan bila mungkin, juga keluarganya (lihat juga PPK.3.1, EP 1 dan PP.7, EP 1) . Staf mempraktekan proses tersebut dan memberikan pelayanan yang menghormati nilai dan kepercayaan pasien.



SKOR Capaian Maksimal



0



10



0



10



Jumlah



0



20



STANDAR HPK 1.1.1



SKOR



EP 2



EP 1



Fasilitas kesehatan mempunyai proses untuk merespon permintaan yang bersifat rutin atau kompleks yang berkenaan dengan agama atau dukungan spiritual. Fasilitas kesehatan merespon permintaan untuk keperluan dukungan agama dan spiritual pasien.



SKOR Capaian Maksimal



0



10



0



10



Jumlah



0



20



STANDAR HPK 1.2



SKOR



EP 2



SKOR Capaian Maksimal



EP 1



Staf mengidentifikasi harapan dan kebutuhan privasi selama pelayanan dan pengobatan.



0



10



EP 2



Keinginan pasien untuk privasi dihorJ mati pada setiap wawancara klinis, pemeriksaan, prosedur/pengobatan dan transportasi



0



10



0



20



Jumlah



Fakta / Analisis



REKOMENDASI



Fakta / Analisis



REKOMENDASI



Fakta / Analisis



REKOMENDASI



63



STANDAR HPK 1.3 EP 1



EP 2



EP 3



Jumlah STANDAR HPK 1.4



SKOR Fasilitas kesehatan telah menentukan tingkat tanggung jawabnya terhadap milik pasien Pasien memperoleh informasi tentang tanggung jawab fasilitas kesehatan dalam melindungi barang milik pribadi. Barang milik pasien dilindungi apabila fasilitas kesehatan mengambil alih tanggung jawab atau apabila pasien tidak dapat melaksanakan tanggung jawab.



EP 3 EP 4



Lokasi terpencil atau terisolasi di monitor



EP 1



0



10



0



10



0



10



0



30



SKOR Fasilitas kesehatan mempunyai proses untuk melindungi pasien dari kekerasan fisik Bayi, anakJanak, manula dan lainnya yang kurangi/tidak mampu melindungi dirinya sendiri menjadi perhatian dalam proses ini. lndividu yang tidak memiliki identitas diperiksa



SKOR Capaian Maksimal



SKOR Capaian Maksimal



0



10



0



10



0



10



0



10



Jumlah



0



40



STANDAR HPK 1.5



SKOR



EP 2



SKOR Capaian Maksimal



Fakta / Analisis



REKOMENDASI



Fakta / Analisis



REKOMENDASI



Fakta / Analisis



REKOMENDASI



64 EP 1



Fasilitas kesehatan mengidentifikasi kelompok yang berisiko (lihat juga PP.3.1 s/d PP.3.9).



0



10



64



EP 2



AnakJanak, individu yang cacat, lanjut usia dan kelompok lain di identifikasi fasilitas kesehatan untuk dilindungi (lihat juga PP.3.8). Staf memahami tanggung jawab mereka dalam proses perlindungan.



0



10



0



10



Jumlah



0



30



STANDAR HPK 1.6



SKOR



EP 3



EP 1



Pasien diinformasikan tentang kerahasiaan informasi dan tentang pembukaan dan kerahasiaan informasi mengenai pasien dalam undangJ undang dan peraturan Pasien diminta persetujuannya untuk membuka informasi yang tidak tercakup dalam undangJundang dan peraturan.



SKOR Capaian Maksimal



0



10



0



10



0



10



Jumlah



0



30



STANDAR HPK 2



SKOR



EP 2



EP 3



EP 1



Fasilitas kesehatan menghormati kerahasiaJ an informasi kesehatan pasien.



Kebijakan dan prosedur dikembangkan untuk mendukung dan mendorong keterlibatan pasien dan keluarganya dalam proses pelayanan (lihat juga APK.2, EP 4S APK.3.5, EP 1S PP.7.1, EP 5S PPK.2, EP 5S PPK.5, EP 2S HPK.2 dan APK.3, EP 3)



0



SKOR Capaian Maksimal



10



Fakta / Analisis



REKOMENDASI



Fakta / Analisis



REKOMENDASI



65



EP 2



EP 3



Jumlah



Kebijakan dan prosedur tentang hak pasien bertujuan untuk tidak menimJ bulkan rasa takut untuk mencari second opinion dan kompromi dalam pelayanan mereka baik didalam maupun diluar fasilitas kesehatan Staf diberikan pelatihan dalam pelakJ sanaan kebijakan dan prosedur serta peran mereka dalam mendukung partisipasi pasien dan keluarganya dalam proses asuhan.



STANDAR HPK 2.1



EP 1



EP 2



EP 3



EP 4



0



10



0



10



0



30



SKOR Pasien dan keluarganya memahami bagaimana dan kapan mereka akan dijelaskan tentang kondisi medis dan diagnosis pasti, bila perlu (lihat juga AP.4.1, EP 2 dan PPK.2 EP 6). Pasien dan keluarganya memahami bagaimana dan kapan mereka akan dijelaskan tentang rencana pelayanan dan pengobatannya (lihat juga AP.4.1, EP 3 dan APK.2, EP 4). Pasien dan keluarganya memahami kapan persetujuan akan diminta dan proses bagaimana cara memberikanJ nya (lihat juga PPK.2, EP 4). Pasien dan keluarganya memahami hak mereka untuk berpartisipasi dalam keputusan pelayanannya, bila mereka menghendakinya (Lihat juga HPK.2, EP 1S AP.4.1, EP 3S PP.7.1, EP 5S APK.3, EP 3 dan PPK.2, EP 7).



SKOR Capaian Maksimal



0



10



0



10



0



10



0



10



Fakta / Analisis



REKOMENDASI



66 Jumlah



0



40



0,00%



67



STANDAR HPK 2.1.1



EP 1



SKOR Pasien dan keluarganya memahami bagaimana mereka akan diberitahu dan siapa yang akan memberitahu mereka tentang hasil dari pelayanan dan pengobatan (lihat juga PP.2.4, EP 1)



SKOR Capaian Maksimal



0



10



0



10



Jumlah



0



20



STANDAR HPK 2.2



SKOR



EP 2



EP 1



EP 2



EP 3



EP 4



Pasien dan keluarganya memahami bagaimana mereka akan diberitahu dan siapa yang akan memberitahu mereka tentang hasil yang tidak diantisipasi dari pelayanan dan pengobatan (lihat juga PP.2.4, EP 2).



Fasilitas kesehatan memberitahukan pasien dan keluarganya tentang hak mereka untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan (lihat APK.3.5, EP 2). Fasilitas kesehatan memberitahukan pasien dan keluarganya tentang konsekuensi dari keputusan mereka (lihat juga APK.3.5, EP 2). Fasilitas kesehatan memberitahukan pasien dan keluarganya tentang tanggung jawab mereka berkaitan dengan keputusan tersebut. Fasilitas kesehatan memberitahukan pasien dan keluarganya tentang tersedianya alternatif pelayanan dan pengobatan.



10



0



10



0



10



0



10



REKOMENDASI



Fakta / Analisis



REKOMENDASI



0,00%



SKOR Capaian Maksimal



0



Fakta / Analisis



68 Jumlah



0



40



69



STANDAR HPK 2.3



EP 1



EP 2 Jumlah



SKOR Fasilitas kesehatan telah menetapkan posisinya pada saat pasien menolak pelayanan resusitasi dan membatalkan atau mundur dari pengobatan bantuan hidup dasar. Posisi fasilitas kesehatan sesuai dengan norma agama dan budaya masyaraJ kat, persyaratan hukum & peraturan



STANDAR HPK 2.4 EP 1



EP 2



Jumlah STANDAR HPK 2.5 EP 1



EP 2



0



10



0



10



0



20



SKOR Fasilitas kesehatan menghormati dan mendukung hak pasien dengan cara asesmen manajemen nyeri yang sesuai (lihat juga PP.7.1, EP 1). Staf fasilitas kesehatan memahami pengaruh pribadi, budaya dan sosial pada hak pasien untuk melaporkan rasa nyeri, serta pemeriksaan dan pengelolaan nyeri secara akurat.



SKOR Capaian Maksimal



0



10



0



10



0



20



SKOR Fasilitas kesehatan mengetahui bahwa pasien yang menghadapi kematian mempunyai kebutuhan yang unik. Staf fasilitas kesehatan menghargai hak pasien yang sedang menghadapai kematian, memiliki kebutuhan yang unik dan dinyatakan dalam proses asuhan.



SKOR Capaian Maksimal



SKOR Capaian Maksimal



0



10



0



10



Fakta / Analisis



REKOMENDASI



Fakta / Analisis



REKOMENDASI



Fakta / Analisis



REKOMENDASI



70 Jumlah



0



20



71



STANDAR HPK 3 EP 1



SKOR Pasien diberitahu tentang proses menyampaikan keluhan, konflik atau perbedaan pendapat. Keluhan, konflik dan perbedaan pendapat diselidiki fasilitas kesehatan Keluhan, konflik, dan perbedaan pendapat yang timbul dalam proses pelayanan ditelaah fasilitas kesehatan Pasien dan bila perlu keluarga ikut serta dalam proses penyelesaian Kebijakan dan prosedur mendukung konsistensi pelayanan.



SKOR Capaian Maksimal



0



10



0



10



0



10



0



10



0



10



Jumlah



0



50



STANDAR HPK 4



SKOR



EP 2



EP 3 EP 4 EP 5



EP 1



Staf memahami peran mereka dalam mengidentifikasi nilaiJnilai dan keperJ cayaan pasien maupun keluarganya serta bagaimana nilai dan kepercayaan tersebut dihormati di dalam proses asuhan. Staf memahami peran mereka dalam melindungi hak pasien dan keluarga.



SKOR Capaian Maksimal



0



10



0



10



Jumlah



0



20



STANDAR HPK 5



SKOR



EP 2



EP 1



Informasi secara tertulis tentang hak dan tanggung jawab pasien diberikan kepada setiap pasien .



0



SKOR Capaian Maksimal 10



Fakta / Analisis



REKOMENDASI



Fakta / Analisis



REKOMENDASI



Fakta / Analisis



REKOMENDASI



72



EP 2



EP 3



Jumlah



Pernyataan tentang hak dan tanggung jawab pasien juga ditempel atau bisa diperoleh dari staf fasilitas kesehatan pada setiap saat. Fasilitas kesehatan mempunyai prosedur untuk menjelaskan kepada pasien tentang hak dan tanggung jawabnya bila komunikasi secara tertulis tidak efektif dan tidak sesuai.



STANDAR HPK 6 EP 1



0



10



0



10



0



30



SKOR Fasilitas kesehatan telah menjabarkan deJ ngan jelas proses informed consent dalam kebijakan dan prosedur. Staf yang ditunjuk dilatih untuk melakJ sanakan kebijakan dan prosedur tsb.



SKOR Capaian Maksimal



0



10



0



10



0



10



Jumlah



0



30



STANDAR HPK 6.1



SKOR



EP 2 EP 3



EP 1



EP 2



Pasien memberikan informed con1sent sesuai dg kebijakan & prosedur



Pasien diberikan penjelasan & rencaJna pengobatannya dari elemen a s/d h Pasien mengenal identitas para dokter dan praktisi yang lain yang bertanggung jawab melayani mereka. (lihat juga APK.2.1, EP 1)



SKOR Capaian Maksimal



0



10



0



10



Fakta / Analisis



REKOMENDASI



Fakta / Analisis



REKOMENDASI



73



EP 3 Jumlah



Ada proses untuk menanggapi perJ mintaan tambahan informasi dari pasien tentang tanggung jawab praktisi untuk pelayanannya.



0



10



0



30



74



STANDAR HPK 6.2



SKOR



SKOR Capaian Maksimal



EP 1



Fasilitas kesehatan mempunyai prosedur untuk informed consent yang diberiJkan oleh orang lain



0



10



EP 2



Prosedur tersebut sesuai dengan undangJundang, budaya dan adat istiadat.



0



10



EP 3



Orang lain selain pasien yang memJ berikan persetujuan dicatat dalam rekam medis pasien.



0



10



Jumlah



0



30



STANDAR HPK 6.3



SKOR



EP 1



EP 2



Jumlah



Pasien dan keluarganya diberi penjeJ lasan tentang lingkup dari persetujuan umum, apabila cara ini dipakai oleh fasilitas kesehatan. Fasilitas kesehatan telah menetapkan bagaimana persetujuan umum, bila dipakai, didokumentasikan di dalam rekam medis pasien



STANDAR HPK 6.4



10



0



10



0



20



SKOR



SKOR Capaian Maksimal



EP 1



Persetujuan didapat sebelum operasi atau prosedur invasif (lihat juga PAB.7.1, Maksud dan Tujuan).



0



10



EP 2



Persetujuan didapat sebelum anesJ tesia (termasuk sedasi yang moderat dan dalam) (lihat juga PAB.5.1, Maksud dan Tujuan dan EP 1)



0



10



REKOMENDASI



Fakta / Analisis



REKOMENDASI



Fakta / Analisis



REKOMENDASI



0,00%



SKOR Capaian Maksimal



0



Fakta / Analisis



75



EP 3 EP 4



EP 5



EP 6 Jumlah



Persetujuan didapat sebelum penggunaan darah atau produk darah Persetujuan didapat sebelum pelakJ sanaan tindakan dan pengobatan yang berisiko tinggi. ldentitas petugas yang memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarganya dicatat di dalam rekam medis pasien (lihat HPK.8, EP 2). Persetujuan didokumentasikan di rekam medis pasien disertai tanda tangan atau catatan dari persetujuan lisan (lihat juga HPK.8, EP 2).



STANDAR HPK 6.4.1 EP 1



EP 2 Jumlah STANDAR HPK 7



EP 1



0



10



0



10



0



10



0



10



0



60



SKOR Fasilitas kesehatan telah menyusun daftar tindakan dan pengobatan yang memerlukan persetujuan terpisah Daftar tersebut dikembangkan atas kerjasama dokter dan profesional lain yang memberikan pengobatan dan melakukan tindakan.



0



10



0



10



0



20



SKOR Pasien dan keluarganya yang tepat diidentifikasi dan diberi informasi tentang bagaimana cara mendapatJkan akses ke penelitian, pemeriksaan atau clinical trial yang relevan dengan kebutuhan pengobatan mereka.



SKOR Capaian Maksimal



0



SKOR Capaian Maksimal



10



Fakta / Analisis



REKOMENDASI



Fakta / Analisis



REKOMENDASI



75



EP 2



Pasien yang diminta untuk berpartisiJ pasi diberikan penjelasan tentang manfaat yang diharapkan.



0



10



EP 3



Pasien yang diminta untuk berpartisiJ pasi diberikan penjelasan tentang potensi ketidak nyamanan dan risiko



0



10



0



10



0



10



0



10



0



10



Jumlah



0



70



STANDAR HPK 7.1



SKOR



EP 4



EP 5



EP 6



EP 7



Pasien yang diminta untuk berpartisiJ pasi diberi penjelasan tentang altematif lainnya yang dapat menolong mereka. Pasien yang diminta untuk berpartisiJ pasi diberikan penjelasan tentang prosedur yang harus diikuti. Pasien diyakinkan bahwa penolakan berpartisipasi dan pengunduran diri dari partisipasi tidak mempengaruhi akses terhadap pelayanan fasilitas kesehatan. Kebijakan dan prosedur mengarahJkan informasi dan proses pengambilan keputusan



SKOR Capaian Maksimal



EP 1



Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan tentang prosedur fasilitas kesehatan untuk menelaah protokol penelitian.



0



10



EP 2



Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan tentang prosedur fasilitas kesehatan untuk menimbang manfaat dan risiko bagi peserta.



0



10



Fakta / Analisis



REKOMENDASI



76



EP 3



EP 4



Jumlah STANDAR HPK 8 EP 1



Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan tentang prosedur rumah sakit untuk mendapatkan persetujuan. Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan tentang prosedur fasilitas kesehatan untuk mengundurkan diri dari keikutsertaan.



0



10



0



10



0



40



SKOR lnformed consent diperoleh saat pasien memutuskan ikut serta dalam penelitian klinis, pemeriksaan atau clinical trial.



SKOR Capaian Maksimal



0



10



0



10



0



10



0



10



Jumlah



0



40



STANDAR HPK 9



SKOR



EP 2



EP 3



EP 4



EP 1



Keputusan persetujuan didokumentaJ sikan, diberi tanggal dan berdasarkan atas penjelasan yang diidentifikasi dalam HPK 6.4, Elemen Penilaian 5 dan 6. ldentitas petugas yang memberikan penjelasan untuk mendapatkan persetujuan dicatat dalam rekam medis pasien Persetujuan didokumentasikan dalam rekam medis pasien disertai tandaJ tangan atau catatan persetujuan lisan.



Fasilitas kesehatan mempunyai sebuah komite atau mekanisme lain untuk mengawasi seluruh kegiatan penelitian



0



SKOR Capaian Maksimal 10



Fakta / Analisis



REKOMENDASI



Fakta / Analisis



REKOMENDASI



77 di fasilitas kesehatan.



78



EP 2



EP 3 EP 4



EP 5 Jumlah



Fasilitas kesehatan mengembangkan suatu pernyataan jelas mengenai maksud untuk pengawasan kegiatan. Kegiatan pengawasan mencakup penelaahan prosedur Kegiatan pengawasan mencakup prosedur untuk menimbang risiko relatif dan manfaat bagi subjek. Kegiatan pengawasan mencakup prosedur menjaga kerahasiaan dan keamanan informasi penelitian.



STANDAR HPK 10 EP 1



EP 2 Jumlah



10



0



10



0



10



0



10



0



50



SKOR Fasilitas kesehatan mendukung pilihan pasien dan keluarganya untuk menyumbangkan organ tubuh dan jaringan tubuh lainnya. Fasilitas kesehatan menyediakan informasi untuk mendukung pilihan tersebut.



STANDAR HPK 11



EP 2 EP 3



Staf dilatih untuk kebijakan dan prosedur tersebut.



SKOR Capaian Maksimal



0



10



0



10



0



20



SKOR Kebijakan dan prosedur yang menjadi acuan dalam proses mendapatkan dan mendonasi. Kebijakan dan prosedur yang menjadi acuan dalam proses transplantasi.



EP 1



0



SKOR Capaian Maksimal



0



10



0



10



0



10



Fakta / Analisis



REKOMENDASI



Fakta / Analisis



REKOMENDASI



79



EP 4



Staf dilatih mengenai isu dan perhatian tentang donasi organ dan ketersediaan transplan. Fasilitas kesehatan mendapat persetujuan dari donor hidup. Fasilitas kesehatan bekerjasama dengan organisasi yang relevan dan badan di masyarakat untuk menghormati dan menerapkan pilihan untuk mendonasi.



0



10



0



10



0



10



Jumlah



0



60



Total Skor



0



Total EP CAPAIAN



1000



EP 5



EP 6



80 STANDAR PPK 5 EP 1



EP 2



EP 3



Jumlah STANDAR PPK 6 EP 1



EP 2



EP 3



EP 4 Jumlah CAPAIAN



SKOR Ada proses untuk memverifikasi bahwa pasien dan keluarga meneriJma dan memahami pendidikan yang diberikan (lihat MKI.3, EP 1 dan 2). Mereka yang memberikan pendidikan perlu mendorong pasien dan keluarJ ganya untuk bertanya dan memberi pendapat sebagai peserta aktif (lihat juga HPK.2, EP 1) Informasi verbal perlu diperkuat dengan materi secara tertulis yang terkait dengan kebutuhan pasien dan konsisten dengan pilihan pembelajarJan pasien & keluarganya (lihat HPK. 2.1, Maksud dan Tujuan, dan MKI.3)



0



10



0



10



0



10



0



30



SKOR Bila ada indikasi, pendidikan pasien dan keluarga diberikan secara kolaboratif Mereka yang memberikan pendidikan harus memiliki pengetahuan yang cukup tentang subjek yang diberikan. Mereka yang memberikan pendidikan harus menyediakan waktu yang adekuat. Mereka yang memberikan pendidikan harus mempunyai ketrampilan berJ komunikasi (lihat juga PAB.5.1, EP 2)



SKOR Capaian Maksimal



SKOR Capaian Maksimal



0



10



0



10



0



10



0



10



0



40



0



280



Fakta / Analisis



REKOMENDASI



Fakta / Analisis



REKOMENDASI



81



JUMLAH CAPAIAN NILAI PELAYANAN FASILITAS KESEHATAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN STANDAR PMKP I EP 1



EP 2



EP 3



EP 4



Jumlah



SKOR Pimpinan fasilitas kesehatan berpartisipasi dalam menyusun rencana peningkatJan mutu dan keselamatan pasien Pimpinan fasilitas kesehatan berpartisipasi dalam menetapkan keseluruhan proses atau mekanisme dari program peningkatan mutu dan keselamatan pasien Pimpinan melaporkan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien kepada pemilik fasilitas kesehatan Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien dilaporkan oleh pimpinan fasilitas kesehatan kepada pengelola (governance )



STANDAR PMKP 1.1



EP 1



0



10



0



10



0



10



0



10



0



40



SKOR Pimpinan berpartisipasi dalam melaksanakan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.(lihat juga TKP.3.4, EP 2S KPS.11, EP 1S KPS.14, EP 1, dan KPS.17, EP 1).



SKOR Capaian Maksimal



0



SKOR Capaian Maksimal



10



Fakta / Analisis



REKOMENDASI



Fakta / Analisis



REKOMENDASI



82



EP 2



Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien meliputi seluruh organisasi



0



10



83



EP 3



Program menangani sistem dari orgaJ nisasi, peranan rancangan sistem, rancang ulang dari peningkatan mutu dan keselamatan pasien



0



10



EP 4



Program menangani koordinasi dari semua komponen dari kegiatan pengJ ukuran mutu dan pengendalian (lihat TKP.3.4, EP 2, dan TPI.10, EP 1)



0



10



EP 5



Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien menerapkan pendekatan sistematik



0



10



Jumlah



0



50



STANDAR PMKP 1.2



SKOR



SKOR Capaian Maksimal



EP 1



Pimpinan menetapkan prioritas fasilitas kesehatan dalam kegiatan evaluasi



0



10



EP 2



Pimpinan menetapkn prioritas fasilitas kesehatan dalam kegiatan peningkatan dan keselamatan pasien



0



10



EP 3



Penerapan Sasaran Keselamatan Pasien di tetapkan sebagai salah satu prioritas



0



10



Jumlah



0



30



STANDAR PMKP 1.3



SKOR



EP 1



Pimpinan memahami teknologi dan unsur bantuan lain yang dibutuhkan untuk menelusuri dan membandingJkan hasil dari evaluasi



0



SKOR Capaian Maksimal 10



Fakta / Analisis



REKOMENDASI



Fakta / Analisis



REKOMENDASI



84



EP2



Untuk menelusuri dan membandingJ kan hasil dari evaluasi ini, pimpinan menyediakan teknologi dan dukungan sesuai dengan sumber daya yg ada



0



10



Jumlah



0



20



STANDAR PMKP 1.4



SKOR



SKOR Capaian Maksimal



EP 1



Informasi tentang peningkatan mutu dan keselamatan pasien disampaikan kepada staf



0



10



EP2



Komunikasi dilakukan secara reguler melalui saluran yang efektif. (lihat juga TKP.1.6, EP 2).



0



10



EP 3



Komunikasi dilakukan termasuk kemajuan dalam hal mematuhi sasaran keselamatan pasien



0



10



Jumlah



0



30



STANDAR PMKP 1.5



SKOR



EP 1



EP 2



EP 3 Jumlah



Diadakan pelatihan bagi staf sesuai dengan peranan mereka dalam program peningkatan mutu dan keselamatan pasien Seorang individu yang berpengetahuan luas memberikan pelatihan Staf berpartisipasi dalam pelatihan sebagai bagian dari pekerjaan rutin mereka



SKOR Capaian Maksimal



0



10



0



10



0



10



0



30



Fakta / Analisis



REKOMENDASI



Fakta / Analisis



REKOMENDASI



85



STANDAR PMKP 2 EP 1



SKOR Prinsip peningkatan mutu dan alat ukur dari program diterapkan pada rancangan proses baru atau yang dimodifikasi Elemen dalam Maksud dan Tujuan dari huruf a s/d i digunakan apabila relevan dengan proses yang dirancang atau yang dimodifikasi Dipilih indikator untuk mengevaluasi apakah pelaksanaan rancangan proses baru atau rancangan ulang proses telah berjalan baik. Data sebagai indikator digunakan untuk mengukur proses yang sedang berjalan



SKOR Capaian Maksimal



0



10



0



10



0



10



0



10



Jumlah



0



40



STANDAR PMKP 2.1



SKOR



EP 2



EP 3



EP 4



EP 1



EP 2



EP 3



Setiap tahun pimpinan menentukan paling sedikit lima area prioritas dengan fokus penggunaan pedoman klinis, clinical pathways dan/atau protokol klinis Fasilitas kesehatan dalam melaksanakan pedoman praktek klinis, clinical pathways dan/atau protokol klinis melaksanakan proses a) sampai h) dalam Maksud dan Tujuan Fasilitas kesehatan melaksanakan pedoman klinis dan clinical pathways atau protokol klinis di setiap area prioritas yang ditetapkan



SKOR Capaian Maksimal



0



10



0



10



0



10



Fakta / Analisis



REKOMENDASI



Fakta / Analisis



REKOMENDASI



86



EP 4



Jumlah STANDAR PMKP 3 EP 1



EP 2



EP 3



Jumlah



Pimpinan klinis dapat menunjukkan bagaimana penggunaan pedoman klinis, clinical pathways dan atau protokol klinis telah mengurangi adanya variasi dari proses dan hasil (outcomes)



EP 2



10



0



40



SKOR Pimpinan fasilitas kesehatan menetapkan area sasaran untuk penilaian dan peningkatan. Penilaian merupakan bagian dari program peningkatan mutu dan keselamatan pasien Hasil penilaian disampaikan kepada pihak terkait dalam mekanisme pengJ awasan dan secara berkala kepada pimpinan dan pemilik fasilitas kesehatan sesuai struktur fasilitas kesehatan yang berlaku.



STANDAR PMKP 3.1 EP 1



0



Pimpinan klinis menetapkan indikator kunci untuk setiap area klinis yang disebut di 1) sampai 11) di Maksud dan Tujuan. Paling sedikit 5 dari 11 indikator klinis harus dipilih.



SKOR Capaian Maksimal



0



10



0



10



0



10



0



30



SKOR



0,00%



SKOR Capaian Maksimal



0



10



0



10



Fakta / Analisis



REKOMENDASI



Fakta / Analisis



REKOMENDASI



87



EP 3



Pimpinan fasilitas kesehatan memperhatiJkan muatan ”ilmu” (science) dan ‘bukti’ (evidence) untuk mendukung setiap indikator yang dipilih.



0



10



88



EP 4



Penilaian mencakup struktur, proses dan hasil (outcome )



0



10



EP 5



Cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan untuk setiap indikator



0



10



0



10



Jumlah



0



60



STANDAR PMKP 3.2



SKOR



EP 6



EP 1



Data penilaian klinis dikumpulkan dan digunakan untuk melakukan evaluasi terhadap efektivitas dari peningkatan



Pimpinan manajemen menetapkan indikator kunci untuk setiap area manajerial yang diuraikan di a) sampai i) dari Maksud dan Tujuan.



EP 3



Pimpinan menggunakan landasan ”ilmu” dan ”bukti” (evidence) untuk mendukung masingJmasing indicator yang dipilih Penilaian meliputi struktur, proses dan hasil (outcome)



EP 4



Cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan untuk setiap penilaian



EP 2



EP 5 Jumlah



Data penilaian manajerial dikumpulkan dan digunakan untuk mengevaluasi efektivitas dari peningkatan



SKOR Capaian Maksimal



0



10



0



10



0



10



0



10



0



10



0



50



Fakta / Analisis



REKOMENDASI



89



STANDAR PMKP 3.3 EP 1



SKOR Pimpinan manajerial dan klinis meneJ tapkan indikator kunci untuk menilai setiap Sasaran Keselamatan Pasien. Penilaian Sasaran Keselamatan Pasien termasuk areaJarea yang ditetapkan di Sasaran Keselamatan Pasien I sampai VI Data penilaian digunakan untuk menilai efektivitas dari peningkatan



SKOR Capaian Maksimal



0



10



0



10



0



10



Jumlah



0



30



STANDAR PMKP 4



SKOR



EP 2



EP 3



EP 1



EP2



EP 3



EP 4 Jumlah STANDAR PMKP 4.1 EP 1



Data dikumpulkan, dianalisis dan diubah menjadi informasi Orang yang mempunyai pengalaman klinis atau manajerial, pengetahuan dan keterampilan terlibat dalam proses Metoda dan teknikJteknik statistik digunakan dalam melakukan analisis dari proses, bila sesuai. Hasil analisis dilaporkan kepada mereka yang bertanggung jawab untuk melakukan tindak lanjut (lihat juga TKP.3.4, EP 2)



0



10



0



10



0



10



0



10



0



40



SKOR Frekuensi melakukan analisis data disesuaikan dengan proses yang sedang dikaji



SKOR Capaian Maksimal



0



SKOR Capaian Maksimal 10



Fakta / Analisis



REKOMENDASI



Fakta / Analisis



REKOMENDASI



Fakta / Analisis



REKOMENDASI



90



EP 2 Jumlah STANDAR PMKP 4.2 EP 1



Frekuensi dari analisis data sesuai dengan ketentuan fasilitas kesehatan



0



10



0



20



SKOR Perbandingan dilakukan dari waktu ke waktu didalam fasilitas kesehatan



SKOR Capaian Maksimal



0



10



0



10



0



10



0



10



Jumlah



0



40



STANDAR PMKP 5



SKOR



EP 3



Perbandingan dilakukan dengan fasilitas kesehatan lain yang sejenis, bila ada kesempatan Perbandingan dilakukan dengan standar, bila memungkinkan



EP 4



Perbandingan dilakukan dengan praktik yang baik



EP 2



EP 1



EP 2



EP 3



Fasilitas kesehatan mengintegrasikan keJ giatan validasi data kedalam proses manajemen mutu dan proses peningkatan. Fasilitas kesehatan punya proses validasi data secara internal yang memasukJkan halJ hal yang dimuat di huruf a) sampai f) dari Maksud dan tujuan. Proses validasi data memuat paling sedikit indikator yang dipilih seperti yang diharuskan di PMKP.3.1.



SKOR Capaian Maksimal



0



10



0



10



0



10



Fakta / Analisis



REKOMENDASI



Fakta / Analisis



REKOMENDASI



91 Jumlah



0



30



92



STANDAR PMKP 5.1



EP 1



EP 2 Jumlah



SKOR Pimpinan fasilitas kesehatan bertanggung jawab bahwa data yang disampaikan ke publik dapat di pertanggungjawabJ kan dari segi mutu dan hasilnya (outcome ). Data yang disampaikan kepada publik telah dievaluasi dari segi validitas dan reliabilitasnya.



STANDAR PMKP 6 EP 1



0



10



0



10



0



20



SKOR Pimpinan fasilitas kesehatan menetapkan definisi kejadian sentinel yang meliputi paling sedikit a) sampai d) yang dimuat di Maksud dan Tujuan Fasilitas kesehatan melakukan analisis akar masalah ‘RCA’ terhadap semua kejadian sentinel yang terjadi dalam batas waktu tertentu yang ditetapkan pimpinan fasilitas kesehatan Kejadian dianalisis bila terjadi



SKOR Capaian Maksimal



SKOR Capaian Maksimal



0



10



0



10



0



10



0



10



Jumlah



0



40



STANDAR PMKP 7



SKOR



EP 2



EP 3 EP 4



Pimpinan fasilitas kesehatan mengambil tindakan berdasarkan hasil RCA



SKOR Capaian Maksimal



Fakta / Analisis



REKOMENDASI



Fakta / Analisis



REKOMENDASI



Fakta / Analisis



REKOMENDASI



93



EP 1



Analisis secara intensif terhadap data dilakukan jika terjadi penyimpangan tingkatan, pola atau kecenderungan dari KTD



0



10



94



EP 2



EP 3



EP 4



EP 5



EP 6 EP 7 Jumlah STANDAR PMKP 8 EP 1 EP 2



EP 3



EP 4



Semua reaksi transfusi, jika terjadi di fasilitas kesehatan, dianalisis Semua reaksi obat tidak diharapkan yang serius, jika terjadi sesuai definisi yang ditetapkan fasilitas kesehatan, dianalisis (lihat juga MPO.7, EP 3) Semua kesalahan pemberian obat (medication error ) yang signifikan dianalisis (lihat juga MPO.7.1, EP 1) Semua ketidakcocokan (discrepancy) antara diagnosis pra dan pasca operasi dianalisis KTD atau pola KTD selama sedasi moderat atau dalam dan anestesi dianalisis Kejadian lainnya yang ditetapkan oleh fasilitas kesehatan dianalisis



0



10



0



10



0



10



0



10



0



10



0



10



0



70



SKOR Fasilitas kesehatan menetapkan definisi KNC Fasilitas kesehatan menetapkan jenis kejadian yang harus dilaporkan sebagai KNC (lihat juga MPO.7.1, untuk KNC obat/medikasi) Fasilitas kesehatan menetapkan proses untuk melakukan pelaporan KNC. (lihat juga MPO.7.1, untuk KNC obat/medikasi) Data dianalisis dan tindakan diambil untuk mengurangi KNC (lihat juga MPO.7.1, EP 3)



SKOR Capaian Maksimal



0



10



0



10



0



10



0



10



Fakta / Analisis



REKOMENDASI



95 Jumlah



0



40



96 STANDAR PMKP 9 EP 1



EP 2



EP 3 Jumlah STANDAR PMKP 10 EP 1



EP 2 EP 3 EP 4 EP 5



EP 6



SKOR Fasilitas kesehatan membuat rencana dan melaksanakan peningkatan mutu dan keselamatan pasien Fasilitas kesehatan menggunakan proses yang konsisten untuk melakukan idenJ tifikasi area prioritas untuk perbaikan sebagaimana yg ditetapkan pimpinan Fasilitas kesehatan mendokumentasikan perbaikan yang dicapai dan memperJ tahankannya.



0



10



0



10



0



10



0



30



SKOR Area yang ditetapkan pimpinan fasilitas kesehatan dimasukkan kedalam kegiatan peningkatan (lihat PMKP.3, EP 1) Sumber daya manusia atau lainnya yang dibutuhkan untuk melaksanakan peningkatan disediakan/diberikan. PerubahanJperubahan direncanakan dan diuji Dilaksanakan perubahan yang menghasilkan peningkatan Tersedia data yang menunjukkan bahwa peningkatan tercapai secara efektif dan langgeng Dibuat perubahan kebijakan yang diJ perlukan untuk merencanakan, untuk melaksanakan pelaksanaan yang sudah dicapai & mempertahankannya



SKOR Capaian Maksimal



SKOR Capaian Maksimal



0



10



0



10



0



10



0



10



0



10



0



10



Fakta / Analisis



REKOMENDASI



Fakta / Analisis



REKOMENDASI



97 EP 7 Jumlah



Perubahan yang berhasil dilakukan, didokumentasikan



0



10



0



70



98



STANDAR PMKP 11 EP 1



EP 2



EP 3 Jumlah CAPAIAN



SKOR Pimpinan fasilitas kesehatan menerapkan kerangka acuan manajemen risiko yang meliputi a) sampai f) yang dimuat di Maksud dan Tujuan. Paling sedikit setiap tahun fasilitas kesehatan melaksanakan dan mendokuJ mentasikan penggunaan alat penguranganJproaktifJterhadapJ risiko dalam salah satu prioritas proses risiko Berdasarkan analisis, pimpinan fasilitas kesehatan membuat rancang ulang dari proses yang mengandung risiko tinggi.



SKOR Capaian Maksimal



0



10



0



10



0



10



0



30



0



880



Fakta / Analisis



REKOMENDASI



99



JUMLAH CAPAIAN NILAI PELAYANAN FASILITAS KESEHATAN MILLENIUM DEVELOPMENT GOAL'S STANDAR SMDG I EP 1



SKOR Pimpinan RS berpartisipasi dalam menyusun program PONEK



SKOR Capaian Maksimal



0



10



0



10



0



10



0



10



EP 5



Terlaksananya pelatihan untuk meningkatkan kemampuan teknis Tim PONEK sesuai standar



0



10



EP 6



Terlaksananya fungsi rujukan PONEK pada fasilitas kesehatan sesuai dengan kebijakan yang berlaku.



0



10



0



60



EP 2



EP 3



EP 4



Jumlah



Pimpinan RS berpartisipasi dalam menetapkan keseluruhan proses/mekanisme dalam program PONEK termasuk pelaporannya Adanya kebijakan fasilitas kesehatan dan dukungan penuh manajemen dalam pelayanan PONEK Terbentuk dan berfungsinya Tim PONEK Fasilitas kesehatan



Fakta / Analisis



REKOMENDASI



100



STANDAR SMDG II EP 1



SKOR Pimpinan RS berpartisipasi dalam menyusun rencana pelayanan penanggulangan HIV/AIDS



SKOR Capaian Maksimal



0



10



0



10



0



10



0



10



EP 5



Terlaksananya pelatihan untuk meningkatkan kemampuan teknis Tim HIV/AIDS sesuai standar



0



10



EP 6



Terlaksananya fungsi rujukan HIV/AIDS pada fasilitas kesehatan sesuai dengan kebijakan yang berlaku



0



10



EP 7



Terlaksananya pelayanan VCT, ART, PMTCT, IO, ODHA dgn faktor risiko IDU, penunjang sesuai dengan kebijakan



0



10



0



70



EP 2



EP 3



EP 4



Jumlah



Pimpinan RS berpartisipasi dalam menetapkan keseluruhan proses/ mekanisme dalam pelayanan penangJ gulangan HIV/AIDS termasuk peJ laporannya Adanya kebijakan Fasilitas kesehatan dan dukungan penuh manajemen dalam pelayanan penanggulangan HIV/AIDS Terbentuk dan berfungsinya Tim HIV/AIDS Fasilitas kesehatan



STANDAR SMDG III EP 1



SKOR Pimpinan RS berpartisipasi dalam menyusun rencana pelayanan DOTS TB



0



SKOR Capaian Maksimal 10



Fakta / Analisis



REKOMENDASI



Fakta / Analisis



REKOMENDASI



101



EP 2



Pimpinan RS berpartisipasi dalam menetapkan keseluruhan proses/ mekanisme dalam program pelayanJan DOTS TB termasuk pelaporannya Adanya kebijakan fasilitas kesehatan dan dukungan penuh manajemen dalam pelayanan DOTS TB sesuai dengan standar Terbentuk dan berfungsinya Tim DOTS TB Fasilitas kesehatan



0



10



0



10



0



10



EP 5



Terlaksananya pelatihan untuk meningkatkan kemampuan teknis Tim DOTS TB sesuai standar



0



10



EP 6



Terlaksananya fungsi rujukan TB DOTS pada fasilitas kesehatan sesuai dengan kebijakan yang berlaku



0



10



Jumlah



0



60



Total Skor



0



190



EP 3



EP 4



102



JUMLAH CAPAIAN NILAI PELAYANAN FASILITAS KESEHATAN AKSES KE PELAYANAN DAN KONTINUITAS PELAYANAN STANDAR APK 1 EP 1



SKOR Skrining dilakukan pada kontak pertaJ ma didalam atau di luar fasilitas kesehatan. Berdasarkan hasil skrining ditentukan apakah kebutuhan pasien sesuai dengan misi dan sumber daya rumah sakit. ( lihat juga TKP 3.2, EP.2 ) Pasien hanya diterima apabila fasilitas kesehatan dapat menyediakan pelayanan yang dibutuhkan pasien rawat inap dan rawat jalan yang tepat. Ada suatu proses untuk melengkapi hasil tes diagnostik dan tanggung jawab untuk menetapkan apakah pasien diterima, dipindahkan/transfer atau dirujuk. Ada kebijakan yang menetapkan bahwa skrining dan tes diagnosa yang mana merupakan standar sebelum penerimaan pasien. Pasien tidak dirawat, dipindahkan atau dirujuk sebelum diperoleh hasil tes yang dibutuhkan tersedia.



SKOR Capaian Maksimal



0



10



0



10



0



10



0



10



0



10



0



10



Jumlah



0



60



STANDAR APK 1.1



SKOR



EP 2



EP 3



EP 4



EP 5



EP 6



SKOR Capaian Maksimal



Fakta / Analisis



REKOMENDASI



Fakta / Analisis



REKOMENDASI



103 EP 1



Proses pendaftaran pasien rawat jalan distandardisir.



0



10



104



EP 2 EP 3 EP 4



EP 5



EP 6



EP 7 Jumlah STANDAR APK 1.1.1 EP 1



EP 2 EP 3



EP 4



Jumlah



Proses admisi pasien rawat inap diJ standardisir. (lihat TKP.6.1, EP.3) Ada proses penerimaan pasien emergensi ke unit rawat inap. Ada proses untuk menahan pasien untuk observasi. Ada proses penanganan pasien bila tidak tersedia tempat tidur pada unit yang dituju maupun diseluruh rumah sakit. Kebijakan dan prosedur tertulis mendukung proses penerimaan pasien rawat inap dan pendaftaran pasien rawat jalan. Petugas memahami ketentuan dan prosedur tersebut serta melaksanaJ kannya.



0



10



0



10



0



10



0



10



0



10



0



10



0



70



SKOR Fasilitas kesehatan menggunakan proses triase berbasis bukti untuk memprioJ ritaskan pasien sesuai dengan kegawatannya. Staf dilatih menggunakan kriteria ini. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi kebutuhannya. Pasien emergensi diperiksa dan diJ stabilisasi sesuai kemampuan fasilitas kesehatan dulu sebelum ditransfer. ( lihat APK.4,EP 1,2,5 dan APK.4.2, EP 3,4)



SKOR Capaian Maksimal



0



10



0



10



0



10



0



10



0



40



Fakta / Analisis



REKOMENDASI



105



STANDAR APK 1.1.2 EP 1



SKOR Ada pemeriksaan skrining utk memJ bantu staf mengetahui kebutuhan pasien.



SKOR Capaian Maksimal



0



10



0



10



0



10



Jumlah



0



30



STANDAR APK 1.1.3



SKOR



EP 2



EP 3



EP 1



EP 2



EP 3



EP 4 Jumlah



Pemilihan jenis pelayanan atau unit pelayanan sesuai kebutuhan berdasar atas hasil pemeriksaan skrining. Kebutuhan pasien yang berkenaan dengan pelayanan preventif, kuratif, rehabilitatif dan paliatif diprioritaskan.



Pasien rawat inap dan pasien rawat jalan diberikan informasi apabila akan terjadi penundaan pelayanan atau pengobatan. Pasien diberi informasi alasan penundaan atau menunggu dan memberikan informasi tentang alternatif yang tersedia sesuai dengan keperluan klinik mereka. Informasi di dokumentasikan didalam rekam medis. Kebijakan dan prosedur tertulis mendukung pelaksanaan secara konsisten.



SKOR Capaian Maksimal



0



10



0



10



0



10



0



10



0



40



Fakta / Analisis



REKOMENDASI



Fakta / Analisis



REKOMENDASI



106



STANDAR APK 1.2 EP 1



SKOR Pasien dan keluarganya diberikan informasi pada waktu admisi ( lihat juga MKI.2 pada Maksud dan Tujuan ). Penjelasan meliputi informasi tentang pelayanan yang ditawarkan ( lihat juga MKI.2, EP 1 dan 2 ). Penjelasan meliputi informasi tentang hasil pelayanan yang diharapkan.



SKOR Capaian Maksimal



0



10



0



10



0



10



0



10



0



10



Jumlah



0



50



STANDAR APK 1.3



SKOR



EP 2



EP 3 EP 4



EP 5



EP 1



EP 2



EP 3 EP 4 Jumlah



Penjelasan meliputi informasi tentang perkiraan biaya kepada pasien dan keluarganya. Penjelasan cukup bagi pasien dan keluarganya untuk membuat keputusan yang benar (lihat juga AP.4.1, EP 3).



Pimpinan dan staf fasilitas kesehatan mengJ identifikasi hambatan yang ada dipopulasi pasiennya. Ada prosedur untuk mengatasi atau membatasi hambatan pada waktu pasien mencari pelayanan. Ada prosedur untuk mengurangi dampak dari hambatan dalam memberikan pelayanan. Prosedur ini telah dilaksanakan.



SKOR Capaian Maksimal



0



10



0



10



0



10



0



10



0



40



Fakta / Analisis



REKOMENDASI



Fakta / Analisis



REKOMENDASI



107



STANDAR APK 1.4



EP 1



EP 2 EP 3 EP 4



EP 5



EP 6



Jumlah STANDAR APK 2



EP 1



SKOR Fasilitas kesehatan telah menetapkan kriteJria masuk atau pindah dari pelayanan intensif dan atau pelayanan khusus termasuk penelitian dan program sesuai dengan kebutuhan pasien. Kriteria berdasar fisiologi dan tepat. Staf yang tepat diikutsertakan dalam pengembangan kriteria. Staf dilatih untuk melaksanakan kriteria. Rekam medis pasien yang diterima masuk ke unit yang menyediakan peJ layanan spesialistis atau intensif berJisi buktiJbukti yang memenuhi kriteria yang tepat untuk pelayanan yang diJ butuhkan. Rekam medis pasien yang dipindahJ kan atau keluar dari unit yang menyeJ diakan pelayanan intensif/spesialistik berisi bukti bahwa pasien tidak meJ menuhi kriteria untuk berada di unit



0



10



0



10



0



10



0



10



0



10



0



10



0



60



SKOR Pimpinan pelayanan menetapkan diJ sain dan melaksanakan proses yang mendukung kontinuitas pelayanan dan koordinasi pelayanan yang meliputi semua yang tercantum dalam maksud dan tujuan di atas.



SKOR Capaian Maksimal



0



SKOR Capaian Maksimal



10



Fakta / Analisis



REKOMENDASI



Fakta / Analisis



REKOMENDASI



108



EP 2



Kriteria dan kebijakan yang telah diJ tetapkan menentukan tata cara transJ fer pasien yang tepat di fasilitas kesehatan. Kesinambungan dan koordinasi terJ bukti terlaksana yang meliputi seluruh fase pelayanan pasien.



0



10



0



10



0



10



Jumlah



0



40



STANDAR APK 2.1



SKOR



EP 3



EP 4



EP 1



EP 2



Kesinambungan dan koordinasi terJ bukti dirasakan oleh pasien (lihat juga HPK 2, EP 1 dan HPK 2.1, EP 2)



Staf yang bertanggung jawab untuk koordinasi pelayanan selama pasien dirawat diketahui dan tersedia dalam seluruh fase asuhan rawat inap (lihat juga PP 2.1, EP 5 tentang tanggung jawab dokter dan HPK 6.1 EP 2) Staf tersebut kompeten menerima tanggung jawab untuk melaksanakan pelayanan pasien.



SKOR Capaian Maksimal



0



10



0



10



EP 3



Staf tersebut dikenal oleh seluruh staf fasilitas kesehatan.



0



10



EP 4



Staf melengkapi dokumen rencana pelayanan pasien didalam status.



0



10



0



10



0



50



EP 5 Jumlah



Perpindahan tanggung jawab pelayanan pasien dari satu individu ke individu yang lain dijabarkan dalam kebijakan fasilitas kesehatan.



Fakta / Analisis



REKOMENDASI



109



STANDAR APK 3



EP 1



EP 2



EP 3



EP 4



EP 5



Jumlah STANDAR APK 3.1 EP 1



SKOR Merujuk atau memulangkan pasien berdasarkan atas status kesehatan dan kebutuhan pelayanan selanjutJnya. (lihat juga AP.1.10, EP 1, AP.1.11, EP 1, TKP 6.1, EP 3) Ada ketentuan atau kriteria bagi pasien yang siap untuk dipulangkan. Apabila diperlukan, perencanaan untuk merujuk dan memulangkan pasien dapat diproses lebih awal dan apabila perlu mengikut sertakan keluarga (lihat juga AP.1.11, EP 2S AP.2, EP 2 dan HPK.2, EP 1). Pasien dirujuk dan dipulangkan berJ dasarkan atas kebutuhannya (lihat juga AP.1.10, EP 2S AP.1.11, EP 2 dan AP.2, EP 2). Kebijakan fasilitas kesehatan mengatur proses pasien yang diperbolehkan meninggalkan fasilitas kesehatan, sementaJra dalam proses rencana pengobatan dengan izin yang disetujui untuk waktu tertentu.



0



10



0



10



0



10



0



10



0



10



0



50



SKOR Rencana pemulangan pasien memJ pertimbangkan pelayanan penunjang dan kelanjutan pelayanan medis.



SKOR Capaian Maksimal



0



SKOR Capaian Maksimal 10



Fakta / Analisis



REKOMENDASI



Fakta / Analisis



REKOMENDASI



110



EP 2



Fasilitas kesehatan mengidentifikasi organiJ sasi dan individu penyedia pelayanan kesehatan di lingkungannya yang sangat berhubungan dengan pelayanJ an yang ada di fasilitas kesehatan serta populasi pasien (lihat PPK.3, EP 2). Apabila memungkinkan rujukan keluar fasilitas kesehatan ditujukan kepada individu secara spesifik dan badan dari mana pasien berasal. Apabila memungkinkan rujukan dibuat untuk pelayanan penunjang.



0



10



0



10



0



10



Jumlah



0



40



STANDAR APK 3.2



SKOR



EP 3



EP 4



SKOR Capaian Maksimal



EP 1



Resume pasien pulang dibuat oleh DPJP sebelum pasien pulang.



0



10



EP 2



Resume berisi pula instruksi untuk tindak lanjut.



0



10



EP 3



Salinan ringkasan pelayanan pasien didokumentasikan dalam rekam medis.



0



10



EP 4



Salinan resume pasien pulang diberiJ kan juga kepada pasien



0



10



EP 5



Salinan resume pasien pulang diberiJ kan kepada praktisi kesehatan perujuk



0



10



0



10



0



60



EP 6 Jumlah



Kebijakan dan prosedur menetapkan kapan resume pasien pulang harus dilengkapi dan dimasukkan ke rekam medis pasien.



Fakta / Analisis



REKOMENDASI



111



STANDAR APK 3.2.1



SKOR



SKOR Capaian Maksimal



EP 1



Resume pasien pulang berisi alasan pasien di rawat, diagnosis dan penyakit penyertanya.



0



10



EP 2



Resume pasien pulang berisi temuan fisik dan hal lain yang penting.



0



10



0



10



0



10



EP 4



Resume pasien pulang berisi proseJdur diagnostik dan terapetik yang telah dilakukan. Resume pasien pulang berisi medika mentosa termasuk obat waktu pulang.



EP 5



Resume pasien pulang berisi keadaJ an/status pasien pada saat pulang.



0



10



EP 6



Resume pasien pulang berisi instruksi untuk tindak lanjut/kontrol.



0



10



Jumlah



0



60



STANDAR APK 3.3



SKOR



EP 3



EP 1



EP 2



EP 3



Fasilitas kesehatan mengidentifikasi pelaJ yanan lanjutan pasien yang mana dalam resume yang pertama diJ laksanakan. Fasilitas kesehatan mengidentifikasi bagaiJ mana resume pelayanan dijaga keJ langsungannya dan siapa yang menjaga. Fasilitas kesehatan telah menetapkan format dan isi dari resume pelayanan.



SKOR Capaian Maksimal



0



10



0



10



0



10



Fakta / Analisis



REKOMENDASI



Fakta / Analisis



REKOMENDASI



112 EP 4



Fasilitas kesehatan menentukan apa yang dimaksud dengan resume saat ini.



0



10



113



EP 5 Jumlah STANDAR APK 3.4



Rekam medis pasien berisi daftar secara lengkap daftar resume sesuai kebijakan.



0



10



0



50



SKOR



SKOR Capaian Maksimal



EP 2



Instruksi untuk tindak lanjut diberikan dalam bentuk dan cara yang mudah dimengerti pasien dan keluarganya. Instruksi mencakup kapan kembali untuk pelayanan tindak lanjut.



EP 3



Instruksi mencakup kapan mendapatJ kan pelayanan yang mendesak.



0



10



EP 4



Keluarga diberikan instruksi untuk pelayanan bila diperlukan berkenaan dengan kondisi pasien.



0



10



0



40



EP 1



Jumlah STANDAR APK 3.5



EP 1



EP 2



EP 3 Jumlah



0



10



0



10



SKOR Ada proses untuk penatalaksanaan dan tindak lanjut bagi pasien rawat inap dan pasien rawat jalan yang pulang karena menolak nasehat medis (lihat juga HPK.2, EP.1) dan HPK.2.2, Maksud dan Tujuan). Apabila diketahui ada keluarganya yang dokter, kepadanya diberitahu (lihat juga HPK 2.2, EP 1 dan 2). Proses dilaksanakan sesuai dengan hukum dan peraturan yang berlaku.



SKOR Capaian Maksimal



0



10



0



10



0



10



0



30



Fakta / Analisis



REKOMENDASI



Fakta / Analisis



REKOMENDASI



114



STANDAR APK 4 EP 1



EP 2



EP 3



EP 4



EP 5 Jumlah STANDAR APK 4.1 EP 1



EP 2



SKOR Rujukan pasien berdasarkan atas kebutuhan pasien untuk pelayanan berkelanjutan (lihat juga APK.1.1.1, EP 4 dan TKP.6.1, EP 3). Proses rujukan mencakup pengalihan tanggung jawab ke fasilitas kesehatan yang menerima (lihat APK.1.1.1, EP 4). Proses rujukan menunjuk orang/ siapa yang bertanggung jawab selaJma proses rujukan serta perbekalan dan peralatan apa yang dibutuhkan selama transportasi (lihat juga TKP.6.1, EP 3) Proses rujukan menjelaskan situasi dimana rujukan tidak mungkin dilakJ sanakan (lihat juga TKP.6.1, EP 3). Pasien dirujuk secara tepat ke rumah sakit penerima (lihat juga APK.1.1.1, EP 4).



0



10



0



10



0



10



0



10



0



10



0



50



SKOR Fasilitas kesehatan yang merujuk menentuJ kan bahwa fasilitas kesehatan penerima dapat menyediakan kebutuhan pasien yang akan dirujuk . Kerjasama yang resmi atau tidak resJmi dibuat dengan fasilitas kesehatan peneriJma terutama apabila pasien sering dirujuk ke fasilitas kesehatan penerima (lihat juga TKP.3.3.1, Maksud dan Tujuan).



SKOR Capaian Maksimal



SKOR Capaian Maksimal



0



10



0



10



Fakta / Analisis



REKOMENDASI



Fakta / Analisis



REKOMENDASI



115 Jumlah



0



20



116



STANDAR APK 4.2 EP 1 EP 2 EP 3



EP 4 Jumlah STANDAR APK 4.3



SKOR Informasi kondisi klinis pasien atau resume klinis pasien dikirim ke fasilitas kesehatan bersama pasien. Resume klinis mencakup status pasien. Resume klinis termasuk prosedur dan tindakanJtindakan lain yang telah dilakukan (lihat juga APK.1.1.1, EP 4). Resume klinis termasuk kebutuhan pasien akan pelayanan lebih lanjut (lihat juga APK.1.1.1, EP 4).



SKOR Capaian Maksimal



0



10



0



10



0



10



0



10



0



40



SKOR Selama proses rujukan secara langJ sung semua pasien selalu dimonitor.



0



10



EP 2



Kompetensi staf yang melakukan moJ nitor sesuai dengan kondisi pasien.



0



10



Jumlah



0



20



STANDAR APK 4.4



SKOR



EP 1



EP 2



REKOMENDASI



Fakta / Analisis



SKOR Capaian Maksimal



EP 1



Di rekam medis pasien yang pindah dicatat nama fasilitas kesehatan tujuan dan nama staf yang menyetujui penerimaan pasien. Di rekam medis pasien yang pindah dicatat halJhal lain yang diperlukan sesuai dengan kebijakan fasilitas kesehatan yang merujuk.



Fakta / Analisis



SKOR Capaian Maksimal



0



10



0



10



REKOMENDASI



117 EP 3



Di rekam medis pasien yang dirujuk dicatat alasan rujukan.



0



10



118



EP 4



EP 5 Jumlah STANDAR APK 5



EP 1



EP 2



EP 3



EP 4



EP 5



Di rekam medis pasien yang dirujuk dicatat kondisi khusus sehubungan dengan proses rujukan. Di rekam medis pasien yang dirujuk dicatat segala perubahan dari kondisi pasien selama proses rujukan.



0



10



0



10



0



50



SKOR Terdapat penilaian terhadap kebutuhJ an transportasi apabila pasien dirujuk ke pusat pelayanan yang lain, ditransJ fer ke penyedia pelayanan yang lain atau siap pulang dari rawat inap atau kunjungan rawat jalan. Transportasi disediakan atau diatur sesuai dengankebutuhan dan status pasien. Kendaraan transportasi milik fasilitas kesehatan memenuhi hukum dan peraturan yang berlaku berkenaan dengan pengoperasian, kondisi dan pemeliharaan kendaraan. Pelayanan transportasi dengan konJtrak disesuaikan dengan kebutuhan fasilitas kesehatan dalam hal kualitas dan keamanan transportasi (lihat juga TKP.3.3.1, Maksud dan Tujuan). Semua kendaraan yang dipergunakan untuk transportasi, baik kontrak mauJ pun milik fasilitas kesehatan, dilengkapi dg peralatan yang memadai, perbekalan dan medikamentosa sesuai dengan kebutuhan pasien yang dibawa.



SKOR Capaian Maksimal



0



10



0



10



0



10



0



10



0



10



Fakta / Analisis



REKOMENDASI



119



EP 6



Jumlah CAPAIAN



Ada proses untuk memonitor kualitas dan keamanan transportasi yang diJ sediakan atau dikelola fasilitas kesehatan, termasuk proses menanggapi keluhJan (lihat juga TKP.3.3.1, Maksud dan Tujuan).



0



10



0



60



0



1050



120



EP 6



Program kontrol mutu termasuk penJ dokumentasian hasil dan langkahJ langkah perbaikan.



0



10



Jumlah



0



60



STANDAR AP 6.9



SKOR



EP 1



EP 2



EP 3



EP 4



Jumlah



Frekuensi dan jenis data kontrol mutu dari unit kerja radiologi diluar fasilitas kesehatan ditetapkan oleh fasilitas kesehatan Staf yang kompeten bertanggungJ jawab atas kontrol mutu atau individu yang kompeten ditunjuk untuk menilai hasil kontrol mutu unit radiologi di luar fasilitas kesehatan. Staf yang bertanggungjawab atau individu yang kompeten ditunjuk, melakukan tindakan berdasarkan hasil kontrol mutu Laporan tahunan data kontrol mutu dari unit radiologi dluar fasilitas kesehatan diserahkan kepada pimpinan untuk digunakan dalam membuat perjanjian kerjasama/pembaharuan perjanjian.



STANDAR AP 6.10 EP 1



EP 2 Jumlah



0



10



0



10



0



10



0



10



0



40



SKOR Fasilitas kesehatan memelihara daftar para ahli dlm bidang diagnostik spesialistik Fasilitas kesehatan dapat menghubungi para ahli dalam bidang diagnostik spesialistik bila perlu.



SKOR Capaian Maksimal



SKOR Capaian Maksimal



0



10



0



10



0



20



Fakta / Analisis



REKOMENDASI



Fakta / Analisis



REKOMENDASI



121 CAPAIAN



0



1830



122



JUMLAH CAPAIAN NILAI PELAYANAN FASILITAS KESEHATAN PELAYANAN PASIEN STANDAR PP 1 EP 1



SKOR Para pimpinan fasilitas kesehatan bersepaJkat untuk memberikan proses pelaJyanan yang seragam (lihat juga APK. 1.1S AP.4, EP 1S dan PAB.2, EP 1) Kebijakan dan prosedur memandu pemberian pelayanan yang seragam sesuai dengan undangJundang dan peraturan terkait.



SKOR Capaian Maksimal



0



10



0



10



0



10



Jumlah



0



30



STANDAR PP 2



SKOR



EP 2



EP 3



EP 1



EP 2



EP 3



Pemberian pelayanan yang seragam memenuhi Maksud dan Tujuan ad a) s/d ad e) tersebut diatas (lihat juga PAB.3, EP 1).



Rencana pelayanan diintegrasikan dan dikoordinasikan diantara berbagai unit kerja dan pelayanan (lihat juga APK.2, EP 3) Pelaksanaan pelayanan terintegrasiJ kan dan terkoordinasikan antar unit kerja, departemen dan pelayanan Hasil atau kesimpulan rapat dari tim asuhan atau diskusi lain tentang kolaborasi dicatat dalam rekam medis pasien.



SKOR Capaian Maksimal



0



10



0



10



0



10



Fakta / Analisis



REKOMENDASI



Fakta / Analisis



REKOMENDASI



123 Jumlah



0



30



124



STANDAR PP 2.1



EP 1



EP 2



EP 3



EP 4



EP 5



EP 6



EP 7



Jumlah



SKOR Asuhan untuk setiap pasien direncaJ nakan oleh dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP), perawat dan pemJ beri pelayanan kesehatan lain dalam waktu 24 jam sesudah pasien masuk rawat inap. Rencana asuhan pasien harus indiviJ dual dan berdasarkan data asesmen awal pasien. Rencana asuhan dicatat dalam rekam medis dalam bentuk kemajuan terukur pencapaian sasaran. Kemajuan yang diantisipasi dicatat atau direvisi sesuai kebutuhanS berJdasarkan hasil asesmen ulang atas pasien oleh praktisi pelayanan kesehatan. Rencana asuhan untuk tiap pasien direview dan di verifikasi oleh DPJP dengan mencatat kemajuannya (lihat juga APK.2, EP 1). Rencana asuhan disediakan (lihat juga PP.2.3, Maksud dan Tujuan). Asuhan yang diberikan kepada setiap pasien dicatat dalam rekam medis pasien oleh pemberi pelayanan (lihat juga PAB.5.2, EP 1S PAB.7.2, Maksud dan Tujuan, dan PP.2.3, EP 1).



SKOR Capaian Maksimal



0



10



0



10



0



10



0



10



0



10



0



10



0



10



0



70



Fakta / Analisis



REKOMENDASI



125



STANDAR PP 2.2



SKOR



EP 3



Perintah harus tertulis bila diperlukan, dan mengikuti kebijakan fasilitas kesehatanS (lihat juga MPO.4, EP 1) Permintaan pemeriksaan diagnostik imajing dan laboratorium klinis harus menyertakan indikasi klinis & alasan pemeriksaan yang rasional agar menJ dapatkan interpretasi yg diperlukan. Hanya mereka yang berwenang boleh menuliskan perintah.



EP 4



Permintaan tertulis di lokasi yang seragam di rekam medis pasien.



EP 1



SKOR Capaian Maksimal



0



10



0



10



0



10



0



10



Jumlah



0



40



STANDAR PP 2.3



SKOR



EP 2



EP 1



Tindakan yang sudah dilakukan harus ditulis dalam rekam medis pasien (lihat juga PP.2.1, EP 7). Hasil tindakan yang dilakukan dicatat dalam rekam medis pasien.



SKOR Capaian Maksimal



0



10



0



10



Jumlah



0



20



STANDAR PP 2.4



SKOR



EP 2



EP 1



EP 2 Jumlah



Pasien dan keluarga diberi informasi tentang hasil asuhan dan pengobatan (lihat juga HPK.2.1.1, EP 1). Pasien dan keluarga diberi informasi tentang hasil asuhan dan pengobatan yang tidak diharapkan (lihat juga HPK.2.1.1, EP 2).



SKOR Capaian Maksimal



0



10



0



10



0



20



Fakta / Analisis



REKOMENDASI



Fakta / Analisis



REKOMENDASI



Fakta / Analisis



REKOMENDASI



125



STANDAR PP 3



SKOR



SKOR Capaian Maksimal



EP 1



Pimpinan fasilitas kesehatan telah mengiJ dentifikasikan pasien dan pelayanan risiko tinggi.



0



10



EP 2



Pimpinan fasilitas kesehatan mengembangJ kan kebijakan dan prosedur yang dapat dilaksanakan.



0



10



EP 3



Staf sudah dilatih dan menggunakan kebijakan dan prosedur untuk mengarahkan asuhan.



0



10



0



30



Jumlah STANDAR PP 3.1 EP 1



SKOR Asuhan pasien gawat darurat diarahJ kan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai.



SKOR Capaian Maksimal



0



10



0



10



Jumlah



0



20



STANDAR PP 3.2



SKOR



EP 2



EP 1



EP 2 Jumlah



Pasien menerima asuhan yg konsisJten dengan kebijakan dan prosedur.



Tata laksana pelayanan resusitasi yang seragam diseluruh fasilitas kesehatan diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai. Resusitasi diberikan sesuai dengan kebijakan dan prosedur.



SKOR Capaian Maksimal



0



10



0



10



0



20



Fakta / Analisis



REKOMENDASI



Fakta / Analisis



REKOMENDASI



Fakta / Analisis



REKOMENDASI



126



STANDAR PP 3.3 EP 1



SKOR Penanganan, penggunaan, dan pemJ berian darah dan produk darah diarahJ kan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai. Darah dan produk darah diberikan sesuai kebijakan dan prosedur.



SKOR Capaian Maksimal



0



10



0



10



Jumlah



0



20



STANDAR PP 3.4



SKOR



EP 2



EP 1



Asuhan pasien koma diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai.



SKOR Capaian Maksimal



0



10



0



10



0



10



Jumlah



0



30



STANDAR PP 3.5



SKOR



EP 2



EP 3



EP 1



EP 2



EP 3 Jumlah



Asuhan pasien dengan alat bantu hidup diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai. Pasien koma dan yang dengan alat bantu hidup menerima asuhan sesuai kebijakan dan prosedur.



Asuhan pasien dengan penyakit menular diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai. Asuhan pasien immuno1suppressed diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai. Pasien immuno1suppressed dan pasien dengan penyakit menular menerima asuhan sesuai kebijakan dan prosedur.



SKOR Capaian Maksimal



0



10



0



10



0



10



0



30



Fakta / Analisis



REKOMENDASI



Fakta / Analisis



REKOMENDASI



Fakta / Analisis



REKOMENDASI



127



STANDAR PP 3.6 EP 1



EP 2 Jumlah



SKOR Asuhan pasien dengan penyakit menular diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai. Asuhan pasien immuno1suppressed diarahkan oleh kebijakan & prosedur yang sesuai.



STANDAR PP 3.7 EP 1



0



10



0



10



0



20



SKOR Penggunaan alat pengikat (restraint) diarahkan oleh kebijakan dan proseJdur yang sesuai. Pasien dengan alat pengikat meneJrima asuhan sesuai kebijakan dan prosedur.



SKOR Capaian Maksimal



SKOR Capaian Maksimal



0



10



0



10



Jumlah



0



20



STANDAR PP 3.8



SKOR



EP 2



EP 1



EP 2



EP 3



EP 4



Asuhan pasien yang rentan, lanjut usia dengan ketergantungan bantuan diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai. Pasien yang rentan, lanjut usia yang tidak mandiri menerima asuhan sesuai kebijakan dan prosedur. Asuhan pasien anak dan anak dg keJ tergantungan bantuan diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai. AnakJanak dan anak dengan keterJ gantungan menerima asuhan sesuai kebijakan dan prosedur.



SKOR Capaian Maksimal



0



10



0



10



0



10



0



10



Fakta / Analisis



REKOMENDASI



Fakta / Analisis



REKOMENDASI



Fakta / Analisis



REKOMENDASI



128



EP 5



Populasi pasien dengan risiko kekerasan harus diidentifikasi dan asuhannya diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai. Populasi pasien yang teridentifikasi dengan risiko kekerasan menerima asuhan sesuai kebijakan dan prosedur.



0



10



0



10



Jumlah



0



60



STANDAR PP 3.9



SKOR



EP 6



EP 1



EP 2 Jumlah



Pelayanan pasien yang mendapat kemoterapi atau pengobatan risiko tinggi lain diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai. Pasien yang mendapat kemoterapi atau pengobatan risiko tinggi lain menerima pelayanan sesuai kebijakan dan prosedur.



STANDAR PP 4 EP 1



EP 2



EP 3 EP 4



0



10



0



10



0



20



SKOR Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk pasien, tersedia secara reguler Sebelum memberi makan pasien, semua pasien rawat inap telah memesan makanan dan dicatat. Pesanan didasarkan atas status gizi dan kebutuhan pasien Ada bermacam variasi pilihan makanan bagi pasien konsisten dengan kondisi dan pelayanannya



SKOR Capaian Maksimal



SKOR Capaian Maksimal



0



10



0



10



0



10



0



10



Fakta / Analisis



REKOMENDASI



Fakta / Analisis



REKOMENDASI



129



EP 5



Bila keluarga menyediakan makanan, mereka diberikan edukasi tentang pembatasan diet pasien



0



10



Jumlah



0



50



STANDAR PP 4.1



SKOR



SKOR Capaian Maksimal



EP 1



Makanan disiapkan dg cara menguJ rangi risiko kontaminasi &pembusukn



0



10



EP 2



Makanan disimpan dg cara menguJ rangi risiko kontaminasi &pembusukn



0



10



EP 3



Produk nutrisi enteral disimpan sesuai rekomendasi pabrik



0



10



EP 4



Distribusi makanan secara tepat waktu, dan memenuhi permintaan khusus



0



10



EP 5



Praktek pelaksanan memenuhi perJ aturan dan perundangan yang berlaku



0



10



Jumlah



0



50



STANDAR PP 5



SKOR



EP 1



EP 2



EP 3 EP 4 Jumlah



Pasien dengan risiko nutrisi menJdapat terapi nutrisi. Ada proses yang menyeluruh untuk merencanakan, memberikan dan memonitor terapi nutrisi (lihat juga PP.2, Maksud dan Tujuan). Respon pasien terhadap terapi nutrisi dimonitor (lihat juga AP.2, EP 1). Respon pasien terhadap terapi gizi dicatat dalam rekam medisnya (lihat juga MKI.19.1, EP 5).



SKOR Capaian Maksimal



0



10



0



10



0



10



0



10



0



40



Fakta / Analisis



REKOMENDASI



Fakta / Analisis



REKOMENDASI



130



STANDAR PP 6



EP 1



EP 2



EP 3



EP 4



Jumlah STANDAR PP 7 EP 1



EP 2



SKOR Berdasarkan lingkup pelayanan yang diberikan, fasilitas kesehatan mempunyai prosedur untuk identifikasi pasien yang kesakitan (lihat juga AP.1.7, EP 1, dan AP.1.8.2, EP 1). Pasien yang kesakitan mendapat asuhan sesuai pedoman manajemen nyeri Berdasarkan lingkup pelayanan yang diberikan, fasilitas kesehatan menjalankan proses untuk berkomunikasi dan mendidik pasien dan keluarga tentang rasa sakit (lihat juga PPK.4, EP 4). Berdasarkan lingkup pelayanan yang diberikan, fasilitas kesehatan menjalankan proses mendidik staf tentang rasa sakit (lihat juga KPS.3, EP 1).



0



10



0



10



0



10



0



10



0



40



SKOR Semua staf memahami kebutuhan pasien yang unik pada akhir kehidupan. Fasilitas kesehatan membuat pelayanan tahap terminal sesuai dg kebutuhan pasien yang akan meninggal (terJmasuk melakukan evaluasi elemen a sampai dengan e diatas).



SKOR Capaian Maksimal



SKOR Capaian Maksimal



0



10



0



10



Fakta / Analisis



REKOMENDASI



Fakta / Analisis



REKOMENDASI



131 EP 3 Jumlah



Kualitas asuhan akhir kehidupan dievaluasi oleh staf dan keluarga pasien.



0



10



0



30



132



STANDAR PP 7.1 EP 1



EP 2



EP 3



EP 4



EP 5 Jumlah CAPAIAN



SKOR Intervensi dilakukan untuk mengatasi rasa nyeri dan gejala primer atau sekunder (lihat juga HPK.2.4, EP 1) Sedapat mungkin dlakukan upaya mencegah terjadinya gejala dan komplikasi (lihat juga AP.2, EP 2) Intervensi yang ditujukan kepada pasien dan keluarga meliputi aspek psikososial, emosional & kebutuhan spiritual pasien dan keluarga dalam hal menghadapi kematian dan kesedihan Intervensi yang ditujukan kepada pasien dan keluarga didasarkan pada agama/kepercayaan dan budaya Pasien dan keluarga terlibat dalam mengambil keputusan terhadap asuhan (lihat juga HPK.2, EP 1, dan HPK.2.1, EP 4)



SKOR Capaian Maksimal



0



10



0



10



0



10



0



10



0



10



0



50



0



740



Fakta / Analisis



REKOMENDASI



133



JUMLAH CAPAIAN NILAI PELAYANAN FASILITAS KESEHATAN PELAYANAN BEDAH DAN ANESTESI STANDAR PAB 1



SKOR



SKOR Capaian Maksimal



EP 1



Pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat & dalam) memenuhi standar di fasilitas kesehatan, nasional, undangJ undang dan peraturan yang berlaku



0



10



EP 2



Pelayanan anestesi yang adekuat, reguler dan nyaman (termasuk sedasi moderat dan dalam), tersedia untuk memenuhi kebutuhan pasien



0



10



EP 3



Pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) tersedia untuk keadaan darurat di luar jam kerja



0



10



EP 4



Sumber dari luar fasilitas kesehatan diselekJsi berdasarkan rekomendasi direktur, suatu rekor/catatan kinerja yg aksepJ tabel, serta dapat memenuhi undangJ undang serta peraturan yang berlaku.



0



10



0



40



Jumlah STANDAR PAB 2



SKOR



SKOR Capaian Maksimal



EP 1



Pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) harus seragam pada seluruh pelayanan di fasilitas kesehatan (lihat juga PP.1, EP 1)



0



10



EP 2



Pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) berada dibawah kepemimpinan satu orang atau lebih yang kompeten (lihat juga TKP 5)



0



10



Fakta / Analisis



REKOMENDASI



Fakta / Analisis



REKOMENDASI



134



EP 3



EP 4



EP 5



EP 6 Jumlah



Tanggung jawab yang meliputi pengembangan, implementasi dan memelihara/menegakkan kebijakan serta prosedur yang ditetapkan dan dilaksanakan Tanggung jawab untuk memelihara/ mempertahankan program pengenJ dalian mutu yang ditetapkan dan dilaksanakan Tanggung jawab dalam merekomenJ dasikan sumber luar untuk pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) yang ditetapkan dan diJ laksanakan (lihat juga TKP.3.3, EP 1) Tanggung jawab untuk memantau dan menelaah seluruh pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat & dalam) yg ditetapkan & dilaksanakan



STANDAR PAB 3



EP 1



EP 2



EP 3



0



10



0



10



0



10



0



10



0



60



SKOR Kebijakan dan prosedur yang tepat, menyebutkan sedikitnya elemen a) sampai dengan f) tersebut diatas, mengarahkan pelayanan pasien untuk menjalani sedasi moderat dan dalam (lihat juga AP.2, EP 3S PP.1, EP 3S dan MPO.4, EP 1). Petugas yang kompeten yg diidentiJ fikasi di PAB.2 berpartisipasi dalam pengembangan kebijakan & prosedur. Harus ada asesmen prasedasi, sesuJai kebijakan fasilitas kesehatan, untuk mengJ evaluasi risiko dan ketepatan sedasi bagi pasien (lihat juga AP.1.1, EP 1).



SKOR Capaian Maksimal



0



10



0



10



0



10



Fakta / Analisis



REKOMENDASI



135



EP 6



Petugas yg kompeten dan yg bertangJ gung jawab untuk sedasi, harus meJ menuhi kualifikasi sekurangJkurangJnya untuk elemen g) sampai dengan k) tersebut di Maksud dan Tujuan Seorang petugas yang kompeten memonitor pasien selama sedasi dan mencatat semua pemantauan. Dibuat dan didokumentasi kriteria untuk pemulihan dan discharge dari sedasi.



EP 7



Sedasi moderat dan dalam diberikan sesuai kebijakan fasilitas kesehatan



EP 4



0



10



0



10



0



10



0



10



Jumlah



0



70



STANDAR PAB 4



SKOR



EP 5



EP 1



EP 2



EP 3 EP 4 Jumlah



Asesmen pra anestesi dikerjakan pada setiap pasien (lihat AP.1.1, EP1) Asesmen pra induksi dilaksanakan untuk reJevaluasi pasien segera sebelum induksi anestesi, sesaat sebelum diberikan induksi anestesi Kedua asesmen dikerjakan oleh petuJ gas yg kompeten untuk melakuknnya Kedua asesmen didokumentasikan dalam rekam medis



STANDAR PAB 5 EP 1 EP 2 Jumlah



0



10



0



10



0



10



0



10



0



40



SKOR Pelayanan anestesi setiap pasien direncanakan Rencana tersebut didokumentasikan



SKOR Capaian Maksimal



SKOR Capaian Maksimal



0



10



0 0



10 20



Fakta / Analisis



REKOMENDASI



Fakta / Analisis



REKOMENDASI



136



STANDAR PAB 5.1 EP 1



EP 2 Jumlah STANDAR PAB 5.2 EP 1



EP 2



EP 3 Jumlah STANDAR PAB 5.3



EP 1



EP 2



SKOR Pasien, keluarga dan pengambil keputusan diberi pendidikan tentang risiko, manfaat dan alternatif anestesi (lihat juga HPK.6.4, EP 2). Antestesiolog atau petugas lain yang kompeten memberikan edukasi tsb



0



10



0



10



0



20



SKOR Anestesi yang digunakan dituliskan dalam rekam medis pasien (lihat juga PP.2.1, EP 7, dan MKI.19.1, EP 4) Teknik anestesi yang digunakan diJ tuliskan dalam rekam medis anestesi pasien Dokter spesialis anestesi dan atau perawat anestesi dan asisten anesJtesi di catat di rekam medis anestesi pasien.



SKOR Capaian Maksimal



0



10



0



10



0



10



0



30



SKOR Kebijakan dan prosedur mengatur frekuensi minimum dan tipe monitorJing selama tindakan anestesi dan polanya seragam untuk pasien yang serupa yang menerima tindakan anestesi yang sama waktu pemberiJan anestesi (lihat juga AP.2, EP 1 – 3) Status fisiologis dimonitor secara terus menerus selama pemberian anestesi, sesuai kebijakan dan prosedur (lihat juga AP.2, EP 1 dan 2)



SKOR Capaian Maksimal



SKOR Capaian Maksimal



0



10



0



10



Fakta / Analisis



REKOMENDASI



Fakta / Analisis



REKOMENDASI



Fakta / Analisis



REKOMENDASI



137



EP 3



Hasil monitoring dituliskan ke dalam rekam medis anestesi pasien (lihat juga MKI.19.1, EP 4)



0



10



Jumlah



0



30



STANDAR PAB 6



SKOR



EP 1



Pasien dimonitor sesuai kebijakan selama periode pemulihan pasca anestesi (lihat juga AP.2, EP 3) Temuan selama monitoring dimasukJ kan ke dalam rekam medis pasien, baik dicatat atau secara elektronik (lihat juga MKI.19.1, EP 4) Pasien dipindahkan dari unit pasca anestesi (atau monitoring pemulihan dihentikan) sesuai dengan alternatif yang diuraikan dalam a) s/d c) Maksud dan Tujuan Waktu dimulai dan diakhirinya peJ mulihan dicatat dalam rekam medis pasien



SKOR Capaian Maksimal



0



10



0



10



0



10



0



10



Jumlah



0



40



STANDAR PAB 7



SKOR



EP 2



EP 3



EP 4



EP 1



EP 2



Sebelum pelaksanaan tindakan, dokJter yang bertanggungjawab mendokuJ mentasikan informasi asesmen yang digunakan untuk mengembangkan dan mendukung tindakan invasif yang direncanakan (lihat juga AP.1.5.1, EP 1S AP.5.3, EP 3 dan AP.6.4, EP 3) Setiap asuhan bedah pasien direncaJ nakan berdasarkn informasi asesmen



SKOR Capaian Maksimal



0



10



0



10



Fakta / Analisis



REKOMENDASI



Fakta / Analisis



REKOMENDASI



138



EP 3



Sebelum tindakan, diagnosis pra opeJ ratif dan rencana tindakan didokumenJ tasikan dalam rekam medis pasien oleh dokter yang bertanggungjawab (lihat AP.1.5.1, EP1, & MKI.19.1, EP3)



0



10



Jumlah



0



30



STANDAR PAB 7.1



SKOR



EP 1



Pasien, keluarga dan pembuat kepuJ tusan diedukasi tentang risiko, manfaJ at, komplikasi yang potensial serta alternatif yang berhubungan dengan prosedur bedah yang direncanakan (lihat juga HPK.6.4, EP 1). Edukasi mencakup kebutuhan untuk, risiko dan manfaat dari, maupun alterJ natif terhadap darah dan produk darah yang digunakan Dokter bedah atau petugas lain yang kompeten memberikan edukasi (lihat juga HPK.6.1, EP 2)



SKOR Capaian Maksimal



0



10



0



10



0



10



Jumlah



0



30



STANDAR PAB 7.2



SKOR



EP 2



EP 3



EP 1



EP 2 Jumlah



Laporan tertulis operasi atau ringkasJan catatan operasi termasuk sekurangJ kurangnya ad a) s.d. f) tersebut dari Maksud dan Tujuan. Laporan tertulis operasi atau ringkasn catatan operasi dalam rekam medis pasien, tersedia sebelum pasien meninggalkan lokasi pemulihan paska anestesi (lihat PP.2.3, Maksud Tujuan



SKOR Capaian Maksimal



0



10



0



10



0



20



Fakta / Analisis



REKOMENDASI



Fakta / Analisis



REKOMENDASI



139



STANDAR PAB 7.3 EP 1



EP 2 Jumlah STANDAR PAB 7.4 EP 1



EP 2



EP 3



EP 4



EP 5 EP 6 Jumlah CAPAIAN



SKOR Status fisiologis pasien dimonitor terus menerus selama pembedahan (lihat juga AP.2, EP 1) Temuan dimasukkan ke dalam status pasien (lihat juga AP.2, EP 1, dan MKI.19.1, EP 4)



Setiap asuhan paska bedah yang segera direncanakan, termasuk asuhJ an medis, keperawatan, dan yang lainnya sesuai kebutuhan pasien. Rencana paska bedah didokumentaJ sikan di dalam rekam medis pasien oleh ahli bedah yang bertanggung jawab/DPJP atau diverifikasi oleh DPJP yang bersangkutan dengan ikut menanda tangani (co1signature) pada rencana yang didokumentasikan oleh seorang yang mewakili DPJP. Rencana asuhan keperawatan paska bedah didokumentasikan pada rekam medis pasien. Bila ada kebutuhan pasien, maka rencana asuhan paska bedah oleh pihak lain didokumentasikan dalam rekam medis pasien. Rencana pelayanan didokumentasiJkan pada rekam medis pasien dalam 24 jam tindakan bedah. Rencana pelayanan dilaksanakan.



SKOR Capaian Maksimal



0



10



0



10



20 SKOR SKOR Capaian Maksimal



Fakta / Analisis



REKOMENDASI



Fakta / Analisis



REKOMENDASI



0



0



10



0



10



0



10



0



10



0



10



0 0 0



10 60 510



140



STANDAR MPO 6.1 EP 1



SKOR Obat diverifikasi berdasarkan resep atau pesanan



SKOR Capaian Maksimal



0



10



0



10



0



10



0



10



0



10



Jumlah



0



50



STANDAR MPO 6.2



SKOR



EP 2 EP 3 EP 4 EP 5



EP 1



Jumlah dosis obat di verifikasi dengan resep atau pesanan obat Route pemberian di verifikasi dengan resep atau pesanan obat Obat diberikan secara tepat waktu Obat diberikan sebagaimana diresepkan dan dicatat dalam status pasien



Kebijakan & prosedur diimplementasikan untuk mengatur penggunaan obat sendiri oleh pasien Kebijakan & prosedur diimplementasikan untuk mengatur pendokumentasian dan pengelolaan setiap obat yg dibawa ke dalam fasilitas kesehatan untuk/oleh pasien Kebijakan dan prosedur diimplementasikan untuk mengatur ketersediaan dan penggunaan sampel obat



SKOR Capaian Maksimal



0



10



0



10



0



10



Jumlah



0



30



STANDAR MPO 7



SKOR



EP 2



EP 3



EP 1 EP 2



Efek pengobatan terhadap pasien dimonitor, termasuk efek yang tidak diharapkan (adverse effect) (lihat juga AP.2, EP 1) Proses monitoring dilakukan secara kolaboratif



SKOR Capaian Maksimal



0



10



0



10



Fakta/ Analisis



REKOMENDASI



Fakta/ Analisis



REKOMENDASI



Fakta/ Analisis



REKOMENDASI



141



JUMLAH CAPAIAN NILAI PELAYANAN FASILITAS KESEHATAN MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN INFORMASI STANDAR MKI 1



SKOR



SKOR Capaian Maksimal



EP 1



Fasilitas kesehatan telah mengidentifikasi komunitas dan populasi yang menjadi perhatiannya



0



10



EP 2



Fasilitas kesehatan telah mengimplemenJ tasikan suatu strategi komunikasi dengan populasi tersebut.



0



10



0



10



0



10



Jumlah



0



40



STANDAR MKI 2



SKOR



EP 3



EP 4



EP 1



EP 2



Fasilitas kesehatan menyediakan informasi tentang pelayanan, jam operasional, dan proses untuk mendapatkan pelayanan. (lihat juga TKP.3.1) Fasilitas kesehatan menyediakan informasi tentang mutu pelayanannya.



Pasien dan keluarga diberi informasi tentang asuhan dan pelayanan diberikan oleh fasilitas kesehatan. (lihat juga APK.1.2, EP 2) Pasien dan keluarga diberi informasi ttg bagaimana mengakses pelayanan di fasilitas kesehatan. (lihat APK.1.2, EP 2)



SKOR Capaian Maksimal



0



10



0



10



Fakta / Analisis



REKOMENDASI



Fakta / Analisis



REKOMENDASI



142



EP 3



Jumlah



Informasi ttg sumber alternatif bagi asuhan dan pelayanan diberikan bila fasilitas kesehatan tidak bisa menyediakan asuhan dan pelayanan.



0



10



0



30



143



STANDAR MKI 3



EP 1



EP 2



EP 3 Jumlah



SKOR Komunikasi dan pendidikan kepada pasien dan keluarga menggunakan format yang mudah dipahami. (lihat juga PPK.5, Ep 1 dan 2, dan HPK.5, Maksud dan Tujuan) Komunikasi dan pendidikan kepada pasien dan keluarga diberikan dalam bahasa yang dimengerti. (lihat juga PPK.5, Ep 1 dan 2, dan HPK.5, Maksud dan Tujuan) Anggota keluarga, khususnya penerJ jemah anak, digunakan sebagai peJ nerjemah hanya sebagai upaya akhir.



STANDAR MKI 4



EP 1



EP 2



EP 3



EP 4



0



10



0



10



0



10



0



30



SKOR Pimpinan menjamin terjadinya proses untuk mengkomunikasikan informasi yang relevan di seluruh fasilitas kesehatan secara tepat waktu. (lihat juga APK.2, EP 1, dan MPO.5.1, EP 1) Terjadi komunikasi yang efektif di fasilitas kesehatan antar program fasilitas kesehatan (lihat juga APK.2, EP 1) Terjadi komunikasi yang efektif dg pihak luar fasilitas kesehatan. (lihat APK.3.1, EP 2 dan 3, dan MPO.5.1, EP 1) Terjadi komunikasi yg efektif dg pasiJen dan keluarga. (lihat APK.2, EP 4)



SKOR Capaian Maksimal



SKOR Capaian Maksimal



0



10



0



10



0



10



0



10



Fakta / Analisis



REKOMENDASI



Fakta / Analisis



REKOMENDASI



144 EP 5 Jumlah



Pimpinan mengkomunikasikan misi dan kebijakan penting, rencana, dan tujuan fasilitas kesehatan kpd semua staf.



0



10



0



50



145



STANDAR MKI 5



EP 1



SKOR Pimpinan menjamin komunikasi yang efektif dan efisien antara departemen klinis dan non klinis, pelayanan dan anggota staf indvidual. (lihat juga APK.2, EP 1, dan MPO.5.1, EP 1) Pimpinan membantu mengembangJkan komunikasi dalam memberikan pelayanan klinis.



SKOR Capaian Maksimal



0



10



0



10



0



10



Jumlah



0



30



STANDAR MKI 6



SKOR



EP 2



EP 3



EP 1



EP 2



EP 3



EP 4 Jumlah



Ada saluran (channels) komunikasi reguler yang dibangun antara pemilik dengan manajemen.



Ada suatu proses untuk mengkomuniJ kasikn informasi pasien antar praktisi kesehatan secara berkelanjutan atau pada waktu penting dalam proses asuhan. Informasi dikomunikasikan termasuk status kesehatan pasien Informasi dikomunikasikan termasuk ringkasan dari asuhan yang telah diberikan. Informasi dikomunikasikan termasuk perkembangan pasien.



SKOR Capaian Maksimal



0



10



0



10



0



10



0



10



0



40



Fakta / Analisis



REKOMENDASI



Fakta / Analisis



REKOMENDASI



146



STANDAR MKI 7 EP 1



EP 2



EP 3 Jumlah STANDAR MKI 8



SKOR Kebijakan (policy) menetapkan ttg praktisi kesehatan yang mempunyai akses ke berkas rekam medis pasien. Berkas rekam medis tersedia bagi para praktisi yang membutuhkannya untuk asuhan pasien. (lihat AP.1.2, Maksud dan Tujuan, dan AP.1.5, EP2) Berkas rekam medis di perbaharui (up date) untuk menjamin komunikasi dengan informasi mutakhir.



SKOR Capaian Maksimal



0



10



0



10



0



10



0



30



SKOR



SKOR Capaian Maksimal



EP 2



Berkas rekam medis atau resume/ ringkasan informasi pelayanan pasien ditransfer bersama pasien ke unit pelayanan lain di dalam fasilitas kesehatan. Resume/ringkasan berisi alasan masuk rawat inap



EP 3



Resume/ringkasan berisi temuan yang signifikan



0



10



EP 4



Resume/ringkasan berisi diagnosis yang telah ditegakkan ( dibuat)



0



10



EP 5



Resume/ringkasan berisi tindakan yang telah diberikan



0



10



EP 6



Resume/ringkasan berisi obatJ obatan atau pengobatan lainnya.



0



10



EP 7



Resume/ringkasan berisi kondisi pasien saat dipindah ( transfer)



0



10



0



70



EP 1



Jumlah



0



10



0



10



Fakta / Analisis



REKOMENDASI



Fakta / Analisis



REKOMENDASI



147



STANDAR MKI 9 EP 1



SKOR Kebutuhan informasi dari para pemJberi pelayanan klinis dipertimbangkan dalam proses perencanaan. Kebutuhan informasi dari para pengeJ lola fasilitas kesehatan dipertimbangkan dalam proses perencanaan. Kebutuhan informasi dan persyaratan individu dan agen di luar fasilitas kesehatan dipertimbangkan dalam proses perencanaan. Perencanaan didasarkan atas ukuran dan kompleksitas fasilitas kesehatan



SKOR Capaian Maksimal



0



10



0



10



0



10



0



10



Jumlah



0



40



STANDAR MKI 10



SKOR



EP 2



EP 3



EP 4



EP 1



EP 2



EP 3 EP 4



Ada kebijakan tertulis yang mengatur privasi dan kerahasiaan informasi berdasarkan dan sesuai peraturan perundangJundangan yang berlaku. Kebijakan menjabarkan sejauh mana pasien mempunyai akses terhadap informasi kesehatan mereka dan proses untuk mendapatkan akses bila diizinkan. (lihat juga HPK.1.6, Maksud dan Tujuan) Kebijakan tersebut dilaksanakan. Kepatuhan terhadap kebijakan dimonitor.



SKOR Capaian Maksimal



0



10



0



10



0



10



0



10



Fakta / Analisis



REKOMENDASI



Fakta / Analisis



REKOMENDASI



148 Jumlah



0



40



149



STANDAR MKI 11



SKOR



EP 4



Fasilitas kesehatan mempunyai kebijakan tertulis untuk mengatur keamanan informasi, termasuk integritas data yang didasarkan pada atau konsisten dengan peraturan dan perundang– undangan yang berlaku. Kebijakan meliputi tingkat keamanan untuk setiap kategori data dan informasi yang diidentifikasi Mereka yang membutuhkan, atau jabatan apa yang mengizinkan akses terhadap setiap kategori data dan informasi, diidentifikasi. Kebijakan dilaksanakan/diimplementasikan



EP 5



Kepatuhan terhadap kebijakan dimonitor



EP 1



SKOR Capaian Maksimal



0



10



0



10



0



10



0



10



0



10



Jumlah



0



50



STANDAR MKI 12



SKOR



EP 2



EP 3



EP 1



EP 2



EP 3



Fasilitas kesehatan mempunyai kebijakan tentang masa penyimpanan (retensi) berkas rekam medis klinis, dan data serta informasi lainnya dari pasien Proses retensi memberikan kerahasiaan dan keamanan dan kerahasiaan yang diharapkan. Catatan /records, data dan informasi dimusnahkan dengan semestinya.



SKOR Capaian Maksimal



0



10



0



10



0



10



Fakta / Analisis



REKOMENDASI



Fakta / Analisis



REKOMENDASI



150 Jumlah



0



30



151



STANDAR MKI 13 EP 1



EP 2



SKOR Standarisasi kode diagnosis yang digunakan dan penggunanya dimonitor Standarisasi kode prosedur/tindakan yang digunakan dan penggunanya dimonitor Standarisasi definisi yang digunakan



EP 3



EP 4



EP 5 Jumlah STANDAR MKI 14



Standarisasi simbol yang digunakan dan yang tidak boleh digunakan didentifikasi dan dimonitor. Standarisasi singkatan yang digunakan dan yang tidak boleh digunakan diidentifikasi dan dimonitor



SKOR Capaian Maksimal



0



10



0



10



0



10



0



10



0



10



0



50



SKOR



SKOR Capaian Maksimal



EP 1



Desiminasi data dan informasi sesuai kebutuhan pengguna,



0



10



EP 2



Pengguna menerima data dan informasi tepat waktu,



0



10



0



10



0



10



0



40



EP 3



EP 4 Jumlah



Pengguna menerima data dan informasi dalam suatu format yang membantu maksud penggunaannya Staf mempunyai akses ke data dan informasi yang dibutuhkan untuk melaksanakan tanggung jawab pekerjaan mereka.



Fakta / Analisis



REKOMENDASI



Fakta / Analisis



REKOMENDASI



152



STANDAR MKI 15 EP 1



SKOR Staf klinik berpartisipasi dalam pengambilan keputusan teknologi informasi. Staf manajerial berpartisipasi dalam pengambilan keputusan tentang teknologi informasi.



SKOR Capaian Maksimal



0



10



0



10



Jumlah



0



20



STANDAR MKI 16



SKOR



EP 2



EP 1



Rekam medis dan informasi dilindungi dari kehilangan dan kerusakan.



SKOR Capaian Maksimal



0



10



0



10



Jumlah



0



20



STANDAR MKI 17



SKOR



EP 2



EP 1



EP 2



EP 3 Jumlah



Rekam medis dan informasi dilindungi gangguan dan akses serta penggunaan yang tidak sah.



Para pengambil keputusan dan yang lainnya telah diberikan pendidikan tentang prinsip manajemen informasi Pendidikan sesuai dengan kebutuhan dan tanggung jawab pekerjaannya Data dan informasi klinis maupun manajerial diintegrasikan sesuai kebutuhan untuk mendukung pengambilan keputusan.



SKOR Capaian Maksimal



0



10



0



10



0



10



0



30



Fakta / Analisis



REKOMENDASI



Fakta / Analisis



REKOMENDASI



Fakta / Analisis



REKOMENDASI



153



STANDAR MKI 18



EP 1



EP 2



EP 3



EP 4 Jumlah STD MKI 19 EP 1



SKOR Ada kebijakan dan protokol tertulis yg menjabarkan persyaratan untuk meJ ngembangkan dan menjaga kebijakan dan prosedur, meliputi paling sedikit item a) s.d. h) dalam Maksud dan Tujuan, dan dilaksanakan. Ada protokol tertulis yg menguraikan bagaimana kebijakan dan prosedur yg berasal dari luar fasilitas kesehatan dapat dikendalikan & diimplementasikan. Ada kebijakan atau protokol tertulis yg menetapkan retensi kebijakan & proJ sedur usang/lama setidaknya untuk kurun waktu yg dipersyaratkan oleh peraturan perundangan yang berlaku, sambil memastikan bahwa tidak terJjadi kekeliruan dalam penggunaannya, & kebijakan/protokol tsb diterapkan Ada kebijakan dan protokol tertulis yang menguraikan bagaimana semua kebijakan dan prosedur yang beredar dapat diidentifikasi dan ditelusuri, serta diimplementasikan.



0



10



0



10



0



10



0



10



0



40



SKOR Rekam medis dibuat untuk setiap pasien yang menjalani asesmen atau diobati oleh fasilitas kesehatan.



SKOR Capaian Maksimal



0



SKOR Capaian Maksimal 10



Fakta / Analisis



REKOMENDASI



Fakta / Analisis



REKOMENDASI



154



EP 2



Rekam medis pasien dipelihara dg menggunakan pengidentifikasi pasien yang unik/khas menandai pasien atau metode lain yang efektif.



0



10



Jumlah



0



20



STANDAR MKI 19.1



SKOR



EP 1



EP 2



EP 3



EP 4



EP 5



Jumlah



Isi spesifik dari berkas rekam medis pasien telah ditetapkan oleh fasilitas kesehatan. (lihat juga AP.1.5, EP 1) Rekam medis pasien berisi informasi yang memadai untuk mengidentifikasi pasien, Rekam medis pasien berisi informasi yang memadai untuk mendukung diagnosis, (lihat juga PAB.7, EP 3) Rekam medis pasien berisi informasi yang memadai untuk memberi justifikasi pelayanan dan pengobatan. (lihat juga PAB.7.3, EP 2) Rekam medis pasien berisi informasi yang memadai untuk mendokumentasikan jalannya/course dan hasil pengobatan. (lihat juga AP.1.5, EP 1S AP.2, Maksud dan TujuanS PP.5, EP 4S PAB.5.2, EP 1S PAB.5.3, EP 2S PAB.6, EP2S PAB.7.3, EP 3S dan MPO.4.3, EP 1)



SKOR Capaian Maksimal



0



10



0



10



0



10



0



10



0



10



0



50



Fakta / Analisis



REKOMENDASI



155



STANDAR MKI 19.1.1 EP 1



SKOR Rekam medis pasien emergensi memuat jam kedatangan Rekam medis pasien emergensi meJ muat kesimpulan ketika pengobatan diakhiri Rekam medis pasien emergensi meJ muat kondisi pasien pada saat dipulangkan. Rekam medis pasien emergensi meJ muat instruksi tindak lanjut pelayanan.



SKOR Capaian Maksimal



0



10



0



10



0



10



0



10



Jumlah



0



40



STANDAR MKI 19.2



SKOR



EP 2 EP 3 EP 4



EP 1



EP 2



EP 3



EP 4



EP 5



EP 6



Mereka yang mendapat otorisasi untuk mengisi rekam medis pasien diatur dalam kebijakan fasilitas kesehatan. (lihat juga SKP.2, EP 1) Format dan lokasi pengisian ditentuJkan dalam kebijakan fasilitas kesehatan. Ada proses untuk menjamin bahwa hanya yang mempunyai otorisasi/ kewenangan yang dapat mengisi berkas rekam medis pasien. Ada proses yg mengatur bagaimana isi rekam medis pasien dikoreksi atau ditulis ulang. Mereka yg mempunyai otorisasi untuk akses ke rekam medis pasien diidenJ tifikasi dalam kebijakan fasilitas kesehatan Ada proses untuk menjamin hanya individu yg mempunyai otorisasi yg punya akses ke rekam medis pasien



SKOR Capaian Maksimal



0



10



0



10



0



10



0



10



0



10



0



10



Fakta / Analisis



REKOMENDASI



Fakta / Analisis



REKOMENDASI



156 Jumlah



0



60



157



STANDAR MKI 19.3



SKOR



SKOR Capaian Maksimal



EP 1



Pada setiap pengisian rekam medis dapat diidentifikasi siapa yg mengisi



0



10



EP 2



Tanggal pengisian rekam medis dapat diidentifikasi



0



10



0



10



0



30



EP 3 Jumlah STANDAR MKI 19.4



Bila dipersyaratkan oleh fasilitas kesehatan, waktu/jam pengisian rekam medis dapat diidentifikasi.



SKOR



SKOR Capaian Maksimal



EP 1



Rekam medis pasien dIreview secara reguler/teratur



0



10



EP 2



Review menggunakan sample yang mewakili/ representatif



0



10



0



10



0



10



0



10



0



10



0



10



0



70



EP 3



EP 4



EP 5



EP 6



EP 7 Jumlah



Review dilakukn oleh dokter, perawat dan profesi lain yang diberi otorisasi untuk pengisian rekam medis atau mengelola rekam medis pasien. Review berfokus pada ketepatan waktu, dapat terbaca dan kelengkapJan berkas rekam medis Isi rekam medis yg disyaratkan oleh peraturan dan perundangJundangan dimasukkan dalam proses review Berkas rekam medis pasien yg masih aktif dirawat &pasien yg sudah pulang dimasukkan dalam proses review Hasil proses review digabungkan ke dalam mekanisme pengawasan mutu fasilitas kesehatan



Fakta / Analisis



REKOMENDASI



Fakta / Analisis



REKOMENDASI



158



STANDAR MKI 20 EP 1



SKOR Kumpulan data dan informasi mendukung asuhan pasien. Kumpulan data dan informasi mendukung manajemen fasilitas kesehatan. Kumpulan data dan informasi mendukung program manajemen kualitas/mutu.



SKOR Capaian Maksimal



0



10



0



10



0



10



Jumlah



0



30



STANDAR MKI 20.1



SKOR



EP 2



EP 3



EP 1



EP 2



Jumlah STANDAR MKI 20.2 EP 1



EP 2



Fasilitas kesehatan memiliki proses untuk membuat kumpulan data dalam merespon sesuai identifikasi kebutuhan pengguna Fasilitas kesehatan memberikan data yang dibutuhkan kepada lembaga di luar fasilitas kesehatan. (lihat PPI.10.6, EP 1)



0



10



0



10



0



20



SKOR Fasilitas kesehatan memiliki proses untuk berpartisipasi atau menggunakan informasi dari data base eksternal. Fasilitas kesehatan berkontribusi terhadap data atau informasi data base eksterJ nal sesuai peraturan dan perundangJ undangan.



SKOR Capaian Maksimal



SKOR Capaian Maksimal



0



10



0



10



Fakta / Analisis



REKOMENDASI



Fakta / Analisis



REKOMENDASI



Fakta / Analisis



REKOMENDASI



159



EP 3



Fasilitas kesehatan membandingkan kinerjaJ nya dengan menggunakan rujukan/ referensi dari data base eksternal. (lihat juga PMKP.4.2, EP 2, dan PPI.10.4, EP 1)



0



10



160



EP 4 Jumlah STANDAR MKI 21



Keamanan dan kerahasiaan dijaga ketika berkontribusi atau menggunaJ kan data base eksternal.



EP 2 EP 3



Informasi ilmiah terkini dan informasi lain untuk mendukung riset.



EP 4



EP 5 Jumlah CAPAIAN



10



0



40



SKOR Informasi ilmiah terkini dan informasi lain untuk mendukung pelayanan pasien Informasi ilmiah terkini dan informasi lain untuk mendukung pendidikan klinik



EP 1



0



Informasi profesional terkini dan informasi lain untuk mendukung manajemen Tersedia informasi dalam kerangka waktu yang sesuai dengan harapan pengguna.



SKOR Capaian Maksimal



0



10



0



10



0



10



0



10



0



10



0



50



0



1090



Fakta / Analisis



REKOMENDASI



161



JUMLAH CAPAIAN NILAI PELAYANAN FASILITAS KESEHATAN KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF STANDAR KPS 1



SKOR



EP 2



Misi fasilitas kesehatan, keragaman pasien, pelayanan, dan teknologi yang digunakan dalam perencanaan. Pendidikan, keterampilan dan pengetahuan yang diperlukan untuk semua staf.



EP 3



Peraturan perundangan dan ketentuan yang berlaku dicakup dalam perencanaan.



EP 1



SKOR Capaian Maksimal



0



10



0



10



0



10



Jumlah



0



30



STANDAR KPS 1.1



SKOR



EP 1



EP 2



EP 3 Jumlah



Setiap anggota staf yang tidak diizinkan praktik mandiri punya uraian tugasnya sendiri. (lihat juga AP.3, EP 5) Mereka yang termasuk pada a) s.d. d) di Maksud dan Tujuan, ketika berJada di fasilitas kesehatan, punya uraian tugas sesuai dengan aktifitas dan tanggung jawab mereka atau sudah diberi kewenangan sebagai alternatif. (lihat juga AP.3, EP 5) Uraian tugas mutakhir sesuai kebijakan fasilitas kesehatan.



SKOR Capaian Maksimal



0



10



0



10



0



10



0



30



Fakta / Analisis



REKOMENDASI



Fakta / Analisis



REKOMENDASI



162



STANDAR KPS 2



SKOR



SKOR Capaian Maksimal



EP 1



Disitu ada proses untuk penerimaan/reJ kruitmen staf. (lihat juga TKP.3.5, EP 1)



0



10



EP 2



Disitu ada proses untuk mengevaluasi kualifikasi staf baru.



0



10



EP 3



Disitu ada proses pengangkatan/ penetapan (appoint) seseorang menjadi staf.



0



10



EP 4



Proses tersebut seragam di seluruh fasilitas kesehatan



0



10



0



10



Jumlah



0



50



STANDAR KPS 3



SKOR



EP 5



EP 1



EP 2



EP 3



EP 4



Proses tersebut diimplementasikan.



Fasilitas kesehatan menggunakan proses yang ditetapkan untuk mencocokJkan pengetahuan dan ketrampilan staf klinis dengan kebutuhan pasien. (lihat juga PP.6, EP 4) Anggota staf klinis baru dievaluasi saat mereka mulai menjalankan tanggung jawab pekerjaannya. Departemen/unit kerja atau pelayanan, dimana individu ditempatkan, melakukan evaluasi. Fasilitas kesehatan menetapkan frekuensi evaluasi berkelanjutan terhadap staf klinis tersebut.



SKOR Capaian Maksimal



0



10



0



10



0



10



0



10



Fakta / Analisis



REKOMENDASI



Fakta / Analisis



REKOMENDASI



163



EP 5



Jumlah STANDAR KPS 4



EP 1



EP 2



EP 3



EP 4



EP 5 Jumlah



SekurangJkurangnya ada satu evaluasi yang didokumentasikan terhadap setiap staf klinis yang bekerja berdasar uraian tugas, atau lebih sering sebagaimana ditetapkan rumah sakit.



10



0



50



SKOR Fasilitas kesehatan menggunakan proses yang ditetapkan utk mencocokkan pengetahuJan dan ketrampilan staf nonklinis dengan persyaratan jabatannya. (lihat AP.5.2, EP 2 dan 3, dan AP.6.3, EP 2 dan 3) Staf nonklinis yang baru dievaluasi pada saat mulai menjalankan tugas tanggungjawab pekerjaannya. Departemen/unit kerja atau pelayanan dimana individu ditugaskan melakukan evaluasi Fasilitas kesehatan menetapkan frekuensi dari evaluasi terhadap staf nonklinis. SekurangJkurangnya ada satu evaluasi yang didokumentasikan setiap tahun, terJhadap staf non klinis, atau lebih sering, sebagaimana ditetapkan fasilitas kesehatan.



STANDAR KPS 5 EP 1



0



0



10



0



10



0



10



0



10



0



10



0



50



SKOR Informasi kepegawaian dipelihara untuk setiap staf



SKOR Capaian Maksimal



0



SKOR Capaian Maksimal 10



Fakta / Analisis



REKOMENDASI



Fakta / Analisis



REKOMENDASI



164



EP 2



File kepegawaian berisi kualifikasi staf tersebut



0



10



EP 3



File kepegawaian berisi uraian tugas dari staf tersebut, bila ada



0



10



EP 4



File kepegawaian berisi riwayat pekerjaan dari staf



0



10



0



10



EP 5



File kepegawaian berisi hasil evaluasi



EP 6



File kepegawaian berisi catatan pendidikan in1service yang diikutinya



0



10



EP 7



File kepegawaian distandarisasi dan tetap mutakhir



0



10



Jumlah



0



70



STANDAR KPS 6



SKOR



EP 1 EP 2



EP 3



EP 4 EP 5 Jumlah



Ada rencana tertulis untuk penempatan staf/susunn kepegawaian di fasilitas kesehatan Pimpinan mengembangkan rencana tersebut secara kolaboratif Jumlah, jenis dan kualifikasi staf yang diJ butuhkan diidentifikasi dalam rencana dengan menggunakan metode penyusunJan pegawai/penempatan staf yang diakui (lihat AP.6.3, EP5) Rencana mengatur penugasan dan penugasan kembali staf Rencana mengatur transfer/alih tanggung jawab dari petugas yang satu kepada yang lain



SKOR Capaian Maksimal



0



10



0



10



0



10



0



10



0



10



0



50



Fakta / Analisis



REKOMENDASI



165



STANDAR KPS 6.1 EP 1 EP 2



SKOR Efektifitas rencana penempatan staf/ susunan kepegawaian dimonitor secara terus menerus Rencana direvisi dan diperbaharui bila perlu



Jumlah STANDAR KPS 7



EP 1



EP 2



EP 3



EP 4 Jumlah STANDAR KPS 8



SKOR Capaian Maksimal



0



10



0



10



20 SKOR SKOR Capaian Maksimal



Fakta / Analisis



REKOMENDASI



Fakta / Analisis



REKOMENDASI



Fakta / Analisis



REKOMENDASI



0



Anggota staf klinis dan nonklinis baru diJ berikan orientasi tentang fasilitas kesehatan, tenJ tang unit kerja atau unit dimana mereka diJ tugaskan dan tentang tanggungjawab peJ kerjaan serta setiap penugasan khusus. Pekerja kontrak diberikan orientasi tentang fasilitas kesehatan, tentang unit kerja dan unit dimana mereka ditugaskan dan tentang tanggung jawab pekerjaan serta setiap penugasan khusus mereka. Tenaga sukarela diberikan orientasi tentang fasilitas kesehatan dan tanggung jawab yang diberikan. Mahasiswa/trainee dilakukan orientasi pada fasilitas kesehatan dan tanggungjawab yang diberikan.



0



10



0



10



0



10



0



10



0



40 SKOR SKOR Capaian Maksimal



166



EP 1



Fasilitas kesehatan menggunakan berbagai sumber data dan informasi, termasuk hasil kegiatan pengukuran kegiatan mutu dan keselamatan, untuk mengidentifikasi kebutuhan pendidikan staf.



0



10



167



EP 2



EP 3



EP 4 Jumlah



Program pendidikan direncanakan berdasarkan data dan informasi tersebut. Staf fasilitas kesehatan diberi pendidikan dan peJ latihan in1service secara terusJ menerus. (lihat AP.5.1, EP6, dan AP.6.2, EP 7) Pendidikan tersebut relevan dengan keJ mampuan staf untuk memenuhi kebutuhJan pasien dan/atau persyaratan pendidikJan berkelanjutan. (lihat AP.5.1, EP 6 dan AP.6.2, EP 7)



STANDAR KPS 8.1 EP 1



EP 2



EP 3



EP 4



Jumlah



0



10



0



10



0



10



0



40



SKOR Staf yang memberikan asuhan pasien dan staf lain yang diidentifikasi oleh fasilitas kesehatan untuk dilatih dalam cardiac life support yang ditetapkan. Tingkat pelatihan yang tepat diberikan dengan frekuensi yang cukup untuk memenuhi kebutuhan staf. Ada bukti yang menunjukkan bahwa seorang staf lulus pelatihan tersebut. Tingkat pelatihan yang diinginkan untuk setiap individu diulang berdasarkan persyaratan dan/atau kerangka waktu yang ditetapkan oleh program pelatihan yang diakui, atau setiap dua tahun bila program pelatihan yang diakui itu tidak digunakn



SKOR Capaian Maksimal



0



10



0



10



0



10



0



10



0



40



Fakta / Analisis



REKOMENDASI



168



STANDAR KPS 8.2 EP 1



EP 2 Jumlah STANDAR KPS 8.3 EP 1



EP 2



EP 3



EP 4



EP 5



SKOR Fasilitas kesehatan menyediakan fasilitas dan peralatan untuk pendidikan dan pelatihan staf yang in1service Fasilitas kesehatan menyediakan waktu yang cukup/adekuat bagi semua staf untuk berpartisipasi dalam kesempatan pendidikan dan pelatihan yang relevan



0



10



0



10



0



20



SKOR Fasilitas kesehatan menyediakan mekanisme untuk pengawasan program pelatihan Fasilitas kesehatan mendapatkan dan menerima parameter dari program akademis yang mensubsidiS Fasilitas kesehatan memiliki catatan lengkap dari semua peserta pelatihan di dalam fasilitas kesehatan Fasilitas kesehatan memiliki dokumentasi dari status pendaftaran, perizinan atau sertifiJkasi yang diperoleh dan kualifikasi klasifiJkasi akademis dari para peserta pelatihan. Fasilitas kesehatan memahami dan menyediakn tingkat supervisi yang dipersyaratkan untuk setiap jenis dan tingkat peserta pelatihn



SKOR Capaian Maksimal



SKOR Capaian Maksimal



0



10



0



10



0



10



0



10



0



10



Fakta / Analisis



REKOMENDASI



Fakta / Analisis



REKOMENDASI



169



EP 6



Jumlah



Fasilitas kesehatan mengintegrasikan peserta pelatihan ke dalam orientasinya, program mutu, keselamatan pasien, pencegahan dan pengendalian infeksi, dan program lainnya.



0



10



0



60



170



STANDAR KPS 8.4



SKOR



EP 3



Pimpinan dan staf fasilitas kesehatan merencanaJ kan program kesehatan dan keselamatan Program ini merespons kebutuhan staf yang urgen maupun nonurgen melalui pengobatan langsung dan rujukan Data program menginformasikan program mutu dan keselamatan fasilitas kesehatan



EP 4



Ada kebijakan tentang pemberian vaksinasi dan imunisasi bagi staf



EP 1



EP 2



EP 5



Jumlah STANDAR KPS 9 EP 1



EP 2



Ada kebijakan tentang evaluasi, konseling, dan tindak lanjut terhadap staf yang terJ papar penyakit infeksius, yang dikoordinasiJ kan dengan program pencegahan dan pengendalian infeksi. (lihat PPI.5, EP 2)



0



10



0



10



0



10



0



10



0



10



0



50



SKOR Mereka yang memperoleh izin berdasarJkan peraturan perundangan dan dari fasilitas kesehatan untuk melakukan asuhan pasien tanpa supervisi diidentifikasi. Kredensial yang diperlukan (antara lain : pendidikan, surat izin, registrasi) sesuai peraturan dan kebijakan fasilitas kesehatan bagi setiap anggota staf medis dicopy oleh fasilitas kesehatan dan disimpan dalam file keJpegawaian atau dalam file kredensial yang terpisah bagi setiap anggota staf medis.



SKOR Capaian Maksimal



SKOR Capaian Maksimal



0



10



0



10



Fakta / Analisis



REKOMENDASI



Fakta / Analisis



REKOMENDASI



171



EP 3



EP 4



EP 5 Jumlah STANDAR KPS 9.1 EP 1



EP 2



EP 3 Jumlah



Semua kredensial (antara lain pendidikan, surat izin, registrasi) diverifikasi dengan sumber yang mengeluarkan kredensial sebelum individu tersebut mulai memberiJ kan pelayanan kepada pasien. Semua kredensial dalam file (antara lain pendidikan, surat izin , registrasi) terkini dan terupdate sesuai persyaratan. Pada penugasan awal, dibuat pengumumJan tentang ketentuan kualifikasi terkini dari seseorang untuk memberikan pelayanan asuhan pasien.



0



10



0



10



0



10



0



50



SKOR Ada yang diuraikan dalam kebijakan untuk mereview file kredensial setiap staf medis secara berkala yang seragam sekurangJ kurangnya setiap tiga tahun sekali. Ada petugasJpetugas tertentu yang ditugasJ kan membuat keputusan resmi dalam rangJ ka memperbaharui izin bagi setiap anggota staf medis untuk melanjutkan pemberian pelayanan asuhan medis di fasilitas kesehatan. Keputusan tentang pembaharuan tersebut didokementasikan dalam file kredensial dari anggota staf medis tersebut.



SKOR Capaian Maksimal



0



10



0



10



0



10



0



30



Fakta / Analisis



REKOMENDASI



172



STANDAR KPS 10



EP 1



EP 2



EP 3



EP 4 Jumlah STANDAR KPS 11



EP 1



SKOR Fasilitas kesehatan menggunakan proses terstanJ dar yang didokumentasikan dalam kebijakJ an resmi fasilitas kesehatan untuk memberikan kewenangan klinis bagi setiap anggota staf medis dalam memberikan pelayanan pada penugasan pertama dan pada penugasan ulang. (lihat juga AP.3, EP 5, dan MPO.4.2, EP 2) Keputusan memberikan penugasan ulang untuk memberikan pelayanan kepada pasien berpedoman pada item a) sampai f) pada Maksud dan Tujuan dan pada review kinerja tahunan dari para praktisi. Pelayanan pasien yang diberikan oleh setiap anggota staf medis dirinci secara jelas dan dikomunikasikan oleh pimpinan fasilitas kesehatan ke seluruh fasilitas kesehatan maupun ke anggota staf medis. Setiap staf medis hanya memberikan pelayanan medis yang secara spesifik diizinkan oleh fasilitas kesehatan.



0



10



0



10



0



10



0



10



0



40



SKOR Ada evaluasi praktik profesional terusJ menerus terhadap kualitas dan keamanan pelayanan pasien yang diberikan oleh setiap anggota staf medis yang direview dan dikoJ munikasikan kepada setiap anggoJta staf medis sekurangJkurangnya setahun sekali.



SKOR Capaian Maksimal



0



SKOR Capaian Maksimal



10



Fakta / Analisis



REKOMENDASI



Fakta / Analisis



REKOMENDASI



173



EP 2



EP 3



EP 4



EP 5 Jumlah STANDAR KPS 12 EP 1



EP 2



EP 3



EP 4



Evaluasi praktik profesional yang terus menerus dan review tahunan dari seJtiap anggota staf medis dilaksanakan dengan proses yang seragam yang ditentukan oleh kebijakan fasilitas kesehatan. Evaluasi mempertimbangkan dan mengJ gunakan data komparatif secara proaktif, seperti membandingkan dengan ilmu literatur kedokteran berbasis literatur. Evaluasi mempertimbangkan dan mengJ gunakan kesimpulan dari analisis yang mendalam terhadap komplikasi yang dikenal dan berlaku. (lihat PMKP.5S PMKP.6S dan TKP.3.4, EP 3) Informasi dari proses evaluasi praktik profesional tersebut didokumentasikan dalam file krendensial anggota staf medis dan file lainnya yang relevan.



0



10



0



10



0



10



0



10



0



50



SKOR Fasilitas kesehatan memiliki standar prosedur untuk mengumpulkan kredensial dari setiap anggota staf keperawatan. Izin, pendidikan, pelatihan dan pengalamanan didokumentasikan Informasi tersebut diverifikasi dari sumber aslinya sesuai parameter yang ada di Maksud dan Tujuan KPS 9 Ada berkas kredensial yang dipelihara dari setiap anggota staf keperawatan.



SKOR Capaian Maksimal



0



10



0



10



0



10



0



10



Fakta / Analisis



REKOMENDASI



174



EP 5



EP 6



Jumlah



Fasilitas kesehatan mempunyai proses untuk meJ mastikan bahwa krendensial dari perawat yang dikontrak sahih dan lengkap sebelum pengangkatan. Fasilitas kesehatan mempunyai proses untuk meJ mastikan kesahihan kredensial perawat yang bukan pegawai fasilitas kesehatan, tapi mendampingi dokter dan memberikan pelayanan kepada pasien fasilitas kesehatan .



STANDAR KPS 13 EP 1



0



10



0



10



0



60



SKOR Izin, pendidikan, pelatihan dan pengalaman anggota staf keperawatan digunakan untuk membuat penugasan kerja klinis. Proses memperhatikan peraturan perundangan yang relevan.



SKOR Capaian Maksimal



0



10



0



10



Jumlah



0



20



STANDAR KPS 14



SKOR



EP 2



EP 1



EP 2



EP 3 Jumlah



Staf keperawatan berpartisipasi dalam kegiatan peningkatan mutu fasilitas kesehatan. (lihat PMKP.1.1, EP 1) Kinerja masingJmasing anggota staf keperawatan direview bila ada indikasi akibat temuan pada kegiatan peningkatan mutu. Informasi yang tepat dari proses review tersebut didokumentasikan dalam file kredensial perawat tersebut atau file lainnya.



SKOR Capaian Maksimal



0



10



0



10



0



10



0



30



Fakta / Analisis



REKOMENDASI



Fakta / Analisis



REKOMENDASI



175



STANDAR KPS 15 EP 1



EP 2



SKOR Fasilitas kesehatan mempunyai standar prosedur untuk mengumpulkan kredensial dari setiap staf profesional kesehatan Izin, pendidikan, pelatihn dan pengalaman didokumentasikn bila relevn



EP 4



Informasi tersebut diverifikasi dari sumber aslinya sesuai parameter yang ditentukan dalam Maksud dan Tujuan KPS 9 Ada catatan yang dipelihara untuk setiap staf profesional kesehatan lainnya



EP 5



Catatan tersebut bersisi salinan izin, sertifikasi atau registrasi yang wajib



EP 3



EP 6



Jumlah STANDAR KPS 16 EP 1



Fasilitas kesehatan mempunyai proses untuk meJ mastikan bahwa staf lainnya yang bukan pegawai fasilitas kesehatan tetapi mendampingi dokter praktik pribadi dan memberikan peJ layanan kepada pasien fasilitas kesehatan memiJliki kredensial yang sahih dan sebanding dengan persyaratn kredensial fasilitas kesehatan



0



10



0



10



0



10



0



10



0



10



0



10



0



60



SKOR Izin, pendidikan, pelatihan dan pengalaman dari staf professional kesehatan lainnya digunakan untuk menyusun penugasan kerja klinis.



SKOR Capaian Maksimal



0



SKOR Capaian Maksimal 10



Fakta / Analisis



REKOMENDASI



Fakta / Analisis



REKOMENDASI



176 EP 2 Jumlah



Proses mengindahkan peraturan perundangan yang relevan.



0



10



0



20



177 STANDAR KPS 17 EP 1



EP 2



EP 3 Jumlah CAPAIAN



SKOR Staf professional kesehatan lainnya berpartisipasi dalam kegiatan peningkatan mutu fasilitas kesehatan (lihat juga KPS 1.1, EP 1) Kinerja anggota staf professional kesehatan lainnya direview bila ada indikasi akibat temuan pada kegiatan peningkatan mutu. Informasi yang benar dari proses review didokumentasikan dalam file staf profesinal kesehatan tersebut.



SKOR Capaian Maksimal



0



10



0



10



0



10



0



30



0



990



Fakta / Analisis



REKOMENDASI



178



JUMLAH CAPAIAN NILAI PELAYANAN FASILITAS KESEHATAN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI STANDAR PPI 1



EP 1 EP 2



EP 3 Jumlah STANDAR PPI 2



SKOR



Satu atau lebih individu mengawasi program pencegahan dan pengendalian infeksi Kualifikasi Individu yang kompeten sesuai ukuran fasilitas kesehatan, tingkat risiko, ruang lingkup program dan kompleksitasnya. Individu yang menjalankan tanggung jawab pengawasan sebagaimana ditugaskanatau yang tertulis dalam uraian tugas



EP 2 EP 3



Koordinasi kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi melibatkan perawat



EP 4 EP 5



0



10



0



10



0



10



0



30



SKOR



Ada penetapan mekanisme untuk koordinaJsi program pencegahan dan pengendalian infeksi. Koordinasi kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi melibatkan dokter



EP 1



Koordinasi kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi melibatkanprofesioJnal pencegahan dan pengendali infeksi Koordinasi kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi melibatkan urusan rumah tangga (housekeeping)



SKOR Capaian Maksimal



SKOR Capaian Maksimal



0



10



0



10



0



10



0



10



0



10



Fakta / Analisis



REKOMENDASI



Fakta / Analisis



REKOMENDASI



179



EP 6 Jumlah STANDAR PPI 3



EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 Jumlah STANDAR PPI 4



EP 1 EP 2 EP 3 Jumlah



Koordinasi kegiatan pencegahan dan peJ ngendalian infeksi melibatkan tenaga lainJnya sesuai ukuran dan kompleksitas fasilitas kesehatan.



0



10



0



60



SKOR



Program pencegahan dan pengendalian infeksi berdasarkan ilmu pengetahuan terkini Program pencegahan dan pengendalian infeksi berdasarkan pedoman praktik yang diakui Program pencegahan dan pengendalian infeksi berdasarkan peraturan dan perundangan yang berlaku Program pencegahan dan pengendalian inJ feksi berdasarkan standar sanitasi dan keJ bersihan dari badan nasional atau lokal.



0



10



0



10



0



10



0



10



0



40



SKOR



Pimpinan fasilitas kesehatan menunjuk staf yang cukup untuk program pencegahan dan pengendalian infeksi. Pimpinan fasilitas kesehatan mengalokasikan sumber daya yang cukup untuk program pencegahan dan pengendalian infeksi Ada sistem manajemen informasi untuk mendukung program pencegahan dan pengendalian infeksi



SKOR Capaian Maksimal



SKOR Capaian Maksimal



0



10



0



10



0



10



0



30



Fakta / Analisis



REKOMENDASI



Fakta / Analisis



REKOMENDASI



180 STANDAR PPI 5



EP 1



EP 2



EP 3 EP 4 EP 5 EP 6 EP 7 Jumlah



SKOR



Ada program komprehensif dan rencana menurunkan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan pada pasien Ada program komprehensif dan rencana menurunkan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan pada tenaga kesehatan. (lihat juga KPS.8.4) Program termasuk kegiatan surveillance yang sistematik dan proaktif untuk menenJ tukan angka infeksi biasa (endemik) Program termasuk sistem investigasi outbreak dari penyakit infeksi (lihat juga Sasaran Keselamatan Pasien 5, EP 1). Program diarahkan oleh peraturan dan prosedur yang berlaku Tujuan penurunan risiko dan sasaran terukur dibuat dan direview secara teratur. Program sesuai dengan ukuran, lokasi geoJ grafis, pelayanan dan pasien fasilitas kesehatan.



STANDAR PPI 5.1



EP 1



EP 2



0



10



0



10



0



10



0



10



0



10



0



10



0



10



0



70



SKOR



Semua area pelayanan pasien di fasilitas kesehatan dimasukkan dalam program pencegahan dan pengendalian infeksi Semua area staf di fasilitas kesehatan dimasukJkan dalam program pencegahan dan pengendalian infeksi



SKOR Capaian Maksimal



SKOR Capaian Maksimal



0



10



0



10



Fakta / Analisis



REKOMENDASI



Fakta / Analisis



REKOMENDASI



181



EP 3 Jumlah



Semua area pengunjung di fasilitas kesehatan diJ masukkan dalam program pencegahan dan pengendalian infeksi



0



10



0



30



182



STANDAR PPI 6



EP 1



SKOR



Fasilitas kesehatan telah menetapkan fokus program melalui pengumpulan data yang ada di Maksud dan Tujuan a) sampai f)



SKOR Capaian Maksimal



0



10



0



10



0



10



0



10



Jumlah



0



40



STANDAR PPI 7



SKOR



EP 2



EP 3



EP 4



EP 1



Data yang dikumpulkan a) sampai f) dievaluasi/dianalisis. Berdasarkan evaluasi/analisis data, maka diambil tindakan memfokus atau memJfokus ulang program pencegahan dan pengendalian infeksi. Fasilitas kesehatan melakukan asesmen terhadap risiko paling sedikit setiap tahun dan hasil asesmen didokumentasikan.



Fasilitas kesehatan telah mengidentifikasi proses terkait dengan risiko infeksi (lihat juga MPO.5, EP 1)



SKOR Capaian Maksimal



0



10



0



10



Fasilitas kesehatan telah mengimplementasi strategi penurunan risiko infeksi pada seluruh proses (lihat juga MPO.5, EP 1) EP 2



Fakta / Analisis



REKOMENDASI



Fakta / Analisis



REKOMENDASI



183



EP 3



Jumlah STANDAR PPI 7.1



EP 1



EP 2



EP 3



EP 4 Jumlah STANDAR PPI 7.1.1



EP 1



Fasilitas kesehatan mengidentifikasi risiko mana (lihat PPI. 7.1 sampai dengan PPI.7.5) yang membutuhkan kebijakan dan atau prosedur, edukasi staf, perubahan praktik dan kegiatan lainnya untuk mendukung penurunan risiko



0



10



0



30



SKOR



Pembersihan peralatan dan metode sterilisasi di pelayanan sterilisasi sentral sesuai dengan tipe peralatan Metode pembersihan peralatan, disinfeksi dan sterilisasi dilaksanakandiluar pelaJyanan sterilisasi sentral harus sesuai dengan tipe peralatan Manajemen laundry dan linen yang tepat sesuai untuk meminimalisasi risiko bagi staf dan pasien. Ada proses koordinasi pengawasan yang menjamin bahwa semua metode pemberJ sihan, disinfeksi dan sterilisasi sama di seluruh fasilitas kesehatan.



0



10



0



10



0



10



0



10



0



40



SKOR



Ada kebijakan dan prosedur yang konsisJten dengan peraturan dan perundangan di tingkat nasional dan ada standar profesi yang mengidentifikasi proses pengelolaan peralatan yang kadaluwarsa



SKOR Capaian Maksimal



0



SKOR Capaian Maksimal



10



Fakta / Analisis



REKOMENDASI



Fakta / Analisis



REKOMENDASI



184



EP 2



Untuk peralatan dan material single1use yang direuse, ada kebijakan termasuk untuk item a) sampai e) di Maksud dan Tujuan.



0



10



0



10



0



10



Jumlah



20



40



STANDAR PPI 7.2



SKOR



EP 3 EP 4



EP 1



Kebijakan telah dilaksanakan/diimpleJ mentasikan Kebijakan telah di monitor.



Pembuangan sampah infeksius dan cairJan tubuh dikelola untuk meminimalisasi risiko penularan. (lihat juga AP.5.1, Maksud dan Tujuan) Penanganan dan pembuangan darah dan komponen darah dikelola untuk meminimaJ lisasi risiko penularan. (lihat juga AP.5.1, Maksud dan Tujuan) Area kamar mayat dan post mortem untuk meminimalisasi risiko penularan.



SKOR Capaian Maksimal



0



10



0



10



0



10



Jumlah



0



30



STANDAR PPI 7.3



SKOR



EP 2



EP 3



EP 1



Benda tajam dan jarum dikumpulkan pada wadah yang khusus yang tidak dapat tembus (puncture proof) dan tidak direuse .



0



SKOR Capaian Maksimal



10



Fakta / Analisis



REKOMENDASI



Fakta / Analisis



REKOMENDASI



185



EP 2



EP 3 Jumlah STANDAR PPI 7.4



EP 1



EP 2 Jumlah



Fasilitas kesehatan membuang benda tajam dan jarum secara aman atau bekerja sama dengan sumberJsumber yang kompeten untuk menjamin bahwa wadah benda tajam dibuang di tempat pembuangan khusus untuk sampah berbahaya atau sebagaimana ditentukan oleh peraturan perundangJ Pembuangan benda tajam dan jarum konsisten dengan kebijakan pencegahan dan pengendalian infeksi fasilitas kesehatan.



EP 2 Jumlah



10



0



10



0



30



SKOR



Sanitasi dapur dan penyiapan makanan ditangani dengan baik untuk meminimalisasi risiko infeksi Pengontrolan engineering/engineering control diterapkan untuk meminimalisasi risiko infeksi di area yang tepat di fasilitas kesehatan



STANDAR PPI 7.5



EP 1



0



0



10



0



10



0



20



SKOR



Fasilitas kesehatan menggunakan kriteria risiko untuk menilai dampak renovasi atau pembangunan (konstruksi) baru. Risiko dan dampak renovasi atau kontruksi terhadap kualitas udara dan kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi dinilai dan dikelola.



SKOR Capaian Maksimal



SKOR Capaian Maksimal



0



10



0



10



0



20



Fakta / Analisis



REKOMENDASI



Fakta / Analisis



REKOMENDASI



186



STANDAR PPI 8



EP 1



EP 2



EP 3



EP 4



EP 5



EP 6 Jumlah STANDAR PPI 9



EP 1



SKOR



Pasien yang sudah diketahui atau diduga infeksi menular harus di isolasi sesuai kebijakan fasilitas kesehatan dan pedoman yang direkomendasikan. Kebijakan dan prosedur mengatur pemiJ sahan antara pasien dengan penyakit menular, dari pasien lain yang berisiko tinggi, yang rentan karena immuno1suppressed atau sebab lain dan staf. Kebijakan dan prosedur mengatur bagaiJ mana cara mengelola pasien dengan inJfeksi airborne untuk jangka waktu pendek ketika ruangan bertekanan negatif tidak tersedia Fasilitas kesehatan mempunyai strategi untuk berurusan dengan arus pasien dengan penyakit yang menular Ruangan bertekanan negatif tersedia dan dimonitor secara rutin untuk pasien infekJsius yang membutuhkan isolasi untuk infekJsi airborne S bila ruangan bertekanan negaJtif tidak segera tersedia, ruangan dengan sistem filtrasi HEPA yang diakui bisa digunakan. Staf dididik tentang pengelolaan pasien infeksius



0



10



0



10



0



10



0



10



0



10



0



10



0



60



SKOR



Fasilitas kesehatan mengidentifikasi situasi dimana sarung tangan dan atau masker atau



SKOR Capaian Maksimal



0



SKOR Capaian Maksimal



10



Fakta / Analisis



REKOMENDASI



Fakta / Analisis



REKOMENDASI



187



pelindung mata dibutuhkan



188



EP 2



Sarung tangan dan atau masker atau pelinJ dung mata digunakan secara tepat dan benar



0



10



0



10



0



10



0



10



Jumlah



0



50



STANDAR PPI 10



SKOR



EP 4



Fasilitas kesehatan mengidentifikasi situasi mana diperlukan prosedur cuci tangan, disinfeksi tangan atau disinfeksi permukaan. Prosedur cuci tangan dan desinfeksi diJ gunakan secara benar di seluruh area tsb



EP 5



Fasilitas kesehatan mengadopsi pedoman hand hygiene dari sumber yang berwenang



EP 3



EP 1



EP 2 Jumlah STANDAR PPI 10.1



EP 1 EP 2 EP 3 Jumlah



Kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi diintegrasikan ke dalam program peningkatan mutu dan keselamatan pasiJen fasilitas kesehatan (lihat juga PMKP.1.1, EP) Kepemimpinan dari program pencegahan dan pengendalian infeksi termasuk dalam mekanisme pengawasan dari program mutu dan keselamatan pasien fasilitas kesehatan



0



10



0



10



0



20



SKOR



Risiko infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan ditelusuri Angka infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan ditelusuri Kecenderungan infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan ditelusuri



SKOR Capaian Maksimal



SKOR Capaian Maksimal



0



10



0



10



0



10



0



30



Fakta / Analisis



REKOMENDASI



Fakta / Analisis



REKOMENDASI



189 STANDAR PPI 10.2



SKOR



SKOR Capaian Maksimal



EP 1



Kegiatan pencegahan danpengendalian infeksi diukur.



0



10



EP 2



Pengukuran tersebut mengidentifikasi infeksi penting secara epidemiologis



0



10



Jumlah



0



20



STANDAR PPI 10.3



SKOR



SKOR Capaian Maksimal



EP 1



Proses di tata ulang berdasarkan risiko, angka dan kecenderungan data daninformasi



0



10



EP 2



Proses di tata ulang untuk menurunkan risiko infeksi ke level serendah mungkin



0



10



Jumlah



0



20



STANDAR PPI 10.4



SKOR



EP 1



EP 2 Jumlah



Angka infeksi terkait pelayanan kesehatan dibandingkan dengan angkaJangka di fasilitas kesehatan lain melalui komparasi data dasar (lihat juga PMKP.4.2, EP 2 dan MKI.20.2, EP 3) Fasilitas kesehatan membandingkan angka yang ada dengan praktik terbaik dan bukti ilmiah



STANDAR PPI 10.5



EP 1 EP 2



0



10



0



10



0



20



SKOR



Hasil pengukuran dikomunikasikan kepada staf medis Hasil pengukuran dikomunikasikan kepada staf perawat



SKOR Capaian Maksimal



SKOR Capaian Maksimal



0



10



0



10



Fakta / Analisis



REKOMENDASI



Fakta / Analisis



REKOMENDASI



Fakta / Analisis



REKOMENDASI



Fakta / Analisis



REKOMENDASI



190 EP 3 Jumlah



Hasil pengukuran dikomunikasikan kepada manajemen



STANDAR PPI 10.6



EP 1



EP 2 Jumlah



EP 2



EP 3



EP 4



10



0



30



SKOR



Hasil program pencegahan dan pengenJ dalian infeksi dilaporkan kepada KemenJ terian Kesehatan atau Dinas Kesehatan sesuai ketentuan (lihat MKI.20.1, EP 1) Fasilitas kesehatan melakukan tindak lanjut yang benar terhadap laporan dari Kementerian Kesehatan atau Dinas Kesehatan



STANDAR PPI 11



EP 1



0



0



10



0



10



0



20



SKOR



Fasilitas kesehatan mengembangkan program pencegahan dan pengendalian infeksi yang mengikutsertakan seluruh staf dan profesioJ nal lain, pasien dan keluarga. Fasilitas kesehatan memberikan pendidikan tenJtang pencegahan dan pengendalian infeksikepada seluruh staf dan profesional lain. Fasilitas kesehatan memberikan pendidikan tentang pencegahan dan pengendalian infeksi kepada pasien dan keluarga. Semua staf diberi pendidikan tentangkebiJ jakan, prosedur, dan praktek program penJ cegahan dan pengendalian (lihat KPS.7 dan TKP.5.4)



SKOR Capaian Maksimal



SKOR Capaian Maksimal



0



10



0



10



0



10



0



10



Fakta / Analisis



REKOMENDASI



Fakta / Analisis



REKOMENDASI



EP 5 Jumlah CAPAIAN



Edukasi staf secara periodik diberikan sebagai respon terhadap kecenderungan yang signifikan dalam data infeksi.



192 0



10



0



50



20



830



193



JUMLAH CAPAIAN NILAI PELAYANAN FASILITAS KESEHATAN TATA KELOLA, KEPEMIMPINAN DAN PENGARAHAN STANDAR TKP 1



EP 1



EP 2



EP 3



EP 4 Jumlah



SKOR



Struktur organisasi pengelola dan tata kelola (SOTK) diuraikan dalam dokumen tertulis, dan mereka yang bertanggung jawab untuk memimJpin dan mengelola diidentifikasi dengan jabatan atau nama Tanggung jawab dan akuntabilitas (badan) pengelola dimuat dalam dokumen tersebut Dokumen tersebut menjelaskan bagaimana kinerja badan pengeJlola dan para manajer dievaluasi dengan kriteria yang terkait. Ada dokumentasi penilaian kinerja tahunan terhadap tata kelola/pengeJ lolaan (badan pengelola) pimpinan.



STANDAR TKP 1.1



EP 1



EP 2



EP 3 Jumlah



0



10



0



10



0



10



0



10



0



40



SKOR



Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, memberikan persetujuan atas misi fasilitas kesehatan Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, menjamin adanya review berkala terhadap misi rumah sakit Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, mengumumkan misi fasilitas kesehatan ke publik.



SKOR Capaian Maksimal



SKOR Capaian Maksimal



0



10



0



10



0



10



0



30



Fakta / Analisis



REKOMENDASI



Fakta / Analisis



REKOMENDASI



194



STANDAR TKP 1.2



EP 1



EP 2



EP 3



Jumlah



SKOR



Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, memberikan perseJ tujuan atas rencana strategik, renJ cana manajemen fasilitas kesehatan, kebiJ jakan dan prosedur operasional Bila kewenangan untuk memberiJkan persetujuan didelegasikan, maJka hal ini dijabarkan dalam kebijakJan dan prosedur tentang tata kelola Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, memberikan perseJ tujuan atas strategi fasilitas kesehatan dan program yang terkait dengan pendidikan profesi kesehatan serta penelitian, kemudian memberikan pengawasn terhadap mutu program



EP 2 Jumlah STANDAR TKP 1.4



0



10



0



10



0



10



0



30



SKOR SKOR Maksimal Capaian



STANDAR TKP 1.3



EP 1



SKOR Capaian Maksimal



Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, memberikan perseJ tujuan atas modal (capital) dan anggaran operasional fasilitas kesehatan Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, mengalokasikan sumber daya yang dibutuhkan untuk mencapai misi fasilitas kesehatan



0



10



0



10



0



20



SKOR



SKOR Capaian Maksimal



Fakta / Analisis



REKOMENDASI



Fakta / Analisis



REKOMENDASI



Fakta / Analisis



REKOMENDASI



195 EP 1



Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, menetapkan manajer senior fasilitas kesehatan



0



10



196



EP 2



EP 3 Jumlah STANDAR TKP 1.5



EP 1



EP 2 Jumlah



Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, melakukan evaluaJsi kinerja dari manajer senior rumah sakit Evaluasi terhadap manajer senior dilaksanakan paling sedikit setahun sekali



EP 2



EP 3



10



0



10



0



30



SKOR SKOR Maksimal Capaian



Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, memberikan perseJ tujuan atas rencana fasilitas kesehatan unJ tuk mutu dan keselamatan pasien. (lihat PMKP.1, Maksud dan Tujuan) Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, secara teratur meJ nerima dan menindaklanjuti laporan tentang program mutu dan keselaJ matan pasien.(lihat PMKP.1.4, EP2)



0



10



0



10



0



20



SKOR SKOR Maksimal Capaian



STANDAR TKP 2



EP 1



0



Pendidikan dan pengalaman manaJ jer senior sesuai dengan persyaratJ an di dalam uraian jabatan Manajer senior/direktur mengelola operasional fasilitas kesehatan sehariJhari, termasuk tanggung jawab yg digambarkan dalam uraian jabatan. Manajer senior/direktur merekoJ mendasikan kebijakanJkebijakan kepada badan pengelola/dewan pengawas



0



10



0



10



0



10



Fakta / Analisis



REKOMENDASI



Fakta / Analisis



REKOMENDASI



197



EP 4



EP 5



EP 6 Jumlah



Manajer senior/direktur menjamin kepatuhan terhadap kebijakan yang telah disetujui Manajer senior/direktur menjamin kepatuhan terhadap undangJundang dan peraturan yang berJlaku (lihat juga APK.6, EP 1 dan 2) Manajer senior/direktur menangJ gapi/merespon setiap laporan dari lembaga pengawas dan regulator



STANDAR TKP 3



EP 1



EP 2



EP 3



EP 4 Jumlah



10



0



10



0



10



0



60



SKOR



Para pimpinan fasilitas kesehatan diperkeJ nalkan secara formal atau informal Para pimpinan secara kolektif berJ tanggung jawab untuk menentukan misi fasilitas kesehatan Para pimpinan secara kolektif berJ tanggung jawab untuk menyusun dan menetapkan berbagai kebijakJan dan prosedur yang diperlukan untuk menjalankan misi Para pimpinan bekerja sama menJ jalankan misi fasilitas kesehatan dan menJ jamin kebijakan dan prosedur



STANDAR TKP 3.1



EP 1



0



0



10



0



10



0



10



0



10



0



40



SKOR



Pimpinan fasilitas kesehatan bertemu dgn tokoh masyarakat untuk mengemJ bangkan dan memperbaiki rencana strategis dan operasional guna menampung kebutuhan masyarakat



SKOR Capaian Maksimal



0



SKOR Capaian Maksimal



10



Fakta / Analisis



REKOMENDASI



Fakta / Analisis



REKOMENDASI



198



EP 2



EP 3



EP 4



Jumlah STANDAR TKP 3.2



EP 1



EP 2



EP 3



Pimpinan fasilitas kesehatan bersama dengan pimpinan organisasi pelaJ yanan kesehatan lain menyusun rencana bagi masyarakat (lihat juga PPK.3, EP 2 dan 3) Pimpinan fasilitas kesehatan meminta maJ sukan dari individu atau kelompok pemangku kepentingan dalam masyarakat sebagai bagian dari rencana strategik dan operasional Fasilitas kesehatan berpartisipasi dalam pendidikan masyarakat tentang promosi kesehatan dan pencegahJan penyakit



0



10



0



10



0



10



0



40



SKOR



Perencanaan fasilitas kesehatan menJ jabarkan asuhan dan pelayanan yang harus disediakan Asuhan dan pelayanan yang ditaJ warkn harus konsisten dengan misi fasilitas kesehatan (lihat juga APK.1, EP 2) Pimpinan menentukan jenis asuhan dan pelayanan yang harus disediaJ kan oleh fasilitas kesehatan



SKOR Capaian Maksimal



0



10



0



10



0



10



Fakta / Analisis



REKOMENDASI



199



EP 4



Jumlah



Pimpinan menggunakan proses unJ tuk melakukan kajian dan menyetuJ jui, sebelum digunakan dalam asuhJ an pasien, prosedur, teknologi, perJ alatan (sediaan) farmasi yang diJ anggap masih dalam tahap uji coba



0



10



0



40



200 STANDAR TKP 3.2.1



EP 1



EP 2 EP 3 Jumlah



SKOR



Fasilitas kesehatan menggunakan rekoJ mendasi dari berbagai organisasi profesi dan sumber lain yang berJ wewenang untuk menentukan, perJ alatan dan perbekalan yang dibuJ tuhkan dalam pelayanan yang teJ rencana (lihat juga MPO.2.2, EP 1) Diperoleh peralatan, perbekalan dan obat (lihat juga MPO.2.2, EP 2) Digunakan peralatan, perbekalan dan obat (lihat juga PAB.3, Maksud dan Tujuan dan PAB.3, EP 1)



STANDAR TKP 3.3



EP 1



EP 2



EP 3



EP 4



0



10



0



10



0



10



0



30



SKOR



Ada proses untuk pertanggungjaJ waban kepemimpinan atas kontrak (lihat juga AP.5.8, EP 6S AP.6.7, EP 6S AP.6.9S dan PAB.2, EP 5) Fasilitas kesehatan mempunyai gambaran tertulis dari sifat dan cakupan peJ layanan yang diberikan melalui perJ janjian kontrak Pelayanan diberikan berdasar konJ trak dan perjanjian lainnya sesuai kebutuhan pasien.(lihat juga AP.5.8, EP 6, dan AP.6.7, EP 6) Pimpinan klinis berpartisipasi dalam seleksi dari kontrak klinis dan berJ tanggungjawab atas kontrak klinis. (lihat AP.5.8, EP 5, dan AP.6.7, EP5)



SKOR Capaian Maksimal



SKOR Capaian Maksimal



0



10



0



10



0



10



0



10



Fakta / Analisis



REKOMENDASI



Fakta / Analisis



REKOMENDASI



201



EP 5



Pimpinan manajemen berpartisipasi dalam seleksi manajemen kontrak dan bertanggung jawab atas kontrak manajemen



0



10



0



10



Jumlah



0



60



STANDAR TKP 3.3.1



SKOR



EP 6



EP 1



Bila kontrak dinegosiasi kembali atau diakhiri, fasilitas kesehatan menjaga kontinuitas pelayanan pasien.



Kontrak dan perjanjian lainnya diJ evaluasi, terkait sifat kontrak, sebaJ gai bagian dari program peningkatJ an mutu dan keselamatan pasien fasilitas kesehatan. (lihat AP.5.8, EP 6) Pimpinan klinis dan manajerial terJ kait berpartisipasi dalam program peningkatan mutu dalam analisis informasi mutu dan keselamatan yang berasal dari kontrak dengan pihak luar. (lihat juga AP.5.8, EP 5) Bila pelayanan yang dikontrakkan tidak memenuhi harapan mutu dan keselamatan, diambil tindakan.



SKOR Capaian Maksimal



0



10



0



10



0



10



Jumlah



0



30



STANDAR 3.3.2



SKOR



EP 2



EP 3



EP 1



Pimpinan fasilitas kesehatan menetapkan pelayanan yang akan diberikan oleh praktisi independen di luar fasilitas kesehatan



0



SKOR Capaian Maksimal



10



Fakta / Analisis



REKOMENDASI



Fakta / Analisis



REKOMENDASI



202



EP 2



EP 3



EP 4



Jumlah



Seluruh pelayanan diagnostik, konJ sultasi dan pengobatan diberikan oleh praktisi independen di luar ruJ mah sakit, termasuk telemedicine, teleradiologi dan interpretasi dari diagnostik lain, seperti EKG, EEG, EMG dan sejenis, diberi kewenangJ an oleh fasilitas kesehatan untuk memberiJ kan pelayanan tersebut. Praktisi independen yang memberiJ kan pelayanan pasien di dalam fasilitas kesehatan tetapi mereka bukan pegawai atau anggota staf klinis yang dikredensial dan diberikan kewenangan yang dipersyaratkan Mutu pelayanan oleh praktisi indeJ penden di luar fasilitas kesehatan dimoniJtor sebagai komponen dari program peningkatan mutu fasilitas kesehatan.



STANDAR TKP 3.4



EP 1



EP 2



0



10



0



10



0



10



0



40



SKOR



Pimpinan medis, keperawatan dan pimpinan lainnya sudah mendapat pendidikan atau sudah terbiasa dengan konsep dan metode peningkatan mutu Pimpinan medis, keperawatan dan pimpinan lainnya berpartisipasi daJ lam proses terkait dengan peningJ katan mutu dan keselamatn pasien



SKOR Capaian Maksimal



0



10



0



10



Fakta / Analisis



REKOMENDASI



203 EP 3 Jumlah



Kinerja para profesional diukur sebagai bagian dari peningkatan kinerja klinis



0



10



0



30



204



STANDAR TKP 3.5



SKOR



SKOR Capaian Maksimal



EP 1



Ada proses terencana untuk melakukan rekruitmen staf



0



10



EP 2



Ada proses terencana untuk retensi st



0



10



0



10



0



10



0



40



EP 3



EP 4 Jumlah STANDAR TKP 4



EP 1



EP 2 EP 3 EP 4



Ada proses terencana untuk pengembangan diri dan pendidikan berkelanjutan bagi staf Perencanaan dilakukan dengan beJ kerja sama dan melibatkan semua departemen dan pelayanan di rumah sakit



SKOR



Ada struktur organisasi yang efektif yang digunakan oleh pimpinan meJ dis, keperawatan dan pimpinan lainnya untuk melaksanakan tangJ gung jawab dan kewenangan mereka Struktur sesuai dengan besaran dan kompleksitas fasilitas kesehatan Struktur organisasi dan tata laksaJ nanya mendukung adanya komuniJ kasi antar profesi Struktur organisasi dan tata laksaJ nanya mendukung perencanaan klinik dan pengembangan kebijakan



SKOR Capaian Maksimal



0



10



0



10



0



10



0



10



Fakta / Analisis



REKOMENDASI



Fakta / Analisis



REKOMENDASI



205



EP 5



Struktur organisasi dan tata laksaJ nanya mendukung pengawasan atas berbagai isu etika profesi



0



10



0



10



Jumlah



0



60



STANDAR TKP 5



SKOR



EP 6



EP 1



Struktur organisasi dan tata laksaJ nanya mendukung pengawasan atas mutu pelayanan klinik



Setiap departemen/unit atau pelaJ yanan di fasilitas kesehatan dipimpin oleh seorang dengan pelatihan, pendiJ dikan dan pengalaman yang setara dengan pelayanan yang diberikan Bila lebih dari satu orang memberiJ kan arahan, maka tanggung jawab tiap dijabarkan secara tertulis.



SKOR Capaian Maksimal



0



10



0



10



Jumlah



0



20



STANDAR TKP 5.1



SKOR



EP 2



SKOR Capaian Maksimal



EP 1



Pimpinan departemen atau pelaJ yanan memilih dan menggunakan format dan isi yang seragam untuk dokumen perencanaan



0



10



EP 2



Dokumen departemen atau pelaJ yanan menguraikan tentang pelaJ yanan saat ini dan yang direncanaJ kan yang diberikan oleh setiap departemen atau pelayanan



0



10



Fakta / Analisis



REKOMENDASI



Fakta / Analisis



REKOMENDASI



206



EP 3



EP 4



Jumlah STANDAR TKP 5.1.1



Kebijakan dan prosedur dari setiap departemen atau pelayanan mengJ arahkan pemberian pelayanan yang ditetapkan Kebijakan dan prosedur dari setiap departemen atau pelayanan mengJ atur pengetahuan dan keterampilan staf yang diperlukan untuk melakuJ kan asesmen dan memenuhi kebutuhan pasien.



0



10



0



10



0



40



SKOR



SKOR Capaian Maksimal



EP 1



Ada koordinasi dan integrasi pelaJ yanan di setiap departemen atau pelayanan



0



10



EP 2



Ada koordinasi dan integrasi pelaJ yanan dengan departemen dan pelayanan lain.



0



10



Jumlah



0



20



STANDAR TKP 5.2



SKOR



SKOR Capaian Maksimal



EP 1



Pimpinan merekomendasikan ruangan yang dibutuhkan untuk memberikan pelayanan



0



10



EP 2



Pimpinan merekomendasikan keJ butuhan peralatan yang dibutuhkan untuk memberikan pelayanan



0



10



0



10



EP 3



Pimpinan merekomendasikan jumJ lah dan kualifikasi staf yang dibuJ tuhkan untuk memberikan pelayanan



Fakta / Analisis



REKOMENDASI



Fakta / Analisis



REKOMENDASI



207



EP 4



Pimpinan merekomendasikan sumJ ber daya khusus lainnya yang dibuJ tuhkan untuk memberikan pelayanan Pimpinan memiliki proses untuk menjawab kekurangan sumber daya.



0



10



0



10



Jumlah



0



50



STANDAR TKP 5.3



SKOR



EP 5



EP 1



Pimpinan mengembangkan kriteria yang terkait dengan pendidikan, keJ terampilan, pengetahuan dan pengalaman yang dibutuhkan staf profesional departemen Pimpinan menggunakan kriteria tersebut pada waktu melakukan seleksi staf atau merekomendasiJkan staf profesional



SKOR Capaian Maksimal



0



10



0



10



Jumlah



0



20



STANDAR TKP 5.4



SKOR



EP 2



EP 1



EP 2 Jumlah



Pimpinan menetapkan program orientasi bagi staf departemen Semua staf departemen telah selesai menjalani program tersebut



SKOR Capaian Maksimal



0



10



0



10



0



20



Fakta / Analisis



REKOMENDASI



Fakta / Analisis



REKOMENDASI



208



STANDAR TKP 5.5



EP 1



EP 2



EP 3



EP 4



EP 5 Jumlah



SKOR



Pimpinan melaksanakan pengukurJ an mutu (quality measures) yang mengatur pelayanan di departemen atau pelayanan termasuk kriteria a) sampai d) di Maksud dan Tujuan yang sesuai dengan departemen pelayanan tersebut Pimpinan melaksanakan pengukurJ an mutu terkait dengan kinerja staf dalam menjalankan tanggung jawab mereka di departemen atau pelayanan Pimpinan melaksanakan program pengendalian mutu apabila dibutuhkan Pimpinan departemen atau pelaJ yanan diberikan data dan informasi yang dibutuhkan untuk mengelola dan meningkatkan asuhan dan pelayanan Kegiatan pengukuran dan peningJ katan mutu di departemen dan di pelayanan dilaporkan secara berJ kala dalam mekanisme pengawasan mutu di fasilitas kesehatan.



STANDAR TKP 6



EP 1



0



10



0



10



0



10



0



10



0



10



0



50



SKOR



Pimpinan fasilitas kesehatan menetapkaan norma etis dan hukum yang melinJ dungi pasien dan hak mereka. (lihat juga HPK.1, EP 1 dan 2)



SKOR Capaian Maksimal



0



SKOR Capaian Maksimal



10



Fakta / Analisis



REKOMENDASI



Fakta / Analisis



REKOMENDASI



209



EP 2



EP 3 Jumlah



Pimpinan menyusun kerangka kerja untuk mengelola etika fasilitas kesehatan Pimpinan mempertimbangkan norJ ma etis nasional dan international dalam mengembangkan kerangka kerja kode etik fasilitas kesehatan



STANDAR TKP 6.1



EP 1 EP 2



EP 3



EP 4



EP 5



Jumlah STANDAR TKP 6.2



0



10



0



10



0



30



SKOR



Fasilitas kesehatan memberitahukan keJ pemilikan dari fasilitas kesehatan Fasilitas kesehatan menjelaskan secara jujur pelayanan bagi pasien Fasilitas kesehatan menetapkan kebijakan tentang penerimaan, transfer dan pemulangan pasien Fasilitas kesehatan secara teliti membuat penagihan atas pelayanannya Fasilitas kesehatan memberitahukan, mengevaluasi dan menyelesaikan konflik apabila insentif finansial dan pembayaran merugikan asuhan pasien



SKOR Capaian Maksimal



0



10



0



10



0



10



0



10



0



10



0



50



SKOR



SKOR Capaian Maksimal



Fakta / Analisis



REKOMENDASI



Fakta / Analisis



REKOMENDASI



210



EP 1



Kerangka kerja fasilitas kesehatan untuk manajemen etis mendukung halJhal yang dikonfrontasi/diharapkan paJda dilema etis dalam asuhan pasien



0



10



211



EP 2



EP 3 EP 4 Jumlah CAPAIAN



Kerangka kerja fasilitas kesehatan untuk manajemen etis mendukung halJhal yang dikonfrontasikan pada dilema etis dalam pelayanan non klinis Dukungan ini siap tersedia Kerangka kerja fasilitas kesehatan memJ perlengkapi pelaporan yang aman bagi masalah etis dan hukum/legal



0



10



0



10



0



10



0



40



0



980



212 JUMLAH CAPAIAN NILAI PELAYANAN FASILITAS KESEHATAN MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN STANDAR MFK



EP 1



EP 2



EP 3



Jumlah



SKOR Pimpinan fasilitas kesehatan dan mereka yg bertanggung jawab atas pengelolaan fasilitas mengetahui peraturan perJ undangJundangan dan ketentuan lainnya yg berlaku terhadap fasilitas fasilitas kesehatan. Pimpinan menerapkan ketentuan yang berlaku atau ketentuan alternatif yang disetujui Pimpinan memastikan fasilitas kesehatan memenuhi kondisi seperti hasil laporJan terhadap fasilitas atau catatan pemeriksaan yang dilakukan oleh otoritas setempat



STANDAR MFK 2 EP 1 EP 2



Rencana tersebut terkini atau di update



Fakta / Analisis



REKOMENDASI



Fakta / Analisis



REKOMENDASI



10



10



10



0 SKOR



Ada rencana tertulis yang mencakup a) sampai f) Maksud dan Tujuan



SKOR Capaian Maksimal



30 SKOR Capaian Maksimal 10 10



EP 3



Rencana tersebut dilaksanakan sepenuhnya



10



EP 4



Fasilitas kesehatan memiliki proses evaluasi periodik dan update rencana tahunan



10



Jumlah



0



40



213



214



STANDAR MFK 3 EP 1



EP 2



EP 3 Jumlah



SKOR Program pengawasan dan pengarahJ an dapat ditugaskan kepada satu orang atau lebih. Kompetensi petugas tersebut berJ dasarkan atas pengalaman atau pelatihan Petugas tersebut merencanakan dan melaksanakan program meliputi eleJ men a) sampai g) Maksud &Tujuan.



STANDAR MFK 3.1 EP 1 EP 2



Fakta / Analisis



REKOMENDASI



Fakta / Analisis



REKOMENDASI



10 0



Ada program untuk memonitor semua aspek dari program manajemen risiko fasilitas/lingkungan Data monitoring digunakan untuk meJ ngembangkan/meningkatkan program



30 SKOR Capaian Maksimal 10 10



0



STANDAR MFK 4



SKOR



EP 2



REKOMENDASI



10



Jumlah



EP 1



Fakta / Analisis



10



SKOR



Fasilitas kesehatan mempunyai program untuk memberikan keselamatan dan keamanan bagi fasilitas fisik, terJmasuk memonitor dan mengamankan area yang diidentifikasi sebagai risiko keamanan. Program tersebut memastikan bahwa semua staf, pengunjung & pedagang/ vendor dapat diidentifikasi & semua area yang berisiko keamanannya dimonitor dan dijaga keamanannya (lihat AP.5.1, EP 2, dan AP.6.2, EP 1)



SKOR Capaian Maksimal



20 SKOR Capaian Maksimal



10



10



215



EP 3



EP 4 EP 5



EP 6



Jumlah STANDAR MFK 4.1 EP 1



EP 2



EP 3



Program tersebut efektif untuk menJ cegah cedera dan mempertahankan kondisi aman bagi pasien, keluarga, staf dan pengunjung. (lihat juga SKP.6, EP 1) Program meliputi keselamatan dan keamanan selama masa pembangunJ an dan renovasi Pimpinan memanfaatkan sumber daya sesuai rencana yang disetujui Bila terdapat badan independen dalam fasilitas pelayanan pasien akan disurvei, fasilitas kesehatan memastikan bahwa badan tersebut mematuhi program keselamatan.



10



10 10



10



0 SKOR



Fasilitas kesehatan mempunyai hasil pemeriksaan fasilitas fisik terkini dan akurat yang didokumentasikan Fasilitas kesehatan mempunyai rencana mengurangi risiko yang nyata berdasarkan pemeriksaan tersebut Fasilitas kesehatan memperlihatkan kemajuan dalam melaksanakan rencananya.



Fakta / Analisis



REKOMENDASI



Fakta / Analisis



REKOMENDASI



10



10 0



STANDAR MFK 4.2



SKOR Fasilitas kesehatan menyusun rencana dan anggaran yang memenuhi peraturan perundangan dan ketentuan lain



SKOR Capaian Maksimal 10



Jumlah



EP 1



60



30 SKOR Capaian Maksimal 10



216



EP 2



Jumlah STANDAR MFK 5



EP 1



EP 2



Fasilitas kesehatan menyusun rencana dan angJgaran untuk meningkatkan atau mengganti sistem, bangunan, atau komponen yang diperlukan agar fasiJ litas tetap dapat beroperasi secara aman dan efektif. (lihat juga APK.6.1, EP 5)



10



0 SKOR



Fasilitas kesehatan mengidentifikasi bahan dan limbah berbahaya dan memJ punyai daftar terbaru/mutakhir dari bahan berbahaya tersebut di fasilitas kesehatan. (lihat juga AP.5.5, EP 1, dan AP.6.6, EP 1) Rencana untuk penanganan, penyimJ panan dan penggunaan yang aman disusun dan diimplementasikan/ diterapkan (lihat juga AP.5.1, Maksud & Tujuan, dan EP3S AP.5.5, EP 3S AP.6.2, EP 4S dan AP.6.6, EP 3)



20 SKOR Capaian Maksimal



10



10



EP 3



Rencana untuk pelaporan dan investigasi dari tumpahan, paparan (exposure) dan insiden lainnya disusun dan diterapkan.



10



EP 4



Rencana untuk penanganan limbah yg benar di dalam fasilitas kesehatan dan pembuangJan limbah berbahaya secara aman dan sesuai ketentuan hukum disusun dan diterapkan. (lihat juga AP.6.2, EP 4)



10



Fakta / Analisis



REKOMENDASI



217



EP 5



EP 6



EP 7



EP 8



Jumlah



Rencana untuk alat & prosedur perJ lindungan yg benar dalam penggunaJ an, ada tumpahan dan paparan diJ susun dan diterapkan. (lihat juga AP.5.1, EP 4S AP.6.2, EP 5S dan AP.6.6, EP 5) Rencana untuk mendokumentasikan persyaratan, meliputi setiap izin, lisensi, atau ketentuan persyaratan lainnya disusun dan diterapkan. Rencana untuk pemasangan label pada bahan dan limbah berbahaya disusun dan diterapkan. (lihat juga AP.5.5, EP 5S dan AP.6.6, EP 5) Bila terdapat unit independen dalam fasilitas pelayanan pasien yg akan disurvei, fasilitas kesehatan memastikan bahwa unit tb mematuhi rencana penanganan bahan berbahaya.



STANDAR MFK 6



EP 1



EP 2



10



10



10



10



0 SKOR



Fasilitas kesehatan harus mengidenfikasi kemungkinan terjadinya bencana internal & eksternal, seperti keadaan darurat dalam masyarakat, wabah & bencana alam atau bencana lainnya, serta terjadinya kejadian wabah yg menimbulkan terjadinya risiko yg signifikan. Fasilitas kesehatan merencanakan untuk menangani kemungkinan bencana,



80 SKOR Capaian Maksimal



10



10



Fakta / Analisis



REKOMENDASI



218 meliputi item a) sampai g) di atas



Jumlah



0



20



219



STANDAR MFK 6.1 EP 1



EP 2



EP 3



Jumlah STANDAR MFK 7



EP 1



EP 2



EP 3



SKOR Seluruh rencana diujicoba secara tahunan atau sekurangJkurangnya elemen kritis dari c) sampai g) dari rencana Pada akhir setiap uji coba, dilakukan tanyaJjawab (debriefing) mengenai ujicoba yang dilakukan Bila terdapat badan independen dalam fasilitas pelayanan pasien yg akan disurvei, fasilitas kesehatan memastiJ kan bahwa unit tsb mematuhi renJcana kesiapan menghadapi bencana.



Fakta / Analisis



REKOMENDASI



Fakta / Analisis



REKOMENDASI



10



10



10



0 SKOR



Fasilitas kesehatan merencanakan program untuk memastikan seluruh penghuni fasilitas kesehatan aman dari kebakaran, asap atau kedaruratan lain yang bukan kebakaran. Program dilaksanakan secara terusJ menerus dan komprehensif untuk memastikan bahwa seluruh ruang rawat pasien dan tempat kerja staf termasuk dalam program. Bila terdapat badan independen di fasilitas pelayanan pasien yg akan disurvei, fasilitas kesehatan memastikan bahwa badan tersebut mematuhi rencana pengamanan kebakaran.



SKOR Capaian Maksimal



30 SKOR Capaian Maksimal



10



10



10



220 Jumlah



0



30



221



STANDAR MFK 7.1 EP 1 EP 2 EP 3 EP 4



EP 5 Jumlah STANDAR MFK 7.2 EP 1



EP 2



EP 3



EP 4



SKOR Program termasuk pengurangan risiko kebakaranS Program termasuk asesmen risiko kebakaran saat ada pembangunan di atau berdekatan dengan fasilitasS Program termasuk deteksi dini kebakaran dan asapS Program termasuk meredakan kebakaran dan pengendalian (containment) asap. Program termasuk evakuasi/jalan keluar yg aman dari fasilitas bila terjadi kedaruratan akibat kebakaran dan kedaruratan bukan kebakaran.



Fakta / Analisis



REKOMENDASI



Fakta / Analisis



REKOMENDASI



10 10 10 10



10 0 SKOR



Sistem deteksi kebakaran dan peJ madaman diinspeksi dan diuji coba, serta dipelihara, yg frekuensinya ditetapkan oleh fasilitas kesehatan Staf dilatih untuk berpartisipasi dalam perencanaan pengamanan kebakaran dan asap (lihat juga MFK.11.1, EP1) Semua staf berpartisipasi sekurangJ kurangnya setahun sekali dalam rencana pengamanan kebakaran dan asap. (Lihat juga MFK 11.1, EP 1). Staf dapat memeragakan cara membawa pasien ke tempat aman.



SKOR Capaian Maksimal



50 SKOR Capaian Maksimal 10



10



10



10



222



EP 5 Jumlah STANDAR MFK 7.3 EP 1



EP 2 EP 3 Jumlah STANDAR MFK 8 EP 1



EP 2



EP 3



EP 4



EP 5



Pemeriksaan, uji coba dan pemeliharaan peralatan dan sistem didokumentasikan.



10 0 SKOR



Fasilitas kesehatan membuat kebijakan dan/atau prosedur untuk melarang merokok. Kebijakan dan/atau prosedur tersebut berlaku bagi pasien, keluarga, pengunjung dan staf. Kebijakan dan/atau prosedur tersebut telah dimplementasikan



SKOR Capaian Maksimal



Fakta / Analisis



REKOMENDASI



Fakta / Analisis



REKOMENDASI



10



10 10 0 SKOR



Peralatan medis di seluruh fasilitas kesehatan dikelola sesuai rencana. (lihat juga AP.5.4, EP 1, dan AP.6.5, EP 1) Ada daftar inventaris untuk seluruh perJ alatan medis. (lihat juga AP.5.4, EP 3, dan AP.6.5, EP 4) Peralatan medis diinspeksi secara teratur. (lihat juga AP.5.4, EP 4, dan AP.6.5, EP 4) Peralatan medis diuji coba sejak baru dan sesuai umur, penggunaan dan rekomendasi pabrik (lihat juga AP.5.4, EP 5, dan AP.6.5, EP 5) Ada program pemeliharaan preventif (lihat juga AP.5.4, EP 6, dan AP.6.5, EP 6)



50



30 SKOR Capaian Maksimal 10



10



10



10



10



223



EP 6 Jumlah



Tenaga yang kompeten memberikan pelayanan ini.



STANDAR MFK 8.1 EP 1



EP 2



10 0 SKOR



Data hasil monitoring dikumpulkan dan didokumentasikan untuk program manajemen peralatan medis. (lihat juga AP.5.4, EP 7, dan AP.6.5, EP 7) Data hasil monitoring digunakan untuk keperluan perencanaan dan perbaikan



STANDAR MFK 8.2



SKOR



EP 2



EP 3 Jumlah STANDAR MFK 9



Air minum tersedia 24 jam sehari, tujuh hari seminggu



EP 2



Listrik tersedia 24 jam sehari, tujuh hari seminggu



Jumlah



REKOMENDASI



Fakta / Analisis



REKOMENDASI



Fakta / Analisis



REKOMENDASI



20 SKOR Capaian Maksimal 10



10



10 0 SKOR



EP 1



Fakta / Analisis



10 0



Ada sistem penarikan kembali produk/peralatan di fasilitas kesehatan Kebijakan atau prosedur yang mengatur penggunaan setiap produk dan peralatan yang dalam proses penarikan kembali. Kebijakan dan prosedur tersebut diimplementasikan.



SKOR Capaian Maksimal 10



Jumlah



EP 1



60



30 SKOR Capaian Maksimal 10 10



0



20



224



STANDAR MFK 9.1



EP 1



EP 2 EP 3 Jumlah



SKOR Fasilitas kesehatan mengidentifikasi area dan pelayanan yang berisiko paling tinggi bila terjadi kegagalan listrik atau air minum terkontaminasi atau terganggu. Fasilitas kesehatan berusaha untuk mengurangi risiko bila hal itu terjadi. Fasilitas kesehatan merencanakan sumber listrik dan air minum alternatif dalam keadaan emergensi.



STANDAR MFK 9.2



EP 1



EP 2



EP 3



EP 4



Fasilitas kesehatan mendokumentasi hasil uji coba tersebut Fasilitas kesehatan melakukan uji coba sumber listrik alternatif sekurangnya setahun sekali atau lebih sering bila diharuskan oleh peraturan perundangan yang berlaku atau oleh kondisi sumber listrik. Fasilitas kesehatan mendokumentasi hasil uji coba tersebut



Fakta / Analisis



REKOMENDASI



Fakta / Analisis



REKOMENDASI



10



10 10 0 SKOR



Fasilitas kesehatan melakukan uji coba sumber air minum alternatif sekurangnya setahun sekali atau lebih sering bila diharuskan oleh peraturan perundangan yang berlaku atau oleh kondisi sumber air



SKOR Capaian Maksimal



30 SKOR Capaian Maksimal



10



10



10



10



225 Jumlah



0



40



226 STANDAR MFK 10 EP 1



EP 2 EP 3 EP 4 EP 5



SKOR Fasilitas kesehatan mengidentifikasi sistem pendukung, gas medis, ventilisasi dan sistem kunci lainnya. Sistem kunci diperiksa secara teratur Sistem kunci diuji coba secara teratur Sistem kunci dipelihara secara teratur Sistem kunci ditingkatkan bila perlu



Fakta / Analisis



REKOMENDASI



10



Kualitas air dimonitor secara teratur



50 SKOR Capaian Maksimal 10



Air yang digunakan untuk hemodialiJ sis/chronic renal dialysis diperiksa secara teratur.



10



Jumlah



0



STANDAR MFK 10.2



SKOR



Jumlah



REKOMENDASI



10



SKOR



EP 2



Fakta / Analisis



10



STANDAR MFK 10.1



EP 1



REKOMENDASI



10



0



EP 2



Fakta / Analisis



10



Jumlah



EP 1



SKOR Capaian Maksimal



Data hasil monitoring dikumpulkan dan didokumentasikan untuk program manajemen pendukung/utiliti medis. Data hasil monitoring digunakan untuk tujuan perencanaan dan peningkatan.



20 SKOR Capaian Maksimal 10



10 0



20



227 STANDAR MFK 11



EP 1



EP 2



Jumlah STANDAR MFK 11.1 EP 1



EP 2



EP 3



SKOR Untuk setiap komponen dari program manajemen fasilitas dan keselamatan fasilitas kesehatan, ada pendidikan yang direncanakan untuk memastikan staf dari semua shift dapat menjalankan tanggung jawab mereka secara efektif. (lihat juga AP.5.1, EP 5, dan AP.6.2, EP 6) Pendidikan meliputi pengunjung, pedagang/ vendor , pekerja kontrak dan lainnya yang diidentifikasi fasilitas kesehatan serta stafnya yang bekerja dalam beberapa shift.



Staf dapat menjelaskan dan/atau memperagakan tindakan untuk mengJ hilangkan, mengurangi/meminimalisir atau melaporkan tentang keselamatJan, keamanan dan risiko lainnya. Staf dapat menjelaskan dan/atau memperagakan tindakan, kewaspaJ daan, prosedur dan partisipasi dalam penyimpanan, penanganan dan pembuangan limbah gas medis, bahan dan limbah berbahaya dan yang berkaitan dengan kedaruratan.



Fakta / Analisis



REKOMENDASI



Fakta / Analisis



REKOMENDASI



10



10



0 SKOR



Staf dapat menjelaskan dan/atau memperagakan peran mereka dalam menghadapi kebakaran.



SKOR Capaian Maksimal



20 SKOR Capaian Maksimal 10



10



10



228



EP 4 Jumlah



Staf dapat menjelaskan dan/atau memperagakan prosedur dan peran mereka dalam penanganan kedaruratan dan bencana internal atau eksternal (community ).



STANDAR MFK 11.2



10 0 SKOR



40



SKOR Capaian Maksimal



EP 1



Staf dilatih untuk mengoperasikan peralatan medis dan sistem utiliti sesuai ketentuan pekerjaannya.



10



EP 2



Staf dilatih untuk memelihara peralatan medis dan sistem utiliti sesuai ketentuan pekerjaannya.



10



Jumlah



0



STANDAR MFK 11.3



SKOR



0,00% Fakta / Analisis



REKOMENDASI



Fakta / Analisis



REKOMENDASI



20 SKOR Capaian Maksimal



EP 1



Pengetahuan staf dites berdasarkan perannya dalam memelihara fasilitas yang aman dan efektif.



10



EP 2



Pelatihan dan testing staf didokumenJ tasikan dengan mencatat siapa yang dilatih dan dites, serta hasilnya.



10



Jumlah



0



20



CAPAIAN



0



910



229



REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB NO



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15



BAB



Sasaran Keselamatan Pasien Hak Pasien dan Keluarga Pendidikan Pasien dan Keluarga Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Millenium Development Goal's Akses ke Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan Asesmen Pasien Pelayanan Pasien Pelayanan Bedah dan Anestesi Manajemen Penggunaan Obat Manajemen Komunikasi dan Informasi Kualifikasi dan Pendidikan Staf Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Tata Kelola, Kepemimpinan dan Pengarahan Manajemen Fasilitas dan Keselamatan Total



SKOR



MAKSIMAL



0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0



240 1000 280 880 190 1050 1830 740 510 840 1090 990 830 980 910 12360



CAPAIAN



230



JUMLAH CAPAIAN NILAI PELAYANAN FASILITAS KESEHATAN DUKUNGAN KESEHATAN TNIPOLRI HASIL PENILAIAN NO.



STANDAR



SKOR 10



SKOR 8



SKOR 6



SKOR 4



SKOR 2



JUMLAH JUMLAH PARAMETER SKOR YANG NILAI DINILAI 0



1.



Falsafah & Tujuan



1



2.



Administrasi & Pengelolaan



2



3.



Staf & pimpinan



1



4.



Fasilitas & Peralatan



1



5.



Kebijakan & Prosedur



1



Pengembangan Staf & Program Evaluasi & 7. Pengendalian Mutu 6.



1 1



Jumlah Keterangan: % Pencapaian Standar =



% PENCAPAIAN STANDAR



8



Jumlah nilai x 100%



= Jumlah parameter yang dinilai x 10



LAFKI, 2020