Instrumen Snars Mirm [PDF]

Citation preview

MANAJEMEN INFORMASI DAN REKAM MEDIK (MIRM) Standar MIRM 1 Penyelenggaraan sistem informasi manajemen rumah sakit (SIM-RS) harus mengacu peraturan perundang-undangan. Maksud dan Tujuan MIRM 1 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian MIRM 1 Telusur Skor 1. Ada unit kerja yang mengelola R Pedoman pengorganisasian unit yang SIM-RS. (R) mengelola SIM-RS 10 TT 2. RS memiliki proses pendaftaran Rawat jalan berbasis SIMRS.(O,W) (lihat juga ARK.2) 3. RS memiliki proses pendaftaran rawat inap berbasis SIM-RS sehingga publik dapat mengetahui tempat / fasilitas yang masih tersedia. (O,W) (lihat juga ARK.2) 4. Sumber daya manusia dalam unit kerja SIM-RS memiliki kompetensi dan sudah terlatih. (D,W)



O



Lihat proses pendaftaran rawat jalan



10



TL



W O



Staf rekam medis Lihat proses pendaftaran rawat inap



10



TS



W



Staf rekam medis



D



Bukti pelaksanaan pelatihan pengelola SIM-RS oleh narasumber yang kompeten



5



TT



W Kepala/staf SIM-RS Standar MIRM 1.1 Rumah sakit mengelola data dan informasi klinik serta manajerial. Maksud dan Tujuan MIRM 1.1 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian MIRM 1.1 Telusur Skor 1. Terdapat regulasi tentang R Penetapan tentang pengelolaan data dan 10 TL pengelolaan data dan informasi. informasiRS dalam Pedomanpengelolaan (R) data dan informasi,termasuk: 1) System manajemen data program PMKP yang terintegrasi (PMKP2.1) 2) sistem manajemen data terintegrasi antara data surveilans dan data indikator mutu (PPI10) 3) Manajemen data yang meliputi butir a) sampai dengan c) (PMKP7) 4) perencanaan kebutuhan informasi melibatkana) sampai dengan c) sesuai dengan maksud dan tujuan (MIRM 2. Ep1) 5) professional pemberiasuhan (PPA) dan para kepala bidang/divisi serta kepala unit pelayanan berpartisipasi dalam memilih, mengintegrasikan, dan menggunakan teknologi manajemen informasi (MIRM 3) 2. Data serta informasi klinik dan D Bukti data informasi klinis dan manajerial manajerial diintegrasikan sesuai sudah diintegrasikan sesuai kebutuhan 5 TT dengan kebutuhan untuk mendukung pengambilan W  Kepala/stafSIM-RS keputusan. (D,W)  Ketua/timPMKP Standar MIRM 2 Rumah sakit merencanakan dan merancang proses manajemen informasi untuk memenuhi kebutuhan informasi internal maupun eksternal. Maksud dan Tujuan MIRM 2 : Lihat SNARS 1 Perencanaan rumah sakit menggabungkan masukan dari berbagai sumber, antara lain: a) para professional pemberi asuhan (PPA) b) para kepala bidang/divisi dan kepala unit pelayanan c) badan/pihak lain diluar rumah sakit yang membutuhkan data dan informasi tentang operasional dan pelayanan rumah sakit



INSTRUMENSURVEISTANDARNASIONALAKREDITASIRUMAHSAKITEDISI1



207



Elemen Penilaian MIRM 2 1. Proses perencanaan kebutuhan informasi melibatkan a) sampai dengan c) sesuai dengan maksud dan tujuan. (D,W)



D



W



2. Proses perencanaan kebutuhan informasi mengacu pada peraturan perundang-undangan. (D,W)



3. Perencanaan disesuaikan dengan besar dan kompleksitas rumah sakit. (D,W)



D W



D



W



Telusur Bukti proses perencanaan yang melibatkan PPA, para kabidang/ divisi, Kepala unit, pihak luar  PPA  Kepala bidang/divisi  Kepala unit  Pihak luar RS  Kepala/staf SIM-RS Bukti proses perencanaan kebutuhan informasi mengacu pada peraturan perundang-undangan  Kepala bidang/divisi  Kepala unit  Pihak luar RS  Kepala/staf SIM-RS Bukti perencanaan disesuaikan dengan besar dan kompleksitas rumah sakit



Skor 10 TL



5



TS



10



TS



Kepala/staf SIM-RS



Standar MIRM 3 Para profesional pemberi asuhan (PPA) dan para kepala bidang/divisi serta kepala unit pelayanan berpartisipasi dalam memilih, mengintegrasikan, dan menggunakan teknologi manajemen informasi. Maksud dan Tujuan MIRM 3: Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian MIRM 3 Telusur Skor 1. Dalam membangun system D Bukti tentang proses membangun SIM-RS informasi rumah sakit melibatkan melibatkan PPA 10 TS profesional pemberi asuhan (PPA). (D,W) W  PPA  Kepala/staf SIM-RS 2. Dalam membangun system D Bukti membangun SIM-RS informasi rumah sakit melibatkan yang melibatkan kepala bidang/divisi dan 10 TS kepala bidang/divisi dan kepala kepala unit pelayanan unit pelayanan. (D,W) W  Kepala bidang/divisi  Kepala unit pelayanan  Kepala Unit SIM-RS Standar MIRM 4 Sistem manajemen data dan informasi rumah sakit menyiapkan kumpulan serta menentukan data dan informasi yang secara rutin (reguler) dikumpulkan sesuai dengan kebutuhan profesional pemberi asuhan(PPA),kepala bidang/divisi,kepala unit pelayanan,serta badan/pihak lain diluar rumah sakit. Maksud danTujuan MIRM 4:Lihat SNARS1 Kumpulan data terdiri atas: a) data mutu dan insiden keselamatan pasien b) data surveilans infeksi c) data kecelakaan kerja Elemen Penilaian MIRM 4 Telusur Skor 10 TS 1. Rumah sakit menyediakan Bukti pelaksanaan pengumpulan data. D kumpulan data a) s.d. c) sesuai W dengan maksud dan tujuan yang  PPA harus tersedia untuk memenuhi  Kepala bidang/divisi kebutuhan pengguna, yaitu PPA,  kepala unit pelayanan kepala bidang/divisi, dan kepala  Kepala/staf SIM-RS unit pelayanan. (D,W) (lihat juga MFK 10) 2. Rumah sakit memberikan data D Bukti pelaksanaan pemberian data yang dibutuhkan oleh badan/pihak 5 TS



208



INSTRUMENSURVEISTANDARNASIONALAKREDITASIRUMAHSAKITEDISI1



lain di luar rumah sakit sesuai W Kepala/staf SIM-RS dengan peraturan perundangundangan. (D,W) (lihat juga PMKP 6 dan TKRS 5) Standar MIRM 5 Data dianalisis diubah menjadi informasi untuk mendukung asuhan pasien, manajemen rumah sakit dan program manajemen mutu, serta pendidikan dan penelitian. Maksud dan Tujuan MIRM 5 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian MIRM 5 Telusur Skor 1. Terdapat bukti bahwa data D Bukti analisis data menjadi informasi dianalisis diubah menjadi informasi mendukung asuhan pasien mendukung asuhan pasien. (D,W 5 TT W  Kepala bidang/divisi  Kepala unit pelayanan  Kepala/staf SIM-RS 2. Terdapat bukti bahwa data D Bukti analisis data menjadi informasi dianalisis diubah menjadi informasi mendukung manajemen rumah sakit mendukung manajemen rumah 5 TT sakit. (D,W) W  Direktur  Kepala bidang/divisi  Kepala unit pelayanan  Kepala/staf S IM-RS 3. Terdapat bukti bahwa data D Bukti analisis data menjadi informasi dianalisis diubah menjadi informasi mendukung program manajemen mutu mendukung program manajemen 5 TT mutu. (D,W) W  Komite/Tim PMKP  Kepala/staf SIM-RS 4. Terdapat bukti bahwa data D Bukti analisis data menjadi informasi mendukung pendidikan dan dianalisis diubah menjadi informasi pelatihan mendukung pendidikan dan 5 TT pelatihan. (D,W) W  Kepala/stafSIM-RS  Kepala unit penelitian klinis  Pendidik klinis Standar MIRM 6 Penyampaian data dan informasi secara tepat waktu dalam format yang memenuhi harapan pengguna dan dengan frekuensi yang dikehendaki. Maksud dan Tujuan MIRM 6 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian MIRM 6 Telusur Skor 1. Data dan informasi disampaikan D Bukti pelaksanaan penyampaian informasi sesuai kebutuhan pengguna (D,W) sesuai kebutuhan pengguna 5 TT W  Direktur  Kepalabidang/divisi  Kepala unit pelayanan  PPA  Kepala/staf SIM-RS 2. Pengguna menerima data dan D Bukti penerimaan data dan informasi informasi dalam format yang dalam format sesuai kebutuhan sesuai dengan yang dibutuhkan 5 TT (D,W) W  Direktur  Kepalabidang/divisi  Kepala unit pelayanan  PPA  Kepala/staf SIM-RS 3. Pengguna menerima data dan D Bukti data dan informasi diterima tepat informasi tepat waktu. (D,W) Waktu 5 TT W  Direktur  Kepala bidang/divisi  Kepala unit pelayanan INSTRUMENSURVEISTANDARNASIONALAKREDITASIRUMAHSAKITEDISI1



209



   



PPA Kepala/staf SIM-RS Kepala SIM-RS Staf SIM-RS



4. Staf pengolah data memiliki hak W akses kedata dan informasi 5 TT yang dibutuhkan sesuai dengan tanggung jawabnya.(W,S) S Peragaan proses pengolahan data Standar MIRM 7 Rumah sakit mendukung asuhan pasien, pendidikan, serta riset dan manajemen melalui penyediaan informasi yang tepat waktu dari sumber data terkini. Maksud dan Tujuan MIRM 7 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian MIRM 7 Telusur Skor 1. Rumah sakit menyediakan fasilitas D Bukti daftar dan bahan referensi terkini untuk mendapatkan informasi yang mendukung asuhan pasien TT 0 ilmiah terkini dan informasi lain secara tepat waktu untuk O Lihat fasilitas internet/perpustakaan mendukung asuhan pasien. W (D,O,W)  PPA  Kepala/staf SIM-RS  Staf terkait 2. Rumah sakit menyediakan fasilitas D Bukti daftar dan bahan referensi terkini TT 0 untuk mendapatkan Informasi yang mendukung pendidikan klinis ilmiah terkini dan informasi lain secara tepat waktu untuk O Lihat fasilitas internet/perpustakaan mendukung pendidikan klinik. W (D,O,W)  Pendidikklinis  Kepala/staf SIM-RS  Staf terkait 3. Rumah sakit menyediakan fasilitas D Bukti daftar dan bahan referensi terkini untuk mendapatkan informasi yang mendukung penelitian klinis TT 0 ilmiah terkini dan informasi lain secara tepat waktu untuk O Lihat fasilitas internet/perpustakaan mendukung penelitian. (D,O,W) W  Peneliti klinis  Kepala/staf SIM-RS 4. Rumah sakit menyediakan fasilitas D Bukti daftar dan bahan referensi terkini internet untuk mendapatkan yang mendukung manajemen TT 0 informasi ilmiah terkini dan informasi lain secara tepat waktu Lihat fasilitas internet/perpustakaan O untuk mendukung manajemen (D,O,W) W  Pimpinan RS  Kepala bidang/divisi  Kepala unit pelayanan  Kepala/staf SIM-RS MANAJEMEN REKAM MEDIS Standar MIRM 8 Rumah sakit menyelenggarakan pengelolaan rekam medis terkait asuhan pasien sesuai dengan peraturan perundang-undangan. Maksud dan Tujuan MIRM 8 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian MIRM 8 Telusur Skor 1. Terdapat unit kerja yang R Penetapanunitkerjayangmengelola 10 TL mengelola rekam medis yang rekam medismeliputi: 1) Pedoman Pengorganisasian memiliki regulasi dan program untuk mengelola rekam medis 2) Pedoman Pelayanan Rekam Medis meliputi: sesuai dengan peraturan perundangan-undangan. (R)  Nakes yang punya akses ke berkas rekam medis (MIRM 9), termasuk upaya mencegah akses bagi yang tidak berhak (MIRM11)  standar kode diagnosis, kode tindakan, definisi, simbol dan singkatan (MIRM 12)



210



INSTRUMENSURVEISTANDARNASIONALAKREDITASIRUMAHSAKITEDISI1







2. Organisasi pengelola rekam medis dipimpin tenaga rekam medis yang memiliki kompetensi dan kewenangan mengelola rekam medis sesuai dengan peraturan perundangan-undangan. (D,W) 3. Tersedia tempat penyimpanan rekam medis yang menjamin keamanan dan kerahasiaan rekam medis. (D,O,W)



D



setiap pasien memiliki satu nomor rekam medis (MIRM13)  manajemen data yang meliputi butir a) sampai dengan c) 3) Program unit Bukti penetapan pimpinan unit rekam medis



W



Kepala Unit Rekam Medis



D



Bukti daftar inventaris sarana dan prasarana ruang penyimpanan rekam medis



O



Lihat ruang penyimpanan rekam medis



W Staf rekam medis Standar MIRM 9 Setiap pasien memiliki rekam medis yang formatnya selalu diperbaharui (terkini). Maksud dan Tujuan MIRM 9 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian MIRM 9 Telusur 1. Terdapat regulasi yang R Regulasi tentang penetapan tenaga menetapkan tenaga kesehatan kesehatan yang memiliki hak akses ke yang mempunyai hak akses pada rekam medis, termasuk penetapan evaluasi berkas rekam medis. ( R ) dan pembaharuan rekam medis 2. Berkas rekam medis tersedia bagi D Bukti form rekam medis pasien rawat semua profesional pemberi asuhan jalan dan rawat inap (PPA) sesuai dengan regulasi rumah sakit. (D,O) (lihat juga AP 1) O Lihat rekam medis pasien rawat jalan dan rawat inap 3. Terdapat bukti bahwa form rekam D Bukti pelaksanaan evaluasi form rekam medis dievaluasi dan diperbaharui medis,dan rekam medis yang di (terkini) sesuai dengan perbaharui (terkini) kebutuhan dan secara periodik.(D,O,W) O Lihat form rekam medis yang sudah diperbaharui(terkini) W 4. Rekam medis pasien terisi dengan lengkap dan dengan tulisan yang dapat dibaca. (D,O)



D



 PPA/Staf klinis  Staf rekam medis Bukti tentang rekam medis pasien terisi dengan lengkap dan dengan tulisan yang dapat d ibaca



O Lihat rekam medis pasien Standar MIRM 10 Rumah sakit mempunyai regulasi tentang retensi rekam medis. Maksud dan Tujuan MIRM 10 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian MIRM 10 Telusur 1. Terdapat regulasi tentang jangka R Regulasi tentang penetapan jangka waktu waktu penyimpanan berkas rekam penyimpanan berkas rekam medis pasien medis pasien, serta data dan informasi lainnya terkait dengan pasien. (R) 2. Dalam rentang waktu 0 Lihat tempat penyimpanan berkas rekam penyimpanan berkas rekam medis, medis Rumah Sakit menjamin keamanan dan kerahasiaan rekam medis W Kepala unit/Staf rekam medis (O,W) 3. Dokumen, data dan informasi D 1) Bukti pelaksanaan pemusnahan dalam bentuk berkas dimusnahkan 2) berkas rekammedis



INSTRUMENSURVEISTANDARNASIONALAKREDITASIRUMAHSAKITEDISI1



10



TL



10



TL



Skor 10 TL



10



TL



10



TL



5



TS



Skor 10 TL



10



TS



10



TL



213



setelah melampaui periode waktu penyimpanan sesuai peraturan perundangan (D,W)



3) Bukti berita acara pemusnahan W



 



Kepala unit/staf rekam medis Tim pemusnahan



Standar MIRM 11 Berkas rekam medis dilindungi dari kehilangan, kerusakan, gangguan, serta akses dan penggunaan yang tidak berhak. Maksud dan Tujuan MIRM 11 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian MIRM 11 Telusur Skor 1. Terdapat regulasi yang ditetapkan R Regulasi tentang penetapan pencegahan 10 TL untuk mencegah akses akses penggunaan rekam medis bentuk penggunaan rekam medis bentuk kertas dan atau elektronik tanpa izin kertas dan atau elektronik tanpa izin. (R) 2. Rekam medis dalam bentuk kertas 1) Lihat tempat penyiimpanan TS O 10 dan atau elektronik dilindungi dari berkas rekam medis kehilangan dan kerusakan. (O,W) 2) Lihat system IT,software dan (lihat juga ARK.4.1) hardware rekam medis



D



 Staf klinis  Staf rekam medis Bukti pelaksanaan perlindungan rekam medis dari gangguan dan akses serta penggunaan yang tidak sah



S



Peragaan pelaksanaan perlindungan



W 3. Rekam medis dalam bentuk kertas dan atau elektronik dilindungi dari gangguan dan akses serta penggunaan yang tidak sah. (D,S,W)



10



TS



W Kepala unit/staf rekam medis 4. Ruang dan tempat penyimpanan O Lihat ruang dan tempat penyimpanan 10 TS berkas rekam medis menjamin rekam medis perlindungan terhadap akses dari yang tidak berhak. (O,W) W Kepala unit/staf rekam medis Standar MIRM 12 Rumah sakit menetapkan standar kode diagnosa, kode prosedur/tindakan, simbol, singkatan, dan artinya. Maksud dan Tujuan MIRM 12 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian MIRM 12 Telusur Skor 1. Ada regulasi tentang Standardisasi R Regulasi tentang penetapan standar kode 10 TL diagnosis, kode tindakan, definisi, simbol kode diagnosis, kode dan singkatan, serta monitor prosedur/tindakan, definisi, simbol pelaksanaannya yang digunakan dan yang tidak boleh digunakan, singkatan yang digunakan dan yang tidak boleh digunakan, serta dimonitor pelaksanaannya. (R) 2. Ketentuan tersebut dilaksanakan D Bukti tentang pelaksanaan dan evaluasi 10 TL dan dievaluasi. (D,W) W  Kepala unit rekammedis  Staf rekam medis Standar MIRM 13 Rumah sakit menyediakan rekam medis untuk setiap pasien. Maksud dan Tujuan MIRM 13 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian MIRM 13 Telusur Skor 1. Ada regulasi bahwa, setiap pasien R Regulasi tentang penetapan setiap pasien 10 TL memiliki rekam medis dengan satu nomor memiliki RM dengan satu nomor rekam medis sesuai dengan sistem RM sesuai dengan sistem penomoran unit penomoran unit, pengaturan urutan berkas RM, baik untuk rawat jalan, rawat inap, gawat darurat dan pemeriksaan penunjang (R)



212



INSTRUMENSURVEISTANDARNASIONALAKREDITASIRUMAHSAKITEDISI1



2. Rekam medis pasien digunakan untuk mencatat hasil asesmen, rencana asuhan dan perkembangan kondisi pasien (D,O) 3. Ada bukti rekam medis pasien menggunakan satu unit penomoran RM untuk setiap pasien (D,W,O)



4. Rekam medis pasien tersedia untuk rawat jalan, rawap inap, gawat darurat, dan pemeriksaan penunjang (D,O) 5. Berkas RM pasien tersusun sesuai regulasi. (D,O) (lihat juga AP)



D



Bukti dalam rekam medis berisi hasil asesmen, rencana asuhan dan perkembangan kondisi pasien



O D



Lihat rekam medis pasien Bukti rekam medis pasien menggunakan satu unit penomoran



O



Lihat rekam medis pasien



W



 Kepala unit/staf rekam medis  Pasien/keluarga Bukti tersedia nya rekam medis rawat jalan, rawat inap, IGD,penunjang



D



O D



Lihat ketersediaan rekam medis Bukti berkas rekam medis tersusun sesuai regulasi



10



TL



10



TL



10



TL



10



TS



O Lihat susunan berkas rekam medis Standar MIRM 13.1 Rekam medis pasien memuat informasi yang memadai untuk mengidentifikasi pasien,mendukung diagnosis, justifikasi pengobatan, dokumen pemeriksaan dan hasil pengobatan serta meningkatkan kesinambungan asuhan diantara PPA termasuk manajer pelayanan pasien (MPP). Maksud dan Tujuan MIRM 13.1 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian MIRM 13.1 Telusur Skor 1. Ada regulasi tentang isi spesifik R Regulasi tentang penetapan isi spesifik dari 10 TL dari berkas rekam medis pasien berkas rekam medis pasien dalam ditentukan oleh rumah sakit untuk Pedoman Rekam Medis Rumah Sakit kesinambungan asuhan oleh PPA. (R) 2.Rekam medis berisi informasi yang memadai untuk mengidentifikasi pasien.(D,O) 3. Rekam medis berisi informasi yang memadai untuk mendukung diagnosis. (D,O) 4. Rekam medis berisi informasi yang memadai untuk memberi justifikasi asuhan dan pengobatan. (D,O)



D



Bukti dalam rekam medis berisi identifikasi pasien



10



TL



O D



Lihat berkas Rekam Medis pasien Bukti dalam rekam medis berisi informasi yang mendukung diagnosis



10



TL



O D



Lihat Rekam Medis pasien Bukti dalam rekam medis berisi informasi yang memadai untuk memberijustifikasi asuhan dan pengobatan



5



TL



Lihat rekam medis pasien Bukti dalam rekam medis berisi pemberian dan hasil pengobatan



10



TL



Lihat rekam medis pasien Bukti pencatatan kegiatan MPP dalam rekam medis



10



TS



O 5. Rekam medis berisi informasi yang memadai untuk mendokumentasikan pemberian dan hasil pengobatan. (D,O) 6. Aktivitas manajer pelayanan pasien dicatat dalam rekam medis. (MPP)(D,O,W)



D



O D



Lihat rekam medis pasien O Standar MIRM 13.1.1 Rekam medis setiap pasien gawat darurat memuat jam kedatangan, ringkasan kondisi pasien saat keluar dari gawat darurat dan instruksi tindak lanjut asuhan. Maksud dan Tujuan MIRM 13.1.1 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian MIRM 13.1.1 Telusur Skor 1. Ada regulasi tentang RM pasien R Regulasi tentang penetapan rekam medis 10 TL gawat darurat yang memuat waktu pasien gawat darurat kedatangan dan keluar pasien, INSTRUMENSURVEISTANDARNASIONALAKREDITASIRUMAHSAKITEDISI1



213



ringkasan kondisi pasien saat keluar dari gawat darurat dan instruksi tindak lanjut asuhan.(R) 2. Rekam medis pasien gawat darurat memuat waktu kedatangan dan keluar unit pelayanan gawat darurat. (D,O) 3. Rekam medis pasien gawat darurat memuat ringkasan kondisi pasien saat keluar dari unit pelayanan gawat darurat. (D,O)



4.Rekam medis pasien gawat darurat memuat instruksi tindak lanjut asuhan.(D,O)



D



Bukti dalam rekam medis gawat darurat memuat asesmen, rencana asuhan dan perkembangan kondisi pasien



O D



Lihat rekam medis pasien Bukti dalam rekam medis gawat darurat memuat ringkasan kondisi pasien saat keluar dari unit pelayanan gawat darurat



O



Lihat rekam medis pasien



W



 PPA/Staf klinis IGD  Staf rekam medis Bukti dalam rekam medis gawat darurat memuat instruksi tindak lanjut asuhan



D



5



TS



5



TL



5



TL



O Lihat rekam medis pasien Standar MIRM 13.2 Regulasi rumah sakit mengidentifikasi mereka yang berhak untuk mengisi rekam medis pasien dan menentukan isi rekam medis dan format rekam medis. Maksud dan Tujuan MIRM 13.2 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian MIRM 13.2 Telusur Skor 1. Ada regulasi yang menetapkan R Regulasi tentang penetapan individu yang 10 TL individu yang berwenang mengisi berwenang mengisi rekam medis dan RM memahami cara melakukan memahami cara melakukan koreksi koreksi (R) 2. Ada bukti yang mengisi RM hanya D Bukti dalam rekam medis hanyadiisi 10 TL individu yang mendapat otoritas oleh individu yang mendapat otoritas untuk mengisi rekam medis. (D, W) O Lihat rekam medis pasien 3. Ada bukti individu yang berwenang D Bukti dalam rekam medis tentang 5 TL mengisi RM memahami cara pelaksanaan koreksi melakukan koreksi. (W,O) Lihat rekam medis pasien O W



 



PPA/Staf klinis Staf rekam medis



Standar MIRM 13.3 Setiap PPA yang mengisi rekam medis menulis identitas setelah pencatatan dibuat. Maksud dan Tujuan MIRM 13.3 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian MIRM 13.3 Telusur 1. Pada setiap pengisian rekam medis D Bukti PPA yang mengisi rekam medis dapat diidentifikasi dengan jelas mencantumkan nama dan tanda tangan PPA yang mengisi. (D,O) Lihat rekam medis pasien O 2.Tanggal dan jam pengisian Bukti dalam rekam medis ada tanggal, dan D rekam medis dapat di jam pengisian identifikasi.(D,O) Lihat rekam medis pasien O Standar MIRM 13.4 Maksud dan Tujuan MIRM 13.4 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian MIRM 13.4 Telusur 1. Rumah sakit menetapkan individu R Regulasi tentang penetapan tim review atau tim yang melakukan review rekammedis,termasuk pedoman kerja rekam medis secara berkala. (R) dan program untuk melaksanakan review rekam medis secara berkala 2. Rekam medis pasien direview D Bukti pelaksanaan review rekam medis secara berkala. (D,W) secara berkala



214



5



Skor TL



5



TL



Skor 10 TL



10



TS



INSTRUMENSURVEISTANDARNASIONALAKREDITASIRUMAHSAKITEDISI1



3. Review menggunakan sampel yang mewakili. (D,W)



4. Fokus review adalah pada ketepatan waktu, keterbacaan dan kelengkapan rekam medis. (D,W)



5. Proses review termasuk isi rekam medis harus sesuai dengan peraturan dan perundangundangan. (D, W) 6. Proses review termasuk rekam medis pasien yang masih dirawat dan pasien yang sudah pulang. (D, W)



W D



Ketua/anggota tim reviewer Bukti pelaksanaan perhitungan besar sample



10



TS



W D



Ketua/anggota tim reviewer Bukti pelaksanaan review fokus pada ketepatan waktu, keterbacaan dan kelengkapan rekam medis



10



TS



W D



Ketua/anggota tim reviewer Bukti pelaksanaan review sesuai peraturan perundangan-undangan



10



TS



W D



Ketua/anggota tim reviewer Bukti pelaksanaan review meliputi rekam medis pasien yang masih dirawat dan pasien yang sudah pulang



10



TS



10



TT



Ketua/anggota tim reviewer 7. Hasil review dilaporkan secara berkala kepada Direktur rumah sakit. (D,W)



W D



W Standar MIRM 14 Kerahasiaan dan privasi informasi dijaga Maksud dan Tujuan MIRM 14 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian MIRM 14 1. Ada regulasi mengenai privasi dan R kerahasiaan informasi terkait data pasien hak akses terhadap isi rekam medis berdasarkan peraturan perundang-undangan. (R) 2. Ada bukti regulasi dilaksanakan. D (D, W)



3. Kepatuhan pelaksanaan regulasi dimonitor. (D,W)



W D



W Standar MIRM 15 Ringkasan pasien pulang (discharge summary) Maksud dan Tujuan MIRM 15 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian MIRM 15 1. Ringkasan pulang memuat riwayat D kesehatan, pemeriksaan fisik, pemeriksaan diagnostik. (D,W)



W 2. Ringkasan pulang memuat indikasi



D



1) Bukti laporan hasilreview 2) Bukti pengiriman laporan review ke Dir.RS  



Pimpinan RS Ketua/anggota tim reviewer



Telusur Regulasi tentang privasi dan kerahasiaan informasi terkait data pasien dan hak akses pasien terhadap isi rekam medis



Skor 10 TL



1) Buktipelaksanaanpelaksanaanprivasi dan kerahasiaaninformasi 2) Buktitentanghakaksespasien terhadap isi rekammedis



10



TL



10



TL



 Kepala unit rekammedis  Staf rekammedis Bukti pelaksanaan monitoring kepatuhan terhadap regulasi  



Kepala unit rekammedis Staf rekammedis



dibuat untuk semua pasien rawat inap. Telusur Bukti form ringkasan pulang memuat riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik, pemeriksaan diagnostik (sesuai ARK 4.2 ep 1)



Skor TS 5



 DPJP  Staf rekammedis Bukti form ringkasan pulang memuat



INSTRUMENSURVEISTANDARNASIONALAKREDITASIRUMAHSAKITEDISI1



215



pasien dirawat inap, diagnosis dan komorbiditas lain. (D,W) W 3. Ringkasan pulang memuat prosedur terapi dan tindakan yang telah dikerjakan. (D,W)



D



W 4. Ringkasan pulang memuat obat yang diberikan, termasuk obat setelah pasien keluar rumah sakit. (D,W)



D



W 5. Ringkasan pulang memuat kondisi kesehatan pasien (status present) saat akan pulang rumah sakit. (D,W)



D



W 6. Ringkasan pulang memuat instruksi tindak lanjut, serta



D



dijelaskan dan ditanda tangan oleh pasien dan keluarga. (D,W) W



216



indikasi pasien dirawat inap, diagnosis dan komorbiditas lain (sesuai ARK 4.2 ep.2)  DPJP  Staf rekammedis Bukti form ringkasan pulang memuat tindakan diagnostik dan prosedur terapi yang telah dikerjakan (sesuai ARK 4.2 ep.3)  DPJP  Staf rekammedis Bukti form ringkasan pulang memuat obat yang diberikan, termasuk obat setelah pasien keluar rumah sakit (sesuai ARK 4.2 EP 4)  DPJP  Staf rekammedis Bukti form ringkasan pulang memuat kondisi kesehatan pasien (status present) saat akan pulang rumah sakit (sesuai ARK 4.2 ep.5)  DPJP  Staf rekammedis Bukti form ringkasan pulang memuat Instruksi tindak lanjut,sudah dijelaskan dan ditanda tangan oleh pasien dan keluarga (sesuai ARK 4.2 ep.6)  



5



TS



10



TL



5



TS



5



TL



5



TL



DPJP Staf rekammedis



INSTRUMENSURVEISTANDARNASIONALAKREDITASIRUMAHSAKITEDISI1