![Instrumen Survei Akreditasi KARS Sesuai STARKES 2022 (Autosaved) - 1 [PDF]](https://pdfs.asia/img/200x200/instrumen-survei-akreditasi-kars-sesuai-starkes-2022-autosaved-1.jpg)
10 0 644 KB
No. Elemen Penilaian TKRS 1 1 Representasi pemilik/Dewan Pengawas dipilih dan ditetapkan oleh Pemilik.
Instrumen Survei KARS R
2 Tanggung jawab dan wewenang representasi pemilik meliputi poin a) sampai R dengan h) yang tertera didalam maksud dan tujuan serta dijelaskan di dalam peraturan internal rumah sakit. 3 Representasi pemilik/Dewan Pengawas di evaluasi oleh pemilik setiap tahun dan D hasil evaluasinya didokumentasikan. W 4 Representasi pemilik/Dewan Pengawas menetapkan visi misi rumah sakit yang diarahkan oleh pemilik.
R
No. Elemen Penilaian TKRS 2 1 Telah menetapkan regulasi tentang kualifikasi Direktur, uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang sesuai dengan persyaratan dan peraturan perundangundangan yang berlaku. 2 Direktur menjalankan operasional rumah sakit sesuai tanggung jawabnya yang meliputi namun tidak terbatas pada poin a) sampai dengan i) dalam maksud dan tujuan yang dituangkan dalam uraian tugasnya.
Instrumen Survei KARS R
D
W Memiliki bukti tertulis tanggung jawab Direktur telah dilaksanakan dan dievaluasi D oleh pemilik/representasi pemilik setiap tahun dan hasil evaluasinya W didokumentasikan No. Elemen Penilaian TKRS 3 1 Direktur menunjuk pimpinan rumah sakit dan kepala unit sesuai kualifikasi dalam R persyaratan jabatan yang telah ditetapkan beserta uraian tugasnya. 2 Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab untuk melaksanakan misi yang telah D ditetapkan dan memastikan kebijakan serta prosedur dilaksanakan. 3
3 Pimpinan rumah sakit bersama dengan pimpinan unit merencanakan dan menentukan jenis pelayanan klinis untuk memenuhi kebutuhan pasien yang dilayani rumah sakit.
Instrumen Survei KARS
W D
W 4 Rumah sakit memberikan informasi tentang pelayanan yang disediakan kepada tokoh masyarakat, para pemangku kepentingan, fasilitas pelayanan kesehatan di sekitar rumah sakit, dan terdapat proses untuk menerima masukan bagi peningkatan pelayanannya. No. Elemen Penilaian TKRS 3.1 1 Pimpinan rumah sakit memastikan bahwa terdapat proses untuk menyampaikan informasi dalam lingkungan rumah sakit secara akurat dan tepat waktu.
D
W Instrumen Survei KARS D
W
2 Pimpinan rumah sakit memastikan bahwa komunikasi yang efektif antara unit klinis dan nonklinis, antara PPA dengan manajemen, antar PPA dengan pasien dan keluarga serta antar staf telah dilaksanakan.
3 Pimpinan rumah sakit telah mengkomunikasikan visi, misi, tujuan, rencana strategis dan kebijakan, rumah sakit kepada semua staf. No. Elemen Penilaian TKRS 4 1 Direktur dan Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam merencanakan mengembangkan dan menerapkan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien di lingkungan rumah sakit.
D
W D W Instrumen Survei KARS D
W 2 Pimpinan rumah sakit memilih dan menetapkan proses pengukuran, pengkajian data, rencana perbaikan dan mempertahankan peningkatan mutu dan keselamatan pasien di lingkungan rumah sakit
D W
3 Pimpinan rumah sakit memastikan terlaksananya program PMKP termasuk memberikan dukungan teknologi dan sumber daya yang adekuat serta menyediakan pendidikan staf tentang peningkatan mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit agar dapat berjalan secara efektif.
D
W 4 Pimpinan rumah sakit menetapkan mekanisme pemantauan dan koordinasi program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
R
No. Elemen Penilaian TKRS 5 1 Direktur dan pimpinan rumah sakit menggunakan data yang tersedia (data based) dalam menetapkan indikator prioritas rumah sakit yang perbaikannya akan berdampak luas/menyeluruh meliputi poin a)–f) dalam maksud dan tujuan.
D W
2 Dalam memilih prioritas perbaikan di tingkat rumah sakit maka Direktur dan pimpinan mengggunakan kriteria prioritas meliputi poin a)–h) dalam maksud dan tujuan.
D W
3 Direktur dan pimpinan rumah sakit mengkaji dampak perbaikan primer dan dampak perbaikan sekunder pada indikator prioritas rumah sakit yang ditetapkan di tingkat rumah sakit maupun tingkat unit.
D
W No. Elemen Penilaian TKRS 6
I n s t r u m e n S u r v e i K A Instrumen Survei KARS R S
1 Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab terhadap kontrak untuk memenuhi R kebutuhan pasien dan manajemen termasuk ruang lingkup pelayanan tersebut yang dicantumkan dalam persetujuan kontrak. 2 Tenaga kesehatan yang dikontrak perlu dilakukan kredensial sesuai ketentuan di D rumah sakit. 3 Pimpinan rumah sakit menginspeksi kepatuhan layanan kontrak sesuai kebutuhan
W D W
4 Apabila kontrak dinegosiasikan ulang atau dihentikan, rumah sakit tetap mempertahankan kelanjutan dari pelayanan pasien
R
5 Semua kontrak menetapkan data mutu yang harus dilaporkan kepada rumah sakit, disertai frekuensi dan mekanisme pelaporan, serta bagaimana rumah sakit akan merespons jika persyaratan atau ekspektasi mutu tidak terpenuhi.
R
6 Pimpinan klinis dan non klinis yang terkait layanan yang dikontrak melakukan D analisis dan memantau informasi mutu yang dilaporkan pihak yang dikontrak yang merupakan bagian dalam program penigkatan mutu dan keselamatan pasien W rumah sakit. No. Elemen Penilaian TKRS 7 1 Pimpinan rumah sakit menggunakan data dan informasi mutu serta dampak terhadap keselamatan untuk membuat keputusan pembelian dan penggunaan peralatan baru.
Instrumen Survei KARS D W
2 Pimpinan rumah sakit menggunakan data dan informasi mutu serta dampak terhadap keselamatan dalam pemilihan, penambahan, pengurangan dan melakukan rotasi staf.
D W
3 Pimpinan rumah sakit menggunakan rekomendasi dari organisasi profesional dan sumber berwenang lainnya dalam mengambil keputusan mengenai pengadaan sumber daya.
D W
4 Pimpinan rumah sakit memberikan arahan, dukungan, dan pengawasan terhadap penggunaan sumber daya Teknologi informasi Kesehatan (TIK)
D
W 5 Pimpinan rumah sakit memberikan arahan, dukungan, dan pengawasan terhadap pelaksanaan program penanggulangan kedaruratan dan bencana.
D
W 6 Pimpinan rumah sakit memantau hasil keputusannya dan menggunakan data tersebut untuk mengevaluasi dan memperbaiki mutu keputusan pembelian dan pengalokasian sumber daya
D W
No. Elemen Penilaian TKRS 7.1
Instrumen Survei KARS
1 Pimpinan rumah sakit menentukan obat-obatan, perbekalan medis, serta peralatan medis yang paling berisiko dan membuat bagan alur rantai perbekalannya. 2 Pimpinan rumah sakit menentukan titik paling berisiko dalam bagan alur rantai perbekalan dan membuat keputusan berdasarkan risiko dalam rantai perbekalan tersebut. 3 Rumah sakit memiliki proses untuk melakukan pelacakan retrospektif terhadap perbekalan yang diduga tidak stabil, terkontaminasi, rusak, atau palsu.
R R D W
4 Rumah sakit memberitahu produsen dan /atau distributor bila menemukan perbekalan yang tidak stabil, terkontaminasi, rusak, atau palsu. No. Elemen Penilaian TKRS 8 1 Terdapat struktur organisasi komite medik, komite keperawatan, dan komite tenaga kesehatan lain yang ditetapkan Direktur sesuai peraturan perundangundangan yang berlaku. 2 Komite medik, komite keperawatan dan komite tenaga kesehatan lain melaksanakan tanggung jawabnya mencakup (a-d) dalam maksud dan tujuan.
3 Untuk melaksanakan tanggung jawabnya Komite medik, komite keperawatan, dan komite tenaga kesehatan lain menyusun Program kerja setiap tahun dan ditetapkan oleh Direktur. No. Elemen Penilaian TKRS 9 1 Kepala unit kerja diangkat sesuai kualifikasi dalam persyaratan jabatan yang ditetapkan. 2 Kepala unit kerja menyusun pedoman pengorganisasian, pedoman pelayanan dan prosedur sesuai proses bisnis di unit kerja. 3 Kepala unit kerja menyusun program kerja yang termasuk di dalamnya kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien serta manajemen risiko setiap tahun. 4 Kepala unit kerja mengusulkan kebutuhan sumber daya mencakup ruangan, peralatan medis, teknologi informasi dan sumber daya lain yang diperlukan unit layanan serta terdapat mekanisme untuk menanggapi kondisi jika terjadi kekurangan tenaga.
5 Kepala unit kerja telah melakukan koordinasi dan integrasi baik dalam unitnya maupun antar unit layanan.
D W Instrumen Survei KARS R D
R Instrumen Survei KARS R R R
D
W D W
No. Elemen Penilaian TKRS 10 1 Kepala unit klinis/non klinis melakukan pengukuran INM yang sesuai dengan pelayanan yang diberikan oleh unitnya 2 Kepala unit klinis/non klinis melakukan pengukuran IMP-RS yang sesuai dengan pelayanan yang diberikan oleh unitnya, termasuk semua layanan kontrak yang menjadi tanggung jawabnya. 3 Kepala unit klinis/non klinis menerapkan pengukuran IMP-Unit untuk mengurangi D variasi dan memperbaiki proses dalam unitnya.
Instrumen Survei KARS D W D W
3 Kepala unit klinis/non klinis menerapkan pengukuran IMP-Unit untuk mengurangi variasi dan memperbaiki proses dalam unitnya. W 4 Kepala unit klinis/non klinis memilih prioritas perbaikan yang baru bila perbaikan sebelumnya sudah dapat dipertahankan dalam waktu 1 (satu) tahun.
D W
No. Elemen Penilaian TKRS 11 1 Penilaian praktik profesional berkelanjutan (On going Professional Practice Evaluation) para dokter dalam memberikan pelayanan untuk meningkatkan mutu dan keselamatan pasien menggunakan indikator mutu yang diukur di unit tersebut.
Instrumen Survei KARS D W
2 Penilaian kinerja para perawat dalam memberikan pelayanan untuk meningkatkan D mutu dan keselamatan pasien menggunakan indikator mutu yang diukur di unit tersebut. W 3 Penilaian kinerja tenaga kesehatan lainnya memberikan pelayanan untuk meningkatkan mutu dan keselamatan pasien menggunakan indikator mutu yang diukur di unit tersebut.
D W
No. Elemen Penilaian TKRS 12 1 Direktur rumah sakit menetapkan Komite etik rumah sakit.
Instrumen Survei KARS R
2 Komite etik telah menyusun Kode etik rumah sakit yang mengacu pada Kode Etik Rumah Sakit Indonesia (KODERSI) dan ditetapkan Direktur.
R
3 Komite etik telah menyusun kerangka kerja pelaporan dan pengelolaan etik rumah sakit serta pedoman pengelolaan kode etik rumah sakit meliputi poin 1) sampai dengan 12) dalam maksud dan tujuan sesuai dengan visi, misi, dan nilainilai yang dianut rumah sakit. 4 Rumah sakit menyediakan sumber daya serta pelatihan kerangka pengelolaan etik rumah sakit bagi praktisi kesehatan dan staf lainnya dan memberikan solusi yang efektif dan tepat waktu untuk masalah etik.
R
D W
No. Elemen Penilaian TKRS 13 1 Pimpinan rumah sakit menetapkan Program Budaya Keselamatan yang mencakup poin a) sampai dengan h) dalam maksud dan tujuan serta mendukung penerapannya secara akuntabel dan transparan. 2 Pimpinan rumah sakit menyelenggarakan pendidikan dan menyediakan informasi (kepustakaan dan laporan) terkait budaya keselamatan bagi semua staf yang bekerja di rumah sakit.
Instrumen Survei KARS R D
W 3 Pimpinan rumah sakit menyediakan sumber daya untuk mendukung dan mendorong budaya keselamatan di rumah sakit.
4 Pimpinan rumah sakit mengembangkan sistem yang rahasia, sederhana dan mudah diakses bagi staf untuk mengidentifikasi dan melaporkan perilaku yang tidak diinginkan dan menindaklanjutinya.
O W O
W
5 Pimpinan rumah sakit melakukan pengukuran untuk mengevaluasi dan memantau budaya keselamatan di rumah sakit serta hasil yang diperoleh dipergunakan untuk perbaikan penerapannya di rumah sakit. 6 Pimpinan rumah sakit menerapkan budaya adil (just culture) terhadap staf yang terkait laporan budaya keselamatan tersebut.
D W D W
No. Elemen Penilaian TKRS 14 1 Direktur dan pimpinan rumah sakit berpartisipasi dan menetapkan program manajemen risiko tingkat rumah sakit meliputi poin a) sampai dengan d) dalam maksud dan tujuan. 2 Direktur memantau penyusunan daftar risiko yang diprioritaskan menjadi Profil risiko di tingkat rumah sakit.
Instrumen Survei KARS R D
W No. Elemen Penilaian TKRS 15 1 Pimpinan rumah sakit menetapkan penanggung jawab program penelitian di dalam rumah sakit yang memastikan semua proses telah sesuai dengan kode etik penelitian dan persyaratan lainnya sesuai peraturan perundang-undangan. 2 Terdapat proses untuk menyelesaikan konflik kepentingan (finansial dan non finansial) yang terjadi akibat penelitian di rumah sakit.
Instrumen Survei KARS R R
3 Pimpinan rumah sakit telah mengidentifikasi fasilitas dan sumber daya yang R diperlukan untuk melakukan penelitian, termasuk di dalam nya kompetensi sumber daya yang akan berpartisipasi di dalam penelitian sebagai pimpinan dan anggota tim peneliti. 4 Terdapat proses yang memastikan bahwa seluruh pasien yang ikut di dalam D penelitian telah melalui proses persetujuan tertulis (informed consent) untuk melakukan penelitian, tanpa adanya paksaan untuk mengikuti penelitian dan telah mendapatkan informasi mengenai lamanya penelitian, prosedur yang harus dilalui, siapa yang dapat dikontak selama penelitian berlangsung, manfaat, potensial risiko serta alternatif pengobatan lainnya.
5 Apabila penelitian dilakukan oleh pihak ketiga (kontrak), maka pimpinan rumah sakit memastikan bahwa pihak ketiga tersebut bertanggung jawab dalam pemantauan dan evaluasi dari mutu, keamanan dan etika dalam penelitian. 6 Penanggung jawab penelitian melakukan kajian dan evaluasi terhadap seluruh penelitian yang dilakukan di rumah sakit setidaknya 1 (satu) tahun sekali. 7 Seluruh kegiatan penelitian merupakan bagian dari program mutu rumah sakit dan dilakukan pemantauan serta evaluasinya secara berkala sesuai ketetapan rumah sakit.
W D W D W D W
Instrumen Survei KARS Regulasi tentang penetapan representasi pemilik/Dewan Pengawas oleh Pemilik
Skor 10 TL 0 TT Regulasi tentang tanggung jawab dan wewenang representasi pemilik meliputi 10 TL poin a) sampai dengan h) 0 TT Representasi pemilik/Dewan Pengawas dievaluasi oleh pemilik setiap tahun 10 TL dan hasil evaluasinya didokumentasikan 5 TS 0 TT Representasi pemilik Regulasi tentang penetapan visi misi rumah sakit Instrumen Survei KARS Regulasi tentang kualifikasi Direktur, uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang sesuai dengan persyaratan dan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Bukti Direktur menjalankan operasional rumah sakit sesuai tanggung jawabnya yang meliputi namun tidak terbatas pada poin a) sampai dengan i) dalam maksud dan tujuan yang dituangkan dalam uraian tugasnya
10 0
TL TT Skor 10 TL 0 TT 10 5 0
TL TS TT
Direktur RS Bukti penilaian kinerja Direktur oleh pemilik/representasi pemilik setiap tahun 10 TL 5 TS Representasi pemilik 0 TT Direktur Instrumen Survei KARS Skor Regulasi penetapan pimpinan rumah sakit dan kepala unit sesuai kualifikasi 10 TL dalam persyaratan jabatan yang telah ditetapkan beserta uraian tugasnya 0 TT Bukti pimpinan rumah sakit bertanggung jawab untuk melaksanakan misi yang 10 TL telah ditetapkan dan memastikan regulasi RS dilaksanakan, berupa: 5 TS a) Laporan bulanan dan tahunan 0 TT b) Supervisi kepatuhan staf terhadap regulasi RS Para manajer RS Bukti rapat pimpinan rumah sakit bersama dengan pimpinan unit 10 TL merencanakan jenis pelayanan dan menetapkan jenis pelayanan klinis untuk 5 TS memenuhi kebutuhan pasien yang dilayani rumah sakit meliputi: undangan, 0 TT materi rapat, absensi dan notulen Para manajer RS Kepala unit pelayanan Bukti penyampaian informasi tentang pelayanan yang disediakan kepada tokoh masyarakat, para pemangku kepentingan, fasilitas pelayanan kesehatan di sekitar rumah sakit, tentang pelayanan yang disediakan dan proses menerima masukan Unit PKRS Instrumen Survei KARS Bukti tentang proses untuk menyampaikan informasi dalam lingkungan rumah sakit secara akurat dan tepat waktu sudah dilaksanakan (dapat berupa buletin, media sosial, intra net, surat edaran, pengumuman, paging system, code system, dan lainnya) Kepala unit kerja terkait
10 5 0
TL TS TT
Skor 10 TL 5 TS 0 TT
Nilai 0 0 0
0 Nilai 0
0
0 Nilai 0 0
0
0
Nilai 10
Bukti telah terlaksana komunikasi yang efektif antara unit klinis dan nonklinis, antara PPA dengan manajemen, antar PPA dengan pasien dan keluarga serta antar staf, antara lain berupa: 1) Bukti rapat di setiap unit klinis dan non klinis dan antar unit 2) Bukti rapat pertemuan PPA 3) Bukti pemberian informasi dan edukasi ke pasien dan keluarga 4) CPPT 5) Form serah terima Bukti rapat meliputi : undangan, materi rapat, absensi dan notulen beserta manajemen Para manajer RS Kepala unit kerja Bukti rumah sakit telah mengkomunikasikan visi, misi, tujuan, rencana strategis dan kebijakan, rumah sakit kepada semua staf Staf RS Instrumen Survei KARS Bukti Direktur dan Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam merencanakan mengembangkan dan menerapkan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien di lingkungan rumah sakit, berupa: 1) Program PMKP yang telah ditetapkan oleh Direktur RS 2) Bukti laporan pelaksanaan Program PMKP kepada pemilik/representasi pemilik Representasi pemilik Direktur RS Bukti rapat untuk memilih dan menetapkan proses pengukuran, pengkajian data, rencana perbaikan dan mempertahankan peningkatan mutu dan keselamatan pasien meliputi: undangan, materi rapat, absensi dan notulen Direktur RS Para manajer 1) Bukti pelaksanaan program PMKP berupa Laporan Program PMKP 2) Bukti daftar inventaris hardware dan software/aplikasi sistem manajemen data elektronik di RS, misalnya SIDOKAR 3) Bukti pelatihan staf tentang peningkatan mutu dan keselamatan pasien (TOR, Materi, Presensi, Pre dan post test serta sertifikat) Direktur RS Para manajer Regulasi tentang mekanisme pemantauan dan koordinasi program peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Instrumen Survei KARS Bukti ada dokumen kajian dalam menetapkan indikator prioritas rumah sakit yang meliputi a)- f) yang dilengkapi dengan daftar peserta yang melakukan kajian dan data yang digunakan untuk melakukan kajian Direktur RS Para manajer RS Bukti ada dokumen kajian dalam memilih prioritas perbaikan di tingkat rumah sakit dengan mengggunakan kriteria prioritas meliputi poin a)–h) yang dilengkapi dengan daftar peserta yang terlibat Direktur RS Para manajer RS Bukti ada dokumen kajian dampak perbaikan primer dan dampak perbaikan sekunder pada: indikator mutu prioritas rumah sakit indikator mutu prioritas unit Direktur RS Para manajer RS Instrumen Survei KARS
10 5 0
TL TS TT
10
10 5 0
TL TS TT
0
Skor 10 TL 5 TS 0 TT
Nilai 0
10 5 0
TL TS TT
0
10 5 0
TL TS TT
10
10 0
TL TT Skor
0 Nilai
10 5 0
TL TS TT
0
10 5 0
TL TS TT
0
10 5 0
TL TS TT
0
Skor
Nilai
Regulasi tentang kontrak klinis dan kontrak manajemen. Bukti kredensial tenaga kesehatan yang dikontrak, berupa: Proses kredensial Penetapan SPK dan RKK Manajer SDM Bukti pimpinan RS melakukan inspeksi /supervisi kepatuhan layanan kontrak Para manajer RS Regulasi kontrak pada EP 1 juga mengatur batas waktu pengajuan penghentian sepihak sebelum kontrak berakhir (misalnya satu bulan sudah diajukan untuk penghentian sepihak) Penetapan dalam kontrak tentang: 1) Data mutu yang harus dilaporkan disertai frekuensi dan mekanisme pelaporan 2) Respons RS jika persyaratan atau ekspektasi mutu tidak terpenuhi Bukti pelaksanaan analisis informas mutu layanan yang dikontrak oleh Pimpinan klinis dan non klinis Kepala unit kerja Instrumen Survei KARS Bukti berupa dokumen kajian dari pimpinan rumah sakit dalam membuat keputusan pembelian dan penggunaan alat baru yang dilengkapi dengan data dan informasi mutu dan dampai terhadap keselamatan Direktur RS Para manajer RS Bukti berupa dokumen kajian dari Pimpinan rumah sakit dalam pemilihan, penambahan, pengurangan dan melakukan rotasi staf yang dilengkapi dengan data dan informasi mutu dan dampak terhadap keselamatan Direktur RS Para manajer RS Bukti ada rekomendasi dari organisasi profesional dan sumber berwenang lainnya dalam mengambil keputusan mengenai pengadaan sumber daya. Direktur RS Para manajer Bukti Pimpinan rumah sakit memberikan: a) Arahan (dokumen dapat berbentuk rapat/pertemuan) b) Dukungan (dokumen dapat berbentuk anggaran dan atau SDM) c) Pengawasan terhadap penggunaan sumber daya Teknologi informasi Kesehatan (TIK) (Dokumen dapat berbentuk hasil supervisi atau rapat evaluasi) Direktur RS Para manajer RS Bukti Pimpinan rumah sakit memberikan: a) Arahan (dokumen dapat berbentuk rapat/pertemuan) b) Dukungan (dokumen dapat berbentuk anggaran untuk penambahan SDM, pelatihan-pelatihan, simulasi dan perbaikan fasilitas) c) Pengawasan terhadap pelaksanaan program penanggulangan kedaruratan dan bencana. (Dokumen dapat berbentuk hasil supervisi atau rapat evaluasi) Direktur RS Para manajer RS Bukti ada dokumen pemantauan dan evaluasi oleh Pimpinan rumah sakit terhadap pelaksanaan keputusan pada EP 1, 2, 3, 4, 5 dan melakukan perbaikan mutu. Direktur RS Para manajer RS Instrumen Survei KARS
10 TL 0 TT 10 TL 5 TS 0 TT 10 TL 5 TS 10 0 TLTT 0 TT 10 TL 0 TT 10 5 0
TL TS TT
Skor 10 TL 5 TS 0 TT
0 10
0 0
0
Nilai 0
10 5 0
TL TS TT
10 5 0
TL TS TT
10 5 0
TL TS TT
0
10 5 0
TL TS TT
0
10 5 0
TL TS TT
0
Skor
0
Nilai
Regulasi tentang penentuan tingkat risiko obat-obatan, perbekalan medis, serta peralatan medis disertai bagan alur rantai perbekalannya. Regulasi pada EP 1 disertai dengan: 1) penetapan titik paling berisiko dalam bagan alur rantai perbekalan dan 2) penetapan upaya mitigasi risiko dalam rantai perbekalan tersebut. Bukti dokumen proses pelacakan retrospektif terhadap perbekalan yang diduga tidak stabil, terkontaminasi, rusak, atau palsu Kepala unit farmasi Bukti pemberitahuan kepada produsen dan /atau distributor bila menemukan perbekalan yang tidak stabil, terkontaminasi, rusak, atau palsu. Kepala unit farmasi Instrumen Survei KARS 1) Penetapan Komite Medik 2) Penetapan Komite Keperawatan 3) Penetapan Komite/Tim Tenaga Kesehatan Lainnya Bukti Komite medik, komite keperawatan dan komite tenaga kesehatan lain melaksanakan tanggung jawabnya mencakup: a) komunikasi yang efektif b) kebijakan; Pedoman, prosedur serta protokol, tata hubungan kerja, alur klinis, dan dokumen lain yang mengatur layanan klinis c) kode etik profesi d) Mutu pelayanan pasien 1) Program Kerja Komite Medik 2) Program Kerja Komite Keperawatan 3) Program Kerja Komite / Tim Tenaga Kesehatan Lain Instrumen Survei KARS Regulasi tentang penetapan kepala unit kerja sesuai dengan kualifikasi dalam persyaratan jabatan 1) Pedoman Pengorganisasian unit 2) Pedoman Pelayanan Unit disertai prosedur di unit Regulasi tentang program kerja unit yang di dalamnya termasuk kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien serta manajemen risiko setiap tahun Bukti kepala unit kerja mengusulkan kebutuhan sumber daya mencakup: a) Ruangan, peralatan medis, teknologi informasi dan sumber daya lain, dan b) Mekanisme untuk menanggapi kondisi jika terjadi kekurangan tenaga
Kepala unit kerja 1) Bukti rapat dalam unit 2) Bukti rapat antar unit meliputi : undangan, materi rapat, absensi dan notulen Kepala unit kerja Instrumen Survei KARS Bukti tentang pelaksanaan pengukuran INM di unit klinis/non klinis Komite Mutu RS Kepala unit kerja Bukti tentang pelaksanaan pengukuran IMP–RS di unit klinis/non klinis termasuk semua layanan kontrak Komite Mutu RS Kepala unit kerja Bukti tentang pelaksanaan pengukuran IMP-Unit di unit klinis/non klinis
10 0 10 0 10 5 0
TL TT TL TT TL TS TT
0
10 5 0
TL TS TT
0
10 0 10 5 0
Skor TL TT TL TS TT
10 0
TL TT Skor 10 TL 0 TT 10 TL 0 TT 10 TL 0 TT
0 0
Nilai 10 10
10 Nilai 10 10 10
10 5 0
TL TS TT
10
10 5 0
TL TS TT
10
Skor 10 TL 5 TS 0 TT 10 TL 5 TS 0 TT 10 5 0
TL TS TT
Nilai 10 10
10
Komite Mutu RS Kepala unit kerja Bukti tentang pemilihan prioritas perbaikan baru bila sudah dapat dipertahankan dalam waktu 1 (satu) tahun. Komite Mutu RS Kepala unit kerja Instrumen Survei KARS Bukti indikator mutu yang digunakan untuk penilaian praktik profesional berkelanjutan (On going Professional Practice Evaluation/OPPE) para dokter, diukur unit tersebut. Manajer SDM Kepala unit pelayanan (Lihat juga KPS 12 EP 3) Bukti indikator mutu yang digunakan untuk penilaian kinerja para perawat, diukur di unit tersebut. Manajer SDM Kepala unit pelayanan (Lihat juga KPS 16 EP 2) Bukti Indikator mutu yang digunakan untuk penilaian kinerja tenaga kesehatan lainnya (staf klinis), diukur di unit tersebut. Manajer SDM Kepala unit pelayanan (Lihat juga KPS 19 EP 2) Instrumen Survei KARS Regulasi tentang penetapan Komite Etik RS Regulasi tentang penetapan Kode etik rumah sakit Regulasi tentang Pedoman Pengelolaan Etik RS meliputi poin 1) sampai dengan 12)
10 5 0
TL TS TT
10
10 5 0
TL TS TT
TDD
Skor 10 TL 5 TS 0 TT
Nilai 0
10 5 0
TL TS TT
0
10 5 0
TL TS TT
0
10 0 10 0 10 0
Skor TL TT TL TT TL TT
Bukti pelaksanaan pelatihan pengelolaan etik rumah sakit bagi praktisi 10 TL kesehatan dan staf lainnya meliputi TOR, undangan, daftar hadir, materi, 5 TS laporan, evaluasi, dan sertifikat 0 TT Manajer diklat Instrumen Survei KARS Skor Regulasi berupa Program Budaya Keselamatan meliputi a) sampai dengan h) 10 TL 0 TT Bukti tentang: 10 TL a) Edukasi semua staf di rumah sakit tentang budaya keselamatan 5 TS b) Penyediaan informasi (kepustakaan) terkait budaya keselamatan 0 TT c) Penyediaan sistem pelaporan bila ada insiden terkait budaya keselamatan/perilaku yang tidak diinginkan Manajer terkait Tersedia sumber daya untuk mendukung dan mendorong budaya keselamatan 10 TL (misal: IT untuk sistem pelaporan, perpustakaan budaya keselamatan) 5 TS Catatan: perpustakaan dapat online/onsite/hybrid 0 TT Komite Mutu RS Lihat sistem pelaporan insiden perilaku yang tidak diinginkan memenuhi 10 TL ketentuan sebagai berikut: 5 TS a) Kerahasiaan 0 TT b) Sederhana (user friendly) c) Mudah diakses oleh staf rumah sakit. Manajer terkait
Nilai 0 0 0
0
Nilai 0 0
0
0
Bukti hasil survei budaya keselamatan dan bukti penerapan perbaikan berdasarkan hasil survei Komite Mutu RS Bukti RS menerapkan budaya adil (just culture) terhadap staf yang terkait laporan budaya keselamatan tersebut Direktur RS Manajer terkait Instrumen Survei KARS Regulasi tentang program manajemen risiko. Bukti dokumen rapat Direktur RS yang membahas penetapan profil risiko tingkat rumah sakit yang dilengkapi dengan: a) Dokumen daftar risiko yang di prioritaskan b) Dokumen profil risiko di tingkat rumah sakit Direktur RS Instrumen Survei KARS Regulasi tentang penetapan Penanggung jawab program penelitian (Komite Etik Penelitian) yang dilengkapi dengan uraian tugasnya Regulasi tentang proses penyelesaian konflik kepentingan (finansial dan non finansial) yang terjadi akibat penelitian di rumah sakit.
10 5 0
TL TS TT
10
10 5 0
TL TS TT
0
Skor 10 TL 0 TT 10 TL 5 TS 0 TT
Nilai 0
Skor 10 TL 0 TT 10 TL 0 TT
Nilai TDD
Regulasi tentang penetapan: 10 TL 1) Fasilitas dan sumber daya yang diperlukan untuk melakukan penelitian, 2) Kompetensi sumber daya yang akan berpartisipasi di dalam penelitian 0 TT sebagai pimpinan dan anggota tim peneliti Bukti bahwa seluruh pasien yang ikut di dalam penelitian telah melalui proses: 10 TL 1) Persetujuan tertulis (informed consent) untuk melakukan penelitian 5 TS 2) Mendapatkan informasi mengenai lamanya penelitian, prosedur yang 0 TT harus dilalui, siapa yang dapat dikontak selama penelitian berlangsung, manfaat, potensial risiko serta alternatif pengobatan lainnya.
Komite Etik Penelitian RS Bukti Dokumen hasil pemantauan dan evaluasi pihak ketiga tentang mutu, keamanan dan etika dalam penelitian Direktur RS Komite Etik Penelitian RS Bukti Dokumen kajian dan evaluasi dari penanggung jawab penelitian terhadap seluruh penelitian di rumah sakit setahun sekali Komite Etik Penelitian RS 1) Bukti program mutu RS ada kegiatan monitoring, evaluasi terhadap kegiatan penelitian 2) Bukti hasil pemantauan dan evaluasi berkala Komite Etik Penelitian RS Komite Mutu RS
0
TDD
TDD
TDD
10 5 0
TL TS TT
TDD
10 5 0
TL TS TT
TDD
10 5 0
TL TS TT
TDD
Fakta & Analisis HBL
Rekomendasi
Pengingat
Rekomendasi
Pengingat
Rekomendasi
Pengingat
Rekomendasi
Pengingat
HBL Lembar evaluasi terhadap representasi pemilik HBL Fakta & Analisis HBL, SOTK
Laporan kinerja, indikator mutu prioritas RS, laporan insiden, laporan keuangan dan manajemen resiko Hasil evaluasi Direktur Fakta & Analisis SOTK a. Laporan bulanan unit, laporan capaian program kerja unit, laporan kinerja RS, laporan manajer, Bentuk supervisi(……………) Rapat Manajer
Kegiatan PKRS
Fakta & Analisis Media sosial
Orientasi karyawan baru dan lama
Fakta & Analisis
Rekomendasi
Pengingat
Rekomendasi
Pengingat
Rekomendasi
Pengingat
Pedoman Kerja Fakta & Analisis Bukti kajian unit
Fakta & Analisis
Pedoman Manajemen Kontrak Pedoman Manajemen Kontrak
Fakta & Analisis
Rekomendasi
Pengingat
Rekomendasi
Pengingat
Bukti kajian penambahan staf dan rotasi staf
Kajian tentang e-RM
Fakta & Analisis
Fakta & Analisis SK
Rekomendasi
Pengingat
Fakta & Analisis SK
Rekomendasi
Pengingat
Fakta & Analisis
Rekomendasi
Pengingat
Fakta & Analisis OPPE
Rekomendasi
Pengingat
Fakta & Analisis
Rekomendasi
Pengingat
Fakta & Analisis
Rekomendasi
Pengingat
Fakta & Analisis
Rekomendasi
Pengingat
Fakta & Analisis
Rekomendasi
Pengingat
Capaian PPK 23%
### TDD
Capaian PPK
Capaian PPK
Capaian PPK
Capaian PPK
Capaian PPK
Capaian PPK
Capaian PPK
Capaian PPK
Capaian PPK
Capaian PPK
Capaian PPK
Capaian PPK
Capaian PPK
Capaian PPK
Capaian PPK
Capaian PPK
No. Elemen Penilaian PMKP 1 1
Direktur telah menetapkan regulasi terkait Peningkatan mutu dan keselamatan pasien serta manajemen risiko.
R
2
Direktur rumah sakit telah membentuk komite/tim mutu untuk mengelola kegiatan PMKP serta uraian tugasnya sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
R
3
Komite Mutu menyusun program PMKP rumah sakit meliputi poin a) – i) yang telah ditetapkan Direktur rumah sakit dan disahkan oleh representatif pemilik/dewan pengawas. 4 Program PMKP dievaluasi dalam Rapat koordinasi mellibatkan komite-komite, pimpinan rumah sakit dan Kepala unit setiap triwulan untuk menjamin perbaikan mutu yang berkesinambungan.
R
D
W
No. Elemen Penilaian PMKP 2 1 Komite/Tim Penyelenggara Mutu terlibat dalam pemilihan indikator mutu prioritas baik ditingkat rumah sakit maupun tingkat unit layanan
Instrumen Survei KARS D W
2 Komite/Tim Penyelenggara Mutu melaksanakan koordinasi dan integrasi kegiatan pengukuran serta melakukan supervisi ke unit layanan.
D
W 3 Komite/Tim Penyelenggara Mutu mengintegrasikan laporan insiden keselamatan pasien, pengukuran budaya keselamatan, dan lainnya untuk mendapatkan solusi dan perbaikan terintegrasi
No. Elemen Penilaian PMKP 3 1 Rumah sakit melakukan pengumpulan data mencakup (poin a-c) dalam maksud dan tujuan.
D W
D W
2 Indikator mutu prioritas rumah sakit (IMP-RS) dan indicator mutu prioritas unit (IMP- Unit) telah dibuat profil indikator mencakup (poin a-t) dalam maksud dan tujuan
R W
No. Elemen Penilaian PMKP 4 1 Telah dilakukan agregasi dan Analisa data menggunakan metode dan teknik statistik terhadap semua indikator mutu yang telah diukur oleh staf yang kompeten
D W
2 Hasil analisis digunakan untuk membuat rekomendasi tindakan perbaikan dan serta menghasilkan efisiensi penggunaan sumber daya.
D W
3 Memiliki bukti analisis data dilaporkan kepada Direktur dan representasi pemilik/dewan pengawas sebagai bagian dari program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
D W
4 Memiliki bukti hasil Analisa berupa informasi INM dan ereport IKP diwajibkan lapor kepada Kementerian kesehatan sesuai peraturan yang berlaku.
D W D
5 Terdapat proses pembelajaran dari database eksternal untuk tujuan perbandingan internal dari waktu ke waktu, perbandingan dengan rumah sakit yang setara, dengan praktik terbaik (best practices), dan dengan sumber ilmiah profesional yang objektif.
W 6 Keamanan dan kerahasiaan tetap dijaga saat berkontribusi pada database eksternal.
D
W 7 Telah menganalisa efisiensi berdasarkan biaya dan jenis sumber daya yang digunakan (sebelum dan sesudah perbaikan) terhadap satu proyek prioritas perbaikan yang dipilih setiap tahun
D
W No. Elemen Penilaian PMKP 4.1 1 Data dikumpulkan, dianalisis, dan diubah menjadi informasi untuk mengidentifikasi peluang-peluang untuk perbaikan
2 Staf yang kompeten melakukan proses pengukuran menggunakan alat dan teknik statistik
Instrumen Survei KARS D W
D W
3 Hasil analisis data dilaporkan kepada penanggung jawab indikator mutu yang akan melakukan perbaikan
D W
No. Elemen Penilaian PMKP 5 1 Rumah sakit telah melakukan validasi yang berbasis bukti D meliputi poin a)-f) yang ada pada maksud dan tujuan.
Instrumen Survei KARS
1 Rumah sakit telah melakukan validasi yang berbasis bukti meliputi poin a)-f) yang ada pada maksud dan tujuan. W 2 Pimpinan Rumah sakit bertanggung jawab atas validitas dan kualitas data serta hasil yang dipublikasikan
D W
No. Elemen Penilaian PMKP 6 1 Rumah sakit telah membuat rencana perbaikan dan melakukan uji coba menggunakan metode yang telah teruji dan menerapkannya untuk meningkatkan mutu dan keselamatan pasien.
Instrumen Survei KARS D
W 2 Tersedia kesinambungan data mulai dari pengumpulan data sampai perbaikan yang dilakukan dan dapat dipertahankan.
D
W 3 Memiliki bukti perubahan regulasi dan perubahan proses yang diperlukan untuk mempertahankan perbaikan.
D W
4 Keberhasilan telah didokumentasikan dan dijadikan laporan PMKP.
D W
No. Elemen Penilaian PMKP 7 1 Rumah sakit melakukan evaluasi clinical pathway sesuai yang tercantum dalam maksud dan tujuan.
Instrumen Survei KARS D W
2 Hasil evaluasi dapat menunjukkan adanya perbaikan terhadap kepatuhan dan mengurangi variasi dalam penerapan prioritas standar pelayanan kedokteran di rumah sakit. 3 Rumah sakit telah melaksanakan audit klinis dan atau audit medis pada penerapan prioritas standar pelayanan kedokteran di rumah sakit
No. Elemen Penilaian PMKP 8 1 Direktur menetapkan Sistem pelaporan dan pembelajaran keselamatan pasien rumah sakit (SP2KP RS) termasuk didalamnya definisi, jenis insiden keselamatan pasien meliputi kejadian sentinel (poin a–o) dalam bagian maksud dan tujuan), KTD, KNC, KTC dan KPCS, mekanisme pelaporan dan analisanya serta pembelajarannya,
D W D W Instrumen Survei KARS R
2 Komite/Tim Penyelenggara Mutu membentuk tim investigator sesegera mungkin untuk melakukan investigasi komprehensif/analisa akar masalah (root cause analysis) pada semua kejadian sentinel dalam kurun waktu tidak melebihi 45 (empat puluh lima) hari. 3 Pimpinan rumah sakit melakukan tindakan perbaikan korektif dan memantaunya efektivitasnya untuk mencegah atau mengurangi berulangnya kejadian sentinel tersebut.
D W D W
4
Pimpinan rumah sakit menetapkan proses untuk menganalisa KTD, KNC, KTC, KPCS dengan melakukan investigasi sederhana dengan kurun waktu yaitu grading biru tidak melebihi 7 (tujuh) hari, grading hijau tidak melebihi 14 (empat belas) hari. 5 Pimpinan rumah sakit melakukan tindakan perbaikan korektif dan memantau efektivitasnya untuk mencegah atau mengurangi berulangnya KTD, KNC, KTC, KPCS tersebut
No. Elemen Penilaian PMKP 9 1 Proses pengumpulan data sesuai a) sampai h) dari maksud dan tujuan, analisis, dan pelaporan diterapkan untuk memastikan akurasi data.
R
D
W Instrumen Survei KARS D
W 2 Analisis data mendalam dilakukan ketika terjadi tingkat, pola atau tren yang tak diharapkan yang digunakan untuk meningkatkan mutu dan keselamatan pasien. 3 Data luaran (outcome) dilaporkan kepada direktur dan representatif pemilik/dewan pengawas sebagai bagian dari program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
D W D
W
No. Elemen Penilaian PMKP 10 1 Rumah sakit telah melaksanakan pengukuran budaya keselamatan pasien dengan survei budaya keselamatan pasien setiap tahun menggunakan metode yang telah terbukti. 2
Hasil pengukuran budaya sebagai acuan dalam menyusun program peningkatan budaya keselamatan di rumah sakit.
No. Elemen Penilaian PMKP 11 1 Komite/Tim Penyelenggara Mutu memandu penerapan program manajemen risiko yang di tetapkan oleh Direktur
Instrumen Survei KARS D W R Instrumen Survei KARS D W
2 Komite/Tim Penyelenggara Mutu telah membuat daftar risiko rumah sakit berdasarkan daftar risiko unit-unit di rumah sakit
D
2 Komite/Tim Penyelenggara Mutu telah membuat daftar risiko rumah sakit berdasarkan daftar risiko unit-unit di rumah sakit 3 Komite/Tim Penyelenggara Mutu telah membuat profil risiko dan rencana penanganan
W D W
4 Komite/Tim Penyelenggara Mutu telah membuat pemantauan terhadap rencana penanganan dan melaporkan kepada direktur dan representatif pemilik/dewan pengawas setiap 6 (enam) bulan
5
Komite/Tim Penyelenggara Mutu telah menyusun Program manajemen risiko tingkat rumah sakit untuk ditetapkan Direktur 6 Komite/Tim Penyelenggara Mutu telah memandu pemilihan minimal satu analisa secara proaktif proses berisiko tinggi yang diprioritaskan untuk dilakukan Analisa FMEA setiap tahun
D
W R D W
Instrumen Survei KARS Regulasi tentang Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien serta manajemen risiko.
Skor
Fakta & Analisis
TL TT TL TT
10
10 TL - 0 TT
10
Bukti pelaksanaan evaluasi dalam rapat koordinasi dengan melibatkan komite-komite, pimpinan rumah sakit dan Kepala unit setiap triwulan meliputi: undangan, materi rapat, presensi dan notulen Pimpinan RS Komite/Tim Mutu Komite-komite lainnya Kepala Unit Instrumen Survei KARS
10 TL 5 TS 0 TT
10
Triwullan 1 tidak dilaksanakan
Skor
Nilai
Fakta & Analisis
Bukti pelaksanaan rapat tentang pemilihan indikator mutu prioritas baik ditingkat rumah sakit maupun tingkat unit layanan meliputi: undangan, materi rapat, presensi dan notulen Komite / Tim Mutu Pimpinan RS Kepala unit kerja 1) Bukti rapat Komite/Tim Penyelenggara Mutu dengan kepala unit kerja dalam melaksanakan koordinasi dan integrasi kegiatan pengukuran 2) Bukti supervisi Komite/Tim Penyelenggara Mutu ke unit layanan Komite / Tim Mutu Kepala unit kerja 1) Bukti integrasi laporan insiden keselamatan pasien, pengukuran budaya keselamatan, dan lainnya 2) Bukti solusi dan perbaikan terintegrasi Komite / Tim Mutu Pimpinan RS Kepala unit kerja Instrumen Survei KARS Bukti pengumpulan data indikator nasional mutu, indikator prioritas RS, indikator prioritas unit Komite / Tim Mutu Kepala unit kerja Penanggung jawab data unit Regulasi tentang penetapan indikator mutu prioritas rumah sakit (IMP-RS) dan indikator mutu prioritas unit (IMP- Unit) telah dilengkapi dengan profil indikator Komite / Tim Mutu Kepala unit kerja Instrumen Survei KARS Bukti pelaksanaan agregasi dan analisa data semua indikator mutu menggunakan metode dan teknik statistik Komite / Tim Mutu Kepala unit kerja Penanggung jawab data unit
10 TL 5 TS 0 TT
10
10 TL 5 TS 0 TT
10
10 TL 5 TS 0 TT
10
Skor 10 TL 5 TS 0 TT
Nilai 10
10 TL 5 TS 0 TT
10
Skor 10 TL 5 TS 0 TT
Nilai 10
Regulasi tentang penetapan Komite/ Tim Mutu RS dan uraian tugasnya, meliputi: 1) Penetapan Komite Mutu RS 2) Pedoman kerja Komite Mutu RS 3) Program kerja Komite Mutu RS Regulasi tentang Program PMKP RS meliputi point a)–i) telah ditetapkan oleh Direktur RS dan disahkan oleh representatif pemilik/dewan pengawas.
10 0 10 0
Nilai
10
Pedoman Peningkatan Mutu dan keselamatan pasien SK
Fakta & Analisis
Fakta & Analisis
Bukti hasil analisis: 1) digunakan untuk membuat rekomendasi tindakan perbaikan dan 2) menghasilkan efisiensi penggunaan sumber daya Komite / Tim Mutu Kepala unit kerja Penanggung jawab data unit Bukti laporan hasil analisis data pada EP b) kepada Direktur dan representasi pemilik/dewan pengawas Direktur Pimpinan RS Komite / Tim Mutu 1) Bukti e-report Indikator Nasional Mutu ke Kementerian Kesehatan 2) Bukti e-report Insiden Keselamatan Pasien ke KNKP Komite/Tim Mutu Bukti pelaksanaan pembelajaran menggunakan database eksternal untuk tujuan: 1) perbandingan internal dari waktu ke waktu, 2) perbandingan dengan rumah sakit yang setara, 3) perbandingan dengan praktik terbaik (best practices), dan 4) perbandingan dengan sumber ilmiah profesional yang objektif (Lihat juga PMKP 4 EP 1) Komite / Tim Mutu Kepala unit kerja Penanggung jawab data unit Bukti pelaksanaan keamanan dan kerahasiaan pada database eksternal. (Catatan: Regulasi keamanan dan kerahasiaan data ada di pedoman PMKP, lihat PMKP 1 EP 1) Komite / Tim Mutu Kepala unit kerja Penanggung jawab data unit Bukti analisa efisiensi berdasarkan biaya dan jenis sumber daya yang digunakan (kendali mutu dan kendali biaya) terhadap satu proyek prioritas perbaikan yang dipilih setiap tahun. (Lihat PMKP 4 EP 2) Komite / Tim Mutu Kepala unit kerja Instrumen Survei KARS Bukti pengumpulan data, dianalisis dan diubah menjadi informasi untuk mengidentifikasi peluang- peluang untuk perbaikan Komite / Tim Mutu Kepala unit kerja Penanggung jawab data unit (Lihat juga EP 4 EP 1) dan EP 2)) Bukti staf yang melakukan proses pengukuran sudah mengikuti pelatihan pengukuran menggunakan alat dan teknik statistik Komite/Tim Mutu Kepala unit kerja Penanggung jawab data unit Bukti pelaporan hasil analisis data kepada penanggung jawab indikator mutu yang akan melakukan perbaikan (berupa feedback ke unit kerja) Komite / Tim Mutu Kepala unit kerja Penanggung jawab data unit Instrumen Survei KARS Bukti data sesuai a)–f) sudah dilakukan validasi
10 TL 5 TS 0 TT
10
10 TL 5 TS 0 TT
5
10 TL 5 TS 0 TT
10
10 TL 5 TS 0 TT
0
10 TL 5 TS 0 TT
10
10 TL 5 TS 0 TT
0
Skor 10 TL 5 TS 0 TT
Nilai 10
10 TL 5 TS 0 TT
10
10 TL 5 TS 0 TT
10
Skor 10 TL 5 TS 0 TT
Nilai 10
Fakta & Analisis
Fakta & Analisis
10 TL 5 TS 0 TT
Komite / Tim Mutu Kepala unit kerja Penanggung jawab validasi Bukti pimpinan RS memastikan hasil validitas dan kualitas data 10 TL pada data yang di publikasi. 5 TS 0 TT Pimpinan RS Komite / Tim Mutu Instrumen Survei KARS Skor Bukti tentang : 10 TL 1) rencana perbaikan telah dibuat 5 TS 2) rencana perbaikan telah dilakukan uji coba dengan metode teruji 0 TT 3) hasil uji coba rencana perbaikan telah diterapkan Komite / Tim Mutu Pimpinan RS Kepala unit kerja Bukti kesinambungan data meliputi: 10 TL 1) Bukti pengumpulan data 5 TS 2) Bukti analisis data 0 TT 3) Bukti rencana perbaikan 4) Bukti implementasi rencana perbaikan 5) Bukti telah terjadi perbaikan (capaian indicator mutu sesuai/melebihi standar secara terus menerus) Komite / Tim Mutu Pimpinan RS Kepala unit kerja Bukti tentang perubahan regulasi dan perubahan proses yang 10 TL diperlukan untuk mempertahankan perbaikan. 5 TS 0 TT Komite / Tim Mutu Pimpinan RS Kepala unit kerja Bukti keberhasilan telah didokumentasikan dan dijadikan laporan 10 TL PMKP 5 TS 0 TT Komite / Tim Mutu Pimpinan RS Kepala unit kerja Instrumen Survei KARS Skor Bukti pelaksanaan evaluasi clinical pathway terkait pengukuran mutu 10 TL pelayanan klinis prioritas 5 TS 0 TT Komite Medik KSM terkait Komite/Tim Mutu Bukti hasil capaian kepatuhan DPJP dan pengurangan variasi dalam 10 TL penerapan prioritas standar pelayanan kedokteran di rumah sakit 5 TS 0 TT Komite Medik KSM terkait Komite/Tim Mutu Bukti pelaksanaan audit klinis dan atau audit medis pada penerapan 10 TL prioritas standar pelayanan kedokteran 5 TS 0 TT Komite Medik KSM terkait Komite/ Tim Mutu Instrumen Survei KARS Skor Regulasi tentang penetapan sistem pelaporan dan pembelajaran 10 TL keselamatan pasien rumah sakit (SP2KP RS) - 0 TT
10
10
Nilai 0
Fakta & Analisis
0
0
0
Nilai 0
Fakta & Analisis
0
0
Nilai 0
Fakta & Analisis
Bukti pembentukan tim investigasi komprehensif/analisa akar 10 TL masalah (root cause analysis) pada semua kejadian sentinel dalam 5 TS kurun waktu tidak melebihi 45 (empat puluh lima) hari. 0 TT Komite/Tim Mutu Tim RCA Bukti pelaksanaan tindakan perbaikan korektif dan melaksanakan 10 TL pemantauan efektivitasnya untuk mencegah atau mengurangi 5 TS berulangnya kejadian sentinel tersebut 0 TT Pimpinan RS Komite/Tim Mutu Tim RCA Regulasi tentang penetapan investigasi sederhana dengan kurun 10 TL waktu yaitu grading biru tidak melebihi 7 (tujuh) hari, grading hijau - tidak melebihi 14 (empat belas) hari 0 TT
10
Bukti pelaksanaan tindakan perbaikan korektif dan memantau efektivitasnya untuk mencegah atau mengurangi berulangnya KTD, KNC, KTC, KPCS tersebut sebagai tindak lanjut hasil investigasi sederhana yang telah dilaksanakan Pimpinan RS Komite/Tim Mutu Kepala unit kerja Instrumen Survei KARS Bukti pelaksanaan: 1) pengumpulan data insiden keselamatan pasien a)-h) 2) analisis insiden 3) pelaporan insiden keselamatan pasien Komite/Tim Mutu Kepala unit kerja Bukti pelaksanaan analisis mendalam terhadap ketika terjadi insiden dengan tingkat, pola atau tren yang tak diharapkan Komite/Tim Mutu Kepala unit kerja Bukti data luaran (outcome) dilaporkan kepada direktur dan representatif pemilik/ dewan pengawas sebagai bagian dari program peningkatan mutu dan keselamatan pasien_x0013_
10 TL 5 TS 0 TT
0
Skor 10 TL 5 TS 0 TT
Nilai 0
10 TL 5 TS 0 TT
0
10 TL 5 TS 0 TT
0
Skor 10 TL 5 TS 0 TT
Nilai 10
10 TL - 0 TT Skor 10 TL 5 TS 0 TT
0
Representatif pemilik/dewan pengawas Direktur Komite/Tim Mutu Kepala unit kerja Instrumen Survei KARS Bukti pelaksanaan pengukuran budaya keselamatan dengan survei budaya keselamatan Komite/Tim Mutu Penetapan tentang Program Budaya Keselamatan rumah sakit Instrumen Survei KARS Bukti Komite Mutu RS melaksanakan supervisi untuk memandu penerapan program manajemen risiko Komite/Tim Mutu RS Kepala Unit kerja Bukti daftar risiko rumah sakit berdasarkan daftar risiko unit- unit di rumah sakit
10 TL 5 TS 0 TT
Setiap kejadian
0
0
Nilai 0
0
Fakta & Analisis
Fakta & Analisis
Fakta & Analisis
10 TL 5 TS 0 TT
0
Bukti profil risiko dan rencana penanganan (strategi penanganan 10 TL risiko) 5 TS 0 TT Komite/Tim Mutu RS Kepala Unit kerja Bukti Komite Mutu RS telah 10 TL melakukan pemantauan dan pelaporan meliputi: 5 TS 1) Ceklis untuk pemantauan 0 TT 2) Hasil pemantauan 3) Laporan hasil pemantauan kepada Direktur dan representative pemilik/dewan pengawas Komite/Tim Mutu RS Kepala Unit kerja Regulasi tentang program manajemen risiko tingkat rumah sakit 10 TL yang disusun oleh Komite Mutu RS - 0 TT Bukti hasil FMEA terhadap proses berisiko tinggi setahun sekali 10 TL yang dipandu oleh Komite Mutu RS 5 TS 0 TT Komite/Tim Mutu RS Kepala Unit kerja
0
Komite/Tim Mutu RS Kepala Unit kerja
0
0 0
Rekomendasi
Pengingat
Capaian PPK 47%
###
TDD
Rekomendasi
Pengingat
Capaian PPK
Rekomendasi
Pengingat
Capaian PPK
Rekomendasi
Pengingat
Capaian PPK
Rekomendasi
Pengingat
Capaian PPK
Rekomendasi
Pengingat
Capaian PPK
Rekomendasi
Pengingat
Capaian PPK
Rekomendasi
Pengingat
Capaian PPK
Rekomendasi
Pengingat
Capaian PPK
Rekomendasi
Pengingat
Capaian PPK
Rekomendasi
Pengingat
Capaian PPK
Rekomendasi
Pengingat
Capaian PPK
No. Elemen Penilaian KPS 1
Instrumen Survei KARS
1 Direktur telah menetapkan regulasi terkait Kualifikasi Pendidikan dan staf meliputi poin a - f pada gambaran umum.
2 Kepala unit telah merencanakan dan menetapkan persyaratan pendidikan, kompetensi dan pengalaman staf di unitnya sesuai peraturan dan perundang-undangan.
R
D W
3 Kebutuhan staf telah direncanakan sesuai poin a)-e) dalam maksud dan tujuan.
R
4 Perencanaan staf meliputi penghitungan jumlah, jenis, dan kualifikasi staf menggunakan metode yang diakui sesuai peraturan perundang-undangan.
D
5 Perencanaan staf termasuk membahas penugasan dan rotasi/alih fungsi staf.
D
W
W
6 Efektivitas perencanaan staf dipantau secara berkelanjutan dan D diperbarui sesuai kebutuhan. W No. Elemen Penilaian KPS 2
Instrumen Survei KARS
1 Setiap staf telah memiliki uraian tugas sesuai dengan tugas yang diberikan
R
2 Tenaga kesehatan yang diidentifikasi dalam a) hingga d) dalam maksud dan tujuan, memiliki uraian tugas yang sesuai dengan tugas dan tanggung jawabnya.
R
No. Elemen Penilaian KPS 3 1 Rumah sakit telah menetapkan regulasi terkait proses rekrutmen, evaluasi kompetensi kandidat calon staf dan mekanisme pengangkatan staf di rumah sakit. 2 Rumah sakit telah menerapkan proses meliputi poin a) – c) di maksud dan tujuan secara seragam.
Instrumen Survei KARS R D
W No. Elemen Penilaian
Instrumen Survei KARS
1 Rumah sakit telah menetapkan dan menerapkan proses untuk menyesuaikan kompetensi PPA dengan kebutuhan pasien.
R
2 Para PPA baru dievaluasi pada saat mulai bekerja oleh kepala unit di mana PPA tersebut ditugaskan
D W
3 Terdapat setidaknya satu atau lebih evaluasi yang didokumentasikan untuk tiap PPA sesuai uraian tugas setiap tahunnya atau sesuai ketentuan rumah sakit.
D W
No. Elemen Penilaian KPS 5 1 Rumah sakit telah menetapkan dan menerapkan proses untuk menyesuaikan kompetensi staf non klinis dengan persyaratan jabatan/posisi 2 Staf non klinis yang baru dinilai kinerjanya pada saat akan memulai pekerjaannya oleh kepala unit di mana staf tersebut ditugaskan
Instrumen Survei KARS R D W
3 Terdapat setidaknya satu atau lebih evaluasi yang didokumentasikan untuk tiap staf non klinis sesuai uraian tugas setiap tahunnya atau sesuai ketentuan rumah sakit.
D W
No. Elemen Penilaian KPS 6 1 File kepegawaian staf distandardisasi dan dipelihara serta dijaga kerahasiaannya sesuai dengan kebijakan rumah sakit.
Instrumen Survei KARS O W
2 File kepegawaian mencakup poin a) – g) sesuai maksud dan tujuan.
O
No. Elemen Penilaian KPS 7
Instrumen Survei KARS
1 Rumah sakit telah menetapkan regulasi tentang orientasi bagi staf baru di rumah sakit.
R
2 Tenaga kesehatan baru telah diberikan orientasi umum dan orientasi khusus sesuai.
D
3 Staf nonklinis baru telah diberikan orientasi umum dan orientasi khusus. 4 Tenaga kontrak, paruh waktu, mahasiswa atau trainee dan sukarelawan telah diberikan orientasi umum dan orientasi khusus (jika ada). No. Elemen Penilaian KPS 8
W D W D W Instrumen Survei KARS
1 Rumah sakit telah mengidentifikasi kebutuhan pendidikan staf berdasarkan sumber berbagai informasi, mencakup a) - h) dalam maksud dan tujuan
2 Program pendidikan dan pelatihan telah disusun berdasarkan hasil identifikasi sumber informasi pada EP 1 3 Pendidikan dan pelatihan berkelanjutan diberikan kepada staf rumah sakit baik internal maupun eksternal
4 Rumah sakit telah menyediakan waktu, anggaran dengan sarana dan prasarana yang memadai bagi semua staf untuk mendapat kesempatan mengikuti pendidikan dan pelatihan yang dibutuhkan.
D
W R D W D W
No. Elemen Penilaian KPS 8.1 1 Rumah sakit telah menetapkan pelatihan teknik resusitasi jantung R paru tingkat dasar (BHD) pada seluruh staf dan bantuan hidup tingkat lanjut bagi staf yang ditentukan oleh rumah sakit 2 Terdapat bukti yang menunjukkan bahwa staf yang mengikuti D pelatihan BHD atau bantuan hidup tingkat lanjut telah lulus pelatihan tersebut W 3 Tingkat pelatihan yang ditentukan untuk tiap staf harus diulang D berdasarkan persyaratan dan/atau jangka waktu yang ditetapkan oleh program pelatihan yang diakui, atau setiap 2 (dua) tahun jika tidak menggunakan program pelatihan yang diakui. No. Elemen Penilaian KPS 9 1 Rumah sakit telah menetapkan program kesehatan dan R keselamatan staf.
Instrumen Survei KARS
Instrumen Survei KARS
2 Program kesehatan dan keselamatan staf mencakup setidaknya a) hingga h) yang tercantum dalam maksud dan tujuan.
3 Rumah sakit mengidentifikasi penularan penyakit infeksi atau paparan yang dapat terjadi pada staf serta melakukan upaya pencegahan dengan vaksinasi. 4 Berdasar atas epidemologi penyakit infeksi maka rumah sakit mengidentifikasi risiko staf terpapar atau tertular serta melaksanakan pemeriksaan kesehatan dan vaksinasi
D
W D W D W W
5 Rumah sakit telah melaksanakan evaluasi, konseling, dan tata laksana lebih lanjut untuk staf yang terpapar penyakit infeksi serta dikoordinasikan dengan program pencegahan dan pengendalian infeksi
6 Rumah sakit telah mengidentifikasi area yang berpotensi untuk terjadi tindakan kekerasan di tempat kerja (workplace violence) dan menerapkan upaya untuk mengurangi risiko tersebut.
D
W D
W 7 Rumah sakit telah melaksanakan evaluasi, konseling, dan tata laksana lebih lanjut untuk staf yang mengalami cedera akibat tindakan kekerasan di tempat kerja.
D W
No. Elemen Penilaian KPS 10 1 Rumah sakit telah menetapkan peraturan internal tenaga medis (medical staf bylaws) yang mengatur proses penerimaan, kredensial, penilaian kinerja, dan rekredensial tenaga medis 2 Rumah sakit telah melaksanakan proses kredensial dan pemberian kewenangan klinis untuk pelayanan diagnostik, konsultasi, dan tata laksana yang diberikan oleh dokter praktik mandiri di rumah sakit secara seragam
Instrumen Survei KARS R D
2
Rumah sakit telah melaksanakan proses kredensial dan pemberian kewenangan klinis untuk pelayanan diagnostik, konsultasi, dan tata laksana yang diberikan oleh dokter praktik mandiri di rumah sakit secara seragam
W
3 Rumah sakit telah melaksanakan proses kredensial dan D pemberian kewenangan klinis kepada dokter praktik mandiri dari luar rumah sakit seperti konsultasi kedokteran jarak jauh (telemedicine), radiologi jarak jauh (teleradiology), dan interpretasi untuk pemeriksaan diagnostik lain: elektrokardiogram W (EKG), elektroensefalogram (EEG), elektromiogram (EMG), serta yangyang serupa. 4 pemeriksaan Setiap tenagalain medis memberikan pelayanan di rumah sakit D wajib menandatangani perjanjian sesuai dengan regulasi rumah sakit. W 5 Rumah sakit telah melaksanakan verifikasi ke D Lembaga/Badan/Instansi pendidikan atau organisasi profesional yang diakui yang mengeluarkan izin/sertifikat, dan kredensial lain dalam proses kredensial sesuai dengan peraturan perundangundangan W atau yang 6 Ada bukti dilaksanakan kredensial tambahan ke sumber yang D mengeluarkan apabila tenaga medis yang meminta kewenangan W klinis tambahan yang canggih atau subspesialisasi. No. Elemen Penilaian KPS 10.1 1 Pengangkatan tenaga medis dibuat berdasar atas kebijakan rumah sakit dan konsisten dengan populasi pasien rumah sakit, misi, dan pelayanan yang diberikan untuk memenuhi kebutuhan pasien. 2 Pengangkatan tidak dilakukan sampai setidaknya izin/surat tanda registrasi sudah diverifikasi dari sumber utama yang mengeluarkan surat tersebut dan tenaga medis dapat memberikan pelayanan kepada pasien di bawah supervisi sampai semua kredensial yang disyaratkan undang-undang dan peraturan sudah diverifikasi dari sumbernya. 3 Untuk tenaga medis yang belum mendapatkan kewenangan mandiri, dilakukan supervisi dengan mengatur frekuensi supervisi dan supervisor yang ditunjuk serta didokumentasikan di file kredensial staf tersebut.
Instrumen Survei KARS R
O
W D W
No. Elemen Penilaian KPS 11 1 Direktur menetapkan kewenangan klinis setelah mendapat R rekomendasi dari Komite Medik termasuk kewenangan tambahan dengan mempertimbangan poin a) – j) dalam maksud dan tujuan. 2 Ada bukti pemberian kewenangan klinis berdasar atas D rekomendasi kewenangan klinis dari Komite Medik. W 3 Ada bukti pelaksanaan pemberian kewenangan tambahan setelah melakukan verifikasi dari sumber utama yang mengeluarkan ijazah/sertifikat.
O
W 4 Surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis anggota tenaga medis dalam bentuk cetak atau elektronik (softcopy) atau media lain tersedia di semua unit pelayanan. 5 Setiap tenaga medis hanya memberikan pelayanan klinis sesuai O kewenangan klinis yang diberikan kepadanya. W
D W
Instrumen Survei KARS
No. Elemen Penilaian KPS 12 1 Rumah sakit telah menetapkan dan menerapkan proses penilaian kinerja untuk evaluasi mutu praktik profesional berkelanjutan, etik, dan disiplin (OPPE) tenaga medis 2 Penilaian OPPE tenaga medis memuat 3 (tiga) area umum 1) – 3) dalam maksud dan tujuan.
3 Penilaian OPPE juga meliputi peran tenaga medis dalam pencapaian target indikator mutu yang diukur di unit tempatnya bekerja.
Instrumen Survei KARS D W D
W D W
4 Data dan informasi hasil pelayanan klinis dari tenaga medis dikaji secara objektif dan berdasar atas bukti, jika memungkinkan dilakukan benchmarking dengan pihak eksternal rumah sakit.
D
W 5 Data dan informasi hasil pemantauan kinerja tenaga medis sekurang-kurangnya setiap 12 (dua belas) bulan dilakukan oleh kepala unit, kepala kelompok tenaga medis, Subkomite Mutu Profesi Komite Medik dan pimpinan pelayanan medis. Hasil, simpulan, dan tindakan didokumentasikan di dalam file kredensial tenaga medis tersebut
D
W
6 Jika terjadi kejadian insiden keselamatan pasien atau pelanggaran perilaku etik maka dilakukan tindakan terhadap tenaga medis tersebut secara adil (just culture) berdasarkan hasil kejadian tersebut. pada pemberian kewenangan 7 analisis Bila adaterkait temuan yang berdampak
D W D
tenaga medis, temuan tersebut didokumentasi ke dalam file tenaga medis dan diinformasikan serta disimpan di unit tempat tenaga medis memberikan pelayanan
W
No. Elemen Penilaian KPS 13 1 Berdasarkan penilaian praktik profesional berkelanjutan tenaga D medis, rumah sakit menentukan sedikitnya setiap 3 (tiga) tahun, apakah kewenangan klinis tenaga medis dapat dilanjutkan W dengan atau tanpa modifikasi (berkurang atau bertambah). 2 Terdapat bukti terkini dalam berkas setiap tenaga medis untuk semua kredensial yang perlu diperbarui secara periodik.
3 Ada bukti pemberian kewenangan klinis tambahan didasarkan atas kredensial yang telah diverifikasi dari sumber Badan/Lembaga/Institusi penyelenggara pendidikan atau pelatihan. sesuai dengan peraturan perundang-undangan. No. Elemen Penilaian KPS 14
Instrumen Survei KARS
D
W D W
Instrumen Survei KARS
1 Rumah sakit telah menetapkan dan menerapkan proses kredensial yang efektif terhadap tenaga perawat meliputi poin a)– c) dalam maksud dan tujuan.
2 Tersedia bukti dokumentasi pendidikan, registrasi, sertifikasi, izin, pelatihan, dan pengalaman yang terbaharui di file tenaga perawat. 3 Terdapat pelaksanaan verifikasi ke sumber Badan/Lembaga/institusi penyelenggara pendidikan/ pelatihan yang seragam. 4 Terdapat bukti dokumen kredensial yang dipelihara pada setiap tenaga perawat. 5 Rumah sakit menerapkan proses untuk memastikan bahwa kredensial perawat kontrak lengkap sebelum penugasan. No. Elemen Penilaian KPS 15 1 Rumah sakit telah menetapkan rincian kewenangan klinis perawat berdasar hasil kredensial terhadap perawat. 2 Rumah sakit telah menetapkan Surat Penugasan Klinis tenaga perawat sesuai dengan peraturan perundangundangan. No. Elemen Penilaian KPS 16 1 Rumah sakit telah melakukan penilaian kinerja tenaga perawat secara periodik menggunakan format dan metode sesuai ketentuan yang ditetapkan rumah sakit. 2 Penilaian kinerja tenaga perawat meliputi pemenuhan uraian tugasnya dan perannya dalam pencapaian target indikator mutu yang diukur di unit tempatnya bekerja.
3 Pimpinan rumah sakit dan kepala unit telah berlaku adil (just culture) ketika ada temuan dalam kegiatan peningkatan mutu, laporan insiden keselamatan pasien atau manajemen risiko. 4 Rumah sakit telah mendokumentasikan hasil kajian, tindakan yang diambil, dan setiap dampak atas tanggung jawab pekerjaan perawat dalam file kredensial perawat. No. Elemen Penilaian KPS 17 1 Rumah sakit telah menetapkan dan menerapkan proses kredensial yang efektif terhadap tenaga Kesehatan lainnya meliputi poin a) – c) dalam maksud dan tujuan.
D
W D W D W D W D W Instrumen Survei KARS R R Instrumen Survei KARS D W D
W D W W D W Instrumen Survei KARS D
W
2 Tersedia bukti dokumentasi pendidikan, registrasi, sertifikasi, izin, pelatihan, dan pengalaman yang terbaharui di file tenaga Kesehatan lainnya. 3 Terdapat pelaksanaan verifikasi ke sumber Badan/Lembaga/institusi penyelenggara Pendidikan/pelatihan yang seragam. 4 Terdapat dokumen kredensial yang dipelihara dari setiap tenaga kesehatan lainnya.
D W D W D
W No. Elemen Penilaian KPS 18 1 Rumah sakit telah menetapkan rincian kewenangan klinis profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya berdasar atas hasil kredensial tenaga Kesehatan lainnya. 2 Rumah sakit telah menetapkan surat penugasan klinis kepada tenaga Kesehatan lainnya sesuai dengan peraturan perundangundangan. No. Elemen Penilaian KPS 19 1 Rumah sakit telah melakukan penilaian kinerja tenaga Kesehatan lainnya secara periodik menggunakan format dan metode sesuai ketentuan yang ditetapkan rumah sakit.
Instrumen Survei KARS R R Instrumen Survei KARS D W
2 Penilain kinerja tenaga Kesehatan lainnya meliputi pemenuhan uraian tugasnya dan perannya dalam pencapaian target indikator mutu yang diukur di unit tempatnya bekerja.
D
W 3 Pimpinan rumah sakit dan kepala unit telah berlaku adil ( just culture) ketika ada temuan dalam kegiatan peningkatan mutu, laporan insiden keselamatan pasien atau manajemen risiko. 4 Rumah sakit telah mendokumentasikan hasil kajian, tindakan yang diambil, dan setiap dampak atas tanggung jawab pekerjaan tenaga kesehatan dalam file kredensial tenaga kesehatan lainnya.
D W D
W
Instrumen Survei KARS
Skor
Nilai
Regulasi tentang manajemen sumber daya manusia meliputi: a) Perencanaan dan pengelolaan staf; b) Pendidikan dan pelatihan; c) Kesehatan dan keselamatan kerja staf; d) Tenaga medis; e) Tenaga keperawatan; dan f) Tenaga kesehatan lain. Bukti perencanaan SDM di unit kerja yang dilengkapi dengan persyaratan meliputi pendidikan, kompetensi dan pengalaman staf Kepala unit kerja Manajer SDM
10 TL - 0 TT
0
10 TL 5 TS 0 TT
0
Program kerja Unit
Regulasi tentang penetapan perencanaan SDM sesuai dengan: a) Misi rumah sakit. b) Populasi pasien yang dilayani dan kompleksitas serta kebutuhan pasien. c) Layanan diagnostik dan klinis yang disediakan rumah sakit. d) Jumlah pasien rawat inap dan rawat jalan. e) Peralatan medis yang digunakan untuk pelayanan pasien. Bukti perencanaan SDM yang meliputi jumlah, jenis dan kualifikasi staf menggunakan metode yang sesuai dengan peraturan perundangundangan Manajer SDM
10 TL - 0 TT
0
Program kerja RS
10 TL 5 TS 0 TT
0
Pola Ketenagaan 2022 dan 2023
Bukti perencanaan SDM termasuk meliputi penugasan dan rotasi/alih fungsi staf Manajer SDM
10 TL 5 TS 0 TT
0
Pola Ketenagaan 2022 dan 2024
Bukti proses pemantauan efektivitas perencanaan staf dan pembaruannya Manajer SDM
10 TL 5 TS 0 TT
0
Laporan unit kerja SDI
Skor
Nilai
Fakta & Analisis
0
SOTK
0
SOTK
Nilai
Fakta & Analisis
0
Manajemen SDM
0
KAK, Laporan Rekrutmen, bukti kredensialing
Nilai
Fakta & Analisis
Instrumen Survei KARS Regulasi tentang uraian tugas staf RS Regulasi tentang penetapan uraian tugas untuk: a) Tenaga kesehatan ditugaskan di bidang manajerial. b) Tenaga kesehatan melakukan dua tugas yaitu di bidang manajerial dan di bidang klinis. c) Tenaga kesehatan yang sedang mengikuti pendidikan dan bekerja dibawah supervisi, maka program pendidikan. d) Tenaga kesehatan yang diizinkan untuk memberikan pelayanan sementara dirumah sakit. Instrumen Survei KARS Regulasi tentang proses rekrutmen, evaluasi kompetensi kandidat calon staf dan mekanisme pengangkatan staf di rumah sakit Bukti pelaksanaan: a) Rekrutmen staf sesuai kebutuhan rumah sakit. b) Evaluasi kompetensi kandidat calon staf. c) Pengangkatan staf baru. Manajer SDM Instrumen Survei KARS
10 0 10 5 0
TL TT TL TS TT
Skor 10 0 10 5 0
TL TT TL TS TT
Skor
Fakta & Analisis
Regulasi tentang kompetensi dan kewenangan PPA dalam SPK dan RKK Bukti pelaksaan evaluasi PPA yang baru direkrut oleh kepala unit tempatnya bekerja Kepala unit Manajer SDM Bukti dokumentasi evaluasi PPA setiap tahunnya atau sesuai ketentuan rumah sakit Kepala unit Manajer SDM Instrumen Survei KARS
10 0 10 5 0
TL TT TL TS TT
0
MSBL, Buku Putih
0
Penilaian kinerja staf baru
10 TL 5 TS 0 TT
0
Penilaian kinerja staf
Skor
Nilai
Fakta & Analisis
0
SOTK
0
Penilaian kinerja staf baru
0
Penialian Kinerja
Nilai
Fakta & Analisis
Regulasi tentang penetapan kompetensi staf non klinis
10 TL - 0 TT Bukti pelaksaan evaluasi staf non klinis yang baru direkrut oleh kepala 10 TL unit tempatnya bekerja 5 TS 0 TT Kepala unit Manajer SDM Bukti dokumentasi evaluasi staf non klinis setiap tahunnya atau sesuai 10 TL ketentuan rumah sakit 5 TS 0 TT Kepala unit Manajer SDM Instrumen Survei KARS Skor File pegawai disusun seragam dan dipelihara serta dijaga kerahasiaannya Manajer SDM File kepegawaian memuat: a) Pendidikan, kualifikasi, keterampilan, kompetensi, staf b) Bukti orientasi c) Uraian tugas staf d) Riwayat pekerjaan staf e) Penilaian kinerja staf f) Salinan sertifikat pelatihan di dalam maupun di luar rumah sakit yang telah diikuti g) Informasi kesehatan yang dipersyaratkan, seperti vaksinasi/imunisasi, hasil medical check up. Instrumen Survei KARS
10 TL 5 TS 0 TT
0
10 TL 5 TS 0 TT
5
Skor
Nilai
Fakta & Analisis
0
Pedoman Manajemen SDM
Regulasi tentang orientasi umum dan khusus bagi staf baru di rumah 10 TL sakit - 0 TT Bukti pelaksanaan orientasi umum dan orientasi khusus tenaga 10 TL kesehatan baru 5 TS 0 TT Manajer SDM Bukti pelaksanaan orientasi umum dan orientasi khusus staf non klinis 10 TL baru 5 TS 0 TT Manajer SDM Bukti pelaksanaan orientasi umum dan orientasi khusus tenaga 10 TL kontrak, paruh waktu, mahasiswa atau trainee dan sukarelawan 5 TS 0 TT Manajer SDM Instrumen Survei KARS Skor
0
Laporan Orientasi (sesuai regulasi)
0 0 Nilai
Fakta & Analisis
Bukti kebutuhan pendidikan staf berdasarkan: a) Hasil kegiatan pengukuran data mutu dan keselamatan pasien b) Hasil analisa laporan insiden keselamatan pasien c) Hasil survei budaya keselamatan pasien d) Hasil pemantauan program manajemen fasilitas dan keselamatan e) Pengenalan teknologi termasuk penambahan peralatan medis baru, keterampilan dan pengetahuan baru yang diperoleh dari penilaian kinerja f) Prosedur klinis baru g) Rencana untuk menyediakan layanan baru di masa yang akan datang h) Kebutuhan dan usulan dari setiap unit Manajer SDM Regulasi tentang program pelatihan
10 TL 5 TS 0 TT
0
Program kerja admin dan SDI
10 TL - 0 TT Bukti pelaksanaan pelatihan berkelanjutan kepada staf rumah sakit 10 TL baik internal maupun eksternal meliputi TOR, undangan, daftar hadir, 5 TS materi, laporan, evaluasi, sertifikat 0 TT Manajer SDM Bukti tersedia anggaran dengan sarana dan prasarana yang memadai 10 TL bagi semua staf untuk mendapat kesempatan mengikuti pendidikan 5 TS dan pelatihan yang dibutuhkan 0 TT Manajer SDM Instrumen Survei KARS Skor Regulasi tentang materi pelatihan teknik resusitasi jantung paru 10 TL tingkat dasar (BHD) dan bantuan hidup tingkat lanjut - 0 TT Bukti pelaksanaan pelatihan BHD atau bantuan hidup tingkat lanjut 10 TL meliputi TOR, undangan, daftar hadir, materi, laporan, evaluasi, 5 TS sertifikat 0 TT Manajer SDM Bukti pelaksanaan pelatihan ulang BHD atau bantuan hidup tingkat 10 TL lanjut sesuai jangka waktu sertifikat atau setiap 2 (dua) tahun jika tidak 5 TS menggunakan program pelatihan yang diakui, meliputi TOR, 0 TT undangan, daftar hadir, materi, laporan, evaluasi, sertifikat Instrumen Survei KARS Skor Regulasi tentang program kesehatan dan keselamatan staf 10 TL - 0 TT
0
Manajemen SDM
5
10
Nilai 0
Fakta & Analisis
0
0
Nilai 0
Fakta & Analisis K3
Bukti pelaksanaan 10 TL a) Skrining kesehatan awal 5 TS b) Tindakan-tindakan untuk mengendalikan pajanan kerja yang 0 TT berbahaya, seperti pajanan terhadap obat-obatan beracun dan tingkat kebisingan yang berbahaya c) Pendidikan, pelatihan, dan intervensi terkait cara pemberian asuhan pasien yang aman d) Pendidikan, pelatihan, dan intervensi terkait pengelolaan kekerasan di tempat kerja e) Pendidikan, pelatihan, dan intervensi terhadap staf yang berpotensi melakukan kejadian tidak diharapkan (KTD) atau kejadian sentinel f) Tata laksana kondisi terkait pekerjaan yang umum dijumpai seperti cedera punggung atau cedera lain yang lebih darurat g) Vaksinasi/imunisasi pencegahan, dan pemeriksaan kesehatan berkala h) Pengelolaan kesehatan mental staf, seperti pada saat kondisi kedaruratan penyakit infeksi/pandemi
Komite K3RS Manajer SDM 1) Bukti pencatatan staf yang terpapar penyakit infeksi atau lainnya 2) Bukti upaya pencegahan dengan vaksinasi Manajer SDM 1) Bukti identifikasi staf berisiko terpapar atau tertular (bisa dalam bentuk risk register) 2) Bukti pelaksanaan pemeriksaan kesehatan dan vaksinasi Komite K3RS Manajer SDM 1) Bukti pelaksanaan evaluasi, konseling, dan tata laksana lebih lanjut untuk staf yang terpapar penyakit infeksi, serta 2) Bukti telah dikoordinasikan dengan program pencegahan dan pengendalian infeksi Komite K3RS Komite PPI Manajer SDM 1) Bukti identifikasi area yang berpotensi untuk terjadi tindakan kekerasan di tempat kerja (bisa dalam bentuk risk register) 2) Bukti pelaksanaan upaya untuk mengurangi risiko tersebut Komite K3RS Manajer SDM Bukti pelaksanaan evaluasi, konseling, dan tata laksana lebih lanjut untuk staf yang mengalami cedera akibat tindakan kekerasan di tempat kerja Komite K3RS Manajer SDM Instrumen Survei KARS Regulasi tentang peraturan internal tenaga medis (medical staf bylaws)
0
10 TL 5 TS 0 TT
0
10 TL 5 TS 0 TT
0
10 TL 5 TS 0 TT
0
10 TL 5 TS 0 TT
0
10 TL 5 TS 0 TT
0
Skor 10 TL - 0 TT Bukti pelaksanaan kredensial dan pemberian kewenangan klinis untuk 10 TL pelayanan diagnostik, konsultasi, dan tata laksana yang diberikan oleh 5 TS dokter praktik mandiri di rumah sakit secara seragam 0 TT
Nilai 0 0
K3
Fakta & Analisis
10 TL 5 TS 0 TT
0
10 TL 5 TS 0 TT
0
10 5 0 10 5 0
TL TS TT TL TS TT
10
Bukti pelaksaan kredensial untuk kewenangan tambahan Manajer SDM
10 TL 5 TS 0 TT
0
Instrumen Survei KARS Regulasi tentang penetapan kebutuhan tenaga medis (Lihat KPS 1 EP 3)
Skor 10 TL - 0 TT
Nilai 0
Komite Medik Manajer SDM Bukti pelaksanaan kredensial dan pemberian kewenangan klinis kepada dokter praktik mandiri dari luar rumah sakit seperti konsultasi kedokteran jarak jauh (telemedicine), radiologi jarak jauh (teleradiology), dan interpretasi untuk pemeriksaan diagnostik lain Komite Medik Manajer SDM Bukti setiap tenaga medis yang memberikan pelayanan di rumah sakit telah menandatangani perjanjian Manajer SDM Bukti pelaksanaan verifikasi ke Lembaga/Badan/Instansi pendidikan atau organisasi profesional yang diakui yang mengeluarkan izin/sertifikat, dan kredensial lain Manajer SDM
5
Fakta & Analisis Pola ketenagaan
Memastikan bahwa kepada tenaga medis tidak diberikan kewenangan 10 TL memberikan pelayanan kepada pasien sampai setidaknya izin/surat 5 TS tanda registrasi sudah diverifikasi dari sumber utama yang 0 TT mengeluarkan surat tersebut Manajer SDM
10
Bukti pelaksanaan supervisi kepada tenaga medis yang belum mendapatkan kewenangan mandiri Manajer SDM Kepala unit pelayanan Instrumen Survei KARS Regulasi tentang penetapan kewenangan klinis berupa SPK dan RKK, serta pemberian kewenangan tambahan
10 TL 5 TS 0 TT
0
Masukkan urjab SPV. IGD
Skor 10 TL - 0 TT 10 TL 5 TS 0 TT 10 TL 5 TS 0 TT
Nilai 0
Fakta & Analisis
10 TL 5 TS 0 TT
0
Memastikan setiap tenaga medis hanya memberikan pelayanan klinis 10 TL sesuai kewenangan klinis yang diberikan kepadanya 5 TS 0 TT Kepala ruang unit pelayanan
0
Bukti rekomendasi kewenangan klinis dari Komite Medik Manajer SDM Memastikan pemberian kewenangan tambahan setelah melakukan verifikasi dari sumber utama yang mengeluarkan ijazah/sertifikat Manajer SDM Bukti dokumen SPK dan RKK tersedia di semua unit pelayanan Kepala ruang unit pelayanan
0 0
Instrumen Survei KARS Bukti pelaksanaan penilaian kinerja untuk evaluasi mutu praktik profesional berkelanjutan, etik, dan disiplin (OPPE) tenaga medis sesuai regulasi RS Manajer SDM Bukti dalam dokumen OPPE memuat: 1) Perilaku; 2) Pengembangan professional; dan 3) Kinerja klinis Manajer SDM Bukti dalam OPPE juga meliputi peran tenaga medis dalam pencapaian target indikator mutu yang diukur di unit tempatnya bekerja Manajer SDM Bukti pelaksanaan pengkajian secara obyektif terhadap data dan informasi hasil pelayanan klinis dari tenaga medis, termasuk dilakukan benchmarking
Skor 10 TL 5 TS 0 TT
Nilai 0
10 TL 5 TS 0 TT
0
10 TL 5 TS 0 TT
0
10 TL 5 TS 0 TT
0
Bukti data dan informasi hasil pemantauan kinerja tenaga medis yang 10 TL dilakukan oleh: 5 TS 1) Kepala unit, 0 TT 2) Kepala kelompok tenaga medis, 3) Subkomite Mutu Profesi Komite Medik dan 4) Pimpinan pelayanan medis Manajer SDM
0
Bukti pelaksanaan tindakan terhadap tenaga medis jika terjadi kejadian insiden keselamatan pasien atau pelanggaran perilaku etik Manajer SDM Bukti perubahan pemberian kewenangan tenaga medis dan tersedia di unit tempat tenaga medis memberikan pelayanan Manajer SDM Kepala ruang unit pelayanan Instrumen Survei KARS Bukti pelaksanaan rekredensial tenaga medis setiap 3 (tiga) tahun yang didasarkan pada OPPE Komite Medik Manajer SDM
10 TL 5 TS 0 TT
0
10 TL 5 TS 0 TT
0
Skor 10 TL 5 TS 0 TT
Nilai 0
Bukti dalam file kepegawaian tersimpan berkas setiap tenaga medis untuk semua kredensial yang perlu diperbarui secara periodik
10 TL 5 TS 0 TT
0
10 TL 5 TS 0 TT
0
Skor
Nilai
Fakta & Analisis
Manajer SDM
Manajer SDM Bukti pemberian kewenangan klinis tambahan Manajer SDM (Lihat juga KPS 10 EP 6, KPS 11 EP 3)
Instrumen Survei KARS
Fakta & Analisis
Fakta & Analisis
Bukti pelaksanaan proses kredensial yang efektif terhadap tenaga perawat meliputi: 1) Sesuai peraturan dan perundang-undangan 2) Melakukan kredensial terhadap semua bukti pendidikan, pelatihan, pengalaman, informasi yang ada pada setiap perawat 3) memverifikasi informasi penting dari berbagai sumber utama Komite Keperawatan Manajer SDM Bukti dokumentasi pendidikan, registrasi, sertifikasi, izin, pelatihan, dan pengalaman yang terbaharui di dalam file tenaga perawat Manajer SDM Bukti pelaksanaan verifikasi ke sumber Badan/Lembaga/institusi penyelenggara pendidikan/ pelatihan yang seragam Manajer SDM Bukti dokumen kredensial yang selalu diperbarui Manajer SDM Bukti dokumen kredensial perawat kontrak sudah lengkap sebelum diberikan penugasan (perhatikan tanggalnya) Manajer SDM Instrumen Survei KARS Regulasi tentang penetapan rincian kewenangan klinis (RKK) perawat berdasar hasil kredensial Regulasi berupa Surat Penugasan Klinis (SPK) tenaga perawat Instrumen Survei KARS Bukti dokumen penilaian kinerja tenaga perawat secara periodik Manajer SDM Bukti pelaksanaan penilaian kinerja tenaga perawat meliputi: 1) pemenuhan uraian tugasnya dan 2) perannya dalam pencapaian target indikator mutu yang diukur di unit tempatnya bekerja Manajer SDM Kepala unit pelayanan Bukti dokumentasi proses tindak lanjut ketika ada temuan dalam kegiatan peningkatan mutu, laporan insiden keselamatan pasien atau manajemen risiko Manajer SDM Bukti dalam file kepegawaian telah didokumentasikan hasil kajian, tindakan yang diambil, dan setiap dampak atas tanggung jawab pekerjaan perawat Manajer SDM Instrumen Survei KARS Bukti pelaksanaan proses kredensial yang efektif terhadap tenaga kesehatan lainnya (staf klinis) meliputi: 1) Sesuai peraturan dan perundang-undangan 2) Melakukan kredensial terhadap semua bukti pendidikan, pelatihan, pengalaman, informasi yang ada pada setiap perawat 3) Memverifikasi informasi penting dari berbagai sumber utama
Komite Keperawatan Manajer SDM
10 TL 5 TS 0 TT
10
10 TL 5 TS 0 TT
10
10 TL 5 TS 0 TT
5
10 5 0 10 5 0
10
TL TS TT TL TS TT
0
Skor 10 TL - 0 TT 10 TL - 0 TT Skor 10 TL 5 TS 0 TT
Nilai 10
10 TL 5 TS 0 TT
0
10 TL 5 TS 0 TT
0
10 TL 5 TS 0 TT
0
Skor 10 TL 5 TS 0 TT
Nilai 5
Fakta & Analisis
10 Nilai 0
Fakta & Analisis
Fakta & Analisis
Bukti dokumentasi pendidikan, registrasi, sertifikasi, izin, pelatihan, dan pengalaman yang terbaharui di dalam file tenaga kesehatan lainnya (staf klinis) Manajer SDM Bukti pelaksanaan verifikasi ke sumber Badan/Lembaga/institusi penyelenggara pendidikan/ pelatihan yang seragam Manajer SDM Bukti dokumen kredensial yang selalu diperbarui
Manajer SDM Instrumen Survei KARS Regulasi tentang penetapan rincian kewenangan klinis (RKK) PPA dan staf klinis lainnya berdasar hasil kredensial Regulasi berupa Surat Penugasan Klinis (SPK) tenaga kesehatan lainnya (staf klinis)
10 TL 5 TS 0 TT
5
10 TL 5 TS 0 TT
5
10 TL 5 TS 0 TT
5
Skor 10 TL - 0 TT 10 TL - 0 TT Skor 10 TL 5 TS 0 TT
Nilai 10
Instrumen Survei KARS Bukti pelaksanaan penilaian kinerja tenaga kesehatan lainnya (staf klinis) secara periodik menggunakan format dan metode sesuai regulasi RS Manajer SDM Kepala unit pelayanan Bukti pelaksanaan penilaian kinerja tenaga kesehatan lainnya (staf 10 TL klinis) meliputi: 5 TS 1) pemenuhan uraian tugasnya dan 0 TT 2) perannya dalam pencapaian target indikator mutu yang diukur di unit tempatnya bekerja Manajer SDM Kepala unit pelayanan Bukti dokumentasi proses tindak lanjut ketika ada temuan dalam 10 TL kegiatan peningkatan mutu, laporan insiden keselamatan pasien atau 5 TS manajemen risiko 0 TT Manajer SDM Bukti dalam file kepegawaian telah didokumentasikan hasil kajian, 10 TL tindakan yang diambil, dan setiap dampak atas tanggung jawab 5 TS pekerjaan tenaga kesehatan lainnya (staf klinis) 0 TT Manajer SDM
Fakta & Analisis
10 Nilai 5
0
0
0
Fakta & Analisis
Rekomendasi
Pengingat
Capaian PPK 18%
###
Rekomendasi
Pengingat
Capaian PPK
Rekomendasi
Pengingat
Capaian PPK
Rekomendasi
Pengingat
Capaian PPK
Rekomendasi
Pengingat
Capaian PPK
Rekomendasi
Pengingat
Capaian PPK
Rekomendasi
Pengingat
Capaian PPK
Rekomendasi
Pengingat
Capaian PPK
Rekomendasi
Pengingat
Capaian PPK
Rekomendasi
Pengingat
Capaian PPK
Rekomendasi
Pengingat
Capaian PPK
Rekomendasi
Pengingat
Capaian PPK
Rekomendasi
Pengingat
Capaian PPK
Rekomendasi
Pengingat
Capaian PPK
Rekomendasi
Pengingat
Capaian PPK
Rekomendasi
Pengingat
Capaian PPK
Rekomendasi
Pengingat
Capaian PPK
Rekomendasi
Pengingat
Capaian PPK
Rekomendasi
Pengingat
Capaian PPK
Rekomendasi
Pengingat
Capaian PPK
Rekomendasi
Pengingat
Capaian PPK
No. Elemen Penilaian MFK 1 1
Instrumen Survei KARS
Rumah sakit menetapkan regulasi terkait Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) yang meliputi poin a)-j) pada gambaran umum.
R
2 Rumah sakit telah melengkapi izin-izin dan sertifikasi yang masih berlaku sesuai persyaratan peraturan perundangundangan.
D
W 3
Pimpinan rumah sakit memenuhi perencanaan anggaran dan R sumber daya serta memastikan rumah sakit memenuhi persyaratan perundang-undangan. No. Elemen Penilaian MFK 2 1 Rumah sakit telah menetapkan Penanggung jawab MFK yang R memiliki kompetensi dan pengalaman dalam melakukan pengelolaan pada fasilitas dan keselamatan di lingkungan rumah sakit. 2 Penanggung jawab MFK telah menyusun Program Manajemen R Fasilitas dan Keselamatan (MFK) yang meliputi poin a)-j) dalam maksud dan tujuan. 3 Penanggung jawab MFK telah melakukan pengawasan dan D evaluasi Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) setiap tahunnya meliputi poin a)-g) dalam maksud dan tujuan serta W melakukan penyesuaian program apabila diperlukan. 4 Penerapan program Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) pada tenant/penyewa lahan yang berada di lingkungan rumah sakit meliputi poin a)-e) dalam maksud dan tujuan.
D W
No. Elemen Penilaian MFK 3 1 Rumah sakit menerapkan proses pengelolaan keselamatan rumah sakit meliputi poin a)-c) pada maksud dan tujuan.
Instrumen Survei KARS D O
W 2
Rumah sakit telah mengintegrasikan program Kesehatan dan keselamatan kerja staf ke dalam program manajemen fasilitas dan keselamatan. 3 Rumah sakit telah membuat pengkajian risiko secara proaktif terkait keselamatan di rumah sakit setiap tahun yang didokumentasikan dalam daftar risiko/risk register. 4 Rumah sakit telah melakukan pemantauan risiko keselamatan dan dilaporkan setiap 6 (enam) bulan kepada pimpinan rumah sakit.
Instrumen Survei KARS
R D W D W
No. Elemen Penilaian MFK 4 1 Rumah sakit menerapkan proses pengelolaan keamanan dilingkungan rumah sakit meliputi poin a)-e) pada maksud dan tujuan.
Instrumen Survei KARS D O
W 2 Rumah sakit telah membuat pengkajian risiko secara proaktif terkait keamanan di rumah sakit setiap tahun yang didokumentasikan dalam daftar risiko/risk register.
D W
3 Rumah sakit telah membuat pengkajian risiko secara proaktif terkait keselamatan di rumah sakit. (Daftar risiko/risk register).
D W
4 Rumah sakit telah melakukan pemantauan risiko keamanan dan dilaporkan setiap 6 (enam) bulan kepada Direktur rumah sakit.
D W
No. Elemen Penilaian MFK 5 1 Rumah sakit telah melaksanakan proses pengelolaan B3 meliputi poin a- h pada maksud dan tujuan.
Instrumen Survei KARS D O
W
2 Rumah sakit telah membuat pengkajian risiko secara proaktif terkait pengelolaan B3 di rumah sakit setiap tahun yang didokumentasikan dalam daftar risiko/risk register. 3 Di area tertentu yang rawan terhadap pajanan telah dilengkapi O dengan eye washer/body washer yang berfungsi dan terpelihara baik dan tersedia kit tumpahan/spill kit sesuai ketentuan. W
D W
4 Staf dapat menjelaskan dan atau memperagakan penanganan tumpahan B3.
S W
5
Staf dapat menjelaskan dan atau memperagakan tindakan, kewaspadaan, prosedur dan partisipasi dalam penyimpanan, penanganan dan pembuangan limbah B3.
WS
No. Elemen Penilaian MFK 5.1 1 Rumah sakit melakukan penyimpanan limbah B3 sesuai poin a)- O k) pada maksud dan tujuan. W 2 Rumah sakit mengolah limbah B3 padat secara mandiri atau menggunakan pihak ketiga yang berizin termasuk untuk pemusnahan limbah B3 cair yang tidak bisa dibuang ke IPAL.
Instrumen Survei KARS
D O W
3 Rumah sakit mengelola limbah B3 cair sesuai peraturan perundang- undangan.
D O W
No. Elemen Penilaian MFK 6 1 Rumah sakit telah melakukan pengkajian risiko kebakaran secara proaktif meliputi poin a)-i) dalam maksud dan tujuan setiap tahun yang didokumentasikan dalam daftar risiko/risk register. 2
Instrumen Survei KARS D W
Rumah sakit telah menerapkan proses proteksi kebakaran yang O meliputi poin a)-f) pada maksud dan tujuan.
W 3
Rumah sakit menetapkan kebijakan dan melakukan pemantauan larangan merokok di seluruh area rumah sakit. 4 Rumah sakit telah melakukan pengkajian risiko proteksi kebakaran. 5 Rumah sakit memastikan semua staf memahami proses proteksi kebakaran termasuk melakukan pelatihan penggunaan APAR, hidran dan simulasi kebakaran setiap tahun.
R D W D S
W
6 Peralatan pemadaman kebakaran aktif dan sistem peringatan dini serta proteksi kebakaran secara pasif telah diinventarisasi, diperiksa, di ujicoba dan dipelihara sesuai dengan peraturan perundang- undangan dan didokumentasikan.
D
W No. Elemen Penilaian MFK 7 1 Rumah sakit telah menerapkan proses pengelolaan peralatan medik yang digunakan di rumah sakit meliputi poin a)-e) pada maksud dan tujuan.
Instrumen Survei KARS D
W 2
Rumah sakit menetapkan penanggung jawab yang kompeten R dalam pengelolaan dan pengawasan peralatan medik di rumah sakit. 3 Rumah sakit telah melakukan pengkajian risiko peralatan medik D secara proaktif setiap tahun yang didokumentasikan dalam W Daftar risiko/risk register.
4 Terdapat bukti perbaikan yang dilakukan oleh pihak yang berwenang dan kompeten.
D W
5 Rumah sakit telah menerapkan pemantauan, pemberitahuan kerusakan (malfungsi) dan penarikan (recall) peralatan medis yang membahayakan pasien.
6
Rumah sakit telah melaporkan insiden keselamatan pasien terkait peralatan medis sesuai dengan peraturan perundangundangan.
No. Elemen Penilaian MFK 8 1 Rumah sakit telah menerapkan proses pengelolaan sistem utilitas yang meliputi poin a)-e) dalam maksud dan tujuan.
D W
D W
Instrumen Survei KARS D O
W
2
Rumah sakit telah melakukan pengkajian risiko sistim utilitas dan komponen kritikalnya secara proaktif setiap tahun
D W
No. Elemen Penilaian MFK 8.1 1 Rumah sakit menerapkan proses inventarisasi sistem utilitas dan D komponen kritikalnya setiap tahun. W
Instrumen Survei KARS
2
Sistem utilitas dan komponen kritikalnya telah diinspeksi secara berkala berdasarkan ketentuan rumah sakit.
D W
3
Sistem utilitas dan komponen kritikalnya diuji secara berkala berdasar atas kriteria yang sudah ditetapkan.
D W
4
Sistem utilitas dan komponen kritikalnya dipelihara berdasar atas kriteria yang sudah ditetapkan.
D W
5
Sistem utilitas dan komponen kritikalnya diperbaiki bila diperlukan.
D W
No. Elemen Penilaian MFK 8.2 1 Rumah sakit mempunyai proses sistem utilitas terhadap keadaan darurat yang meliputi poin a)-e) pada maksud dan tujuan.
R
Instrumen Survei KARS
2
Air bersih harus tersedia selama 24 jam setiap hari, 7 (tujuh) hari dalam seminggu.
O W
3
Listrik tersedia 24 jam setiap hari, 7 (tujuh) hari dalam seminggu.
O W
4 Rumah sakit mengidentifikasi area dan pelayanan yang berisiko paling tinggi bila terjadi kegagalan listrik atau air bersih terkontaminasi atau terganggu dan melakukan penanganan untuk mengurangi risiko.
D W
Rumah sakit mempunyai sumber listrik dan air bersih cadangan dalam keadaan darurat/emergensi.
O W
5
No. Elemen Penilaian MFK 8.2.1 1 Rumah sakit melaksanakan uji coba sumber air bersih dan listrik cadangan/alternatif sekurangnya 6 (enam) bulan sekali atau lebih sering bila diharuskan oleh peraturan perundangundanganan yang berlaku atau oleh kondisi sumber air.
Instrumen Survei KARS D
W 2 Rumah sakit mendokumentasi hasil uji coba sumber air bersih cadangan/alternatif tersebut. 3
Rumah sakit mendokumentasikan hasil uji sumber listrik/cadangan/alternatif tersebut.
D W D W
4
Rumah sakit mempunyai tempat dan jumlah bahan bakar untuk O sumber listrik cadangan/alternatif yang mencukupi. W
No. Elemen Penilaian MFK 8.3 1 Rumah sakit telah menerapkan proses sekurang-kurangnya meliputi poin a)-d) pada maksud dan tujuan.
Instrumen Survei KARS D
W 2 Rumah sakit telah melakukan pemantauan dan evaluasi proses pada EP 1).
D
W 3
Rumah sakit telah menindaklanjuti hasil pemantauan dan evaluasi pada EP b) dan didokumentasikan.
No. Elemen Penilaian MFK 9 1 Rumah sakit menerapkan proses pengelolaan bencana yang meliputi poin a)-h) pada maksud dan tujuan diatas.
2 Rumah sakit telah mengidentifikasi risiko bencana internal dan eksternal dalam Analisa kerentanan bahaya/Hazard Vulnerability Analysis (HVA) secara proaktif setiap tahun dan diintegrasikan ke dalam daftar risiko/risk register dan profil risiko.
D W Instrumen Survei KARS R
D
W 3 4 5 6
Rumah sakit membuat Program pengelolaan bencana di rumah R sakit berdasarkan hasil Analisa kerentanan bahaya/Hazard Vulnerability Analysis (HVA) setiap tahun. Rumah sakit telah melakukan simulasi penanggulangan S bencana (disaster drill) minimal setahun sekali termasuk debriefing. Staf dapat menjelaskan dan atau memperagakan prosedur dan W peran mereka dalam penanganan kedaruratan serta bencana internal dan external. Rumah sakit telah menyiapkan area dekontaminasi sesuai O ketentuan pada instalasi gawat darurat. W
No. Elemen Penilaian MFK 10 1 Rumah sakit menerapkan penilaian risiko prakonstruksi (PCRA) terkait rencana konstruksi, renovasi dan demolisi meliputi poin a)-j) seperti di maksud dan tujuan diatas.
Instrumen Survei KARS R
2
Rumah sakit melakukan penilaian risiko prakontruksi (PCRA) bila ada rencana konstruksi, renovasi dan demolisi.
D W
3
Rumah sakit melakukan tindakan berdasarkan hasil penilaian risiko untuk meminimalkan risiko selama pembongkaran, konstruksi, dan renovasi.
D W
4
Rumah sakit memastikan bahwa kepatuhan kontraktor dipantau, dilaksanakan, dan didokumentasikan.
D W
No. Elemen Penilaian MFK 11 1 Semua staf telah diberikan pelatihan program manajemen fasilitas dan keselamatan (MFK) terkait keselamatan setiap tahun dan dapat menjelaskan dan/atau menunjukkan peran dan tanggung jawabnya dan didokumentasikan.
2 Semua staf telah diberikan pelatihan program manajemen fasilitas dan keselamatan (MFK) terkait keamanan setiap tahun dan dapat menjelaskan dan/atau menunjukkan peran dan tanggung jawabnya dan didokumentasikan. 3 Semua staf telah diberikan pelatihan program manajemen fasilitas dan keselamatan (MFK) terkait pengelolaan B3 dan limbahnya setiap tahun dan dapat menjelaskan dan/atau menunjukkan peran dan tanggung jawabnya dan didokumentasikan. 4 Semua staf telah diberikan pelatihan program manajemen fasilitas dan keselamatan (MFK) terkait proteksi kebakaran setiap tahun dan dapat menjelaskan dan/atau menunjukkan peran dan tanggung jawabnya dan didokumentasikan.
Instrumen Survei KARS D W D W D W D
W 5 Semua staf telah diberikan pelatihan program manajemen fasilitas dan keselamatan (MFK) terkait peralatan medis setiap tahun dan dapat menjelaskan dan/atau menunjukkan peran dan tanggung jawabnya dan didokumentasikan.
6 Semua staf telah diberikan pelatihan program manajemen fasilitas dan keselamatan (MFK) terkait sistim utilitas setiap tahun dan dapat menjelaskan dan/atau menunjukkan peran dan tanggung jawabnya dan didokumentasikan.
7 Semua staf telah diberikan pelatihan program manajemen fasilitas dan keselamatan (MFK) terkait penanganan bencana setiap tahun dan dapat menjelaskan dan/atau menunjukkan peran dan tanggung jawabnya dan didokumentasikan.
8 Pelatihan tentang pengelolaan fasilitas dan program keselamatan mencakup vendor, pekerja kontrak, relawan, pelajar, peserta didik, peserta pelatihan, dan lainnya, sebagaimana berlaku untuk peran dan tanggung jawab individu, dan sebagaimana ditentukan oleh rumah sakit.
D W D W D W D
8 Pelatihan tentang pengelolaan fasilitas dan program keselamatan mencakup vendor, pekerja kontrak, relawan, pelajar, peserta didik, peserta pelatihan, dan lainnya, sebagaimana berlaku untuk peran dan tanggung jawab individu, dan sebagaimana ditentukan oleh rumah sakit. W
Instrumen Survei KARS Regulasi tentang : a) Kepemimpinan dan perencanaan; b) Keselamatan fasilitas; c) Keamanan fasilitas; d) Pengelolaan bahan dan limbah berbahaya dan beracun (B3); e) Proteksi kebakaran; f) Peralatan medis; g) Sistim utilitas; h) Penanganan kedaruratan dan bencana; i) Konstruksi dan renovasi; dan j) Pelatihan. 1) Memiliki perizinan berusaha yang masih berlaku dan teregistrasi di Kementerian Kesehatan 2) Memiliki Izin Pengelolaan Limbah Cair (IPLC) yang masih berlaku. 3) Memiliki Kerja sama dengan pihak ketiga yang mempunyai izin sebagai pengolah dan/atau sebagai transporter limbah B3 yang masih berlaku atau izin alat pengolah limbah B3 (Insenerator, Autoclave, Microwave). Komite/tim K3 Bagian Umum/ Kepala IPSRS Regulasi tentang rencana kerja dan anggaran
Skor
Nilai
10 TL - 0 TT
0
10
10 TL - 0 TT Instrumen Survei KARS Skor Regulasi tentang penetapan Penanggungjawab MFK yang memiliki kompetensi dan 10 TL pengalaman dalam melakukan pengelolaan pada fasilitas dan keselamatan di lingkungan - rumah sakit, yang dilengkapi dengan tugas dan tanggung jawab meliputi a) sd j) 0 TT Regulasi tentang penetapan Program Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) Bukti pelaksanaan pengawasan dan evaluasi terhadap Manajemen Fasilitas dan Keselamatan, dalam bentuk ceklis Penanggung jawab MFK Bagian Umum/ Kepala IPSRS Bukti pelaksanaan penerapan program Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) pada tenant/penyewa lahan Penanggung jawab MFK Bagian Umum/ Kepala IPSRS Tenant/penyewa lahan Instrumen Survei KARS Bukti pelaksanaan pengelolaan keselamatan rumah sakit meliputi: a) Pengelolaan risiko keselamatan di lingkungan rumah sakit b) Penyediaan fasilitas pendukung yang aman c) Pemeriksaan fasilitas dan lingkungan (ronde fasilitas) secara berkala Lihat bangunan, prasarana, lingkungan, properti, teknologi medis dan informasi, peralatan, dan sistem Komite/tim K3 Bagian Umum/ Kepala IPSRS Program Kesehatan dan keselamatan kerja integrasi dengan program manajemen fasilitas dan keselamatan Bukti dokumen daftar risiko/risk register terkait keselamatan di rumah sakit Komite/tim K3 Komite Mutu Bagian Umum/ Kepala IPSRS Bukti hasil pemantauan risiko keselamatan dan bukti laporan setiap 6 (enam) bulan kepada pimpinan rumah sakit. Pimpinan RS Komite/tim K3 Bagian Umum/ Kepala IPSRS
10 0 10 5 0
0 Nilai 10
TL TT TL TS TT
0
10 TL 5 TS 0 TT
0
Skor 10 TL 5 TS 0 TT
Nilai 0
10 0 10 5 0
5
TL TT TL TS TT
10
10 TL 5 TS 0 TT
0
0
Instrumen Survei KARS Bukti proses pelaksanaan pengelolaan keamanan dilingkungan rumah sakit meliputi : a) pemberian identitas (badge nama sementara atau tetap) pada pasien, staf, pekerja kontrak, tenant/penyewa lahan, keluarga (penunggu pasien),atau pengunjung (pengunjung di luar jam besuk dan tamu rumah sakit) b) pemeriksaan dan pemantauan keamanan fasilitas dan lingkungan secara berkala c) Pemantauan dilakukan petugas keamanan (sekuriti) dan atau memasang kamera sistem CCTV d) melindungi semua individu yang berada di lingkungan rumah sakit e) menghindari terjadinya kehilangan, kerusakan, atau pengrusakan barang milik pribadi maupun rumah sakit. 1) Lihat pemberian identitas pada pasien, staf, pekerja kontrak, tenant/penyewa lahan, keluarga (penunggu pasien), atau pengunjung (pengunjung di luar jam besuk dan tamu rumah sakit) 2) Lihat CCTV terpasang di area yang ditetapkan berisiko keamanan Komite/tim K3 Bagian Umum/ Kepala IPSRS Bagian Keamanan Bukti dokumen daftar risiko/ risk register terkait keamanan di rumah sakit Komite/tim K3 Komite Mutu Bagian Umum/ Kepala IPSRS Bukti daftar risiko/ risk register terkait keselamatan di rumah sakit (lihat juga MFK 3 EP 3) Komite/tim K3 Komite Mutu Bagian Umum/ Kepala IPSRS Bukti tentang: 1) pelaksanaan pemantauan risiko keamanan dan 2) laporan setiap 6 (enam) bulan kepada Direktur rumah sakit Direktur Komite/tim K3 Bagian Umum/ Kepala IPSRS Instrumen Survei KARS Bukti proses pengelolaan B3 meliputi: a) Inventarisasi B3 serta limbahnya yang meliputi jenis, jumlah, simbol dan lokasi; b) Penanganan, penyimpanan, dan penggunaan B3 serta limbahnya; c) Penggunaan alat pelindung diri (APD) dan prosedur penggunaan, prosedur bila terjadi tumpahan, atau paparan/pajanan; d) Pelatihan yang dibutuhkan oleh staf yang menangani B3; e) Pemberian label/rambu- rambu yang tepat pada B3 serta limbahnya; f) Pelaporan dan investigasi dari tumpahan, eksposur (terpapar), dan insiden lainnya; g) Dokumentasi, termasuk izin, lisensi, atau persyaratan peraturan lainnya; dan h) Pengadaan/pembelian B3 dan pemasok ( supplier) wajib melampirkan Lembar Data Keselamatan. Lihat tempat penyimpanan B3, label dan lembar data keamanan Komite/tim K3 Bagian Umum/ Kepala IPSRS Kepala Farmasi/Kepala Laboratorium Kepala unit kerja terkait Bukti daftar risiko/ risk register terkait pengelolaan B3 (termasuk limbah B-3) Komite/tim K3 Komite Mutu Bagian Umum/ Kepala IPSRS 1) Lihat eye washer/body washer 2) Kit tumpahan/spill kit Komite/tim K3 Bagian Umum/ Kepala IPSRS Kepala unit kerja terkait
Skor 10 TL 5 TS 0 TT
Nilai 0
10 TL 5 TS 0 TT
0
10 TL 5 TS 0 TT
0
10 TL 5 TS 0 TT
0
Skor 10 TL 5 TS 0 TT
Nilai 5
10 TL 5 TS 0 TT
0
10 TL 5 TS 0 TT
0
Peragaan penanganan tumpahan B3.
10 TL 5 TS 0 TT
Kepala unit kerja terkait Staf RS Staf RS 10 TL Staf RS dapat menjelaskan dan atau memperagakan tindakan, kewaspadaan, 5 TS prosedur dan partisipasi dalam penyimpanan, penanganan dan pembuangan 0 TT limbah B3. Instrumen Survei KARS Skor Lihat penyimpanan limbah B3 10 TL 5 TS Penanggung jawab sanitasi RS 0 TT Petugas pelaksana IPAL 1) Bukti pengelolaan limbah B3 padat 10 TL 2) Bukti ijin pengelolaan B3 atau kerja sama dengan pihak ketiga yang berijin 5 TS 0 TT Lihat incinerator RS, bila RS mengolah limbah B-3 sendiri. Penanggung jawab sanitasi RS Staf RS terkait Bukti ijin IPAL/IPLC masih berlaku Lihat IPAL RS
Penanggung jawab sanitasi RS Petugas pelaksana IPAL Instrumen Survei KARS Bukti daftar risiko/ risk register terkait kebakaran Komite/tim K3 Komite Mutu Bagian Umum/ Kepala IPSRS Tim penanggulangan bencana RS Lihat pelaksanaan proses proteksi kebakaran: a) penyimpanan dan penanganan bahan-bahan mudah terbakar secara aman, termasuk gas-gas medis yang mudah terbakar b) Pengendalian potensi bahaya dan risiko kebakaran yang terkait dengan konstruksi apapun di atau yang berdekatan dengan bangunan yang ditempati pasien; c) Penyediaan rambu dan jalan keluar (evakuasi) yang aman d) Penyediaan sistem peringatan dini secara pasif meliputi, detektor asap ( smoke detector), detektor panas (heat detector), alarm kebakaran, dan lain-lainnya; e) Penyediaan fasilitas pemadaman api secara aktif meliputi APAR, hidran, sistem sprinkler, dan lain- lainnya; dan f) Sistem pemisahan (pengisolasian) dan kompartemenisasi pengendalian api dan asap. Komite/tim K3 Bagian Umum/ Kepala IPSRS Tim penaggulangan bencana RS Regulasi tentang larangan merokok di seluruh area rumah sakit Bukti pengkajian risiko proteksi kebakaran Komite/tim K3 Komite Mutu Bagian Umum/ Kepala IPSRS Bukti pelatihan dan simulasi semua staf tentang proteksi kebakaran, penggunaan APAR dan hidran. Dokumen meliputi TOR, undangan, daftar hadir, materi, laporan, evaluasi, sertifikat Simulasi code red½
Komite/tim K3 Bagian Umum/ Kepala IPSRS Tim penanggulangan bencana RS Staf unit terkait
0
0
Nilai 0
10
10 TL 5 TS 0 TT
10
Skor 10 TL 5 TS 0 TT
Nilai 0
10 TL 5 TS 0 TT
5
10 0 10 5 0
10
TL TT TL TS TT
10 TL 5 TS 0 TT
0
Bukti peralatan pemadaman kebakaran aktif dan sistem peringatan dini serta 10 TL proteksi kebakaran secara pasif telah dilakukan: 5 TS 1) Inventarisasi 0 TT 2) pemeriksaan berkala 3) ujicoba 4) pemeliharaan berkala Komite/tim K3 Bagian Umum/ Kepala IPSRS Tim penaggulangan bencana RS Instrumen Survei KARS Skor Bukti penerapan proses pengelolaan peralatan medik meliputi: 10 TL a) Identifikasi dan penilaian kebutuhan alat medik dan uji fungsi 5 TS b) Bukti Inventarisasi 0 TT c) Bukti pemeriksaan d) Bukti pengujian e) Bukti pemeliharaan preventif dan kalibrasi Bagian Umum/ Kepala IPSRS Penanggung jawab peralatan medik Operator peralatan medik Kepala unit pelayanan Regulasi tentang penetapan penanggung jawab pengelolaan dan pengawasan 10 TL - peralatan medik 0 TT 10 TL Bukti daftar risiko/ risk register peralatan medik setiap tahun C 5 TS Komite/tim K3 0 TT Komite Mutu Bagian umum/ Kepala IPSRS Penanggung jawab peralatan medik Bukti pelaksanaan perbaikan peralatan medik yang dilakukan oleh pihak yang 10 TL 5 TS berwenang dan kompetens 0 TT Penanggung jawab peralatan medik Operator peralatan medik Kepala unit pelayanan Kepala Bagian Umum/ Kepala IPSRS Bukti pelaksanaan pemantauan, pemberitahuan kerusakan (malfungsi) dan penarikan (recall) peralatan medis yang membahayakan pasien Penanggung jawab peralatan medik Operator peralatan medik Kepala unit pelayanan Kepala Bagian Umum / Kepala IPSRS Bukti laporan insiden keselamatan pasien terkait peralatan medis Komite/tim K3 Komite Mutu Bagian umum/ Kepala IPSRS Penanggung jawab peralatan medik Operator peralatan medik Kepala unit pelayanan Instrumen Survei KARS Bukti penerapan proses pengelolaan sistem utilitas yang meliputi: a) ketersediaan air dan listrik 24 jam setiap hari dan dalam waktu 7 (tujuh) hari dalam seminggu b) daftar inventaris sistem utilitas c) pemeriksaan, pemeliharaan, serta perbaikan sistem utilitas d) jadwal pemeriksaan, uji fungsi, dan pemeliharaan semua sistem utilitas e) pelabelan pada tuas-tuas kontrol sistem utilitas Lihat ketersediaan air , listrik 24 jam Lihat pelabelan pada tuas tuas kontrol Komite/Tim K3 RS Bagian umum/Kepala IPSRS
5
Nilai 5
0 0
10
10 TL 5 TS 0 TT
10
10 TL 5 TS 0 TT
0
Skor 10 TL 5 TS 0 TT
Nilai 5
Bukti pengkajian risiko sistim utilitas dan komponen kritikalnya secara proaktif Komite/Tim K3 RS Instrumen Survei KARS Daftar inventarisasi sistem utilitas dan komponen kritikalnya Komite/Tim K3 RS Bagian umum/Kepala IPSRS Bukti pelaksanaan inspeksi sistem utilitas dan komponen kritikalnya Komite/Tim K3 RS Bagian umum/Kepala IPSRS Bukti pelaksanaan pengujian sistem utilitas dan komponen kritikalnya Komite/Tim K3 RS Bagian umum/Kepala IPSRS Bukti pelaksanaan pemeliharaan sistem utilitas dan komponen kritikalnya Komite/Tim K3 RS Bagian umum/Kepala IPSRS Bukti pelaksanaan perbaikan sistem utilitas dan komponen kritikalnya Komite/Tim K3 RS Bagian umum/Kepala IPSRS Instrumen Survei KARS Regulasi tentang persiapan keadaan darurat meliputi : a) mengidentifikasi peralatan, sistem, serta area yang memiliki risiko paling tinggi terhadap pasien dan staf (sebagai contoh, rumah sakit mengidentifikasi area yang membutuhkan penerangan, pendinginan (lemari es), bantuan hidup/ventilator, serta air bersih untuk membersihkan dan sterilisasi alat); b) menyediakan air bersih dan listrik 24 jam setiap hari dan 7 (tujuh) hari seminggu; c) menguji ketersediaan serta kehandalan sumber tenaga listrik dan air bersih darurat/pengganti/ back-up; d) mendokumentasikan hasil- hasil pengujian; e) memastikan bahwa pengujian sumber cadangan/alternatif air bersih dan listrik dilakukan setidaknya setiap 6 (enam) bulan atau lebih sering jika dipersyaratkan oleh peraturan perundang- undangan di daerah, rekomendasi produsen, atau kondisi sumber listrik dan air, yang meliputi (1) sampai dengan (4) yang ada di maksud dan tujuan Air bersih telah tersedia selama 24 jam setiap hari, 7 (tujuh) hari dalam seminggu. Bagian umum/Kepala IPSRS Kepala Sanitasi Listrik tersedia 24 jam setiap hari,7 (tujuh) hari dalam seminggu Bagian umum/Kepala IPSRS
10 TL 5 TS 0 TT Skor 10 TL 5 TS 0 TT 10 TL 5 TS 0 TT 10 TL 5 TS 0 TT 10 TL 5 TS 0 TT 10 TL 5 TS 0 TT Skor 10 TL 5 TS 0 TT
10 TL 5 TS 0 TT 10 TL 5 TS 0 TT 1) Hasil identifikasi area dan pelayanan yang berisiko paling tinggi bila terjadi kegagalan 10 TL listrik atau air bersih terkontaminasi atau terganggu 5 TS 2) Dokumen penanganan untuk mengurangi risiko 0 TT Komite mutu Bagian umum/Kepala IPSRS Lihat genset 10 TL Lihat sumber air bersih cadangan 5 TS Bagian umum/Kepala IPSRS 0 TT Instrumen Survei KARS Skor Bukti pelaksanaan: 10 TL 1) uji coba sumber air bersih cadangan 5 TS 2) uji coba sumber listrik cadangan / alternatif 0 TT Bagian umum/Kepala IPSRS Kepala Sanitas Bukti dokumentasi hasil uji coba sumber air bersih cadangan atau alternatif tersebut. Bagian umum/Kepala IPSRS Kepala Sanitasi Hasil uji coba sumber listrik cadangan atau alternatif tersebut. Bagian umum/Kepala IPSRS
0 Nilai 0 0 0 0 0 Nilai 0
0 0 0
0 Nilai 10
10 TL 5 TS 0 TT
10
10 TL 5 TS 0 TT
10
Lihat tempat dan jumlah bahan bakar untuk sumber listrik cadangan/alternatif Bagian umum/Kepala IPSRS Instrumen Survei KARS Bukti pelaksanaan : a) pelaksanaan monitoring mutu air bersih b) pemeriksaan air limbah c) pemeriksaan mutu air yang digunakan untuk dialisis ginjal d) monitoring hasil pemeriksaan air dan perbaikan bila diperlukan Bagian umum/Kepala IPSRS Kepala Sanitasi Bukti pemantauan dan evaluasi proses: a) pelaksanaan monitoring mutu air bersih b) pemeriksaan air limbah c) pemeriksaan mutu air yang digunakan untuk dialisis ginjal d) monitoring hasil pemeriksaan air dan perbaikan bila diperlukan Bagian umum/Kepala IPSRS Kepala Sanitasi Bukti tindak lanjut hasil pemantauan dan evaluasi pada EP 2) Bagian umum/Kepala IPSRS Kepala Sanitasi Instrumen Survei KARS Regulasi tentang penerapan proses pengelolaan bencana yang meliputi: a) menentukan jenis bencana yang kemungkinan terjadi dan konsekuensi bahaya, ancaman, dan kejadian; b) menetukan integritas struktural dan non struktural di lingkungan pelayanan pasien yang ada dan bagaimana bila terjadi bencana; c) menentukan peran rumah sakit dalam peristiwa/kejadian tersebut; d) menentukan strategi komunikasi pada waktu kejadian; e) mengelola sumber daya selama kejadian termasuk sumber-sumber alternatif; f) mengelola kegiatan klinis selama kejadian termasuk tempat pelayanan alternatif pada waktu kejadian; g) mengidentifikasi dan penetapan peran serta tanggung jawab staf selama kejadian dan; n h) Dokumen proses mengelola darurat internal ketika terjadi konflik antara 1) identifikasikeadaan risiko bencana dan eksternal rumahtanggung sakit jawab pribadi staf dan tanggung jawab rumah sakit untukVulnerability tetap menyediakan pasien 2) Dokumen Analisa kerentanan bahaya/ Hazard Analysispelayanan (HVA) secara termasuk kesehatan mental dari staf proaktif 3) Bukti Integrasi HVA dalam risk register 4) Bukti Integrasi HVA dalam profil risiko Komite / Tim K3 RS Tim penanggulangan bencana RS Regulasi tentang program pengelolaan bencana berdasarkan hasil Analisa kerentanan bahaya/Hazard Vulnerability Analysis (HVA) Simulasi penanggulangan bencana (disaster drill) Staf dapat menjelaskan dan atau memperagakan prosedur dan peran mereka dalam penanganan kedaruratan serta bencana internal dan external Lihat area dekontaminasi sesuai ketentuan pada instalasi gawat darurat. Komite / Tim K3 RS Kepala IGD Instrumen Survei KARS Regulasi tentang penerapan penilaian risiko prakontruksi pada rencana kontruksi, renovasi dan demolisi
10 TL 5 TS 0 TT Skor 10 TL 5 TS 0 TT
0 Nilai 10
10 TL 5 TS 0 TT
10
10 TL 5 TS 0 TT Skor 10 TL 5 TS 0 TT
0 Nilai 0
10 TL 5 TS 0 TT
0
10 TL - 0 TT 10 TL 5 TS 0 TT 10 TL 5 TS 0 TT 10 TL 5 TS 0 TT Skor 10 TL - 0 TT
0 0 0 0 Nilai 0
Bukti pelaksanaan penilaian risiko prakontruksi (PCRA) bila ada rencana konstruksi, renovasi dan demolisi Komite/ Tim K3 RS Bagian umum/Kepala IPSRS Komite PPI/IPCN Bukti rencana penanganan risiko (strategi pengendalian/penanganan risiko) pada konstruksi, renovasi dan demolisi. Komite/ Tim K3 RS Bagian umum/Kepala IPSRS Komite PPI/IPCN Bukti tentang Dokumen pelaksanaan pemantauan kepatuhan kontraktor Komite/ Tim K3 RS Bagian umum/Kepala IPSRS Komite PPI/IPCN Instrumen Survei KARS Bukti pelatihan untuk semua staf tentang program manajemen fasilitas dan keselamatan (MFK) terkait keselamatan TOR, undangan, daftar hadir, materi, laporan, evaluasi, sertifikat Komite/Tim K3 RS Bidang diklat Staf RS Bukti pelatihan untuk semua staf tentang program manajemen fasilitas dan keselamatan (MFK) terkait keamanan TOR, undangan, daftar hadir, materi, laporan, evaluasi, sertifikat Komite/Tim K3 RS Bidang diklat Staf RS Bukti pelatihan untuk semua staf tentang program manajemen fasilitas dan keselamatan (MFK) terkait pengelolaan B3 dan limbahnya meliputi TOR, undangan, daftar hadir, materi, laporan, evaluasi, sertifikat Komite/Tim K3 RS Bidang diklat Staf RS Bukti pelatihan untuk semua staf tentang program manajemen fasilitas dan keselamatan (MFK) terkait proteksi kebakaran meliputi TOR, undangan, daftar hadir, materi, laporan, evaluasi, sertifikat Komite/Tim K3 RS Bidang diklat Staf RS Bukti pelatihan untuk semua staf tentang program manajemen fasilitas dan keselamatan (MFK) terkait peralatan medis meliputi TOR, undangan, daftar hadir, materi, laporan, evaluasi, sertifikat Komite/Tim K3 RS Bidang diklat Staf RS Bukti pelatihan untuk semua staf tentang program manajemen fasilitas dan keselamatan (MFK) terkait sistim utilitas meliputi TOR, undangan, daftar hadir, materi, laporan, evaluasi, sertifikat Komite/Tim K3 RS Bidang diklat Staf RS Bukti pelatihan untuk semua staf tentang program manajemen fasilitas dan keselamatan (MFK) terkait penanganan bencana meliputi TOR, undangan, daftar hadir, materi, laporan, evaluasi, sertifikat Komite/Tim K3 RS Bidang diklat Staf RS Bukti pelatihan untuk vendor, pekerja kontrak, relawan, pelajar, peserta didik, peserta pelatihan, dan lainnya tentang pengelolaan fasilitas dan program keselamatan meliputi TOR, undangan, daftar hadir, materi, laporan, evaluasi, sertifikat
10 TL 5 TS 0 TT
10
10 TL 5 TS 0 TT
10
10 TL 5 TS 0 TT
10
Skor 10 TL 5 TS 0 TT
Nilai 0
10 TL 5 TS 0 TT
0
10 TL 5 TS 0 TT
0
10 TL 5 TS 0 TT
0
10 TL 5 TS 0 TT
0
10 TL 5 TS 0 TT
0
10 TL 5 TS 0 TT
0
10 TL 5 TS 0 TT
0
Komite/Tim K3 RS Bidang diklat Vendor, pekerja kontrak, relawan, pelajar, peserta didik
10 TL 5 TS 0 TT
0
Fakta & Analisis
Rekomendasi
Pengingat
Pedoman Manajemen Fasilitas dan Keselamatan
Capaian PPK 26%
Ijin IPAL dan TPS sampai september
###
Fakta & Analisis Perbaikan SK
Rekomendasi
Pengingat
Capaian PPK
Fakta & Analisis Rekomendasi a. Risk Register, Laporan bulanan PMS dan Kesling
Pengingat
Capaian PPK
Ceklist ada, belum dilaporkan
Misal peletakan cctv, apar
Belum ditetapkan
Fakta & Analisis Rekomendasi Pemberian identitas, laporan pemeliharaan keamanan fasilitas, laporan satpam tiap shift, pemberian rambu-rambu, pengadaan loker,
Pengingat
Capaian PPK
Fakta & Analisis
Pengingat
Capaian PPK
Rekomendasi
Fakta & Analisis
Rekomendasi
Pengingat
Capaian PPK
Fakta & Analisis
Rekomendasi
Pengingat
Capaian PPK
SE ttg larangan merokok program manajemen resiko
KAK dan laporan
Fakta & Analisis a. daftar infventaris b. kartu stok setiap alat
Rekomendasi
Pengingat
Capaian PPK
Fakta & Analisis Rekomendasi MOU dengan PDAM belum
Pengingat
Capaian PPK
Fakta & Analisis
Rekomendasi
Pengingat
Capaian PPK
Fakta & Analisis Panduan Utilitas
Rekomendasi
Pengingat
Capaian PPK
Rekomendasi
Pengingat
Capaian PPK
Risk Register
Fakta & Analisis
Fakta & Analisis
Rekomendasi
Pengingat
Capaian PPK
Fakta & Analisis Panduan disaster plan a. HVA b. tim bencana c. SPO d.
Rekomendasi
Pengingat
Capaian PPK
Fakta & Analisis Pedoman Konstruksi dan renovasi
Rekomendasi
Pengingat
Capaian PPK
ada di PPI
Fakta & Analisis
Rekomendasi
Pengingat
Capaian PPK
No. Elemen Penilaian MRMIK 1 1
Instrumen Survei KARS
Rumah sakit menetapkan regulasi pengelolaan informasi untuk memenuhi kebutuhan informasi sesuai poin a)-g) yang terdapat dalam gambaran umum
R
2 Terdapat bukti rumah sakit telah menerapkan proses pengelolaan informasi untuk memenuhi kebutuhan PPA, pimpinan rumah sakit, kepala departemen/unit layanan dan badan/individu dari luar rumah sakit
D
W
3 Proses yang diterapkan sesuai dengan ukuran rumah sakit, kompleksitas layanan, ketersediaan staf terlatih, sumber daya teknis, dan sumber daya lainnya
D W
4 Rumah sakit melakukan pemantauan dan evaluasi secara berkala sesuai ketentuan rumah sakit serta upaya perbaikan terhadap pemenuhan informasi internal dan eksternal dalam mendukung asuhan, pelayanan, dan mutu serta keselamatan pasien 5 Apabila terdapat program penelitian dan atau pendidikan Kesehatan di rumah sakit, terdapat bukti bahwa data dan informasi yang mendukung asuhan pasien, pendidikan, serta riset telah tersedia tepat waktu dari sumber data terkini.
D W
D W
No. Elemen Penilaian MRMIK 2 1 Terdapat bukti PPA, pimpinan rumah sakit, kepala departemen, unit layanan dan staf telah dilatih tentang prinsip pengelolaan dan penggunaan informasi sistem sesuai dengan peran dan tanggung jawab mereka 2 Terdapat bukti bahwa data dan informasi klinis serta non klinis diintegrasikan sesuai kebutuhan dan digunakan dalam mendukung proses pengambilan keputusan.
Instrumen Survei KARS D
W D
W
No. Elemen Penilaian MRMIK 2.1 1 Rumah sakit menerapkan proses untuk memastikan kerahasiaan, keamanan, dan integritas data dan informasi sesuai dengan peraturan perundangan 2 Rumah sakit menerapkan proses pemberian akses kepada staf yang berwenang untuk mengakses data dan informasi, termasuk entry ke dalam rekam medis pasien 3 Rumah sakit memantau kepatuhan terhadap proses ini dan mengambil tindakan ketika terjadi pelanggaran terhadap kerahasiaan, keamanan, atau integritas data.
No. Elemen Penilaian MRMIK 2.2 1 Data dan informasi yang disimpan terlindung dari kehilangan, pencurian, kerusakan, dan penghancuran
Instrumen Survei KARS R D W D W Instrumen Survei KARS D O
W 2 Rumah sakit menerapkan pemantauan dan evaluasi terhadap keamanan data dan informasi
D W
3 Terdapat bukti rumah sakit telah melakukan tindakan perbaikan untuk meningkatkan keamanan data dan informasi.
D W
No. Elemen Penilaian MRMIK 3 1 Rumah sakit menerapkan pengelolaan dokumen sesuai dengan butir a) - h) dalam maksud dan tujuan
R
2 Rumah sakit memiliki dan menerapkan format yang seragam tentang prinsip pengelolaan dan penggunaan informasi sistem sesuai dengan ketentuan rumah sakit
D W
3 Rumah sakit telah memiliki dokumen internal mencakup butir a)-c) dalam maksud dan tujuan.
D
Instrumen Survei KARS
W No. Elemen Penilaian MRMIK 4 1 Terdapat bukti bahwa penyebaran data dan informasi memenuhi kebutuhan internal dan eksternal rumah sakit sesuai dengan yang tercantum dalam maksud dan tujuan 2 Terdapat proses yang memastikan bahwa data dan informasi yang dibutuhkan untuk perawatan pasien telah diterima tepat waktu dan sesuai format yang seragam dan sesuai dengan kebutuhan. No. Elemen Penilaian MRMIK 5
Instrumen Survei KARS D W D W Instrumen Survei KARS
1
Rumah sakit telah menetapkan regulasi tentang penyelenggaraan rekam medis di rumah sakit
R
2
Rumah sakit menetapkan unit penyelenggara rekam medis dan 1 (satu) orang yang kompeten mengelola rekam medis
R
3 Rumah Sakit menerapkan penyelenggaraan Rekam Medis yang dilakukan sejak pasien masuk sampai pasien pulang, dirujuk, atau meninggal
4
Tersedia penyimpanan rekam medis yang menjamin keamanan dan kerahasiaan baik kertas maupun elektronik.
No. Elemen Penilaian MRMIK 6 1 Terdapat bukti bahwa setiap pasien memiliki rekam medik dengan satu nomor RM sesuai sistem penomoran yang ditetapkan 2 Rekam medis rawat jalan, rawat inap, gawat darurat dan pemeriksaan penunjang disusun dan diisi sesuai ketetapan rumah sakit 3 Terdapat bukti bahwa formulir rekam medis dievaluasi dan diperbaharui (terkini) sesuai dengan kebutuhan dan secara periodik.
D
W O
Instrumen Survei KARS D D D
W No. Elemen Penilaian MRMIK 7 1 Terdapat bukti rekam medis pasien telah berisi informasi yang sesuai dengan ketetapan rumah sakit dan peraturan perundangan yang berlaku 2 Terdapat bukti rekam medis pasien mengandung informasi yang memadai sesuai butir a) – f) pada maksud dan tujuan
Instrumen Survei KARS D D
No. Elemen Penilaian MRMIK 8 1 PPA mencantumkan identitas secara jelas pada saat mengisi RM
D
2
D
Tanggal dan waktu penulisan setiap catatan dalam rekam medis pasien dapat diidentifikasi
Instrumen Survei KARS
3
Terdapat prosedur koreksi penulisan dalam pengisian RM elektronik dan non elektronik
4
Telah dilakukan pemantauan dan evaluasi terhadap penulisan identitas, tanggal dan waktu penulisan catatan pada rekam medis pasien serta koreksi penulisan catatan dalam rekam medis, dan hasil evaluasi yang ada telah digunakan sebagai dasar upaya perbaikan di rumah sakit No. Elemen Penilaian MRMIK 9 1 Penggunaan kode diagnosis, kode prosedur, singkatan dan simbol sesuai dengan ketetapan rumah sakit 2 Dilakukan evaluasi secara berkala penggunaan kode diagnosis, kode prosedur, singkatan dan simbol yang berlaku di rumah sakit dan hasilnya digunakan sebagai upaya tindak lanjut untuk perbaikan.
R D
Instrumen Survei KARS R
D
W No. Elemen Penilaian MRMIK 10 1 Rumah sakit menentukan otoritas pengisian rekam medis termasuk isi dan format rekam medis
R
2
R
Rumah Sakit menentukan hak akses dalam pelepasan informasi rekam medis 3 Rumah sakit menjamin otentifikasi, keamanan dan kerahasiaan data rekam medis baik kertas maupun elektronik sebagai bagian dari hak pasien
Instrumen Survei KARS
D
W No. Elemen Penilaian MRMIK 11 Rumah sakit memiliki regulasi jangka waktu penyimpanan 1 berkas rekam medis (kertas/elektronik), serta data dan informasi lainnya terkait dengan pasien dan prosedur pemusnahannya sesuai dengan peraturan perundangan. 2 Dokumen, data dan/informasi terkait pasien dimusnahkan setelah melampaui periode waktu penyimpanan sesuai dengan peraturan perundang- undangan dengan prosedur tidak data membahayakan keamanan dan kerahasiaan 3 yang Dokumen, dan/atau informasi tertentu terkait pasien yang bernilai guna, disimpan abadi (permanen) sesuai dengan ketetapan rumah sakit.
No. Elemen Penilaian MRMIK 12 1 Rumah sakit menetapkan komite/tim rekam medis
2 Komite/tim secara berkala melakukan pengkajian rekam medis pasien secara berkala setiap tahun dan menggunakan sampel yang mewakili (rekam medis pasien yang masih dirawat dan pasien yang sudah pulang)
Instrumen Survei KARS R
D W D W Instrumen Survei KARS R
D
W
3 Fokus pengkajian paling sedikit mencakup pada ketepatan waktu, keterbacaan, kelengkapan rekam medis dan isi rekam medis sesuai dengan peraturan perundangan
D
W D
4 Hasil pengkajian yang dilakukan oleh komite/tim rekam medis dilaporkan kepada pimpinan rumah sakit dan dibuat upaya perbaikan
W
No. Elemen Penilaian MRMIK 13 1 Rumah sakit menetapkan regulasi tentang penyelenggaraan teknologi informasi kesehatan
Instrumen Survei KARS R
2 Rumah sakit menerapkan SIMRS sesuai dengan ketetapan dan peraturan perundangan yang berlaku
D
W 3
Rumah sakit menetapkan unit yang bertanggung jawab sebagai penyelenggara SIMRS dan dipimpim oleh staf kompeten 4 Data serta informasi klinis dan non klinis diintegrasikan sesuai dengan kebutuhan untuk mendukung pengambilan keputusan
R D
W
5 Rumah sakit telah menerapkan proses untuk menilai efektifitas sistem rekam medis elektronik dan melakukan upaya perbaikan terkait hasil penilaian yang ada
D W
No. Elemen Penilaian MRMIK 13.1 1 Terdapat prosedur yang harus dilakukan jika terjadi waktu henti sistem data (down time) untuk mengatasi masalah pelayanan 2 Staf dilatih dan memahami perannya di dalam prosedur penanganan waktu henti sistem data (down time), baik yang terencana maupun yang tidak terencana 3 Rumah sakit melakukan evaluasi pasca terjadinya waktu henti sistem data (down time) dan menggunakan informasi dari data tersebut untuk persiapan dan perbaikan apabila terjadi waktu henti (down time) berikutnya
Instrumen Survei KARS R D W D W
Instrumen Survei KARS
Skor Nilai
Bukti tentang regulasi pengelolaan informasi rumah sakit meliputi: 10 TL 0 a) Mengidentifikasi kebutuhan informasi dan teknologi informasi; - b) Mengembangkan sistem informasi manajemen; 0 TT c) Menetapkan jenis informasi dan cara memperoleh data yang diperlukan; d) Menganalisis data dan mengubahnya menjadi informasi; e) Memaparkan dan melaporkan data serta informasi kepada publik; f) Melindungi kerahasiaan, keamanan, dan integritas data dan informasi; g) Mengintegrasikan dan menggunakan informasi untuk peningkatan kinerja. 1) Bukti tentang pengelolaan informasi untuk mendukung asuhan pasien, 10 TL manajemen rumah sakit dan pihak lain dari luar rumah sakit. 5 TS 2) Tersedia kumpulan data terdiri atas: 0 TT a) Data mutu dan insiden keselamatan pasien b) Data surveialns infeksi c) Data kecelakaan kerja Kepala Bidang Kepala Unit Kepala/staf unit SIM-RS Ketua/tim PMKP 1) Bukti tentang hasil pengelolaan informasi disesuaikan dengan besar dan 10 TL kompleksitas rumah sakit, sumber daya teknis dan sumber daya lainnya. 5 TS 2) Bukti pelaksanaan pelatihan staf tentang SIM- RS 0 TT Kepala Bidang Kepala Unit Kepala/staf unit SIM-RS Ketua/tim PMKP 1) Bukti tentang pelaksanaan monitoring dan evaluasi secara berkala 10 TL terhadap pemenuhan informasi internal dan eksternal. 5 TS 2) Rencana tindak lanjut 0 TT Kepala Bidang Kepala Unit Kepala/staf unit SIM-RS Ketua/tim PMKP Bukti tentang pelaksanaan analisis data menjadi informasi untuk mendukung 10 TL pendidikan dan penelitian 5 TS 0 TT Kepala/staf unit SIM-RS Ketua/Timkordik Instrumen Survei KARS Bukti tentang pelatihan prinsip pengelolaan dan penggunaan informasi sistem bagi PPA, pimpinan rumah sakit, kepala departemen, unit layanan dan staf berupa TOR, undangan, daftar hadir, materi, laporan, evaluasi, sertifikat Kepala Bidang Kepala Unit Kepala/staf unit SIM-RS 1) Bukti rapat koordinasi 2) Bukti integrasi pelayanan klinis dan non klinis dapat menggunakan: 3) data dalam pengukuran mutu pelayanan klinis prioritas, atau 4) data pelayanan dari unit pelayanan dengan data manajemen terkait Kepala Bidang Kepala Unit Kepala/staf unit SIM-RS Ketua/tim PMKP (Lihat juga MRMIK 13 EP 4)
Fakta & Analisis Pedoman RM dan panduan pelaporan, pedoman pengorganisasian IT, kebijakan umum IT
0
UMAN pengadaan SIM RS dan evaluasi E-RM
0
Rapat pengadaan SIM RS, ada tSDM, ada komputernya dan sarpras lainnya
5
Laporan bulanan IT dan RM
5
Skor Nilai
Fakta & Analisis
10 TL 5 TS 0 TT
10
10 TL 5 TS 0 TT
0
UMAN
1. Rapat koordinasi modul 2. Koordinasi dengan mutu
Instrumen Survei KARS Regulasi tentang kerahasiaan, keamanan, dan integritas data dan informasi. Bukti tentang penetapan staf yang memiliki hak akses data dan informasi termasuk mengisi rekam medis. Kepala/staf unit SIM-RS
Skor Nilai 10 TL 0 - 0 TT 10 TL 0 5 TS 0 TT
Bukti tentang hasil monitoring dan evaluasi kepatuhan staf terhadap kerahasiaan, keamanan, atau integritas data. Kepala Bidang Kepala Unit Kepala/staf unit SIM-RS Instrumen Survei KARS Bukti tentang pelaksanaan perlindungan rekam medis bentuk kertas dan atau elektronik dilindungi dari kehilangan, pencurian, kerusakan, dan penghancuran. 1) Lihat tempat penyimpanan berkas rekam medis 2) Lihat sistem teknologi informasi, software dan hardware rekam medis elektronik Kepala/staf unit RM Kepala/staf unit SIM-RS Bukti tentang pelaksanaan monitoring dan evaluasi terhadap keamanan data dan informasi serta rencana tindaklanjutnya Kepala /staf unit RM Kepala/staf unit SIM-RS Bukti tentang pelaksanaan rencana tindak lanjut hasil monitoring dan evaluasi Kepala /staf unit RM Kepala/staf unit SIM-RS
10 TL 5 TS 0 TT
Instrumen Survei KARS Bukti regulasi tentang pengelolaan dokumen sesuai dengan butir a)-h) dalam maksud dan tujuan
Skor Nilai 10 TL 0 - 0 TT 10 TL 0 5 TS 0 TT
Bukti rumah sakit memiliki dan menerapkan format yang seragam Kepala /staf unit RM Kepala/staf unit SIM-RS Bukti tersedia dokumen internal mencakup butir a)-c) dalam maksud dan tujuan.
Kepala /staf unit RM Kepala/staf unit SIM-RS Instrumen Survei KARS Bukti tentang laporan data dan informasi telah disampaikan sesuai kebutuhan pengguna internal dan eksternal rumah sakit Kepala /staf unit RM Kepala/staf unit SIM-RS Bukti laporan tentang data yang diberikan tepat waktu dan menggunakan format yang ditetapkan. Kepala /staf unit RM Kepala/staf unit SIM-RS Instrumen Survei KARS
0
Skor Nilai 10 TL 5 5 TS 0 TT
Fakta & Analisis Revisi pedoman RM SK PPA dan pakta integritas
Monitoring dan evaluasi
Fakta & Analisis Form ceklist IT
10 TL 5 TS 0 TT
0
Monitoring dan evaluasi
10 TL 5 TS 0 TT
0
Rencana pengadaan server cadangan
10 TL 5 TS 0 TT
Skor Nilai
Bukti E-RM
0
Skor Nilai 10 TL 0 5 TS 0 TT 10 TL 5 TS 0 TT
Fakta & Analisis Tata naskah
0
Fakta & Analisis Laporan bulanan IT dan RM, RS online
Laporan bulanan IT dan RM
Fakta & Analisis
Regulasi tentang Pedoman Rekam Medis Penetapan unit kerja yang mengelola rekam medis dalam susunan organisasi dan tatakerja (SOTK), disertai: 1) Pedoman Pengorganisasian 2) Pedoman Pelayanan Rekam Medis 3) Program Kepala unit rekam medik adalah profesi Perekam Medis dan Informasi Kesehatan (PMIK). Bukti tentang kualifikasi dan kewenangan pimpinan unit rekam medis sesuai persyaratan jabatan meliputi: Keputusan pengangkatan, ijazah, sertifikasi Bukti penyelenggaraan berkas Rekam Medis sejak pasien masuk sampai pasien pulang, dirujuk, atau meninggal
Kepala /staf unit RM Lihat ruang penyimpanan rekam medis di unit rekam medis Lihat penyimpanan saat rekam medis berada di unit pelayanan Lihat sistem teknologi informasi, software dan hardware rekam medis elektronik Instrumen Survei KARS Bukti tentang setiap pasien memiliki 1 (satu) nomor rekam medis
10 0 10 0
TL 0 TT TL 0 TT
10 TL 5 TS 0 TT
10 TL 5 TS 0 TT
Revisi pedoman RM Revisi
10
0
Skor Nilai Fakta & Analisis 10 TL 0 5 TS 0 TT Bukti pengaturan urutan susunan berkas rekam medis, untuk rawat jalan, rawat 10 TL 0 Revisi inap, gawat darurat dan pemeriksaan penunjang. 5 TS 0 TT Bukti tentang pelaksanaan evaluasi dan pembaharuan (terkini) 10 TL 0 UMAN formulir/dokumen rekam medis. 5 TS Periode evaluasi ditetapkan dalam regulasi. 0 TT Bukti evaluasi dalam forum rapat. Bukti rapat meliputi : undangan, materi rapat, daftar hadir dan notulen Ketua/anggota tim review Instrumen Survei KARS Skor Nilai Fakta & Analisis Bukti dalam rekam medis pasien telah berisi informasi yang sesuai dengan 10 TL 10 ketetapan rumah sakit dan peraturan perundangan yang berlaku 5 TS 0 TT Bukti dalam rekam medis pasien mengandung informasi yang memadai 10 TL 10 meliputi: 5 TS a) Mengidentifikasi pasien; 0 TT b) Mendukung diagnosis; c) Justifikasi/dasar pemberian pengobatan; d) Mendokumentasikan hasil pemeriksaan dan hasil pengobatan; e) Memuat ringkasan pasien pulang (discharge summary); dan f) Meningkatkan kesinambungan pelayanan diantara Profesional Pemberi Asuhan (PPA). Instrumen Survei KARS Skor Nilai Fakta & Analisis 10 TL Bukti dalam rekam medis PPA yang mengisi rekam medis mencantumkan 5 5 TS nama dan tanda tangan. 0 TT Bukti dalam rekam medis tentang tanggal, dan jam pengisian rekam medis 10 TL 5 5 TS 0 TT
Bukti tentang regulasi prosedur koreksi penulisan dalam pengisian RM elektronik dan non elektronik
10 5 0 1) Bukti tentang pelaksanaan review yang ber fokus pada penulisan identitas, 10 tanggal dan waktu penulisan catatan pada rekam medis pasien serta koreksi 5 penulisan catatan dalam rekam medis. 0 2) Bukti rencana tindak lanjut Instrumen Survei KARS Bukti tentang regulasi: 1) Standardisasi kode diagnosis, kode prosedur/tindakan, definisi, 2) simbol yang digunakan dan yang tidak boleh digunakan, 3) singkatan yang digunakan dan yang tidak boleh digunakan 1) Bukti tentang pelaksanaan monitoring dan evaluasi secara berkala terhadap regulasi yang meliputi kode diagnosis, kode prosedur/ tindakan, definisi, simbol yang digunakan dan yang tidak boleh digunakan, singkatan yang digunakan dan yang tidak boleh digunakan. 2) Bukti tentang rencana tindaklanjut untuk perbaikan Direktur/pimpinan RS Ketua/anggota tim review Instrumen Survei KARS Regulasi tentang penetapan individu yang berwenang mengisi rekam medis
TL TS TT TL TS TT
0 revisi pedoman pelayanan RM 0
Skor Nilai 10 TL 0 - 0 TT 10 TL 5 TS 0 TT
Fakta & Analisis revisi pedoman pelayanan RM
0
Skor Nilai 10 TL 0 - 0 TT Regulasi tentang pelepasan informasi (rahasia kedokteran), termasuk hak 10 TL 0 pasien mendapatkan isi rekam medis dalam bentuk ringkasan rekam medis - 0 TT Bukti dalam rekam medis tentang hanya individu yang mendapat otoritas untuk 10 TL 0 mengisi rekam medis. 5 TS Dibuktikan melalui evaluasi pengisian rekam medis hanya oleh staf klinis yang 0 TT telah ditetapkan dalam regulasi tentang penetapan tenaga kesehatan yang memiliki hak akses ke rekam medis Kepala /staf unit RM Instrumen Survei KARS Skor Nilai Regulasi tentang penetapan jangka waktu penyimpanan berkas rekam medis 10 TL 0 pasien dan prosedur pemusnahannya - 0 TT 1) Bukti pelaksanaan tentang pemusnahan berkas rekam medis 2) Bukti tentang berita acara pemusnahan rekam medis Kepala/staf unit RM Bukti dokumen, data dan/atau informasi tertentu terkait pasien yang bernilai guna, disimpan permanen. Kepala /staf unit RM
10 TL 5 TS 0 TT
0
10 TL 5 TS 0 TT
0
Instrumen Survei KARS Bukti tentan regulasi : 1) penetapan tim review rekam medis 2) pedoman kerja; dan 3) program kerja 1) Bukti tentang pelaksanaan review rekam medis secara berkala. 2) Komite/Tim reviu menetapkan besaran sampel yang akan direviu, yang meliputi rekam medis pasien yang masih dirawat dan pasien yang sudah pulang dengan menggunakan kaidah statistik. Komite/Tim reviu
Skor Nilai 10 TL 0 - 0 TT 10 TL 5 TS 0 TT
Fakta & Analisis SK PPA dan pedoman pelayanan RM Revisi Pedoman pelayanan RM
Fakta & Analisis revisi pedoman pelayanan RM
Fakta & Analisis
0
1) Bukti tentang pelaksanaan review yang ber fokus pada ketepatan waktu, keterbacaan dan kelengkapan rekam medis. 2) Tim reviu menetapkan form sebagai dasar menilai reviu, termasuk kriteria kelengkapan rekam medis Ketua komite/tim rekam medis 1) Bukti laporan tentang hasil review 2) Bukti tentang pengiriman laporan review ke direktur rumah sakit Ketua komite/tim rekam medis Pimpinan Rumah Sakit Instrumen Survei KARS Regulasi tentang penyelenggaraan teknologi informasi kesehatan Bukti penerapan SIMRS yang memproses dan mengintegrasikan seluruh alur proses pelayanan Rumah Sakit dalam bentuk jaringan koordinasi, pengumpulan data, pelaporan dan prosedur administrasi untuk memperoleh informasi secara tepat dan akurat. Kepala Unit rekam medis Kepala unit SIMRS Pimpinan Rumah Sakit 1) Regulasi unit kerja yang mengelola SIM-RS dalam susunan organisasi dan tatakerja rumah sakit (SOTK) 2) Pedoman pengorganisasian unit SIM-RS 1) Bukti rapat meliputi undangan, materi rapat, daftar hadir dan notulen 2) Bentuk integrasi pelayanan klinis dan non klinis dapat menggunakan: 3) data dalam pengukuran mutu pelayanan klinis prioritas, atau 4) data pelayanan dari unit pelayanan dengan data manajemen terkait Kepala Unit rekam medis Kepala unit SIMRS Pimpinan Rumah Sakit (Lihat juga MRMIK 2 EP 2) 1) Bukti tentang pelaksanaan monitoring dan evaluasi efektifitas sistem rekam medis elektronik 2) Bukti tentang rencana tindak lanjut untuk perbaikan Kepala/Staf Unit rekam medis Kepala/Staf unit SIMRS Instrumen Survei KARS Bukti tentang regulasi waktu henti sistem data (down time)
10 TL 5 TS 0 TT
0
10 TL 5 TS 0 TT
0
Skor Nilai 10 TL 0 - 0 TT 10 TL 0 5 TS 0 TT
10 0 10 5 0
TL 0 TT TL TS TT
10 TL 5 TS 0 TT
Fakta & Analisis Revisi pedoman pengorganisasin IT Laporan Kunjungan
0
0
Skor Nilai 10 TL 0 - 0 TT Bukti pelaksanaan pelatihan staf tentang prosedur penanganan waktu henti 10 TL 0 sistem data (down time) berupa TOR, undangan, daftar hadir, materi, laporan, 5 TS evaluasi, sertifikat 0 TT Kepala/staf unit SIMRS Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi pasca terjadinya waktu henti sistem 10 TL 0 data (down time) dan bukti rencana tindak lanjutnya 5 TS 0 TT Kepala/staf unit SIMRS
Fakta & Analisis
Rekomendasi
Pengingat
Capaian PPK 13%
###
Rekomendasi
Pengingat
Capaian PPK
Rekomendasi
Pengingat
Capaian PPK
Rekomendasi
Pengingat
Capaian PPK
Rekomendasi
Pengingat
Capaian PPK
Rekomendasi
Pengingat
Capaian PPK
Rekomendasi
Pengingat
Capaian PPK
Rekomendasi
Pengingat
Capaian PPK
Rekomendasi
Pengingat
Capaian PPK
Rekomendasi
Pengingat
Capaian PPK
Rekomendasi
Pengingat
Capaian PPK
Rekomendasi oman pelayanan RM
Pengingat
Capaian PPK
Rekomendasi
Pengingat
Capaian PPK
Rekomendasi
Pengingat
Capaian PPK
Rekomendasi engorganisasin IT
Pengingat
Capaian PPK
Rekomendasi
Pengingat
Capaian PPK
No. Elemen Penilaian PPK 1 1
Rumah sakit memilki kerjasama resmi rumah sakit dengan institusi pendidikan yang masih berlaku. 2 Kerjasama antara rumah sakit dengan institusi pendidikan yang sudah terakreditasi.
Instrumen Survei KARS R D W
3 Kriteria penerimaan peserta didik sesuai dengan kapasitas RS harus dicantumkan dalam perjanjian Kerjasama.
D W
4 Pemilik, pimpinan rumah sakit dan pimpinan institusi pendidikan membuat kajian tertulis sedikitnya satu kali setahun terhadap hasil evaluasi program pendidikan kesehatan yang dijalankan di rumah sakit.
D W
No. Elemen Penilaian PPK 2 1
Rumah sakit menetapkan regulasi tentang pengelolaan dan pengawasan pelaksanaan pendidikan klinis yang telah disepakati bersama meliputi poin a) sampai dengan c) pada maksud dan tujuan. 2 Rumah sakit memiliki daftar lengkap memuat nama semua peserta pendidikan klinis yang saat ini ada di rumah sakit.
Instrumen Survei KARS R D W
3 Untuk setiap peserta pendidikan klinis terdapat dokumentasi yang meliputi poin a) sampai dengan e) pada maksud dan tujuan D
W No. Elemen Penilaian PPK 3 1 Terdapat bukti perhitungan rasio peserta pendidikan dengan staf pendidik klinis untuk seluruh peserta dari setiap program pendidikan profesi yang disepakati oleh rumah sakit dan institusi pendidikan sesuai dengan peraturan perundang-undangan. 2 Terdapat bukti perhitungan peserta didik yang diterima di rumah sakit per periode untuk proses pendidikan disesuaikan dengan jumlah pasien untuk menjamin mutu dan keselamatan pasien.
3
Terdapat bukti bahwa sarana prasarana, teknologi, dan sumber daya lain di rumah sakit tersedia untuk mendukung pendidikan peserta didik. No. Elemen Penilaian PPK 4 1 Rumah sakit menetapkan staf klinis yang memberikan pendidikan klinis dan penetapan penugasan klinis serta rincian kewenangan klinis dari rumah sakit. 2 Rumah sakit memiliki daftar staf klinis yang memberikan pendidikan klinis secara lengkap (akademik dan profesi) sesuai dengan jenis pendidikan yang dilaksanakan di rumah sakit.
Instrumen Survei KARS R
D W
O Instrumen Survei KARS R
D
2 Rumah sakit memiliki daftar staf klinis yang memberikan pendidikan klinis secara lengkap (akademik dan profesi) sesuai dengan jenis pendidikan yang dilaksanakan di rumah sakit.
3
Rumah sakit memiliki bukti staf klinis yang memberikan pendidikan klinis telah mengikuti pendidikan sebagai pendidikan dan keprofesian berkelanjutan No. Elemen Penilaian PPK 5 1 Rumah sakit telah memiliki tingkat supervisi yang diperlukan oleh setiap peserta pendidikan klinis di rumah sakit untuk setiap jenjang pendidikan. 2 Setiap peserta pendidikan klinis mengetahui tingkat, frekuensi, dan dokumentasi untuk supervisinya.
W D Instrumen Survei KARS R D O W
3 Rumah sakit telah memiliki format spesifik untuk mendokumentasikan proses supervisi yang sesuai dengan kebijakan rumah sakit, tujuan program pendidikan, serta mutu dan keselamatan asuhan pasien. 4 Rumah sakit telah memiliki proses pengkajian rekam medis untuk memastikan kepatuhan batasan kewenangan dan proses supervisi peserta pendidikan yang mempunyai akses pengisian rekam medis No. Elemen Penilaian PPK 6 1 Rumah sakit menetapkan program orientasi peserta pendidikan klinis.
2 Rumah sakit telah memiliki bukti pelaksanaan dan sertifikat program orientasi peserta pendidikan klinis 3 Rumah sakit telah memiliki bukti pelaksanaan dan dokumentasi peserta didik diikutsertakan dalam semua program peningkatan mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit 4 Telah memantau dan mengevaluasi bahwa pelaksanaan program pendidikan kesehatan tidak menurunkan mutu dan keselamatan pasien yang dilaksanakan sekurang- kurangnya sekali setahun yang terintegrasi dengan program mutu dan keselamatan pasien. 5 Rumah sakit telah melakukan survei mengenai kepuasan pasien terhadap pelayanan rumah sakit atas dilaksanakannya pendidikan klinis sekurang- kurangnya sekali setahun.
D W D W Instrumen Survei KARS R
D W D W D W D W
Instrumen Survei KARS
Skor
Nilai
Regulasi berupa kerjasama antara RS dengan Institusi Pendidikan, yang 10 TL disetujui oleh pemilik atau representasi pemilik RS 5 TS 0 TT 1) Daftar Institusi pendidikan yang kerjasama dengan RS. 10 TL 2) Bukti sertifikat akreditasi institusi pendidikan. 5 TS 0 TT Komite Koordinasi Pendidikan
0
1) Pernyataan dalam perjanjian kerjasama tentang pengaturan jumlah, jenis dan jenjang peserta didik yang dapat diterima. 2) Daftar peserta didik per- periode per-bagian. Komite Koordinasi Pendidikan
10 TL 5 TS 0 TT
0
Bukti pelaksanaan kajian tertulis sedikitnya satu kali setahun terhadap hasil evaluasi program pendidikan kesehatan yang dijalankan di rumah sakit Direktur RS Komite Koordinasi Pendidikan
10 TL 5 TS 0 TT
TDD
Skor
Nilai
Regulasi tentang semua jenis pendidikan klinis yang ada di RS, yang mengatur tentang pengelolaan dan pengawasan proses pendidikan yang dibuat secara kolaboratif antara RS dengan Institusi Pendidikan (SK Komkordik/Timkordik dan Uraian Tugas dan wewenang). Bukti tentang daftar lengkap peserta peserta pendidikan klinis terkini dari setiap institusi pendidikan. Komite Koordinasi Pendidikan Bukti kelengkapan dokumen peserta pendidikan klinis meliputi: a) Surat keterangan peserta didik dari institusi pendidikan; b) Ijazah, surat tanda registrasi, dan surat izin praktik yang menjadi persyaratan sesuai dengan peraturan perundang- undangan; c) Klasifikasi akademik; (vokasi, profesi,spesialis,subspes) d) Identifikasi kompetensi peserta pendidikan klinis; dan e) Laporan pencapaian kompetensi yang akan di capai di RS Komite Koordinasi Pendidikan Instrumen Survei KARS Regulasi tentang penetapan memberikan pendidikan klinis. tentang perhitungan ratio peserta pendidikan klinis dengan staf yang
10 TL - 0 TT
0
10 5 0 10 5 0
10
Skor 10 TL - 0 TT
Nilai 0
Bukti tentang peserta didik yang diterima di rumah sakit per periode untuk proses pendidikan disesuaikan dengan jumlah pasien Komkordik/Timkordik. Kepala Departemen. Peserta didik. Lihat ketersediaan sarana prasarana, teknologi, dan sumber daya lain di rumah sakit untuk mendukung pendidikan peserta didik
10 TL 5 TS 0 TT
0
10 TL 5 TS 0 TT Skor 10 TL - 0 TT
0
Instrumen Survei KARS
Instrumen Survei KARS
TL TS TT TL TS TT
Regulasi tentang: 1) SK pendidik klinis/dosen klinis/ instruktur klinis dari RS. 2) SPK/RKK staf klinis dari RS 3) SK penugasan dari institusi pendidikan untuk seluruh staf pendidik klinis dari Rumah sakit Bukti tentang daftar staf klinis yang memberikan pendidikan klinis lengkap 10 TL dengan status kepegawaiannya. 5 TS 0 TT
Fakta & Analisis
0
0
Nilai 0
0
Fakta & Analisis SK
Laporan kegiatan
Fakta & Analisis
Fakta & Analisis SK penunjukan CI
Komkordik/Timkordik. Manajer SDM. Staf klinis. Bukti sertifikat pelatihan/pendidikan berkelanjutan staf klinis yang memberikan pendidikan klinis (pelatihan menjadi Instrukstur/pendidik klinis dan pendidikan/pelatihan keprofesian). Instrumen Survei KARS Regulasi tentang tingkat supervisi utk semua tingkat dan jenis peserta pendidikan klinis, termasuk penetapan frekuensi supervisi untuk setiap pendidik klinis (Buku Panduan Supervisi). Bukti Informasi untuk peserta pendidikan klinis tentang tingkat, frekuensi dan cara supervisi. Tanda pengenal untuk tingkat supervisi setiap peserta pendidikan klinis. Peserta pendidikan klinis. Bukti adanya buku log terisi lengkap untuk setiap peserta didik dengan format yang disesuaikan dengan kebutuhan supervisi setiap jenis pendidikan Peserta pendidikan klinis. Bukti pelaksanaan proses pengkajian rekam medis untuk memastikan kepatuhan batasan kewenangan dan proses supervisi peserta pendidikan yang mempunyai akses pengisian rekam medis Peserta pendidikan klinis. Tim review rekam medis RS
10 TL 5 TS 0 TT
0
10 TL 5 TS 0 TT Skor 10 TL - 0 TT 10 TL 5 TS 0 TT
0 Nilai 0 0
10 TL 5 TS 0 TT
0
10 TL 5 TS 0 TT
0
Instrumen Survei KARS Regulasi tentang program orientasi meliputi: 1) Mutu dan keselamatan pasien. 2) Pengendalian infeksi. 3) Keselamatan penggunaan obat. 4) Sasaran keselamatan pasien. Bukti pelaksanaan orientasi dan dokumen pelaksanaan (TOR, materi, narasum berdaftar hadir peserta). Peserta didik klinis. Bukti pelaksanaan peserta didik diikutsertakan dalam semua program peningkatan mutu dan keselamatan pasien Peserta didik klinis. Kepala unit pelayanan Bukti evaluasi pelaksanaan pendidikan tidak menurunkan mutu dan keselamatan pasien Komite Mutu RS
Skor 10 TL - 0 TT
Nilai 0
Bukti pelaksanaan survei kepuasan pasien terhadap pelayanan rumah sakit yang dilaksanakan dengan melibatkan pendidikan klinis. Pasien dan keluarga Customer service
10 5 0 10 5 0
TL TS TT TL TS TT
0
10 TL 5 TS 0 TT
0
10 TL 5 TS 0 TT
0
0
Pelatihan CI Fakta & Analisis Buku Panduan Supervisi UMAN
Fakta & Analisis
Rekomendasi
Pengingat
Capaian PPK 4%
###
Rekomendasi
Pengingat
Capaian PPK
Rekomendasi
Pengingat
Capaian PPK
Rekomendasi
Pengingat
Capaian PPK
Rekomendasi
Pengingat
Capaian PPK
Rekomendasi
Pengingat
Capaian PPK
No. Elemen Penilaian PPI 1
Instrumen Survei KARS
1
Direktur rumah sakit telah menetapkan regulasi PPI meliputi a m pada gambaran umum.
R
2
Direktur rumah sakit telah menetapkan komite/tim PPI untuk untuk mengelola dan mengawasi kegiatan PPI di rumah sakit.
R
3 Rumah sakit telah menerapkan mekanisme koordinasi yang melibatkan pimpinan rumah sakit dan komite/tim PPI untuk melaksanakan program PPI sesuai dalam maksud dan tujuan.
D
W 4 Direktur rumah sakit memberikan dukungan sumber daya D terhadap penyelenggaraan kegiatan PPI meliputi namun tidak terbatas pada maksud dan tujuan.
O W No. Elemen Penialian PPI 1.1 1
Rumah sakit menetapkan perawat PPI/IPCN purna waktu dan IPCLN berdasarkan jumlah dan kualifikasi sesuai ukuran rumah sakit, kompleksitas kegiatan, tingkat risiko, cakupan program dan sesuai dengan peraturan perundang-undangan. 2 Ada bukti perawat PPI/IPCN melaksanakan supervisi pada semua kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi di rumah sakit.
Instrumen Survei KARS R
D W
No. Elemen Penilaian PPI 2 1
Rumah sakit menetapkan kebijakan Program PPI yang terdiri dari kewaspadaan standar dan kewaspadaan transmisi sesuai maksud dan tujuan diatas
Instrumen Survei KARS R
2 Rumah sakit melakukan evaluasi pelaksanaan program PPI.
D W
No. Elemen Penilaian PPI 3 1 Rumah sakit secara proaktif telah melaksanakan pengkajian risiko pengendalian infeksi (ICRA) setiap tahunnya terhadap tingkat dan kecenderungan infeksi layanan kesehatan sesuai poin a) – k) pada maksud dan tujuan dan selanjutnya menggunakan data tersebut untuk membuat dan menentukan prioritas/fokus pada Program PPI.
Instrumen Survei KARS D
W 2 Rumah sakit telah melaksanakan surveilans data secara periodik dan dianalisis setiap triwulan meliputi a) - f) dalam maksud dan tujuan.
D
W No. Elemen Penilaian PPI 4 1 Rumah sakit telah menerapkan pengolahan sterilisasi mengikuti peraturan perundang- undangan.
Instrumen Survei KARS D W
2 Staf yang memroses peralatan medis dan/atau BMHP telah diberikan pelatihan dalam pembersihan, desinfeksi, dan sterilisasi serta mendapat pengawasan.
D
W 3 Metode pembersihan, desinfeksi, dan sterilisasi dilakukan secara seragam di semua area di rumah sakit.
O W
4 Penyimpanan peralatan medis dan/atau BMHP bersih dan steril disimpan dengan baik di area penyimpanan yang ditetapkan, bersih dan kering dan terlindungi dari debu, kelembaban, serta perubahan suhu yang ekstrem.
O
4 Penyimpanan peralatan medis dan/atau BMHP bersih dan steril disimpan dengan baik di area penyimpanan yang ditetapkan, bersih dan kering dan terlindungi dari debu, kelembaban, serta perubahan suhu yang ekstrem. 5 Bila sterilisasi dilaksanakan di luar rumah sakit harus dilakukan oleh lembaga yang memiliki sertifikasi mutu dan ada kerjasama yang menjamin kepatuhan proses sterilisasi sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
W D W
No. Elemen Penilaian PPI 4.1 1 Rumah sakit menetapkan peralatan medis dan/atau BMHP yang dapat digunakan ulang meliputi a)–g) dalam maksud dan tujuan.
R
2
R
Rumah sakit menggunakan proses terstandardisasi untuk menentukan kapan peralatan medis dan/atau BMHP yang digunakan ulang sudah tidak aman atau tidak layak digunakan ulang. 3 Ada bukti pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut pelaksanaan penggunaan kembali (reuse) peralatan medis dan/atau BMHP meliputi a) – g) dalam maksud dan tujuan.
Instrumen Survei KARS
D
W No. Elemen Penilaian PPI 5 1 Rumah sakit menerapkan prosedur pembersihan dan disinfeksi permukaan dan lingkungan sesuai standar PPI.
Instrumen Survei KARS O W
2 Rumah sakit melaksanakan pembersihan dan desinfeksi tambahan di area berisiko tinggi berdasarkan hasil pengkajian risiko
D O W
3 Rumah sakit telah melakukan pemantauan proses pembersihan dan disinfeksi lingkungan.
D
3 Rumah sakit telah melakukan pemantauan proses pembersihan dan disinfeksi lingkungan. W No. Elemen Penilaian PPI 6 1 Ada unit kerja pengelola linen/ laundry yang menyelenggarakan penatalaksanaan sesuai dengan peraturan perundangundangan. 2 Prinsip-prinsip PPI diterapkan pada pengelolaan linen/ laundry, termasuk pemilahan, transportasi, pencucian, pengeringan, penyimpanan, dan distribusi
3 Ada bukti supervisi oleh IPCN terhadap pengelolaan linen/ laundry sesuai dengan prinsip PPI termasuk bila dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit. No. Elemen Penilaian PPI 7 1 Rumah sakit telah menerapkan pengelolaan limbah rumah sakit untuk meminimalkan risiko infeksi yang meliputi a)–e) pada maksud dan tujuan.
Instrumen Survei KARS R O W D W Instrumen Survei KARS D
W 2 Penanganan dan pembuangan darah serta komponen darah sesuai dengan regulasi, dipantau dan dievaluasi, serta di tindak lanjutnya
D
W 3 Pelaporan pajanan limbah infeksius sesuai dengan regulasi dan dilaksanakan pemantauan, evaluasi, serta tindak lanjutnya.
D
W 4 Bila pengelolaan limbah dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit harus berdasar atas kerjasama dengan pihak yang memiliki izin dan sertifikasi mutu sesuai dengan peraturan perundang- undangan
D
W No. Elemen Penilaian PPI 7.1 1 Pemulasaraan jenazah dan bedah mayat sesuai dengan regulasi.
Instrumen Survei KARS D W
2
Ada bukti kegiatan kamar mayat dan kamar bedah mayat sudah dikelola sesuai dengan peraturan perundang-undangan. 3 Ada bukti pemantauan dan evaluasi, serta tindak lanjut kepatuhan prinsip- prinsip PPI sesuai dengan peraturan perundang- undangan.
O W D W
No. Elemen Penilaian PPI 7.2
Instrumen Survei KARS
1 Benda tajam dan jarum sudah dikumpulkan, disimpan di dalam wadah yang tidak tembus, tidak bocor, berwarna kuning, diberi label infeksius, dan dipergunakan hanya sekali pakai sesuai dengan peraturan perundang-undangan. 2 Bila pengelolaan benda tajam dan jarum dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit harus berdasar atas kerjasama dengan pihak yang memiliki izin dan sertifikasi mutu sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
O W
D
W 3 Ada bukti data dokumen limbah benda tajam dan jarum.
D W
4 Ada bukti pelaksanaan supervisi dan pemantauan oleh IPCN terhadap pengelolaan benda tajam dan jarum sesuai dengan prinsip PPI, termasuk bila dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit
5 Ada bukti pelaksanaan pemantauan kepatuhan prinsip-prinsip PPI sesuai regulasi.
D W
D W
No. Elemen Penilaian PPI 8 1 Rumah sakit menetapkan regulasi tentang pelayanan makanan di rumah sakit yang meliputi a) – b) pada maksud dan tujuan.
2 Ada bukti pelaksanaan yang penyimpanan bahan makanan, pengolahan, pembagian / pemorsian, dan distribusi makanan sudah sesuai dengan peraturan perundang- undangan. 3
Ada bukti pelaksanaan penyimpanan makanan dan produk nutrisi dengan memperhatikan kesehatan lingkungan meliputi sanitasi, suhu, pencahayaan, kelembapan, ventilasi, dan keamanan untuk mengurangi risiko infeksi. No. Elemen Penilaian PPI 9 1 Rumah sakit menerapkan pengendalian mekanis dan teknis (mechanical dan engineering control) minimal untuk fasilitas yang tercantum pada a) – e) pada maksud dan tujuan.
Instrumen Survei KARS R
O W O W
Instrumen Survei KARS D
W
2 Rumah sakit menerapkan penilaian risiko pengendalian infeksi (infection control risk assessment/ICRA) yang minimal meliputi a) – f) yang ada pada maksud dan tujuan.
D
W 3 Rumah sakit telah melaksanakan penilaian risiko pengendalian D infeksi (infection control risk assessment/ICRA) pada semua renovasi, kontruksi dan demolisi sesuai dengan regulasi. W No. Elemen Penilaian PPI 10 1 Rumah sakit menyediakan dan menempatkan ruangan untuk pasien dengan imunitas rendah (immunocompromised) sesuai dengan peraturan perundang undangan.
Instrumen Survei KARS O W
2 Rumah sakit melaksanakan proses transfer pasien airborne diseases di dalam rumah sakit dan keluar rumah sakit sesuai dengan peraturan perundang- undangan termasuk di ruang gawat darurat dan ruang lainnya
D O W
3 Rumah sakit telah menempatkan pasien infeksi “air borne” dalam waktu singkat jika rumah sakit tidak mempunyai kamar dengan tekanan negatif sesuai dengan peraturan perundang- undangan termasuk di ruang gawat darurat dan ruang lainnya.
O W
4 Ada bukti pemantauan ruang tekanan negatif dan penempatan pasien secara rutin.
D
W No. Elemen Penilaian PPI 10.1 1 Rumah sakit menerapkan proses pengelolaan pasien bila terjadi ledakan pasien (outbreak) penyakit infeksi air borne. 2 Rumah sakit menyediakan ruang isolasi dengan tekanan negatif bila terjadi ledakan pasien (outbreak) sesuai dengan peraturan perundangan.
3 Ada bukti dilakukan edukasi kepada staf tentang pengelolaan pasien infeksius jika terjadi ledakan pasien (outbreak) penyakit infeksi air borne.
Instrumen Survei KARS R O W D
W No. Elemen Penilaian PPI 11
Instrumen Survei KARS
1
Rumah sakit telah menerapkan hand hygiene yang mencakup kapan, di mana, dan bagaimana melakukan cuci tangan mempergunakan sabun (hand wash) dan atau dengan disinfektan (hand rubs) serta ketersediaan fasilitas hand hygiene. 2 Sabun, disinfektan, serta tissu/ handuk sekali pakai tersedia di tempat cuci tangan dan tempat melakukan disinfeksi tangan.
R
O W
3
Ada bukti pelaksanaan pelatihan hand hygiene kepada semua pegawai termasuk tenaga kontrak.
No. Elemen Penilaian PPI 11.1 1 Rumah sakit menerapkan penggunaan alat pelindung diri, tempat yang harus menyediakan alat pelindung diri, dan pelatihan cara memakainya. 2 Alat pelindung diri sudah digunakan secara tepat dan benar.
D Instrumen Survei KARS R O W
3 Ketersediaan alat pelindung diri sudah cukup sesuai dengan regulasi.
O W
4 Ada bukti pelatihan penggunaan alat pelindung diri kepada semua pegawai termasuk tenaga kontrak
D W
No. Elemen Penilaian PPI 12 1 Ada regulasi sistem manajemen data terintegrasi antara data surveilans dan data indikator mutu di Komite/ Tim Penyelenggara Mutu. 2 Ada bukti pertemuan berkala antara Komite/ Tim Penyelenggara Mutu dan Komite/Tim PPI untuk berkoordinasi dan didokumentasikan
Instrumen Survei KARS R D W
3 Ada bukti penyampaian hasil analisis data dan rekomendasi Komite/Tim PPI kepada Komite/ Tim Penyelenggara Mutu setiap tiga bulan. No. Elemen Penilaian PPI 13 1 Rumah sakit menetapkan program pelatihan dan edukasi tentang PPI yang meliputi a) – e) yang ada pada maksud dan tujuan.
2 Ada bukti pelaksanaan pelatihan untuk semua staf klinik dan nonklinik sebagai bagian dari orientasi pegawai baru tentang regulasi dan praktik program PPI.
D W Instrumen Survei KARS R
D
2 Ada bukti pelaksanaan pelatihan untuk semua staf klinik dan nonklinik sebagai bagian dari orientasi pegawai baru tentang regulasi dan praktik program PPI.
W D
3 Ada bukti pelaksanaan edukasi untuk pasien, keluarga, dan pengunjung W
Instrumen Survei KARS Regulasi tentang PPI meliputi: a) Penyelenggaraan PPI di Rumah Sakit b) Program PPI c) Pengkajian Risiko d) Peralatan medis dan/atau Bahan Medis Habis Pakai (BMHP) e) Kebersihan lingkungan f) Manajemen linen g) Limbah infeksius h) Pelayanan makanan i) Risiko infeksi pada konstruksi dan renovasi j) Penularan infeksi k) Kebersihan Tangan l) Peningkatan mutu dan program edukasi m) Edukasi, Pendidikan dan Pelatihan Regulasi tentang penetapan komite/ tim PPI dilengkapi dengan Pedoman Kerja dan Program Kerja.
Skor
Nilai
Fakta & Analisis
Rekomendasi
10 TL - 0 TT
0
Pedoman kerja
linda
TL TT TL TS TT
0
SK, pedoman kerja, riska program kerja
0
UMAN
TL TS TT
0
10 0 Bukti tentang pelaksanaan koordinasi yang melibatkan pimpinan 10 rumah sakit dan komite/tim PPI untuk melaksanakan program PPI. 5 Koordinasi tersebut meliputi: 0 a) Menetapkan kriteria untuk mendefinisikan infeksi terkait pelayanan kesehatan; b) Menetapkan metode pengumpulan data (surveilans); c) Membuat strategi untuk menangani risiko PPI, dan pelaporannya; dan d) Berkomunikasi dengan semua unit untuk memastikan bahwa program berkelanjutan dan proaktif. Komite/Tim PPI IPCN Bukti tentang dukungan direktur RS terhadap sumber daya, meliputi 10 tapi tidak terbatas pada: 5 a) Ketersedian anggaran; 0 b) Sumber daya manusia yang terlatih; c) Sarana prasarana dan perbekalan, untuk mencuci tangan berbasis alkohol (handrub), dan mencuci tangan dengan air mengalir (handwash), kantong pembuangan sampah infeksius dll; d) Sistem manajemen informasi untuk mendukung penelusuran risiko, angka, dan tren infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan; dan e) Sarana penunjang lainnya untuk menunjang kegiatan PPI yang dapat mempermudah kegiatan PPI. Lihat kelengkapan fasilitas pendukung penyelenggaraan kegiatan PPI Komite/Tim PPI IPCN Instrumen Survei KARS
Program Kerja
Skor
Nilai
Fakta & Analisis
Rekomendasi
Regulasi tentang: a) Penetapan perawat PPI/IPCN purna waktu dan IPCLN b) Jumlah dan kualifikasi sesuai dengan peraturan perundangundangan. Bukti tentang pelaksanaan supervisi oleh perawat PPI/IPCN. IPCN Kepala Unit/Kepala Ruangan Kepala Instalasi Instrumen Survei KARS
10 TL 5 TS 0 TT
10
SK IPCN, IPCLN
riska
10 TL 5 TS 0 TT
5
Form supervisi
Skor
Nilai
Regulasi tentang Program PPI yang terdiri dari kewaspadaan standar dan kewaspadaan transmisi.
10 TL - 0 TT
0
Fakta & Analisis
Rekomendasi
Program PPI
ilul
Bukti tentang: a) Hasil evaluasi pelaksanaan propram PPI. b) Rencana tindak lanjut Komite/Tim PPI IPCN Instrumen Survei KARS 1) Bukti tentang pengkajian risiko pengendalian infeksi (ICRA) setiap tahunnya, meliputi: a) Infeksi-infeksi yang penting secara epidemiologis yang merupakan data surveilans; b) Proses kegiatan di area-area yang berisiko tinggi terjadinya infeksi; c) Pelayanan yang menggunakan peralatan yang berisiko infeksi; d) Prosedur/tindakan- tindakan berisiko tinggi; e) Pelayanan distribusi linen bersih dan kotor; f) Pelayanan sterilisasi alat; g) Kebersihan permukaan dan lingkungan; h) Pengelolaan linen/laundri; i) Pengelolaan sampah; j) Penyediaan makanan; dan k) Pengelolaan kamar jenazah 2) Program PPI prioritas/fokus berdasarkan hasil kajian risiko Komite/Tim PPI IPCN 1) Bukti tentang pelaksanaan surveilans data secara periodic meliputi: a) Saluran pernapasan seperti prosedur dan tindakan terkait intubasi, bantuan ventilasi mekanis, trakeostomi, dan lain- lain; b) Saluran kemih seperti kateter, pembilasan urine, dan lain lain; c) Alat invasif intravaskular, saluran vena verifer, saluran vena sentral, dan lain- lain d) Lokasi operasi, perawatan, pembalutan luka, prosedur aseptik, dan lain-lain; e) Penyakit dan organisme yang penting dari sudut epidemiologik seperti Multidrug Resistant Organism dan infeksi yang virulen; dan f) Timbul nya penyakit infeksi baru atau timbul kembali penyakit infeksi di masyarakat (Emerging and or Re- Emerging Disease). 2) Data surveilans dianalisis setiap triwulan Komite/Tim PPI IPCN Instrumen Survei KARS Bukti tentang pengelolaan sterilisasi mengikuti peraturan perundang-undangan. IPCN Kepala/staf CSSD Bukti tentang : a) Pelaksanaan pelatihan staf tentang pembersihan, desinfeksi, dan sterilisasi, berupa: TOR, laporan pelaksanaan, daftar hadir, dan evaluasi. b) Pelaksanaan supervisi IPCN Kepala/staf CSSD Lihat proses pembersihan, desinfeksi, dan sterilisasi dilakukan secara seragam di semua area di rumah sakit. IPCN Kepala/staf CSSD Kepala Unit/Staf unit pelayanan Lihat tempat penyimpanan peralatan medis dan/atau BMHP bersih dan steril.
10 TL 5 TS 0 TT
10
Skor 10 TL 5 TS 0 TT
Nilai 0
10 TL 5 TS 0 TT
5
Skor 10 TL 5 TS 0 TT
Nilai 10
10 TL 5 TS 0 TT
0
10 TL 5 TS 0 TT
0
10 TL 5 TS 0 TT
0
Laporan capaian program dan RTL
Fakta & Analisis Rekomendasi ICRA Program 2022 dan 2023
Data Surveilans
Fakta & Analisis Audit
KAK, laporan, UMAN
syarat penyimpanan peralatan medis bersih dan steril
Rekomendasi
IPCN Kepala/staf CSSD Kepala Unit/Staf unit pelayanan Bukti tentang: a) MOU dengan pihak ketiga b) Sertifikasi mutu Komite/Tim PPI IPCN Instrumen Survei KARS Regulasi tentang BMHP yang dapat digunakan ulang meliputi: a) Alat dan material yang dapat dipakai kembali; b) Jumlah maksimum pemakaian ulang dari setiap alat secara spesifik; c) Identifikasi kerusakan akibat pemakaian dan keretakan yang menandakan alat tidak dapat dipakai; d) Proses pembersihan setiap alat yang segera dilakukan sesudah pemakaian dan mengikuti protokol yang jelas; e) Pencantuman identifikasi pasien pada bahan medis habis pakai untuk hemodialisis; f) Pencatatan bahan medis habis pakai yang reuse di rekam medis; dan g) Evaluasi untuk menurunkan risiko infeksi bahan medis habis pakai yang di-reuse. Regulasi tentang standardisasi BMHP yang digunakan ulang.
Bukti tentang: 1) Pelaksanaan supervisi 2) Tindak lanjut hasil supervise BMHP, meliputi: a) Alat dan material yang dapat dipakai kembali; b) Jumlah maksimum pemakaian ulang dari setiap alat secara spesifik; c) Identifikasi kerusakan akibat pemakaian dan keretakan yang menandakan alat tidak dapat dipakai; d) Proses pembersihan setiap alat yang segera dilakukan sesudah pemakaian dan mengikuti protokol yang jelas; e) Pencantuman identifikasi pasien pada bahan medis habis pakai untuk hemodialisis; f) Pencatatan bahan medis habis pakai yang reuse di rekam medis; dan g) Evaluasi untuk menurunkan risiko infeksi bahan medis habis pakai yang di- reuse. Komite/Tim PPI IPCN Instrumen Survei KARS Lihat pelaksanaan pembersihan dan disinfeksi permukaan dan lingkungan. Komite/Tim PPI IPCN Penanggungjawab Kesling Bukti hasil pengkajian risiko sebagai dasar pembersihan dan desinfeksi tambahan di area berisiko tinggi Lihat pelaksanaan pembersihan dan desinfeksi tambahan di area berisiko tinggi Komite/Tim PPI IPCN Penanggungjawab Kesling Bukti tentang: a) pelaksanaan supervisi b) tindak lanjut hasil supervisi.
10 TL 5 TS 0 TT
0
10 TL 5 TS 0 TT
TDD
Skor 10 TL - 0 TT
Nilai 0
10 TL - 0 TT
0
10 TL 5 TS 0 TT
0
Skor 10 TL 5 TS 0 TT
Nilai
10 TL 5 TS 0 TT
10 TL 5 TS 0 TT
syarat penyimpanan peralatan medis bersih dan steril
Fakta & Analisis
Rekomendasi ayub
ayub
Form supervisi jika ada yg di reuse
Fakta & Analisis
Rekomendasi
10 TL 5 TS 0 TT
IPCN Komite/Tim PPI Penanggungjawab Kesling Instrumen Survei KARS Regulasi tentang penetapan unit kerja pengelola linen/ laundry
Skor 10 TL - 0 TT Lihat pengelolaan linen/laundry, termasuk pemilahan, transportasi, 10 TL pencucian, pengeringan, penyimpanan, dan distribusi. 5 TS 0 TT IPCN Komite/Tim PPI Kepala/ Staf linen/laundry Bukti tentang: 10 TL a) Pelaksanaan supervisi 5 TS b) Tindak lanjut hasil supervisi. 0 TT IPCN Instrumen Survei KARS Skor Bukti tentang pengelolaan limbah rumah sakit meliputi: 10 TL a) Pengelolaan limbah cairan tubuh infeksius; 5 TS b) Penanganan dan pembuangan darah serta komponen darah; 0 TT c) Pemulasaraan jenazah dan bedah mayat; d) Pengelolaan limbah cair; e) Pelaporan pajanan limbah infeksius. IPCN Penanggung jawab Kesling Bukti tentang: 10 TL a) Pelaksanaan supervisi 5 TS b) Tindak lanjut hasil supervisi.O 0 TT IPCN Penanggung jawab Kesling Bukti tentang: a) Hasil supervisi b) Pelaporan pajanan limbah infeksius c) Tindak lanjut hasil supervisi IPCN Penanggung jawab Kesling Bukti tentang: a) MOU dengan pihak transporter dan pengolah B3 b) Izin transporter c) Izin pengolah B3 d) Sertifikasi mutu IPCN Penanggung jawab Kesling Petugas pengelola limbah Instrumen Survei KARS Bukti tentang laporan kegiatan pemulasaran jenazah dan bedah mayat IPCN Kepala/staf kamar jenazah Lihat proses IPCN Kepala/staf kamar jenazah Bukti tentang: a) Pelaksanaan supervisi b) Tindak lanjut hasil supervisi. Komite/ Tim PPI IPCN Instrumen Survei KARS
Nilai
Fakta & Analisis
Rekomendasi dety
Nilai
Fakta & Analisis
Rekomendasi
Nilai
Fakta & Analisis
Rekomendasi
Nilai
Fakta & Analisis
Rekomendasi
10 TL 5 TS 0 TT
10 TL 5 TS 0 TT
Skor 10 TL 5 TS 0 TT 10 5 0 10 5 0
TL TS TT TL TS TT
Skor
Lihat kepatuhan petugas dalam pengelolaan benda tajam dan jarum sesuai dengan peraturan perundangundangan. IPCN IPCLN Kepala/staf Unit Pelayanan Petugas Cleanning service Bukti tentang: a) Kerjasama dengan pihak luar RS b) Izin transporter c) Izin pengelolaan limbah B3 d) Sertifikasi mutu IPCN IPSRS Bukti tentang data dokumen limbah benda tajam dan jarum yang dikelola. IPCN IPSRS Penanggung jawab Kesling Penanggung jawab Cleanning service Bukti tentang pelaksanaan supervisi oleh IPCN: a) Form ceklist b) Laporan Pelaksanaan supervisi IPCN IPSRS Penanggung jawab Kesling Penanggung jawab Cleanning service Kepala unit/ Kepala ruangan Bukti tentang pelaksanaan pemantauan kepatuhan prinsip-prinsip PPI sesuai regulasi. Komite/Tim PPI IPCN Instrumen Survei KARS Regulasi tentang pelayanan makanan di rumah sakit meliputi: a) Pelayanan makanan di rumah sakit mulai dari pengelolaan bahan makanan, sanitasi dapur, makanan, alat masak, serta alat makan untuk mengurangi risiko infeksi dan kontaminasi silang; b) Standar bangunan, fasilitas dapur, dan pantry sesuai dengan peraturan perundangan termasuk bila makanan diambil dari sumber lain di luar rumah sakit. Lihat apakah penyimpanan bahan makanan, pengolahan, pembagian/ pemorsian, dan distribusi makanan sudah sesuai dengan peraturan perundang-undangan. Kepala/ staf Gizi Lihat penyimpanan makanan dan produk nutrisi Kepala/ staf Gizi
Instrumen Survei KARS Bukti tentang pelaksanaan pengendalian mekanis dan teknis (mechanical dan engineering control) minimal untuk fasilitas meliputi: a) Sistem ventilasi bertekanan positif; b) Biological safety cabinet; c) Laminary airflow hood; d) Termostat di lemari pendingin; e) Pemanas air untuk sterilisasi piring dan alat dapur. IPCN IPSRS Kepala/Satf unit terkait
10 TL 5 TS 0 TT
10 TL 5 TS 0 TT
10 TL 5 TS 0 TT
10 TL 5 TS 0 TT Skor 10 TL - 0 TT
Nilai
Fakta & Analisis
Rekomendasi iil
Nilai
Fakta & Analisis
Rekomendasi
10 TL 5 TS 0 TT 10 TL 5 TS 0 TT Skor 10 TL 5 TS 0 TT
Bukti tentang pelaksanaan penilaian risiko pengendalian infeksi (infection control risk assessment/ICRA) yang minimal meliputi: a) Identifikasi tipe/jenis konstruksi kegiatan proyek dengan kriteria; b) Identifikasi kelompok risiko pasien; c) Matriks pengendalian infeksi antara kelompok risiko pasien dan tipe kontruksi kegiatan; d) Proyek untuk menetapkan kelas/tingkat infeksi; e) Tindak pengendalian infeksi berdasar atas tingkat/kelas infeksi; dan f) Pemantauan pelaksanaan. Komite/Tim PPI IPCN Bagian umum Bukti tentang pelaksanaan penilaian risiko pengendalian infeksi (infection control risk assessment/ICRA) pada semua renovasi, kontruksi dan demolisi. Komite/Tim PPI IPCN Bagian umum Instrumen Survei KARS Lihat apakah tersedia ruangan untuk pasien dengan imunitas rendah (immunocompromised). Komite/Tim PPI IPCN Kepala unit/ Kepala Ruangan Bukti tentang pelaksanaan supervisi terhadap proses transfer pasien airborne diseases. Lihat pelaksanaan proses transfer pasien airborne diseases di dalam rumah sakit dan keluar rumah sakit. Komite/Tim PPI IPCN Kepala unit/ Kepala Ruangan Lihat ketersediaan ruang isolasi untuk menempatkan pasien infeksi “air borne” dalam waktu singkat jika rumah sakit tidak mempunyai kamar dengan tekanan negatif. Komite/Tim PPI IPCN Kepala unit/ Kepala Ruangan Bukti tentang pelaksanaan supervisi ruang tekanan negatif dan penempatan pasien secara rutin. Komite/Tim PPI IPCN Kepala unit/ Kepala Ruangan Instrumen Survei KARS Regulasi tentang proses pengelolaan pasien bila terjadi ledakan pasien (outbreak) penyakit infeksi air borne.
10 TL 5 TS 0 TT
10 TL 5 TS 0 TT
Skor 10 TL 5 TS 0 TT
Nilai
Fakta & Analisis
Rekomendasi
Nilai
Fakta & Analisis
Rekomendasi inay
Nilai
Fakta & Analisis
Rekomendasi
10 TL 5 TS 0 TT
10 TL 5 TS 0 TT
10 TL 5 TS 0 TT
Skor 10 TL - 0 TT Lihat ketersediaan ruang isolasi dengan tekanan negatif bila terjadi 10 TL ledakan pasien (outbreak). 5 TS 0 TT Komite/Tim PPI IPCN Kepala unit/ Kepala Ruangan Bukti tentang pelaksanaan edukasi kepada staf tentang 10 TL pengelolaan pasien infeksius jika terjadi ledakan pasien (outbreak) 5 TS penyakit infeksi air borne, berupa: TOR, laporan pelaksanaan, 0 TT daftar hadir, evaluasi. Komite/Tim PPI IPCN Kepala unit/ Kepala Ruangan Instrumen Survei KARS Skor
Regulasi tentang hand hygiene yang mencakup kapan, di mana, dan bagaimana melakukan cuci tangan mempergunakan sabun (hand wash) dan atau dengan disinfektan (hand rubs) serta ketersediaan fasilitas hand hygiene
10 TL - 0 TT
Lihat apakah sabun, disinfektan, serta tissu/handuk sekali pakai 10 TL tersedia di tempat cuci tangan dan tempat melakukan disinfeksi 5 TS tangan. 0 TT Komite/Tim PPI IPCN Kepala unit/ Kepala Ruangan Bukti tentang pelaksanaan pelatihan hand hygiene kepada semua 10 TL pegawai termasuk tenaga kontrak, berupa: TOR, laporan 5 TS pelaksanaan, daftar hadir, evaluasi. 0 TT Instrumen Survei KARS Skor Regulasi tentang penggunaan alat pelindung diri, tempat yang harus 10 TL menyediakan alat pelindung diri, dan pelatihan cara memakainya. - 0 TT Lihat kepatuhan staf terhadap pemakaian APD secara tepat dan 10 TL benar. 5 TS 0 TT Komite/Tim PPI IPCN Kepala unit/ Kepala Ruangan Lihat ketersediaan alat pelindung diri sudah cukup sesuai dengan 10 TL regulasi. 5 TS 0 TT Komite/Tim PPI IPCN Kepala unit/ Kepala Ruangan Bukti tentang pelaksanaan pelatihan penggunaan alat pelindung diri 10 TL kepada semua pegawai termasuk tenaga kontrak, berupa: TOR, 5 TS laporan pelaksanaan, daftar hadir, evaluasi. 0 TT Komite/Tim PPI IPCN Kepala unit/ Kepala Ruangan Staf ruangan Instrumen Survei KARS Skor Regulasi tentang manajemen data terintegrasi antara data 10 TL surveilans dan data indikator mutu di Komite/ Tim Penyelenggara - Mutu. 0 TT Bukti tentang pertemuan berkala antara Komite/Tim Penyelenggara 10 TL Mutu dan Komite/Tim PPI untuk berkoordinasi, berupa: Notulen 5 TS rapat dan daftar hadir. 0 TT Komite/Tim Penyelenggara Mutu Komite/Tim PPI Bukti tentang hasil analisis data dan rekomendasi Komite/Tim PPI 10 TL diberikan kepada Komite/Tim Penyelenggara Mutu setiap tiga bulan. 5 TS 0 TT Komite/Tim Penyelenggara Mutu Komite/Tim PPI Instrumen Survei KARS Skor Bukti tentang program pelatihan dan edukasi tentang PPI yang 10 TL meliputi: - a) Orientasi pegawai baru baik staf klinis maupun nonklinis di 0 TT tingkat rumah sakit maupun di unit pelayanan; b) Staf klinis (profesional pemberi asuhan) secara berkala; c) Staf nonklinis; d) pasien dan keluarga; dan e) pengunjung. Bukti tentang pelaksanaan pelatihan untuk semua staf klinik dan 10 TL nonklinik, berupa: TOR, laporan pelaksanaan, daftar hadir dan 5 TS evaluasi. 0 TT
iwan
Nilai
Fakta & Analisis
Rekomendasi beny
Nilai
Fakta & Analisis
Rekomendasi riska
Nilai
Fakta & Analisis
Rekomendasi rony
Staf klinik dan nonklinik Bukti tentang pelaksanaan edukasi untuk pasien, keluarga, dan pengunjung. IPCN Pasien/ keluarga/ pengunjung
10 TL 5 TS 0 TT 10 TL 5 TS 0 TT
Pengingat
Capaian PPK 6%
###
TDD
Pengingat
Capaian PPK
Pengingat
Capaian PPK
Pengingat
Capaian PPK
Pengingat
Capaian PPK
Pengingat
Capaian PPK
Pengingat
Capaian PPK
Pengingat
Capaian PPK
Pengingat
Capaian PPK
Pengingat
Capaian PPK
Pengingat
Capaian PPK
Pengingat
Capaian PPK
Pengingat
Capaian PPK
Pengingat
Capaian PPK
Pengingat
Capaian PPK
Pengingat
Capaian PPK
Pengingat
Capaian PPK
Pengingat
Capaian PPK
Pengingat
Capaian PPK
No. Elemen Penilaian AKP 1 1
Instrumen Survei KARS
Rumah sakit telah menetapkan regulasi akses dan kesinambungan pelayanan (AKP) meliputi poin a) - f) pada gambaran umum
2 Rumah sakit telah menerapkan proses skrining baik di dalam maupun di luar rumah sakit dan terdokumentasi.
R
D W
3 Ada proses untuk memberikan hasil pemeriksaan diagnostik kepada tenaga Kesehatan yang kompeten/terlatih untuk bertanggung jawab untuk menentukan pasien akan diterima, ditransfer, atau dirujuk.
D W
4 Bila kebutuhan pasien tidak dapat dipenuhi sesuai misi dan sumber D daya yang ada, maka rumah sakit akan merujuk atau membantu pasien ke fasilitas pelayanan yang sesuai kebutuhannya W
No. Elemen Penilaian AKP 1.1 1 Proses triase dan pelayanan kegawatdaruratan telah diterapkan oleh staf yang kompeten dan bukti dokumen kompetensi dan kewenangan klinisnya tersedia 2 Staf telah menggunakan kriteria triase berbasis bukti untuk memprioritaskan pasien sesuai dengan kegawatannya
Instrumen Survei KARS D W D W
3 Pasien darurat dinilai dan distabilkan sesuai kapasitas rumah sakit D sebelum ditransfer ke ruang rawat atau dirujuk dan didokumentasikan dalam rekam medik W No. Elemen Penilaian AKP 1.2 1 Rumah sakit telah melaksanakan skrining pasien masuk rawat inap untuk menetapkan kebutuhan pelayanan preventif, paliatif, kuratif, dan rehabilitatif, pelayanan khusus/spesialistik atau pelayanan intensif
2
Instrumen Survei KARS D
Rumah sakit telah menetapkan kriteria masuk dan kriteria keluar di unit pelayanan khusus/spesialistik menggunakan parameter diagnostik dan atau parameter objektif termasuk kriteria berbasis fisiologis dan terdokumentasikan di rekam medik. 3 Rumah sakit telah menerapkan kriteria masuk dan kriteria keluar di D unit pelayanan intensif menggunakan parameter diagnostik dan atau parameter objektif termasuk kriteria berbasis fisiologis dan terdokumentasikan di rekam medik W
W R
4 Staf yang kompeten dan berwenang di unit pelayanan khusus dan D unit pelayanan intensif terlibat dalam penyusunan kriteria masuk dan kriteria keluar di unitnya. W No. Elemen Penilaian AKP 1.3 1 Pasien dan atau keluarga diberi informasi jika ada penundaan dan D atau keterlambatan pelayanan beserta alasannya dan dicatat di rekam medis
Instrumen Survei KARS
W 2 Pasien dan atau keluarga diberi informasi tentang alternatif yang D tersedia sesuai kebutuhan klinis pasien dan dicatat di rekam medis W No. Elemen Penilaian AKP 2 1 Rumah sakit telah menerapkan proses penerimaan pasien meliputi poin a) - f) maksud dan tujuan.
Instrumen Survei KARS D
W 2 Rumah sakit telah menerapkan sistim pendaftaran pasien rawat D jalan dan rawat inap baik secara offline maupun secara online dan dilakukan evaluasi dan tindak lanjutnya. W 3 Rumah sakit telah memberikan informasi tentang rencana asuhan D yang akan diberikan, hasil asuhan yang diharapkan serta perkiraan biaya yang harus dibayarkan oleh pasien/ keluarga. W
4 Saat diterima sebagai pasien rawat inap, pasien dan keluarga mendapat edukasi dan orientasi tentang ruang rawat inap.
D S W
No. Elemen Penilaian AKP 2.1
Instrumen Survei KARS
1 Rumah sakit telah melaksanakan pengelolaan alur pasien untuk D menghindari penumpukan. mencakup poin a) - g) pada maksud dan tujuan.
W 2
Manajer pelayanan pasien (MPP)/case manager bertanggung jawab terhadap pelaksanaan pengaturan alur pasien untuk menghindari penumpukan. 3 Rumah sakit telah melakukan evaluasi terhadap pengelolaan alur pasien secara berkala dan melaksanakan upaya perbaikannya.
R D W
4 Ada sistem informasi tentang ketersediaan tempat tidur secara online kepada masyarakat
O
W No. Elemen Penilaian AKP 3 1 Para PPA telah memberikan asuhan pasien secara terintegrasi berfokus pada pasien meliputi poin a) - f) pada maksud dan tujuan.
Instrumen Survei KARS D
W
2 Ada penunjukkan MPP dengan uraian tugas meliputi poin a) - h) pada maksud dan tujuan.
R D
W D
3 Para profesional pemberi asuhan (PPA) dan manajer pelayanan pasien (MPP) telah melaksanakan kesinambungan dan koordinasi pelayanan meliputi poin a) - e) pada maksud dan tujuan.
W 4 Pencatatan perkembangan pasien didokumentasikan para PPA di D formulir catatan pasien terintegrasi (CPPT). W 5 Pencatatan di unit intensif atau unit khusus menggunakan lembar D pemantauan pasien khusus, pencatatan perkembangan pasien dilakukan pada lembar tersebut oleh DPJP di unit tersebut, PPA lain dapat melakukan pencatatan perkembangan pasien di formulir catatan pasien terintegrasi (CPPT). W 6 Perencanaan dan pelayanan pasien secara terintegrasi diinformasikan kepada pasien dan atau keluarga secara berkala sesuai ketentuan Rumah Sakit.
D
W No. Elemen Penilaian AKP 3.1 1 Rumah sakit telah menetapkan bahwa setiap pasien memiliki R dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) dan telah melakukan D asuhan pasien secara terkoordinasi dan terdokumentasi dalam rekam medis pasien. W 2
Rumah sakit juga menetapkan proses perpindahan tanggung jawab koordinasi asuhan pasien dari satu dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) ke DPJP lain, termasuk bila terjadi perubahan DPJP utama.
Instrumen Survei KARS
R
3 Bila dilaksanakan rawat bersama ditetapkan DPJP utama sebagai D koordinator asuhan pasien. W No. Elemen Penilaian AKP 4 1 Rumah sakit telah menerapkan proses transfer pasien antar unit D pelayanan di dalam rumah sakit dilengkapi dengan formulir transfer pasien. W 2 Formulir transfer internal meliputi poin a) - g) pada maksud dan D tujuan.
Instrumen Survei KARS
No. Elemen Penilaian AKP 5 1 Rumah sakit telah menetapkan kriteria pemulangan pasien sesuai dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan pelayanan pasien beserta edukasinya.
Instrumen Survei KARS R
2
R
Rumah sakit telah menetapkan kemungkinan pasien diizinkan keluar rumah sakit dalam jangka waktu tertentu untuk keperluan penting. 3 Penyusunan rencana dan instruksi pemulangan didokumentasikan D dalam rekam medis pasien dan diberikan kepada pasien secara tertulis. W 4 Tindak lanjut pemulangan pasien bila diperlukan dapat ditujukan kepada fasilitas pelayanan kesehatan baik perorangan ataupun dimana pasien untuk memberikan pelayanan berkelanjutan
No. Elemen Penilaian AKP 5.1 1 Rumah sakit telah menetapkan Ringkasan pasien pulang meliputi a) - f) pada maksud dan tujuan
2 Rumah sakit memberikan salinan ringkasan pasien pulang kepada D pihak yang berkepentingan dan tersimpan di dalam rekam medik W
D W
Instrumen Survei KARS R
3 Formulir Ringkasan pasien pulang dijelaskan kepada pasien dan atau keluarga
D W
No. Elemen Penilaian AKP 5.2 1 Rumah sakit telah menetapkan proses untuk mengelola pasien rawat jalan dan rawat inap yang menolak rencana asuhan medis termasuk keluar rumah sakit atas permintaan sendiri dan pasien yang menghendaki penghentian pengobatan. 2 Ada bukti pemberian edukasi kepada pasien tentang risiko medis akibat asuhan medis yang belum lengkap.
3 Pasien keluar rumah sakit atas permintaan sendiri, tetapi tetap mengikuti proses pemulangan pasien
Instrumen Survei KARS R
D W D
W 4 Dokter keluarga (bila ada) atau dokter yang memberi asuhan berikutnya kepada pasien diberitahu tentang kondisi tersebut
D W
5 Ada dokumentasi rumah sakit melakukan pengkajian untuk D mengetahui alasan pasien keluar rumah sakit apakah permintaan sendiri, menolak asuhan medis, atau tidak melanjuntukan program pengobatan W No. Elemen Penilaian AKP 5.3 1 Ada regulasi yang mengatur pasien rawat inap dan rawat jalan yang meninggalkan rumah sakit tanpa pemberitahuan (melarikan diri).
Instrumen Survei KARS R
2 Rumah sakit melakukan identifikasi pasien menderita penyakit yang D membahayakan dirinya sendiri atau lingkungan. W 3 Rumah sakit melaporkan kepada pihak yang berwenang bila ada D indikasi kondisi pasien yang membahayakan dirinya sendiri atau lingkungan W No. Elemen Penilaian AKP 5.4 1 Ada regulasi tentang rujukan sesuai dengan peraturan perundangundangan.
R
2
D
Rujukan pasien dilakukan sesuai dengan kebutuhan kesinambungan asuhan pasien 3 Rumah sakit yang merujuk memastikan bahwa fasilitas kesehatan D yang menerima dapat memenuhi kebutuhan pasien yang dirujuk. W
Instrumen Survei KARS
4
Ada kerjasama rumah sakit yang merujuk dengan rumah sakit yang menerima rujukan yang sering dirujuk
R
No. Elemen Penilaian AKP 5.5 1 Rumah sakit memiliki staf yang bertanggung jawab dalam R pengelolaan rujukan termasuk untuk memastikan pasien diterima di rumah sakit rujukan yang dapat memenuhi kebutuhan pasien. 2 Selama proses rujukan ada staf yang kompeten sesuai dengan D kondisi pasien yang selalu memantau dan mencatatnya dalam rekam medis. W
Instrumen Survei KARS
3 Selama proses rujukan tersedia obat, bahan medis habis pakai, alat O kesehatan, dan peralatan medis sesuai dengan kebutuhan kondisi pasien. W 4 Rumah sakit memiliki proses serah terima pasien antara staf pengantar dan yang menerima.
D W
5 Pasien dan keluarga dijelaskan apabila rujukan yang dibutuhkan tidak dapat dilaksanakan
D W
No. Elemen Penilaian AKP 5.6 1 Dokumen rujukan berisi nama dari fasilitas pelayanan kesehatan yang menerima dan nama orang yang menyetujui menerima pasien.
D
2
Dokumen rujukan berisi alasan pasien dirujuk, memuat kondisi pasien, dan kebutuhan pelayanan lebih lanjut.
D
3
Dokumen rujukan juga memuat prosedur dan intervensi yang sudah dilakukan.
D
4 Proses rujukan dievaluasi dalam aspek mutu dan keselamatan pasien
Instrumen Survei KARS
D W
No. Elemen Penilaian AKP 5.7 1 Rumah sakit telah menetapkan kriteria pasien rawat jalan dengan asuhan yang kompleks atau yang diagnosisnya kompleks diperlukan Profil Ringkas Medis Rawat Jalan (PRMRJ) meliputi poin a)-d) dalam maksud tujuan.
Instrumen Survei KARS R
2
Rumah sakit memiliki proses yang dapat dibuktikan bahwa PRMRJ mudah ditelusur dan mudah di-review.
D S
3 Proses tersebut dievaluasi untuk memenuhi kebutuhan para DPJP D dan meningkatkan mutu serta keselamatan pasien W No. Elemen Penilaian AKP 6 1 Rumah sakit memiliki proses transportasi pasien sesuai dengan D kebutuhannya yang meliputi pengkajian kebutuhan transportasi, SDM, obat, bahan medis habis pakai, alat kesehatan, peralatan medis dan persyaratan PPI yang sesuai dengan kebutuhan pasien.
Instrumen Survei KARS
W D W
2
Bila Rumah Sakit memiliki kendaraan transport sendiri, ada bukti pemeliharan kendaraan tersebut sesuai dengan peraturan perundang-undangan 2 Bila Rumah Sakit bekerja sama dengan jasa transport pasien D mandiri, ada bukti kerjasama tersebut dan evaluasi berkala dari Rumah Sakit mengenai kelayakan kendaraan transport, memenuhi aspek mutu, keselamatan pasien dan keselamatan transportasi. W
4
Kriteria alat transportasi yang digunakan untuk merujuk, memindahkan, atau memulangkan pasien ditentukan oleh Rumah Sakit (staf yang kompeten), harus sesuai dengan Program PPI, memenuhi aspek mutu, keselamatan pasien dan keselamatan transportasi.
R
Instrumen Survei KARS Regulasi tentang akses dan kesinambungan pasien meliputi: a. Skrining pasien di rumah sakit; b. Registrasi dan admisi di rumah sakit; c. Pelayanan berkesinambungan; d. Transfer pasien internal dalam rumah sakit; e. Pemulangan, rujukan dan tindak lanjut; dan f. Transportasi. Bukti pelaksanaan proses skrining sesuai regulasi yang digunakan di dalam dan di luar RS. Staf Medis Staf Keperawatan Bukti proses untuk memberikan hasil pemeriksaan diagnostik kepada tenaga medis yang bertanggung jawab untuk menentukan apakah pasien akan admisi, ditransfer, atau dirujuk. Staf medis Staf keperawatan Staf klinis laboratorium dan radiologi 1) Bukti tindak lanjut hasil skrining di rekam medis. 2) Form rujukan bila pasien dirujuk. Staf medis Staf keperawatan
Skor Nilai 10 TL 5 TS 0 TT
10 TL 5 TS 0 TT 10 TL 5 TS 0 TT
10 TL 5 TS 0 TT
Instrumen Survei KARS Skor Nilai 1) Bukti pelaksanaan proses triase berbasis bukti 10 TL 2) SPK-RKK staf klinis di IGD. (Lihat Std KPS 11 untuk medis dan KPS 15 untuk 5 TS perawat) 0 TT Staf klinis IGD Bukti pelaksanaan proses triase berbasis bukti untuk memprioritaskan pasien sesuai 10 TL dengan kegawatannya 5 TS 0 TT Dokter IGD Perawat IGD Bukti dalam rekam medis proses stabilisasi sebelum pasien dipindahkan ke rawat 10 TL inap, atau dirujuk 5 TS 0 TT Dokter IGD Perawat IGD Instrumen Survei KARS Skor Nilai 1) Bukti pelaksanaan skrining pasien masuk rawat inap untuk menetapkan prioritas 10 TL kebutuhan pelayanan preventif, paliatif, kuratif, dan rehabilitatif, pelayanan 5 TS khusus/spesialistik atau pelayanan intensif 0 TT 2a) contoh prioritas pelayanan preventif (dalam proses admisi) adalah untuk mencegah perburukan/ komplikasi pasien tersebut, misalnya antara lain, kasus luka tusuk dalam dan kotor diberikan ATS. 2b) contoh prioritas pelayanan kuratif antara lain pasien datang dengan kehamilan misalnya 34 minggu dan dengan nyeri dada kiri, agar ditetapkan penanganannya apakah prioritasnya untuk obstetri atau untuk kardiologi. Staf medis Staf keperawatan Regulasi tentang penetapan kriteria masuk dan keluar 10 TL 1) Di rawat intensif, antara lain ICU, ICCU, PICU, NICU. - 2) Di unit spesialistik antara lain pelayanan luka bakar, pelayanan stroke, 0 TT perawatan paliatif. Bukti penerapan kriteria masuk dan kriteria keluar di unit pelayanan intensif 10 TL menggunakan parameter diagnostik dan atau parameter objektif termasuk kriteria 5 TS berbasis fisiologis dan terdokumentasikan di rekam medik 0 TT Dokter unit terkait Perawat unit terkait Kepala unit terkait
Bukti rapat dimana staf yang kompeten dan berwenang terlibat menentukan kriteria masuk dan kriteria keluar, berupa: Undangan, Materi, Absensi, Notulen. Dokter unit terkait Perawat unit terkait Kepala unit terkait Instrumen Survei KARS 1) Bukti pasien dan atau keluarga diberi informasi jika ada penundaan dan atau kelambatan pelayanan beserta alasannya dan dicatat di rekam medis 2) Kelambatan pada pasien adalah kondisi dimana suatu pelayanan/tindakan melebihi durasi yang normatif, misalnya operasi yang normatif satu jam tetapi berlangsung lebih dari satu jam. • Staf medis • Staf keperawatan • Pasien Bukti Pasien dan atau keluarga diberi informasi tentang alternatif yang tersedia sesuai kebutuhan klinis pasien dan dicatat di rekam medis • Staf medis • Staf keperawatan • Pasien Instrumen Survei KARS 1) Bukti penerapan proses penerimaan pasien meliputi: a) Pendaftaran pasien gawat darurat; b) Penerimaan langsung pasien dari IGD ke rawat inap; c) Admisi pasien rawat inap; d) Pendaftaran pasien rawat jalan; e) Observasi pasien; dan f) Mengelola pasien bila tidak tersedia tempat tidur 2) Bukti termasuk penerimaan pasien dengan hambatan. Lihat juga Std HPK 1.1.
• Staf medis, • Staf keperawatan, • Petugas pendaftaran rajal dan ranap, pasien 1) Bukti pelaksanaan pendaftaran pasien rawat jalan dan rawat inap baik secara offline maupun secara online. 2) Bukti dilakukan evaluasi dan tindak. lanjutnya. • Staf admisi • Pasien/keluarga Bukti telah diberikan informasi tentang : 1) Rencana asuhan saat admisi disampaikan oleh dokter yang memutuskan untuk dirawat 2) Hasil asuhan yang diharapkan 3) Perkiraan biaya (Lihat Std KE 4 EP 2) Staf Admisi Staf medis Staf keperawatan Pasien/keluarga Bukti dilakukan edukasi kepada pasien dan keluarga tentang ruang rawat inap. Staf memperagakan saat memberikan edukasi dan orientasi tentang ruang rawat inap kepada pasien dan keluarga (Lihat Std KE 2 EP 4) Staf keperawatan Pasien/keluarga Instrumen Survei KARS
10 TL 5 TS 0 TT
Skor Nilai 10 TL 5 TS 0 TT
10 TL 5 TS 0 TT
Skor Nilai 10 TL 5 TS 0 TT
10 TL 5 TS 0 TT
10 TL 5 TS 0 TT
10 TL 5 TS 0 TT
Skor Nilai
Bukti pelaksanaan pengaturan alur pasien untuk menghindari penumpukan mencakup: a) ketersediaan tempat tidur di tempat sementara /transit/intermediate sebelum mendapatkan tempat tidur di rawat inap; b) perencanaan fasilitas, peralatan, utilitas, teknologi medis, dan kebutuhan lain untuk mendukung penempatan sementara pasien; c) perencanaan tenaga untuk memberikan asuhan pasien di tempat sementara/transit termasuk pasien yang diobservasi di unit gawat darurat; d) alur pelayanan pasien di tempat sementara/transit meliputi pemberian asuhan, tindakan, pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan radiologi, tindakan di kamar operasi, dan unit pascaanestes harus sama seperti yang diberikan dirawat inap; e) efisiensi pelayanan nonklinis penunjang asuhan dan tindakan kepada pasien (seperti kerumahtanggaan dan transportasi); f) memberikan asuhan pasien yang sama kepada pasien yang dirawat di tempat sementara/transit/intermediate seperti perawatan kepada pasien yang dirawat di ruang rawat inap; dan g) akses pelayanan yang bersifat mendukung (seperti pekerja sosial, keagamaan atau bantuan spiritual, dan sebagainya). Dokter Perawat MPP Penetapan uraian tugas (MPP)/case manager, terkait EP 1) tentang poin a) – g), yaitu dalam konteks koordinasi oleh manajemen terkait. Bukti evaluasi terhadap pengelolaan alur pasien secara berkala dan melaksanakan upaya perbaikannya. • Dokter IGD, Perawat IGD, Kepala IGD • Kepala unit • Perawat di rawat inap • Manajer Pelayanan Pasien • Pasien/keluarga Bukti pelaksanaan sistem informasi tentang ketersediaan tempat tidur secara online kepada masyarakat • •
Bagian admisi IT Instrumen Survei KARS 1) Pelaksanaan asuhan pasien secara terintegrasi fokus pada pasien mencakup: a) Keterlibatan dan pemberdayaan pasien dan keluarga; b) Dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) sebagai Ketua tim asuhan pasien oleh profesional pemberi asuhan (PPA) (clinical leader); c) Profesional pemberi asuhan (PPA) bekerja sebagai tim interdisiplin dengan kolaborasi interprofesional dibantu antara lain oleh Panduan Praktik Klinis (PPK), Panduan Asuhan Profesional Pemberi Asuhan (PPA) lainnya, Alur Klinis/ clinical pathway terintegrasi, Algoritme, Protokol, Prosedur, Standing Order dan CPPT (Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi); d) Perencanaan pemulangan pasien (P3)/discharge planning terintegrasi; e) Asuhan gizi terintegrasi; dan f) Manajer pelayanan pasien/case manager. 2) Termasuk juga: Alur Klinis (Clinical Pathway terintegrasi, Perencanaan pemulangan pasien/Discharge planning terintegrasi. DPJP PPJA MPP PPA lain yang terkait Pasien/ keluarga
10 TL 5 TS 0 TT
10 5 0 10 5 0
TL TS TT TL TS TT
10 TL - 0 TT
Skor Nilai 10 TL 5 TS 0 TT
Bukti penetapan MPP dengan uraian tugas meliputi: a) Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan asuhan pasien; b) Mengoptimalkan terlaksananya pelayanan berfokus pada pasien; c) Mengoptimalkan proses reimbursemen; dan dengan fungsi sebagai berikut; d) Asesmen untuk manajemen pelayanan pasien; e) Perencanaan untuk manajemen pelayanan pasien; f) Komunikasi dan koordinasi; g) Edukasi dan advokasi; dan h) Kendali mutu dan biaya pelayanan pasien Bukti pelaksanaan tugas MPP di Formulir A (evaluasi awal MPP) dan Formulir B (catatan implementasi). MPP Bukti para Profesional Pemberi Asuhan (PPA) dan Manajer Pelayanan Pasien (MPP) telah melaksanakan kesinambungan dan koordinasi pelayanan meliputi: a) Pelayanan darurat dan penerimaan rawat inap; b) Pelayanan diagnostik dan tindakan; c) Pelayanan bedah dan nonbedah; d) Pelayanan rawat jalan; dan e) Organisasi lain atau bentuk pelayanan lainnya. DPJP/PPA lainnya MPP Pasien Kepala instalasi rawat inap/kepala ruang rawat inap Pasien Bukti pencatatan perkembangan pasien didokumentasikan para PPA di formulir catatan pasien terintegrasi (CPPT) DPJP PPJA PPA lain Bukti pencatatan perkembangan pasien di unit intensif atau unit khusus oleh, DPJP dan PPA lainnya
• DPJP • PPJA • PPA lain Bukti pemberian informasi tentang perencanaan dan pelayanan pasien secara terintegrasi kepada pasien dan keluarga secara berkala
DPJP PPJA Pasien/ keluarga Instrumen Survei KARS Bukti penetepan setiap pasien memiliki dokter penganggung jawab pelayanan (DPJP) Bukti tentang setiap pasien memiliki DPJP dan telah melakukan asuhan pasien secara terkoordinasi dan terdokumentasi dalam rekam medis pasien DPJP Pasien/keluarga 1) Regulasi tentang proses perpindahan tanggung jawab koordinasi asuhan pasien dari satu dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) ke DPJP lain, termasuk bila terjadi perubahan DPJP Utama. 2) Regulasi DPJP sebagai ketua tim asuhan pasien (clinical leader): a. Lihat Std PP di Gambaran Umum tentang Asuhan Pasien Terintegrasi poin a) b. Lihat Std PAP 1.2 di maksud dan tujuan : “DPJP sebagai ketua tim PPA melakukan evaluasi / reviu berkala dan verifikasi harian untuk memantau terlaksananya asuhan secara terintegrasi dan membuat notasi sesuai dengan kebutuhan.”
10 TL 5 TS 0 TT
10 TL 5 TS 0 TT
10 TL 5 TS 0 TT
10 TL 5 TS 0 TT
10 TL 5 TS 0 TT
Skor Nilai 10 TL 5 TS 0 TT
10 TL - 0 TT
Bukti penetapan DPJP Utama bila dilakukan rawat bersama DPJP Kepala instalasi rawat inap/kepala ruang rawat inap Pasien/keluarga Instrumen Survei KARS Bukti penerapan proses transfer pasien antar unit pelayanan di dalam rumah sakit dalam formulir transfer pasien Staf klinis Form transfer meliputi: a) alasan admisi; b) temuan signifikan; c) diagnosis; d) prosedur yang telah dilakukan; e) obat-obatan; f) perawatan lain yang diterima pasien; dan g) kondisi pasien saat transfer. Instrumen Survei KARS a) Kriteria pasien yang memerlukan Rencana Pemulangan Pasien (discharge planning) yang dicatat di pengkajian awal b) Regulasi tentang kriteria pemulangan pasien sesuai dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan pelayanan pasien beserta edukasinya meliputi: 1) kriteria pemulangan pasien sesuai kondisi Kesehatan 2) kriteria pasien yang memerlukan kesinambungan asuhan dirumah beserta edukasinya Regulasi tentang penetapan kriteria tentang pasien yang diizinkan untuk keluar meninggalkan RS selama periode waktu tertentu untuk keperluan penting. Catatan (di maksud dan tujuan): RS dapat menetapkan kemungkinan pasien diizinkan keluar RS. Bukti dalam ringkasan pulang memuat instruksi tindak lanjut dan dijelaskan kepada pasien/ keluarga serta ditanda tangani oleh pasien/ keluarga. • DPJP • PPJA • Pasien/ keluarga Bukti pelaksanaan tindak lanjut pemulangan pasien yang memerlukan rujukan kepada fasilitas pelayanan kesehatan primer atau mandiri sesuai domisili pasien. DPJP Kepala ruang rawat inap Manajer Pelayanan Pasien Pasien/keluarga Instrumen Survei KARS 1) Regulasi tentang penetapan ringkasan pasien pulang meliputi: a) indikasi pasien masuk dirawat, diagnosis, dan komorbiditas lain; b) temuan fisik penting dan temuan-temuan lain; c) tindakan diagnostik dan prosedur terapi yang telah dikerjakan; d) obat yang diberikan selama dirawat inap dengan potensi akibat efek residual setelah obat tidak diteruskan dan semua obat yang harus digunakan di rumah; e) kondisi pasien (status present); dan f) instruksi tindak lanjut. 2) Salinan Ringkasan pasien pulang minimal berjumlah empat, diperuntukkan: 1. Di Rekam Medis, 2. Diberikan kepada tenaga Kesehatan yang bertanggung jawab memberikan tindak lanjut asuhan, 3. Pasien/Keluarga, 4. Penjamin. Bukti pelaksanaan pemberian salinan ringkasan pulang kepada pihak yang berkepentingan dan tersimpan di dalam rekam medik. DPJP Kepala unit rawat inap Staf Rekam Medis Pasien/keluarga
10 TL 5 TS 0 TT Skor Nilai 10 TL 5 TS 0 TT 10 TL 5 TS 0 TT
Skor Nilai 10 TL 5 TS 0 TT
10 TL - 0 TT 10 TL 5 TS 0 TT
10 TL 5 TS 0 TT
Skor Nilai 10 TL 5 TS 0 TT
10 TL 5 TS 0 TT
Bukti pelaksanaan ringkasan pulang sudah dijelaskan kepada pasien/ keluarga dan ringkasan pulang ditandatangani pasien/keluarga. DPJP PPJA Pasien/ keluarga Instrumen Survei KARS Penetapan tentang proses mengelola pasien rawat jalan dan rawat inap yang menolak rencana asuhan medis termasuk keluar rumah sakit atas permintaan sendiri dan pasien yang menghendaki penghentian pengobatan. Bukti pelaksanaan pemberian edukasi kepada pasien tentang risiko medis akibat asuhan medis yang belum lengkap. Risiko terhadap dirinya atau lingkungan sekitarnya. DPJP Bukti pelaksanaan pasien keluar RS atas permintaan sendiri tetap mengikuti proses pemulangan pasien DPJP PPJA Kepala ruang unit pelayanan Bukti pelaksanaan pemberian informasi kepada dokter keluarga atau dokter yang memberi asuhan berikutnya terkait pasien yang pulang atas permintaan sendiri pada EP 2) DPJP PPJA Kepala ruang unit pelayanan Bukti dokumentasi dan evaluasi berupa pengkajian untuk mengetahui alasan pasien keluar rumah sakit apakah permintaan sendiri, menolak asuhan medis, atau tidak melanjuntukan program pengobatan, baik individual maupun agregat per satuan waktu. Kepala unit pelayanan Unit Mutu/ PMKP Instrumen Survei KARS Regulasi tentang pengaturan pasien rawat inap dan rawat jalan yang meninggalkan rumah sakit tanpa pemberitahuan (melarikan diri) antara lain pencatatan di rekam medis, identifikasi pasien yang cenderung membahayakan dirinya (misalnya bunuh diri), atau linkungannya (misalnya penyakit menular, pasien agresif) Bukti pelaksanaan identifikasi pasien menderita penyakit yang membahayakan dirinya sendiri atau lingkungan. Pencatatan dilakukan di pengkajian awal. Staf klinis. Bukti pemberian laporan kepada pihak yang berwenang bila ada indikasi kondisi pasien yang membahayakan dirinya sendiri atau lingkungan
Direktur RS Manajer terkait Instrumen Survei KARS Regulasi tentang rujukan sesuai dengan peraturan perundangundangan.
10 TL 5 TS 0 TT
Skor Nilai 10 TL - 0 TT 10 TL 5 TS 0 TT 10 TL 5 TS 0 TT
10 TL 5 TS 0 TT
10 TL 5 TS 0 TT
Skor Nilai 10 TL - 0 TT 10 TL 5 TS 0 TT 10 TL 5 TS 0 TT
Skor Nilai 10 TL - 0 TT Bukti tentang pelaksanaan rujukan pasien sesuai dengan kebutuhan kesinambungan 10 TL asuhan pasien 5 TS 0 TT Bukti tentang kepastian fasilitas kesehatan yang menerima dapat 10 TL memenuhi kebutuhan pasien yang dirujuk. 5 TS 0 TT DPJP Staf keperawatan Petugas Ambulans
Regulasi tentang kerjasama rumah sakit yang merujuk dengan rumah sakit yang 10 TL sering dirujuk. - 0 TT Instrumen Survei KARS Skor Nilai Regulasi tentang penetapan staf yang bertanggung jawab dalam pengelolaan 10 TL rujukan termasuk untuk memastikan pasien diterima dirumah sakit rujukan yang - dapat memenuhi kebutuhan pasien. 0 TT Bukti tentang pelaksanaan proses rujukan ada staf yang kompeten sesuai dengan 10 TL kondisi pasien dan yang selalu memantau dan mencatatnya dalam rekam medis. 5 TS 0 TT Staf keperawatan Petugas pendamping Lihat ketersediaan obat, bahan medis habis pakai, alat kesehatan, dan peralatan 10 TL medis sesuai dengan kebutuhan kondisi pasien selama proses rujukan 5 TS 0 TT • Staf keperawatan • Staf farmasi • Petugas ambulans Bukti tentang pelaksanaan serah terima pasien antara staf pengantar dan yang 10 TL menerima dalam form rujukan 5 TS 0 TT Staf terkait Petugas ambulans Bukti tentang penjelasan kepada pasien dan keluarga apabila rujukan yang 10 TL dibutuhkan tidak dapat dilaksanakan 5 TS 0 TT Staf terkait Pasien/keluarga Instrumen Survei KARS Skor Nilai 1) Bukti form rujukan berisi minimal poin a) – f) di maksud dan tujuan : 10 TL a) identitas pasien; 5 TS b) hasil pemeriksaan (anamesis, pemeriksaan fisis, dan pemeriksaan penunjang) 0 TT yang telah dilakukan; c) diagnosis kerja; d) terapi dan/atau tindakan yang telah diberikan; e) tujuan rujukan; dan f) nama dan tanda tangan tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan rujukan. 2) Bukti form rujukan memuat nama dari fasilitas pelayanan kesehatan yang menerima dan nama orang yang menyetujui menerima pasien. Bukti form rujukan memuat alasan pasien dirujuk, memuat kondisi pasien, dan 10 TL kebutuhan pelayanan lebih lanjut 5 TS 0 TT Bukti form rujukan memuat prosedur dan intervensi yang sudah dilakukan 10 TL 5 TS 0 TT Bukti tentang pelaksanaan evaluasi proses rujukan dalam aspek mutu dan 10 TL keselamatan pasien. 5 TS 0 TT Komite mutu RS Kepala unit pelayanan Instrumen Survei KARS Skor Nilai Regulasi tentang penetapan kriteria pasien rawat jalan yang asuhannya kompleks 10 TL sehingga memerlukan lembar ringkasan PRMRJ meliputi: 5 TS a) Identifikasi pasien yang menerima asuhan kompleks atau dengan diagnosis 0 TT kompleks. b) Identifikasi informasi yang dibutuhkan oleh para dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) yang menangani pasien tersebut c) Menentukan proses yang digunakan untuk memastikan bahwa informasi medis yang dibutuhkan dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) tersedia dalam format mudah ditelusur (easy-to-retrieve) dan mudah di- review. d) Evaluasi hasil implementasi proses untuk mengkaji bahwa informasi dan proses memenuhi kebutuhan dokter penanggung jawab.
Bukti pelaksanaan/ adanya lembar ringkasan PRMRJ. Peragaan bahwa PRMRJ mudah ditelusur dan mudah di-review.
10 5 0 10 5 0
TL TS TT TL TS TT
Bukti tentang pelaksanaan evaluasi proses pada EP 2 untuk peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Staf klinis Staf Rekam Medis Komite mutu RS. Instrumen Survei KARS Skor Nilai Bukti tentang pengkajian: 10 TL 1) kebutuhan transportasi pasien, 5 TS 2) SDM : pendamping pasien 0 TT 3) obat, bahan medis habis pakai, alat kesehatan, peralatan medis dan 4) persyaratan PPI yang sesuai dengan kebutuhan pasien untuk proses transportasi pasien. Staf klinis. Bukti tentang pelaksanaan pemeliharan kendaraan tersebut 10 TL Staf terkait 5 TS Sopir ambulans 0 TT Bukti kontrak layanan transportasi dan pelaksanaan evaluasi berkala dari rumah sakit 10 TL mengenai kelayakan kendaraan transportasi, memenuhi aspek mutu, keselamatan 5 TS pasien dan keselamatan transportasi sesuai kontrak kerja sama 0 TT • Staf terkait • Sopir ambulans. Regulasi tentang kriteria alat transportasi yang digunakan untuk merujuk, 10 TL memindahkan, atau memulangkan pasien harus sesuai dengan program PPI, - memenuhi aspek mutu, keselamatan pasien dan keselamatan transportasi. 0 TT
Fakta & Analisis
Rekomendasi
Pengingat
Fakta & Analisis
Rekomendasi
Pengingat
Fakta & Analisis
Rekomendasi
Pengingat
Fakta & Analisis
Rekomendasi
Pengingat
Fakta & Analisis
Rekomendasi
Pengingat
Fakta & Analisis
Rekomendasi
Pengingat
Fakta & Analisis
Rekomendasi
Pengingat
Fakta & Analisis
Rekomendasi
Pengingat
Fakta & Analisis
Rekomendasi
Pengingat
Fakta & Analisis
Rekomendasi
Pengingat
Fakta & Analisis
Rekomendasi
Pengingat
Fakta & Analisis
Rekomendasi
Pengingat
Fakta & Analisis
Rekomendasi
Pengingat
Fakta & Analisis
Rekomendasi
Pengingat
Fakta & Analisis
Rekomendasi
Pengingat
Fakta & Analisis
Rekomendasi
Pengingat
Fakta & Analisis
Rekomendasi
Pengingat
Fakta & Analisis
Rekomendasi
Pengingat
Capaian PPK
### ###
Capaian PPK
Capaian PPK
Capaian PPK
Capaian PPK
Capaian PPK
Capaian PPK
Capaian PPK
Capaian PPK
Capaian PPK
Capaian PPK
Capaian PPK
Capaian PPK
Capaian PPK
Capaian PPK
Capaian PPK
Capaian PPK
Capaian PPK
No.
Elemen Penilaian HPK 1
Instrumen Survei KARS
1 Rumah sakit menerapkan regulasi hak pasien dan keluarga sebagaimana tercantum dalam poin a) –d) pada gambaran umum dan peraturan perundangundangan
D
2 Rumah sakit memiliki proses untuk mengidentifikasi siapa yang D diinginkan pasien untuk berpartisipasi dalam pengambilan keputusan terkait perawatannya. W 3 Rumah sakit memiliki proses untuk menentukan preferensi pasien, dan D pada beberapa keadaan preferensi keluarga pasien, dalam menentukan informasi apa mengenai perawatan pasien yang dapat diberikan kepada keluarga/pihak lain, dan dalam situasi apa. W
4 Semua staff dilatih tentang proses dan peran mereka dalam mendukung hak-hak serta partisipasi pasien dan keluarga dalam perawatan.
D
W No. Elemen Penilaian HPK 1.1 1 Rumah mengidentifikasi hambatan serta menerapkan proses untuk mengurangi hambatan bagi pasien dalam mendapatkan akses, proses penerimaan dan pelayanan perawatan.
Instrumen Survei KARS D W
2 Informasi terkait aspek perawatan dan tata laksana medis pasien diberikan dengan cara dan bahasa yang dipahami pasien.
D W
3 Informasi mengenai hak dan tanggung jawab pasien terpampang di area rumah sakit atau diberikan kepada setiap pasien secara tertulis atau dalam metode lain dalam bahasa yang dipahami pasien.
D O
W No.
Elemen Penilaian HPK 1.2
Instrumen Survei KARS
1 Staf memberikan perawatan yang penuh penghargaan dengan memerhatikan harkat dan martabat pasien.
W
2 Rumah sakit menghormati keyakinan spiritual dan budaya pasien serta nilai- nilai yang dianut pasien.
D
3 Rumah sakit memenuhi kebutuhan pasien terhadap bimbingan rohani.
S
W D
W No. Elemen Penilaian HPK 1.3 1 Rumah sakit menjamin kebutuhan privasi pasien selama perawatan dan pengobatan di rumah sakit.
2 Kerahasiaan informasi pasien dijaga sesuai dengan peraturan perundangan. 3 Rumah sakit memiliki proses untuk meminta persetujuan pasien terkait pemberian informasi. 4 Rumah sakit memiliki proses untuk memberikan pasien akses terhadap informasi kesehatan mereka.
Instrumen Survei KARS D O W
D W D W D W
No. Elemen Penilaian HPK 1.4 1 Rumah sakit menetapkan proses untuk mencatat dan melindungi pertanggungjawaban harta benda pasien. 2 Pasien mendapat informasi mengenai tanggung jawab rumah sakit untuk melindungi harta benda pribadi mereka.
Instrumen Survei KARS R D O W
No. Elemen Penilaian HPK 1.5 1 Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan proses untuk melindungi semua pasien dari serangan fisik dan verbal. 2 Rumah sakit mengidentifikasi populasi yang memiliki risiko lebih tinggi untuk mengalami serangan.
Instrumen Survei KARS O W R
3 Rumah sakit memantau area fasilitas yang terisolasi dan terpencil.
No. Elemen Penilaian HPK 2 1 Rumah sakit menerapkan proses untuk mendukung pasien dan keluarga terlibat dan berpartisipasi dalam proses perawatan dan dalam pengambilan keputusan.
2 Rumah sakit menerapkan proses untuk memberikan edukasi kepada pasien dan keluarganya mengenai kondisi medis, diagnosis, serta rencana perawatan dan terapi yang diberikan.
3 Pasien diberikan informasi mengenai hasil perawatan dan tata laksana yang diharapkan. 4 Pasien diberikan informasi mengenai kemungkinan hasil yang tidak dapat diantisipasi dari terapi dan perawatan.
O W
Instrumen Survei KARS
D W D W D W D W
5 Rumah sakit memfasilitasi permintaan pasien untuk mencari pendapat kedua tanpa perlu khawatir akan mempengaruhi perawatannya selama di dalam atau luar rumah sakit.
D
W No. Elemen Penilaian HPK 2.1 1 Rumah sakit menerapkan proses mengenai pemberian pelayanan resusitasi dan penghentian terapi penunjang kehidupan untuk pasien. 2 Rumah sakit memberi informasi kepada pasien dan keluarga mengenai hak mereka untuk menolak atau menghentikan terapi, konsekuensi dari keputusan yang dibuat serta terapi dan alternatif lain yang dapat dijadikan pilihan. No. Elemen Penilaian HPK 2.2 1 Rumah sakit menerapkan proses untuk menghargai dan mendukung hak pasien mendapatkan pengkajian dan pengelolaan nyeri.
2 Rumah sakit menerapkan proses untuk menghargai dan mendukung hak pasien untuk mendapatkan pengkajian dan pengelolaan terhadap kebutuhan pasien menjelang akhir hayat.
No.
Elemen Penilaian HPK 3
Instrumen Survei KARS D W D
W Instrumen Survei KARS D W D W Instrumen Survei KARS
1 Pasien diberikan informasi mengenai proses untuk menyampaikan keluhan dan proses yang harus dilakukan pada saat terjadi konflik/perbedaan pendapat pada proses perawatan.
2 Keluhan, konflik, dan perbedaan pendapat tersebut dikaji dan diselesaikan oleh unit/petugas yang bertanggung jawab melalui sebuah alur/proses spesifik.
3 Pasien dan keluarga berpartisipasi dalam proses penyelesaian keluhan, konflik, dan perbedaan pendapat.
No. Elemen Penilaian HPK 4 1 Rumah sakit menerapkan proses bagaimana persetujuan umum didokumentasikan dalam rekam medis pasien. 2 Pasien dan keluarga diberikan informasi mengenai pemeriksaan, tindakan dan pengobatan yang memerlukan informed consent.
D W
D W D W Instrumen Survei KARS DW
D W
3 Pasien menerima informasi mengenai kemungkinan keterlibatan peserta didik, mahasiswa, residen traine dan fellow yang berpartisipasi dalam proses perawatan. No. Elemen Penilaian HPK 4.1 1 Rumah sakit menerapkan proses bagi pasien untuk mendapatkan informed consent.
2 Pemberian informed consent dilakukan oleh staf yang kompeten dan diberikan dengan cara dan bahasa yang mudah dipahami pasien.
D W Instrumen Survei KARS D W
D W
3 Rumah sakit memiliki daftar tindakan invasif, pemeriksaan dan terapi tambahan yang memerlukan lembar persetujuan terpisah. No.
Elemen Penilaian HPK 4.2
R Instrumen Survei KARS
1. Rumah sakit menerapkan proses untuk pemberian informed consent oleh orang lain selain pasien sesuai peraturan perundangan yang berlaku
D W
2. Rekam medis pasien mencantumkan (satu atau lebih) nama individu yang menyatakan persetujuan.
D W
Instrumen Survei KARS
Skor
Nilai
Fakta & Analisis
Instrumen Survei KARS Skor Nilai Bukti tentang pelaksanaan identifikasi hambatan serta menerapkan 10 TL proses untuk mengurangi hambatan bagi pasien dalam mendapatkan 5 TS akses, proses penerimaan dan pelayanan perawatan. 0 TT Staf Admisi Staf klinis Pasien/keluarga Bukti tentang dokumen pemberian informasi terkait aspek perawatan 10 TL dan tata laksana medis pasien diberikan dengan cara dan bahasa 5 TS yang dipahami pasien. 0 TT Staf Admisi Staf klinis Pasien/keluarga Bukti tentang pelaksanaan pemberian informasi mengenai hak dan 10 TL tanggung jawab pasien terpampang di area rumah sakit atau diberikan 5 TS kepada setiap pasien secara tertulis atau dalam metode lain dalam 0 TT bahasa yang dipahami pasien Lihat Informasi mengenai hak dan tanggung jawab pasien terpampang di area rumah sakit Staf Admisi Pasien/keluarga Instrumen Survei KARS Skor Nilai
Fakta & Analisis
Bukti tentang penerapan tentang hak dan kewajiban pasien dan keluarga sesuai regulasi, meliputi; a) Mengidentifikasi, melindungi, dan mempromosikan hak-hak pasien; b) Menginformasikan pasien tentang hak-hak mereka; c) Melibatkan keluarga pasien, bila perlu, dalam keputusan tentang perawatan pasien; d) Mendapatkan persetujuan (informed consent); Bukti dokumen proses identifikasi penetapan pihak yang diijinkan pasien untuk berpartisipasi dalam pengambilan keputusan terkait perawatannya. Staf klinis Staf pendaftaran Pasien dan keluarga Ada bukti dokumen proses persetujuan pasien tentang informasi mengenai perawatan pasien yang dapat diberikan kepada keluarga/pihak lain termasuk situasi tertentu (contoh; keadaan pasien kritis atau terkait penyakit menular). Staf klinis Staf pendaftaran Pasien dan keluarga
10 0
TL TT
10 5 0
TL TS TT
10 5 0
TL TS TT
Bukti tentang pelaksanaan pelatihan tentang proses dan peran dalam mendukung hak-hak serta partisipasi pasien dan keluarga dalam perawatan, meliputi TOR, undangan, daftar hadir, materi, laporan, evaluasi, sertifikat Kepala diklat Staf klinis
10 5 0
TL TS TT
Fakta & Analisis
Staf klinis Pasien/keluarga Simulasi tentang pelaksanaan memberikan perawatan yang penuh penghargaan dengan memerhatikan harkat dan martabat pasien. Bukti tentang identifikasi untuk menghormati keyakinan spiritual dan budaya pasien serta nilai-nilai yang dianut pasien. Staf klinis Pasien/keluarga Ada bukti rumah sakit memenuhi kebutuhan pasien terhadap bimbingan rohani berupa; 1) Bukti kerjasama dengan rohaniawan 2) Bukti permintaan pelayanan rohani 3) Bukti pelaksanaan pelayanan rohani Staf klinis Pasien/keluarga Instrumen Survei KARS Ada bukti rumah sakit menjamin kebutuhan privasi pasien selama perawatan dan pengobatan di rumah sakit. Bukti implementasi rumah sakit menjamin kebutuhan privasi pasien selama perawatan dan pengobatan di rumah sakit. Staf Admisi Staf klinis Pasien/keluarga Bukti tentang pelaksanaan kerahasiaan informasi pasien dijaga sesuai dengan peraturan perundangan Staf klinis Pasien/keluarga Ada bukti rumah sakit memiliki proses untuk meminta persetujuan pasien terkait pemberian informasi. Staf klinis Pasien/keluarga Ada bukti rumah sakit memiliki proses untuk memberikan pasien akses terhadap informasi kesehatan mereka Staf klinis Pasien/keluarga Instrumen Survei KARS Regulasi tentang penetapan proses untuk mencatat dan melindungi serta pertanggungjawaban terhadap harta benda pasien Ada bukti pasien mendapat informasi mengenai tanggung jawab rumah sakit untuk melindungi harta benda pribadi mereka Tempat penyimpanan barang milik pasien Staf klinis Staf terkait Pasien/keluarga Instrumen Survei KARS Bukti penerapan proses untuk melindungi semua pasien dari serangan fisik dan verbal. Staf terkait Pasien/keluarga Regulasi tentang populasi yang memiliki risiko lebih tinggi untuk mengalami serangan, misalnya; bayi, pasien koma, pasien dengan kelemahan fisik
10 5 0
TL TS TT
10 5 0
TL TS TT
10 5 0
TL TS TT
Skor Nilai 10 TL TS 5 TT 0
10 5 0
TL TS TT
10 5 0
TL TS TT
10 5 0
TL TS TT
Fakta & Analisis
Skor 10 TL 0 TT 10 TL 5 TS 0 TT
Nilai
Fakta & Analisis
Skor 10 TL 5 TS 0 TT
Nilai
Fakta & Analisis
10 -0
TL TS TT
Lihat pelaksanaan perlindungan pasien di daerah terpencil / terisolasi/rawan, seperti: pengawasan berkala, CCTV yang adekuat, pengunjung diluar jam kunjungan memakai identitas, dsb Staf terkait Instrumen Survei KARS Bukti tentang penerapan proses untuk mendukung pasien dan keluarga terlibat dan berpartisipasi dalam proses perawatan dan dalam pengambilan keputusan. Staf klinis Pasien/keluarga Lihat juga HPK 4.1 EP 1, KE 4 EP 2 Bukti tentang penerapan proses untuk memberikan edukasi kepada pasien dan keluarganya mengenai kondisi medis, diagnosis, serta rencana perawatan dan terapi yang diberikan. Staf klinis Pasien/keluarga (Lihat juga KE 4 EP 2) Bukti tentang pelaksanaan pemberian informasi mengenai hasil perawatan yang diharapkan dan tata laksana yang direncanakan. Staf klinis Pasien/keluarga Bukti tentang pelaksanaan pemberian informasi mengenai kemungkinan hasil yang tidak dapat diantisipasi dari terapi dan perawatan Staf klinis Pasien/keluarga Bukti tentang pelaksanaan rumah sakit memfasilitasi permintaan pasien untuk memperoleh (second opinion) pendapat kedua tanpa perlu khawatir akan mempengaruhi perawatannya selama di dalam atau luar rumah sakit. Staf klinis Pasien/keluarga Instrumen Survei KARS Bukti rumah sakit menerapkan proses mengenai penghentian pelayanan resusitasi dan penghentian terapi penunjang kehidupan untuk pasien Staf klinis Bukti pemberian informasi kepada pasien dan keluarga mengenai hak mereka untuk menolak atau menghentikan terapi, konsekuensi dari keputusan yang dibuat serta terapi dan alternatif lain yang dapat dijadikan pilihan. Staf klinis Pasien / keluarga Instrumen Survei KARS Bukti penerapan proses untuk menghargai dan mendukung hak pasien mendapatkan pengkajian dan pengelolaan nyeri. DPJP/PPJA/PPA lainnya Staf klinis keperawatan Pasien Bukti penerapan proses untuk menghargai dan mendukung hak pasien untuk mendapatkan pengkajian dan pengelolaan terhadap kebutuhan pasien menjelang akhir hayat. DPJP/PPJA/PPA lainnya Staf klinis keperawatan Pasien Instrumen Survei KARS
10 5 0
TL TS TT
Skor 10 TL 5 TS 0 TT
10 5 0
TL TS TT
10 5 0
TL TS TT
10 5 0
TL TS TT
10 5 0
TL TS TT
Skor 10 TL 5 TS 0 TT 10 5 0
Fakta & Analisis
Nilai
Fakta & Analisis
Nilai
Fakta & Analisis
Nilai
Fakta & Analisis
TL TS TT
Skor 10 TL 5 TS 0 TT 10 5 0
Nilai
TL TS TT
Skor
Bukti Pasien diberikan informasi mengenai proses untuk menyampaikan keluhan dan proses yang harus dilakukan pada saat terjadi konflik/perbedaan pendapat pada proses perawatan Staf pendaftaran Staf klinis Customer service Pasien / keluarga Bukti dokumentasi keluhan, konflik, dan perbedaan pendapat tersebut dikaji dan diselesaikan oleh unit/petugas yang bertanggung jawab melalui sebuah alur/proses spesifik. Staf klinis Customer service Pasien / keluarga Bukti dokumentasi Pasien dan keluarga berpartisipasi dalam proses penyelesaian keluhan, konflik, dan perbedaan pendapat Staf klinis Customer service Pasien / keluarga Instrumen Survei KARS Bukti dokumen persetujuan umum Staf admisi Staf rekam medis Pasien/keluarga Bukti pemberian informasi kepada pasien dan keluarga diberikan informasi mengenai pemeriksaan, tindakan dan pengobatan yang memerlukan informed consent. DPJP PPJA/staf klinis Pasien/keluarga Bukti Pasien menerima informasi mengenai kemungkinan keterlibatan peserta didik, mahasiswa, residen traine dan fellow yang berpartisipasi dalam proses perawatan. Staf admisi Pasien/keluarga Instrumen Survei KARS Bukti penerapan proses bagi pasien untuk memberikan informed consent (persetujuan tindakan kedokteran) DPJP Dokter Anestesi Staf klinis Pasien/keluarga Bukti pelaksanaan informed consent dilakukan oleh staf yang kompeten dan diberikan dengan cara dan bahasa yang mudah dipahami pasien. DPJP Staf klinis Regulasi tentang daftar tindakan invasif, pemeriksaan dan terapi tambahan yang memerlukan lembar persetujuan terpisah. Instrumen Survei KARS
10 5 0
TL TS TT
10 5 0
TL TS TT
10 5 0
TL TS TT
Skor 10 TL 5 TS 0 TT 10 5 0
TL TS TT
10 5 0
TL TS TT
Skor 10 TL 5 TS 0 TT
10 5 0
Nilai
Fakta & Analisis
Nilai
Fakta & Analisis
Nilai
Fakta & Analisis
TL TS TT
10 TL 5 TS 0 TT Skor
Bukti penerapan proses proses untuk pemberian informed consent oleh orang lain selain pasien sesuai peraturan perundangan yang berlaku DPJP Dokter Anestesi Staf klinis Pasien/keluarga Bukti dalam rekam medis mencantumkan (satu atau lebih) nama individu yang menyatakan persetujuan. Staf klinis Pasien/keluarga
10 5 0
TL TS TT
10 5 0
TL TS TT
Rekomendasi
Pengingat
Capaian PPK
### ###
Rekomendasi
Pengingat
Capaian PPK
Rekomendasi
Pengingat
Capaian PPK
Rekomendasi
Pengingat
Capaian PPK
Rekomendasi
Pengingat
Capaian PPK
Rekomendasi
Pengingat
Capaian PPK
Rekomendasi
Pengingat
Capaian PPK
Rekomendasi
Pengingat
Capaian PPK
Rekomendasi
Pengingat
Capaian PPK
Rekomendasi
Pengingat
Capaian PPK
Rekomendasi
Pengingat
Capaian PPK
Rekomendasi
Pengingat
Capaian PPK
Rekomendasi
Pengingat
Capaian PPK
No.
Elemen Penilaian PP 1
Instrumen Survei KARS
1 Rumah sakit menetapkan regulasi tentang pengkajian awal dan pengkajian ulang medis dan keperawatan di unit gawat darurat, rawat inap dan rawat jalan. 2 Rumah sakit menetapkan isi minimal pengkajian awal meliputi poin a)– m) pada maksud dan tujuan.
R
3 Hanya PPA yang kompeten, diperbolehkan untuk melakukan pengkajian sesuai dengan ketentuan rumah sakit.
D
4 Perencanaanan pulang yang mencakup identifikasi kebutuhan khusus dan rencana untuk memenuhi kebutuhan tersebut, disusun sejak pengkajian awal.
R
W D
W No. Elemen Penilaian PP 1.1 1 Pengkajian awal medis dan keperawatan dilaksanakan dan didokumentasikan dalam kurun waktu 24 jam pertama sejak pasien masuk rawat inap, atau lebih awal bila diperlukan sesuai dengan kondisi pasien.
Instrumen Survei KARS D
W 2 Pengkajian awal medis menghasilkan diagnosis medis yang mencakup kondisi utama dan kondisi lainnya yang membutuhkan tata laksana dan pemantauan. 3 Pengkajian awal keperawatan menghasilkan diagnosis keperawatan untuk menentukan kebutuhan asuhan keperawatan, intervensi atau pemantauan pasien yang spesifik.
D
W D
W
4 Sebelum pembedahan pada kondisi mendesak, minimal terdapat catatan singkat dan diagnosis praoperasi yang didokumentasikan di dalam rekam medik. 5 Pengkajian medis yang dilakukan sebelum masuk rawat inap atau sebelum pasien menjalani prosedur di layanan rawat jalan rumah sakit harus dilakukan dalam waktu kurang atau sama dengan 30 (tiga puluh) hari sebelumnya. Jika lebih dari 30 (tiga puluh) hari, maka harus dilakukan pengkajian ulang.
6 Hasildari seluruh pengkajian yang dikerjakan di luar rumah sakit ditinjau dan/atau diverifikasi pada saat masuk rawat inap atau sebelum tindakan di unit rawat jalan.
No. Elemen Penilaian PP 1.2 1 Rumah sakit menetapkan kriteria risiko nutrisional yang dikembangkan bersama staf yang kompeten dan berwenang. 2 Pasien diskrining untuk risiko nutrisi sebagai bagian dari pengkajian awal.
D W D
W D
W
Instrumen Survei KARS
R D D W
3 Pasien dengan risiko nutrisional dilanjutkan dengan pengkajian gizi.
4 Pasien diskrining untuk kebutuhan fungsional termasuk risiko jatuh. No.
Elemen Penilaian PP 1.3
D W D W Instrumen Survei KARS
1 Rumah sakit menetapkan jenis populasi khusus yang akan dilakukan pengkajian meliputi poin a) - m) pada maksud dan tujuan.
R
2 Rumah sakit telah melaksanakan pengkajian tambahan terhadap populasi pasien khusus sesuai ketentuan rumah sakit.
D
No. Elemen Penilaian PP 2 1 Rumah sakit melaksanakan pengkajian ulang oleh DPJP, perawat dan PPA lainnya untuk menentukan rencana asuhan lanjutan. 2 Terdapat bukti pelaksanaan pengkajian ulang medis dilaksanakan minimal satu kali sehari, termasuk akhir minggu/libur untuk pasien akut. 3 Terdapat bukti pelaksanaan pengkajian ulang oleh perawat minimal satu kali per shift atau sesuai dengan perubahan kondisi pasien. 4 Terdapat bukti pengkajian ulang oleh PPA lainnya dilaksanakan dengan interval sesuai regulasi rumah sakit.
W Instrumen Survei KARS D W D W D W R
D W No.
Elemen Penilaian PP 3
Instrumen Survei KARS
1 Rumah sakit menetapkan regulasi tentang pelayanan laboratorium di rumah sakit.
R
2 Pelayanan laboratorium buka 24 jam, 7 (tujuh) hari seminggu, sesuai dengan kebutuhan pasien.
D
No. Elemen Penilaian PP 3.1 1 Direktur rumah sakit menetapkan penanggung jawab laboratorium yang memiliki kompetensi sesuai ketentuan perundang- undangan 2 Terdapat bukti pelaksanaan tanggung jawab pimpinan laboratorium sesuai poin a) - e) pada maksud dan tujuan.
W Instrumen Survei KARS R D
W No. Elemen Penilaian PP 3.2 1 Staf laboratorium yang membuat interpretasi telah memenuhi persyaratan kredensial.
2 Staf laboratorium dan staf lain yang melaksanakan pemeriksaan termasuk yang mengerjakan Point-of-care testing (POCT), memenuhi persyaratan kredensial. No. Elemen Penilaian PP 3.3 1 Rumah sakit menetapkan dan menerapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan laboratorium regular dan cito. 2 Terdapat bukti pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan laboratorium. 3 Terdapat bukti pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan cito.
Instrumen Survei KARS D W D W Instrumen Survei KARS R D D W D W
4 Terdapat bukti pencatatan dan evaluasi pelayanan laboratorium rujukan.
D W
No. Elemen Penilaian PP 3.4 1 Terdapat bukti pelaksanaan semua reagensia esensial disimpan dan diberi label, serta didistribusi sesuai prosedur dari pembuatnya atau instruksi pada kemasannya
Instrumen Survei KARS O W
2 Terdapat bukti pelaksanaan evaluasi/audit semua reagen.
D
W No. Elemen Penilaian PP 3.5 1 Pengelolaan spesimen dilaksanakan sesuai poin a) - d) pada maksud dan tujuan.
Instrumen Survei KARS D
W 2 Terdapat bukti pemantauan dan evaluasi terhadap pengelolaan spesimen. No. Elemen Penilaian PP 3.6 1 Rumah sakit menetapkan dan mengevaluasi rentang nilai normal untuk interpretasi, pelaporan hasil laboratorium klinis. 2 Setiap hasil pemeriksaan laboratorium dilengkapi dengan rentang nilai normal. No. Elemen Penilaian PP 3.7 1 Terdapat bukti bahwa unit laboratorium telah melakukan Pemantapan Mutu Internal (PMI) secara rutin yang meliputi poin a-e pada maksud dan tujuan.
D W Instrumen Survei KARS R D W Instrumen Survei KARS D
W 2 Terdapat bukti bahwa unit laboratorium telah melakukan Pemantapan Mutu Eksternal (PME) secara rutin.
D W
No. Elemen Penilaian dari PP 3.8 1 Unit laboratorium memiliki bukti sertifikat akreditasi laboratorium rujukan yang masih berlaku. 2 Telah dilakukan pemantauan dan evaluasi kerjasama pelayanan kontrak sesuai dengan kesepakatan kedua belah pihak. No. Elemen Penilaian dari PP 3.9 1 Rumah sakit menerapkan regulasi tentang penyelenggaraan pelayanan darah di rumah sakit.
2 Penyelenggaraan pelayanan darah dibawah tanggung jawab seorang staf yang kompeten. 3 Rumah sakit telah melakukan pemantauan dan evaluasi mutu terhadap penyelenggaran pelayanan darah di rumah sakit. 4 Rumah sakit menerapkan proses persetujuan tindakan pasien untuk pemberian darah dan produk darah.
Instrumen Survei KARS D W D W Instrumen Survei KARS R D W D W D W D
W No. Elemen Penilaian PP 4 1 Rumah Sakit menetapkan dan melaksanakan regulasi pelayanan radiologi klinik
2 Terdapat pelayanan radiologi klinik selama 24 jam, 7 (tujuh) hari seminggu, sesuai dengan kebutuhan pasien.
Instrumen Survei KARS D
O W
No. Elemen Penilaian PP 4.1 1 Direktur menetapkankan penanggung jawab radiologi klinik yang memiliki kompetensi sesuai ketentuan dengan peraturan perundang- undangan.
Instrumen Survei KARS R
2 Terdapat bukti pengawasan pelayanan radiologi klinik oleh penanggung jawab radiologi klinik sesuai poin a) – e) pada maksud dan tujuan.
D
W No. Elemen Penilaian PP 4.2 1 Staf radiologi klinik yang membuat interpretasi telah memenuhi persyaratan kredensial 2 Staf radiologi klinik dan staf lain yang melaksanakan pemeriksaan termasuk yang mengerjakan tindakan di Ruang Rawat pasien, memenuhi persyaratan kredensial.
No. Elemen Penilaian PP 4.3 1 Rumah sakit menetapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan radiologi klinik. 2 Dilakukan pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan radiologi klinik. 3 Dilakukan pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan cito. 4 Terdapat bukti pencatatan dan evaluasi pelayanan radiologi rujukan. No. Elemen Penilaian PP 4.4 1 Rumah sakit menetapkan proses pengelolaan logistik film xray, reagens, dan bahan lainnya, termasuk kondisi bila terjadi kekosongan. 2 Semua film x-ray disimpan dan diberi label, serta didistribusi sesuai pedoman dari pembuatnya atau instruksi pada kemasannya. No. Elemen Penilaian PP 4.5 1 Terdapat bukti bahwa unit radiologi klinik telah melaksanakan Pemantapan Mutu Internal (PMI).
Instrumen Survei KARS D W D W
Instrumen Survei KARS R D W D W D W Instrumen Survei KARS R O W Instrumen Survei KARS D W
2 Terdapat bukti bahwa unit radiologi klinik melaksanakan Pemantapan Mutu Eksternal (PME).
D W
Instrumen Survei KARS Regulasi tentang penetapan pengkajian awal dan pengkajian ulang medis dan keperawatan di unit gawat darurat, rawat inap dan rawat jalan. 1) Regulasi tentang penetapan isi minimal pengkajian awal meliputi poin a) – m): a) Keluhan saat ini b) Status fisik; c) Psiko-sosio- spiritual; d) Ekonomi; e) Riwayat kesehatan pasien; f) Riwayat alergi; g) Riwayat penggunaan obat; h) Pengkajian nyeri; i) Risiko jatuh; j) Pengkajian fungsional; k) Risiko nutrisional; l) Kebutuhan edukasi; dan m) Perencanaan pemulangan pasien (Discharge Planning). disertai kriteria pasien pada rawat inap 2) Regulasi tentang selesainya 24 jam pengkajian awal rawat inap (lihat PP 1.1. EP 1). Bukti tentang pelaksanaan dalam rekam medis hanya PPA yang kompeten, diperbolehkan untuk melakukan pengkajian sesuai dengan ketentuan rumah sakit. DPJP PPJA Kepala/staf unit rekam medis Bukti tentang pelaksanaan perencanaanan pemulangan pasien yang mencakup identifikasi kebutuhan khusus dan rencana untuk memenuhi kebutuhan tersebut, disusun sejak pengkajian awal DPJP PPJA MPP Instrumen Survei KARS Bukti tentang pelaksanaan pengkajian awal medis dan keperawatan dilaksanakan dan didokumentasikan dalam kurun waktu 24 jam pertama sejak pasien masuk rawat inap, atau lebih awal bila diperlukan sesuai dengan kondisi pasien. (Lihat juga Std MRMIK 7) DPJP PPJA Bukti tentang pelaksanaan pengkajian awal medis menghasilkan diagnosis medis yang mencakup kondisi utama dan kondisi lainnya yang membutuhkan tata laksana dan pemantauan. DPJP
Skor 10 5 0 10 5 0
TL TS TT TL TS TT
10 5 0
TL TS TT
10 5 0
TL TS TT
Skor 10 TL 5 TS 0 TT
10 5 0
TL TS TT
1) Bukti tentang pelaksanaan pengkajian awal keperawatan 10 menghasilkan diagnosis keperawatan untuk menentukan kebutuhan 5 asuhan keperawatan, intervensi atau pemantauan pasien yang 0 spesifik. 2) Bukti evaluasi / reviu dan verifikasi harian oleh DPJP PPJA DPJP
TL TS TT
Nilai
Fakta & Analisis
Rekomendasi
Nilai
Fakta & Analisis
Rekomendasi
Bukti tentang pelaksanaan sebelum pembedahan pada kondisi mendesak, minimal terdapat catatan singkat dan diagnosis praoperasi (Lihat PAB 7). DPJP PPJA 1) Pengkajian awal pasien di rawat jalan dengan suatu diagnosis “X”, bila pasien berulang / kambuh dengan penyakit “X” dan datang kurang dari /sama dengan 30 hari, maka dilakukan pengkajian ulang. 2) Pengkajian awal pasien di rawat jalan dengan suatu diagnosis “X”, bila pasien berulang / kambuh dengan penyakit “X” dan datang lebih dari 30 hari kemudian maka harus dilakukan pengkajian awal. DPJP PPJA
10 5 0
TL TS TT
10 5 0
TL TS TT
1) Pasien dari luar rumah sakit dan membawa informasi kesehatan 10 akan menjalani proses pengkajian pasien terdiri dari tiga proses 5 primer sesuai maksud dan tujuan a) – c) (proses IAR) 0 2) Bukti hasil dari seluruh pengkajian yang dikerjakan di luar rumah sakit ditinjau dan/atau diverifikasipada saat masuk rawat inap atau sebelum tindakan di unit rawat jalan. DPJP PPJA
TL TS TT
Instrumen Survei KARS Regulasi tentang penetapan kriteria risiko nutrisional yang dikembangkan bersama staf yang kompeten dan berwenang. Bukti rapat keterlibatan staf yang kompeten dan berwenang dalam pembuatan regulasi tentang penetapan kriteria risiko nutrisional. Bukti tentang pelaksanaan pasien diskrining untuk risiko nutrisi sebagai bagian dari pengkajian awal. (Lihat Std PP 1 EP 2) PPJA Dietisien Pasien/keluarga Bukti tentang pelaksanaan pasien dengan risiko nutrisional dilanjutkan dengan pengkajian gizi. PPJA Dietisien Pasien/keluarga Bukti tentang pelaksanaan pasien diskrining untuk kebutuhan fungsional termasuk risiko jatuh. PPJA Pasien/keluarga Instrumen Survei KARS
Skor 10 TL 5 5 0 TT 10 5 0
TL TS TT
10 5 0
TL TS TT
10 5 0
TL TS TT
Skor
Nilai
Fakta & Analisis
Rekomendasi
Nilai
Fakta & Analisis
Rekomendasi
Regulasi tentang penetapan jenis populasi khusus yang akan dilakukan pengkajian meliputi antara lain poin a) -m) pada maksud dan tujuan: a) Neonatus. b) Anak. c) Remaja. d) Obsteri / maternitas. e) Geriatri. f) Sakit terminal / menghadapi kematian. g) Pasien dengan nyeri kronik atau nyeri (intense). h) Pasien dengan gangguan emosional atau pasien psikiatris. i) Pasien kecanduan obat terlarang atau alkohol. j) Korban kekerasan atau kesewenangan. k) Pasien dengan penyakit menular atau infeksius. l) Pasien yang menerima kemoterapi atau terapi radiasi. m) Pasien dengan sistem imunologi terganggu. Bukti tentang pelaksanaan pengkajian tambahan terhadap populasi pasien khusus sesuai ketentuan rumah sakit. DPJP PPJA Kepala/staf unit rekam medis Instrumen Survei KARS Bukti tentang pelaksanaan pengkajian ulang oleh DPJP, perawat dan PPA lainnya termasuk untuk menentukan rencana asuhan lanjutan. (Sesuai IAR) DPJP PPA lainnya Bukti tentang pelaksanaan pengkajian ulang medis dilaksanakan minimal satu kali sehari, termasuk akhir minggu/libur untuk pasien akut. DPJP Pasien/keluarga Bukti tentang pelaksanaan pengkajian ulang oleh perawat minimal satu kali per shift atau sesuai dengan perubahan kondisi pasien. PPJA Pasien/keluarga Regulasi (lihat juga Std PP 1 EP 1)) yang mengatur : a) tentang EP 2) – 4). b) tentang didokumentasikan di CPPT (sesuai penjelasan di Maksud dan Tujuan), dengan dasar metode IAR, format penulisan pengkajian ulang dapat menggunakan format SOAP, c) tentang DPJP melakukan reviu dan verifikasi harian untuk rencana dari semua PPA lain, dan dengan bukti tandatangan di CPPT. Lihat juga Std PAP 1.2 di maksud dan tujuan : “DPJP sebagai ketua tim PPA melakukan evaluasi / reviu berkala dan verifikasi harian untuk memantau terlaksananya asuhan secara terintegrasi dan membuat notasi sesuai dengan kebutuhan.” Bukti tentang pelaksanaan pengkajian ulang oleh PPA lainnya dilaksanakan dengan interval sesuai regulasi rumah sakit. PPA lainnya Pasien/keluarga Instrumen Survei KARS
10 5 0
TL TS TT
10 5 0
TL TS TT
Skor 10 TL 5 TS 0 TT 10 5 0
TL TS TT
10 5 0
TL TS TT
10 5 0
TL TS TT
Skor
Nilai
Fakta & Analisis
Rekomendasi
Nilai
Fakta & Analisis
Rekomendasi
1) Regulasi tentang penetapan pelayanan laboratorium terintegrasi di rumah sakit. (Sesuai penjelasan pada Maksud dan Tujuan). 2) Regulasi termasuk : a. pemeriksaan laboratorium keluar melalui satu pintu : Laboratorium rumah sakit. b. manajemen risiko laboratorium. c. kondisi bila terjadi kekosongan reagensia. d. kompetensi staf klinis dan nakes lainnya e. tatakelola pelayanan darah dan produk darah Bukti tentang pelaksanaan pelayanan laboratorium buka 24 jam, 7 (tujuh) hari seminggu, sesuai dengan kebutuhan pasien. Staf unit laboratorium Instrumen Survei KARS Regulasi tentang penetapan penanggung jawab laboratorium yang memiliki kompetensi sesuai ketentuan perundang-undangan Bukti tentang pelaksanaan tanggung jawab pimpinan laboratorium sesuai poin a) - e) pada maksud dan tujuan. a) Menyusun dan evaluasi regulasi. b) Pengawasan pelaksanaan administrasi. c) Melaksanakan program kendali mutu (PMI dan PME) dan mengintegrasikan program mutu laboratorium dengan program Manajemen Fasilitas dan Keamanan serta program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di rumah sakit. d) Melakukan pemantauan dan evaluasi semua jenis pelayanan laboratorium. e) Mereview dan menindak lanjuti hasil pemeriksaan laboratorium rujukan Kepala unit laboratorium Staf unit laboratorium Instrumen Survei KARS Bukti Staf Medis laboratorium yang membuat interpretasi telah memenuhi persyaratan kredensial. Komite medis Sub komite kredensial Staf medis Bukti Staf laboratorium dan staf lain yang melaksanakan pemeriksaan termasuk yang mengerjakan Point-of-care testing (POCT), memenuhi persyaratan kredensial. Kepala /staf unit laboratorium Staf klinis Instrumen Survei KARS Regulasi rumah sakit tentang pengaturan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan laboratorium regular dan cito. Bukti penyelesaian pemeriksaan laboratorium regular dan cito sesuai kerangka waktu yang ditetapkan dalam regulasi RS Bukti pencatatan dan pelaksanaan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan laboratorium Staf unit laboratorium Penanggung jawab data Bukti pencatatan dan pelaksanaan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan cito. Staf unit laboratorium Penanggung jawab data
10 5 0
TL TS TT
10 TL 5 TS 0 TT Skor 10 TL 5 TS 0 TT 10 TL 5 TS 0 TT
Skor 10 TL 5 TS 0 TT 10 5 0
Nilai
Fakta & Analisis
Rekomendasi
Nilai
Fakta & Analisis
Rekomendasi
Nilai
Fakta & Analisis
Rekomendasi
TL TS TT
Skor 10 TL 5 TS 0 TT 10 5 0
TL TS TT
10 5 0
TL TS TT
Bukti pencatatan dan pelaksanaan evaluasi pelayanan laboratorium rujukan. Staf unit laboratorium Penanggung jawab data Instrumen Survei KARS 1) Bukti tentang pelaksanaan semua reagensia esensial disimpan dan diberi label, termasuk tanggal kadaluwarsa, kondisi fisik reagensia. 2) Bukti tentang pelaksanaan distribusi sesuai prosedur dari pembuatnya atau instruksi pada kemasannya Kepala/staf unit laboratorium Staf unit farmasi Bukti tentang pelaksanaan evaluasi/audit semua reagen: 1) Bukti form ceklis 2) Bukti pelaksanaan audit minimal terdiri dari aspek penyimpanan, pelabelan, tanggal kadaluarsa dan kondisi fisik. Kepala/staf unit laboratorium Staf unit farmasi Instrumen Survei KARS Bukti tentang pelaksanaan pengelolaan spesimen sesuai regulasi meliputi: a) Permintaan pemeriksaan. b) Pengambilan, pengumpulan dan identifikasi spesimen. c) Pengiriman, pembuangan, penyimpanan dan pengawetan spesimen. d) Penerimaan, penyimpanan, telusur spesimen (tracking). PPA Staf unit laboratorium Bukti tentang pelaksanaan pemantauan dan evaluasi terhadap pengelolaan spesimen. Kepala unit laboratorium Staf unit laboratorium Instrumen Survei KARS Regulasi tentang penetapan rentang nilai normal untuk interpretasi, pelaporan hasil laboratorium klinis dan dilakukan evaluasi
10 5 0
TL TS TT
Skor 10 TL 5 TS 0 TT
10 5 0
Fakta & Analisis
Rekomendasi
Nilai
Fakta & Analisis
Rekomendasi
Nilai
Fakta & Analisis
Rekomendasi
Nilai
Fakta & Analisis
Rekomendasi
TL TS TT
Skor 10 TL 5 TS 0 TT
10 5 0
Nilai
TL TS TT
Skor 10 TL 5 TS 0 TT Bukti hasil pemeriksaan laboratorium dilengkapi dengan rentang nilai 10 TL normal 5 TS Kepala unit laboratorium 0 TT Staf unit laboratorium Instrumen Survei KARS Skor Bukti tentang pelaksanaan unit laboratorium telah melakukan 10 TL Pemantapan Mutu Internal (PMI) secara rutin yang meliputi poin a)-e) 5 TS pada maksud dan tujuan. 0 TT a) Validasi tes yang digunakan untuk tes akurasi, presisi, hasil rentang nilai; b) Dilakukan surveilans hasil pemeriksaan oleh staf yang kompeten; c) Reagensia di tes; d) Koreksi cepat jika ditemukan kekurangan; e) Dokumentasi hasil dan tindakan koreksi; Kepala unit laboratorium Staf unit laboratorium Bukti tentang pelaksanaan unit laboratorium telah melakukan 10 TL Pemantapan Mutu Eksternal (PME) secara rutin. 5 TS Kepala unit laboratorium 0 TT Staf unit laboratorium
Instrumen Survei KARS Bukti tentang unit laboratorium memiliki bukti sertifikat akreditasi laboratorium rujukan yang masih berlaku Kepala unit laboratorium Staf unit laboratorium Bukti perjanjian kerjasama dengan laboratorium rujukan dan dilakukan pemantauan dan evaluasi kerjasama pelayanan kontrak sesuai dengan kesepakatan kedua belah pihak. Kepala unit laboratorium Staf unit laboratorium Instrumen Survei KARS RS mentepkan regulasi tentang penyelenggaraan pelayanan darah Bukti penerapan penyelenggaraan pelayanan darah di rumah sakit sesuai regulasi (Lihat juga Std PAP 2.5). Kepala laboratorium/unit BDRS (Bank Darah) Staf unit laboratorium/unit BDRS (Bank Darah) Bukti tentang penyelenggaraan pelayanan darah dibawah tanggung jawab seorang staf yang kompeten Kepala laboratorium/unit BDRS (Bank Darah) Staf unit laboratorium/unit BDRS (Bank Darah) Bukti tentang pelaksanaan pemantauan dan evaluasi mutu terhadap penyelenggaran pelayanan darah di rumah sakit. Kepala laboratorium/unit BDRS (Bank Darah) Staf unit laboratorium/unit BDRS (Bank Darah) 1) Bukti tentang pelaksanaan penjelasan tentang tujuan, manfaat, risiko dan komplikasi pemberian transfusi darah dan produk darah 2) Bukti persetujuan pemberian darah dan produk darah PPA Staf klinis Pasien/keluarga (Lihat juga HPK 4.1 EP 1) dan 2) Instrumen Survei KARS 1) Pelayanan radiologi klinik terintegrasi dilaksanakan sesuai regulasi RS (sesuai penjelasan pada Maksud dan Tujuan). 2) Regulasi termasuk : a. pemeriksaan radiologi keluar melalui satu pintu: Pelayanan Radiologi rumah sakit. b. manajemen risiko Pelayanan Radiologi c. pengorganisasian, kualifikasi fdan kompetensi staf RIR d. pelayanan RIR terintegrasi e. tatakelola kendali mutu 1) Pelayanan radiologi klinik selama 24 jam, 7 (tujuh) hari seminggu, sesuai dengan kebutuhan pasien. 2) Lihat daftar jaga, form permintaan dan hasil pemeriksaan Staf klinis Staf unit RIR Instrumen Survei KARS Regulasi tentang penetapan penanggung jawab radiologi klinik yang memiliki kompetensi sesuai ketentuan dengan peraturan perundangundangan.
Skor 10 TL 5 TS 0 TT 10 5 0
Fakta & Analisis
Rekomendasi
Nilai
Fakta & Analisis
Rekomendasi
Nilai
Fakta & Analisis
Rekomendasi
Nilai
Fakta & Analisis
Rekomendasi
TL TS TT
Skor 10 TL 5 TS 0 TT 10 5 0
TL TS TT
10 5 0
TL TS TT
10 5 0
TL TS TT
Skor 10 TL 5 TS 0 TT
10 5 0
Nilai
TL TS TT
Skor 10 TL 5 TS 0 TT
Bukti pelaksanaan pengawasan pelayanan radiologi klinik oleh penanggung jawab radiologi klinik sesuai poin a) – e) pada maksud dan tujuan. a) Menyusun dan evaluasi regulasi. b) Pengawasan pelaksanaan administrasi. c) Melaksanakan program kendali mutu (PMI dan PME) dan mengintegrasikan program mutu radiologi dengan program Manajemen Fasilitas dan Keamanan serta program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di rumah sakit. d) Memonitor dan evaluasi semua jenis pelayanan radiologi. e) Mereviu dan menindak lanjuti hasil pemeriksaan pelayanan RIR rujukan. Kepala unit radiologi Staf unit radiologi Instrumen Survei KARS Bukti staf medis radiologi klinik yang membuat interpretasi telah memenuhi persyaratan kredensial Kepala/staf unit RIR Staf medis Bukti staf radiologi klinik dan staf lain yang melaksanakan pemeriksaan termasuk yang mengerjakan tindakan di Ruang Rawat pasien, memenuhi persyaratan kredensial. Komite medis Sub komite kredensial Staf klinis antara lain perawat Staf lain : radiografer, fisikawan medis Instrumen Survei KARS Regulasi tentang penetapan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan radiologi klinik Bukti pencatatan dan pelaksanaan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan radiologi klinik. Kepala/staf unit RIR Penanggung jawab data Bukti pencatatan dan pelaksanaan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan cito Kepala/staf unit RIR Penanggung jawab data Bukti pencatatan dan pelaksanaan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan radiologi rujukan Kepala/staf unit RIR Penanggung jawab data Instrumen Survei KARS Regulasi tentang penetapan proses pengelolaan logistik film x-ray, reagens, dan bahan lainnya, termasuk kondisi bila terjadi kekosongan. 1) Semua film x-ray disimpan dan diberi label 2) Distribusi sesuai pedoman dari pembuatnya atau instruksi pada kemasannya Staf Radiologi Staf farmasi Instrumen Survei KARS Bukti unit radiologi klinik telah melaksanakan Pemantapan Mutu Internal (PMI), meliputi: uji alat x-ray, uji perlengkapan seperti film, cassete dan sarana processing film Kepala/staf radiologi
10 5 0
TL TS TT
Skor 10 TL 5 TS 0 TT
Nilai
Fakta & Analisis
Rekomendasi
Nilai
Fakta & Analisis
Rekomendasi
Skor 10 TL 5 TS 0 TT 10 TL 5 TS 0 TT
Nilai
Fakta & Analisis
Rekomendasi
Skor 10 TL 5 TS 0 TT
Nilai
Fakta & Analisis
Rekomendasi
10 5 0
TL TS TT
Skor 10 TL 5 TS 0 TT 10 TL 5 TS 0 TT 10 5 0
TL TS TT
10 5 0
TL TS TT
Bukti unit radiologi klinik melaksanakan Pemantapan Mutu Eksternal 10 (PME). Pelibatan Badan eksternal yg ditetapkan Dirjen atau/dan 5 Badan ekstrenal lainnya 0 Kepala/staf unit radiologi
TL TS TT
Pengingat
Capaian PPK
###
###
TDD
Pengingat
Capaian PPK
Pengingat
Capaian PPK
Pengingat
Capaian PPK
Pengingat
Capaian PPK
Pengingat
Capaian PPK
Pengingat
Capaian PPK
Pengingat
Capaian PPK
Pengingat
Capaian PPK
Pengingat
Capaian PPK
Pengingat
Capaian PPK
Pengingat
Capaian PPK
Pengingat
Capaian PPK
Pengingat
Capaian PPK
Pengingat
Capaian PPK
Pengingat
Capaian PPK
Pengingat
Capaian PPK
Pengingat
Capaian PPK
Pengingat
Capaian PPK
Pengingat
Capaian PPK
Pengingat
Capaian PPK
No.
Elemen Penilaian PAP 1
Instrumen Survei KARS
1 Rumah sakit menetapkan regulasi tentang Pelayanan dan Asuhan Pasien (PAP) yang meliputi poin a) – e) dalam gambaran umum.
R
2. Asuhan yang seragam diberikan kepada setiap pasien meliputi poin a) – e) dalam maksud dan tujuan.
D
No. Elemen Penilaian PAP 1.1 1 Rumah sakit telah melakukan pelayanan dan asuhan yang terintegrasi serta terkoordinasi kepada setiap pasien.
W D
W 2 Rumah sakit telah menetapkan kewenangan pemberian instruksi oleh PPA yang kompeten, tata cara pemberian instruksi dan pendokumentasiannya.
R D W
Instrumen Survei KARS
3 Permintaan pemeriksaan laboratorium dan diagnostik imajing harus disertai indikasi klinis apabila meminta hasilnya berupa interpretasi. 4 Prosedur dan tindakan telah dilakukan sesuai instruksi dan PPA yang memberikan instruksi, alasan dilakukan prosedur atau tindakan serta hasilnya telah didokumentasikan di dalam rekam medis pasien. 5 Pasien yang menjalani tindakan invasif/berisiko di rawat jalan telah dilakukan pengkajian dan didokumentasikan dalam rekam medis. No. Elemen Penilaian PAP 1.2 1 PPA telah membuat rencana asuhan untuk setiap pasien setelah diterima sebagai pasien rawat inap dalam waktu 24 jam berdasarkan hasil pengkajian awal. 2 Rencana asuhan dievaluasi secara berkala, direvisi atau dimutakhirkan serta didokumentasikan dalam rekam medis oleh setiap PPA. 3 Instruksi berdasarkan rencana asuhan dibuat oleh PPA yang kompeten dan berwenang, dengan cara yang seragam, dan didokumentasikan di CPPT. 4 Rencana asuhan pasien dibuat dengan membuat sasaran yang terukur dan di dokumentasikan. 5 DPJP telah melakukan evaluasi/review berkala dan verifikasi harian untuk memantau terlaksananya asuhan secara terintegrasi dan membuat notasi sesuai dengan kebutuhan.
D W D
W D W Instrumen Survei KARS D W D
W D W D W D
W No. Elemen Penilaian PAP 2 1 Pimpinan rumah sakit telah melaksanakan tanggung jawabnya untuk memberikan pelayanan pada pasien berisiko tinggi dan pelayanan berisiko tinggi meliputi a) - c) dalam maksud dan tujuan.
Instrumen Survei KARS D
W
2 Rumah sakit telah memberikan pelayanan pada pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi yang telah diidentifikasi berdasarkan populasi yaitu pasien anak, pasien dewasa dan pasien geriatri sesuai dalam maksud dan tujuan.
D
W 3 Pimpinan rumah sakit telah mengidentifikasi risiko tambahan yang dapat mempengaruhi pasien dan pelayanan risiko tinggi. No. Elemen Penilaian PAP 2.1 1 Rumah sakit telah menetapkan regulasi tentang penyelenggaraan pelayanan geriatri di rumah sakit sesuai dengan kemampuan, sumber daya dan sarana prasarana nya. 2 Rumah sakit telah menetapkan tim terpadu geriatri dan telah menyelenggarakan pelayanan sesuai tingkat jenis layanan
R
3 Rumah sakit telah melaksanakan proses pemantauan dan evaluasi kegiatan pelayanan geriatri
D
4 Ada pelaporan penyelenggaraan pelayanan geriatri di rumah sakit. No. Elemen Penilaian PAP 2.2 1 Ada program PKRS terkait Pelayanan Kesehatan Warga Lanjut usia di Masyarakat Berbasis Rumah Sakit (Hospital Based Community Geriatric Service). 2 Rumah sakit telah memberikan edukasi sebagai bagian dari Pelayanan Kesehatan Warga Lanjut usia di Masyarakat Berbasis Rumah Sakit (Hospital Based Community Geriatric Service). 3 Rumah sakit telah melaksanakan kegiatan sesuai program dan tersedia leaflet atau alat bantu kegiatan (brosur, leaflet, dan lain- lainnya).
4 Rumah sakit telah melakukan evaluasi dan membuat laporan kegiatan pelayanan secara berkala.
No. Elemen Penilaian PAP 2.3
Instrumen Survei KARS R
R
W D W Instrumen Survei KARS R D W D W D
W
Instrumen Survei KARS
1 Rumah sakit telah menerapkan proses pengenalan perubahan kondisi pasien yang memburuk (EWS) dan mendokumentasikannya di dalam rekam medik pasien. 2 Rumah sakit memiliki bukti PPA dilatih menggunakan EWS.
D W S D W
No. Elemen Penilaian PAP 2.4 1 Pelayanan resusitasi tersedia dan diberikan selama 24 jam setiap hari di seluruh area rumah sakit.
2 Peralatan medis untuk resusitasi dan obat untuk bantuan hidup dasar dan lanjut terstandar sesuai dengan kebutuhan populasi pasien. 3 Di seluruh area rumah sakit, bantuan hidup dasar diberikan segera saat dikenali henti jantung-paru dan bantuan hidup lanjut diberikan kurang dari 5 menit.
Instrumen Survei KARS O W
S O D W D W S
4 Staf diberi pelatihan pelayanan bantuan hidup dasar/lanjut sesuai dengan ketentuan rumah sakit.
D W
No. Elemen Penilaian PAP 2.5 1 Rumah sakit menerapkan penyelenggaraan pelayanan darah.
Instrumen Survei KARS O W
2 Panduan klinis dan prosedur disusun dan diterapkan untuk pelayanan darah serta produk darah.
O W
3 Staf yang kompeten bertanggungjawab terhadap pelayanan darah di rumah sakit.
D O W
No. Elemen Penilaian PAP 3 1 Berbagai pilihan makanan atau terapi nutrisi yang sesuai untuk kondisi, perawatan, dan kebutuhan pasien tersedia dan disediakan tepat waktu.
Instrumen Survei KARS D W
2 Sebelum pasien rawat inap diberi makanan, terdapat instruksi pemberian makanan dalam rekam medis pasien yang didasarkan pada status gizi dan kebutuhan pasien. 3 Untuk makanan yang disediakan keluarga, edukasi diberikan mengenai batasan- batasan diet pasien dan penyimpanan yang baik untuk mencegah kontaminasi.
D W D
W 4 Memiliki bukti pemberian terapi gizi terintegrasi (rencana, pemberian dan evaluasi) pada pasien risiko gizi.
D
W 5 Pemantauan dan evaluasi terapi gizi dicatat di rekam medis pasien.
D W
No. Elemen Penilaian PAP 4 1 Rumah sakit memiliki proses untuk melakukan skrining, pengkajian, dan tata laksana nyeri meliputi poin a) - e) pada maksud dan tujuan.
R
2 Informasi mengenai kemungkinan adanya nyeri dan pilihan tata laksananya diberikan kepada pasien yang menerima terapi/ prosedur/ pemeriksaan terencana yang sudah dapat diprediksi menimbulkan rasa nyeri.
3 Pasien dan keluarga mendapatkan edukasi mengenai pengelolaan nyeri sesuai dengan latar belakang agama, budaya, nilai-nilai yang dianut.
Instrumen Survei KARS
D
W
D W
4 Staf rumah sakit mendapatkan pelatihan mengenai cara melakukan edukasi bagi pengelolaan nyeri.
D W
No. Elemen Penilaian PAP 5 1 Rumah sakit menerapkan pengkajian pasien menjelang akhir kehidupan dan dapat dilakukan pengkajian ulang sampai pasien yang memasuki fase akhir kehidupannya, dengan memperhatikan poin 1)– 9) pada maksud dan tujuan.
Instrumen Survei KARS D
W 2 Asuhan menjelang akhir kehidupan ditujukan terhadap kebutuhan psikososial, emosional, kultural dan spiritual pasien dan keluarganya.
D W
Instrumen Survei KARS Regulasi tentang pelayanan dan Asuhan Pasien, meliputi: a) Pemberian pelayanan yang seragam; b) Pelayanan pasien risiko tinggi dan penyediaan pelayanan risiko tinggi; c) Pemberian makanan dan terapi nutrisi; d) Pengelolaan nyeri; dan e) Pelayanan menjelang akhir hayat. 1) Bukti pelaksanaan asuhan seragam diberikan kepada setiap pasien. 2) Asuhan pasien yang seragam sesuai butir a) – e) di maksud dan tujuan: a) Akses untuk mendapatkan asuhan dan pengobatan tidak bergantung pada kemampuan pasien untuk membayar atau sumber pembayaran. b) Akses untuk mendapatkan asuhan dan pengobatan yang diberikan oleh PPA yang kompeten tidak bergantung pada hari atau jam yaitu 7 (tujuh) hari, 24 (dua puluh empat) jam. c) Kondisi pasien menentukan sumber daya yang akan dialokasikan untuk memenuhi kebutuhannya. d) Pemberian asuhan yang diberikan kepada pasien, sama di semua unit pelayanan di rumah sakit misalnya pelayanan anestesi. e) Pasien yang membutuhkan asuhan keperawatan yang sama akan menerima tingkat asuhan keperawatan yang sama di semua unit pelayanan di rumah sakit. DPJP PPJA MPP Pasien/keluarga Instrumen Survei KARS 1) Bukti dalam rekam medis pelaksanaan pelayanan dan asuhan yang terintegrasi serta terkoordinasi kepada setiap pasien. 2) Bukti pelaksanaan Asuhan pasien terintegrasi dilaksanakan dengan beberapa elemen poin a. – d. di Gambaran Umum : a. Dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) sebagai pimpinan klinis/ketua tim PPA (clinical leader). b. PPA bekerja sebagai tim intra- dan interdisiplin dengan kolaborasi interprofessional, dibantu antara lain dengan panduan praktik klinis (PPK), panduan asuhan PPA lainnya, alur klinis/clinical pathway terintegrasi, algoritma, protokol, prosedur, standing order, dan catatan perkembangan pasien terintegrasi (CPPT). c. Manajer Pelayanan Pasien (MPP)/ Case Manager menjaga kesinambungan pelayanan. d. Keterlibatan serta pemberdayaan pasien dan keluarga dalam asuhan bersama PPA harus memastikan: 1) Asuhan direncanakan untuk memenuhi kebutuhan pasien yang unik berdasar atas pengkajian; 2) Rencana asuhan diberikan kepada tiap pasien; 3) Respons pasien terhadap asuhan dipantau; dan 4) Rencana asuhan dimodifikasi bila perlu berdasarkan respons pasien. (Lihat juga Std AKP 3 di maksud-tujuan poin a) – f). DPJP PPJA MPP Pasien/keluarga Rumah sakit menetapkan kewenangan pemberian instruksi oleh PPA yang kompeten, tata cara pemberian instruksi dan pendokumentasiannya. Pemberian instruksi dan pendokumentasiannya oleh PPA yang kompeten dan berwenang di CPPT pada kolom Instruksi oleh PPA. DPJP PPJA
Skor
Nilai
Fakta & Analisis
Nilai
Fakta & Analisis
10 TL 5 TS 0 TT
10 TL 5 TS 0 TT
Skor 10 TL 5 TS 0 TT
10 TL 5 TS 0 TT
Bukti permintaan pemeriksaan laboratorium dan diagnostik imajing disertai indikasi klinis bila hasilnya berupa interpretasi. DPJP Staf unit laboratorium Staf unit radiologi 1) Bukti prosedur dan tindakan yang dilakukan sesuai dengan instruksi PPA 2) Bukti alasan dilakukan prosedur atau tindakan serta hasilnya didokumentasikan di dalam rekam medis pasien. (Lihat juga SKP 2 EP 1). DPJP PPJA Bukti dalam rekam medis dilakukan pengkajian pada pasien rawat jalan yang menjalani tindakan invasif/berisiko, termasuk pencatatan efek samping dll. DPJP Kepala/staf unit pelayanan diagnostik antara lain Unit Laboratorium, Unit Radiologi Instrumen Survei KARS Bukti dalam rekam medis PPA membuat rencana asuhan untuk setiap pasien setelah diterima sebagai pasien rawat inap dalam waktu 24 jam berdasarkan hasil pengkajian awal. PPA 1) Bukti dalam rekam medis tentang rencana asuhan dievaluasi secara berkala, direvisi atau dimutakhirkan oleh setiap PPA. 2) Sesuai di maksud dan tujuan: DPJP sebagai ketua tim PPA melakukan evaluasi / reviu berkala dan verifikasi harian. Lihat EP 5. PPA Bukti dalam rekam medis tentang instruksi dibuat oleh PPA yang kompeten dan berwenang, dengan cara yang seragam, dan didokumentasikan di CPPT, di kolom Instruksi sesuai Std PAP 1.1. EP 2. PPA Bukti dalam rekam medis tentang rencana asuhan pasien dengan sasaran sesuai kebutuhan dan kondisi pasien. PPA Bukti dalam rekam medis DPJP telah melakukan evaluasi/review berkala dan verifikasi harian untuk memantau terlaksananya asuhan secara terintegrasi dan membuat notasi sesuai dengan kebutuhan. Dan memberi tandatangan di CPPT kolom reviu dan verifikasi. DPJP PPJA Staf Klinis Instrumen Survei KARS Bukti Pimpinan rumah sakit telah melaksanakan tanggung jawabnya untuk pasien berisiko tinggi dan pelayanan berisiko tinggi yang meliputi: a) Identifikasi pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi sesuai dengan populasi pasiennya meliputi a) - n) , disertai penetapan risiko tambahan yang mungkin berpengaruh pada pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi b) Menetapkan prosedur, panduan praktik klinis (PPK), clinical pathway dan rencana perawatan secara kolaboratif c) Melatih staf untuk menerapkan prosedur, panduan praktik klinis (PPK), clinical pathway dan rencana perawatan. DPJP PPJA Kepala Unit Pelayanan
10 TL 5 TS 0 TT 10 TL 5 TS 0 TT
10 TL 5 TS 0 TT Skor 10 TL 5 TS 0 TT
Nilai
Fakta & Analisis
Nilai
Fakta & Analisis
10 TL 5 TS 0 TT 10 TL 5 TS 0 TT 10 5 0 10 5 0
TL TS TT TL TS TT
Skor 10 TL 5 TS 0 TT
Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan pemberian pelayanan pada 10 TL pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi pada populasi pasien anak, 5 TS pasien dewasa dan pasien geriatri, meliputi : 0 TT a) Rencana asuhan perawatan pasien; b) Perawatan terintegrasi dan mekanisme komunikasi antar PPA secara efektif; c) Pemberian informed consent, jika diperlukan; d) Pemantauan/observasi pasien selama memberikan pelayanan; e) Kualifikasi atau kompetensi staf yang memberikan pelayanan; dan f) Ketersediaan dan penggunaan peralatan medis khusus untuk pemberian pelayanan. DPJP PPA lainnya Staf klinis Regulasi tentang identifikasi risiko tambahan yang dapat mempengaruhi 10 TL pasien dan pelayanan risiko tinggi, sesuai penjelasan di maksud dan tujuan. 5 TS 0 TT Instrumen Survei KARS Skor Regulasi tentang tingkat jenis pelayanan geriatri yang sesuai dengan 10 TL kemampuan, sumber daya dan sarana prasarana rumah sakit, mengacu pada - - TT poin a) – d) di maksud – tujuan. 0 Regulasi yang meliputi: 1) Penetapan Tim Terpadu Geriatri 2) Pedoman Kerja Tim Terpadu Geriatri 3) Program Kerja Tim Terpadu Geriatri. Bukti pelaksanaan pemantauan dan evaluasi kegiatan pelayanan geriatri. Ketua/anggota Tim Terpadu Geriatri Kepala Bidang/divisi/bagian Kepala Unit Pelayanan Bukti pelaporan kegiatan pelayanan geriatri di rumah sakit Ketua/anggota Tim Terpadu Geriatri Kepala Unit Pelayanan Instrumen Survei KARS Ada program PKRS terkait Pelayanan Kesehatan Warga Lanjut Usia di Masyarakat Berbasis Rumah Sakit (Hospital Based Community Geriatric Service). Bukti laporan pelaksanaan edukasi sebagai bagian dari Warga Lanjut Usia di Masyarakat Berbasis Rumah Sakit (Hospital Based Community Geriatric Service). Kepala/staf PKRS Ketua/anggota Tim Terpadu Geriatri PPA pelayanan geriatri. 1) Bukti pelaksanaan kegiatan sesuai program 2) Bukti leaflet atau alat bantu kegiatan edukasi memuat materi edukasi tentang pelayanan kesehatan warga lanjut usia di masyarakat. Kepala/staf PKRS Ketua/anggota Tim Terpadu Geriatri Pasien/keluarga Bukti tentang evaluasi dan laporan meliputi: 1) Pencatatan kegiatan dengan indikator antara lain lama rawat inap, status fungsional, kualitas hidup, rehospitalisasi dan kepuasan pasien 2) Bukti pelaporan kegiatan secara berkala kepada pimpinan rumah sakit. Pimpinan RS Ketua/anggota Tim terpadu Geriatri Instrumen Survei KARS
Nilai
Fakta & Analisis
Nilai
Fakta & Analisis
Nilai
Fakta & Analisis
10 TL 5 TS 0 TT 10 TL 5 TS 0 TT 10 TL 5 TS 0 TT Skor 10 TL - 0 - TT 10 TL 5 TS 0 TT
10 TL 5 TS 0 TT
10 TL 5 TS 0 TT
Skor
Bukti di rekam medis tentang penerapan proses pengenalan perubahan kondisi pasien yang memburuk (EWS). Staf klinis Peragaan pelaksanaan skoring EWS Bukti pelaksanaan pelatihan staf klinis tentang EWS berupa : TOR, Undangan, daftar hadir, materi, laporan, evaluasi, sertifikat. Staf klinis Staf Diklat Instrumen Survei KARS Bukti Pelayanan resusitasi tersedia 24 jam di seluruh area rumah sakit meliputi: a) kecepatan pemberian BHD b) tim code blue. Pimpinan rumah sakit Staf klinis Peragaan BHD dan aktivasi code blue Bukti tersedia peralatan yang terstandar untuk resusitasi dan obat untuk bantuan hidup dasar dan lanjut sesuai dengan kebutuhan populasi pasien. Daftar tilik/checklist Staf klinis
10 TL 5 TS 0 TT
Bila ada, bukti laporan pelaksanaan BHD / BHL, termasuk evaluasi terhadap pelaksanaan sebenarnya resusitasi atau terhadap simulasi pelatihan resusitasi di rumah sakit. Tim code blue Staf klinis Peragaan BHD Peragaan aktivasi code blue Bukti pelaksanaan pelatihan bagi staf tentang pelayanan resusitasi berupa: TOR, undangan, daftar hadir, materi, laporan, evaluasi, sertifikat. Staf klinis Staf RS Diklat Instrumen Survei KARS Bukti penerapan penyelenggaraan pelayanan darah, sesuai poin a) – h) di maksud-tujuan. (Lihat juga Std PP 3.9.) DPJP PPJA Staf klinis Kepala/staf unit laboratorium/unit BDRS (Bank Darah) Pelayanan darah dan produk darah dilaksanakan sesuai regulasi/PPK. PPA Kepala/staf unit laboratorium/unit BDRS (Bank Darah) Bukti Penanggung jawab Pelayanan Darah kompeten dan berwenang. Bukti pelaksanaan pelayanan darah dilakukan oleh staf yang kompeten dan berwenang (SPK dan RKK). DPJP PPJA Staf klinis Kepala/staf unit laboratorium/unit BDRS (Bank Darah) Instrumen Survei KARS Bukti tersedia dan disediakan tepat waktu berbagai pilihan makanan atau terapi nutrisi yang sesuai untuk kondisi, perawatan, dan kebutuhan pasien. PPA Kepala instalasi/unit Gizi Pasien/Keluarga
10 TL 5 TS 0 TT
10 TL 5 TS 0 TT Skor 10 TL 5 TS 0 TT
Nilai
Fakta & Analisis
Nilai
Fakta & Analisis
Nilai
Fakta & Analisis
10 TL 5 TS 0 TT
10 TL 5 TS 0 TT Skor 10 TL 5 TS 0 TT
10 5 0 10 5 0
TL TS TT TL TS TT
Skor 10 TL 5 TS 0 TT
Bukti dalam rekam medis tentang instruksi pemberian makanan pasien sesuai dengan status gizi dan kebutuhan pasien. PPA Nutrisionis/dietisien 1) Makanan dari luar rumah sakit dapat diadakan sesuai ketentuan RS 2) Bukti pemberian edukasi tentang batasan-batasan diet pasien dan penyimpanan yang baik untuk mencegah kontaminasi bila makanan disediakan oleh keluarga, Staf klinis Nutrisionis/dietisien Pasien/keluarga 1) Bukti dalam rekam medis tentang pemberian terapi gizi terintegrasi pada pasien risiko gizi mencakup rencana, pemberian dan evaluasi terapi gizi 2) Bukti terapi gizi terintegrasi berupa pendokumentasian IAR oleh Dietisien direviu- verifikasi oleh DPJP (Lihat juga Std AKP 3 pada maksud dan tujuan poin e)). PPA Staf klinis Nutrisionis/dietisien Bukti dalam rekam medis tentang hasil evaluasi dan monitoring terapi gizi. PPA Staf klinis Nutrisionisampai denganietisien Pasien/keluarga Instrumen Survei KARS 1) Regulasi tentang proses untuk melakukan skrining, pengkajian, dan tata laksana nyeri meliputi : a) Identifikasi pasien dengan rasa nyeri pada pengkajian awal dan pengkajian ulang b) Pemberian informasi kepada pasien bahwa rasa nyeri dapat merupakan akibat dari terapi, prosedur, atau pemeriksaan. c) Tata laksana untuk mengatasi rasa nyeri, terlepas dari mana nyeri berasal d) Komunikasi dan edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai pengelolaan nyeri sesuai dengan latar belakang agama, budaya, nilai-nilai yang dianut. e) Edukasi kepada seluruh PPA mengenai pengkajian dan pengelolaan nyeri. 2) Regulasi termasuk Pengkajian awal pada pasien nyeri hebat/membutuhkan penanganan segera, terdiri dari skrining (rapid assessment) dan pengkajian lanjutan. (Lihat Std PP 1 EP 1). Bukti pelaksanaan tentang pemberian informasi kemungkinan timbulnya nyeri dan pilihan tata laksananya diberikan kepada pasien yang menerima terapi/prosedur/pemeriksaan terencana yang sudah dapat diprediksi menimbulkan rasa nyeri. DPJP PPJA Staf klinis Pasien/keluarga Bukti pasien dan keluarga mendapatkan edukasi mengenai pengelolaan nyeri sesuai dengan latar belakang agama, budaya, nilai-nilai yang dianut. Lihat juga Std KE 4 EP b) dan Std KE 5, HPK 1.2 EP 1 dan 2. DPJP PPJA Staf klinis Pasien/Keluarga.
10 TL 5 TS 0 TT 10 TL 5 TS 0 TT
10 TL 5 TS 0 TT
10 TL 5 TS 0 TT Skor 10 TL 5 TS 0 TT
10 TL 5 TS 0 TT
10 TL 5 TS 0 TT
Nilai
Fakta & Analisis
Bukti pelaksanaan pelatihan staf mengenai cara melakukan edukasi bagi pengelolaan nyeri, berupa: TOR, Undangan, daftar hadir, materi, laporan, evaluasi, sertifikat. Lihat juga Std KE 7. PPA Staf klinis Instrumen Survei KARS 1) Bukti dalam rekam medis tentang penerapan pengkajian pasien menjelang akhir kehidupan, didahului skrining. 2) Selanjutnya dilakukan pengkajian awal yg khusus pada fase menjelang akhir kehidupan. Kemudian akan dilakukan dengan pengkajian ulang). 3) Bukti pengkajian ulang sampai pasien yang memasuki fase akhir kehidupannya, meliputi: a) Gejala dan respons pasien, termasuk mual, kesulitan bernapas, dan nyeri. b) Faktor yang memperparah gejala fisik. c) Orientasi spiritual pasien dan keluarganya, termasuk keterlibatan dalam kelompok agama tertentu. d) Keprihatinan spiritual pasien dan keluarganya, seperti putus asa, penderitaan, rasa bersalah. e) Status psikososial pasien dan keluarganya, seperti kekerabatan, kelayakan perumahan, pemeliharaan lingkungan, cara mengatasi, reaksi pasien dan keluarganya menghadapi penyakit. f) Kebutuhan bantuan atau penundaan layanan untuk pasien dan keluarganya. g) Kebutuhan alternatif layanan atau tingkat layanan. h) Faktor risiko bagi yang ditinggalkan dalam hal cara mengatasi dan potensi reaksi patologis. i) Pasien dan keluarga dilibatkan dalam pengambilan keputusan asuhan, termasuk keputusan do not resuscitate/DNR. Lihat juga HPK 2.2. PPA Staf klinis Pasien/keluarga. Bukti dalam rekam medis asuhan menjelang akhir kehidupan ditujukan terhadap kebutuhan biopsiko-sosial, emosional, budaya, dan spiritual pasien dan keluarga. PPA Staf klinis Pasien/keluarga
10 TL 5 TS 0 TT Skor 10 TL 5 TS 0 TT
10 TL 5 TS 0 TT
Nilai
Fakta & Analisis
Rekomendasi
Pengingat
Capaian PPK
Rekomendasi
Pengingat
Capaian PPK
Rekomendasi
Pengingat
Capaian PPK
Rekomendasi
Pengingat
Capaian PPK
Rekomendasi
Pengingat
Capaian PPK
Rekomendasi
Pengingat
Capaian PPK
Rekomendasi
Pengingat
Capaian PPK
Rekomendasi
Pengingat
Capaian PPK
Rekomendasi
Pengingat
Capaian PPK
Rekomendasi
Pengingat
Capaian PPK
Rekomendasi
Pengingat
Capaian PPK
###
###
TDD
Rekomendasi
Pengingat
Capaian PPK
No.
Elemen Penilaian PAB 1
Instrumen Survei KARS
1 Rumah sakit telah menetapkan regulasi pelayanan anestesi dan sedasi dan pembedahan meliputi poin a c pada gambaran umum.
R
2 Pelayanan anestesi dan sedasi yang telah diberikan dapat memenuhi kebutuhan pasien.
D
3 Pelayanan anestesi dan sedasi tersedia 24 jam 7 (tujuh) hari sesuai dengan kebutuhan pasien. No. Elemen Penilaian PAB 2 1 Rumah sakit telah menerapkan pelayanan anestesi dan sedasi secara seragam di seluruh area seusai regulasi yang ditetapkan.
W D O W Instrumen Survei KARS D
W 2 Rumah sakit telah menetapkan penanggung jawab pelayanan anestesi dan sedasi adalah seorang dokter anastesi yang kompeten yang melaksanakan tanggung jawabnya meliputi poin a) – d) pada maksud dan tujuan.
R
3 Bila memerlukan profesional pemberi asuhan terdapat PPA dari luar rumah sakit untuk memberikan pelayanan anestesi dan sedasi, maka ada bukti rekomendasi dan evaluasi pelayanan dari penanggung jawab pelayanan anastesi dan sedasi terhadap PPA tersebut.
D
No.
Elemen Penilaian PAB 3
W
Instrumen Survei KARS
1 Rumah sakit telah melaksanakan pemberian sedasi moderat dan dalam yang seragam di semua tempat di rumah sakit sesuai dengan poin a) - f) pada maksud dan tujuan.
2 Peralatan dan perbekalan gawat darurat tersedia di tempat dilakukan sedasi moderat dan dalam serta dipergunakan sesuai jenis sedasi, usia, dan kondisi pasien. 3 PPA yang terlatih dan berpengalaman dalam memberikan bantuan hidup lanjut (advance) harus selalu mendampingi dan siaga selama tindakan sedasi dikerjakan. No. Elemen Penilaian PAB 3.1 1 Tenaga medis yang diberikan kewenangan klinis memberikan sedasi moderat dan dalam harus kompeten dalam poin a) – d) pada maksud dan tujuan.
D
W O W D W Instrumen Survei KARS R
2 Profesional pemberi asuhan (PPA) yang bertanggung jawab melakukan pemantauan selama pelayanan sedasi moderat dan dalam harus kompeten meliputi poin a) – d) pada maksud dan tujuan.
R
3 Kompetensi semua PPA yang terlibat dalam sedasi moderat dan dalam tercatat di file kepegawaian.
D
No. Elemen Penilaian PAB 3.2 1 Rumah sakit telah menerapkan pengkajian prasedasi dan dicatat dalam rekam medis meliputi poin a) – e) pada maksud dan tujuan.
W Instrumen Survei KARS D
W 2 Rumah sakit telah menerapkan pemantauan pasien selama dilakukan pelayanan sedasi moderat dan dalam oleh PPA yang kompeten dan di catat di rekam medik.
D W
3 Kriteria pemulihan telah digunakan dan didokumentasikan untuk mengidentifikasi pasien yang sudah pulih kembali dan atau siap untuk ditransfer/ dipulangkan. No. Elemen Penilaian PAB 4 1 Pengkajian pra-anestesi telah dilakukan untuk setiap pasien yang akan dilakukan anestesi. 2 Pengkajian prainduksi telah dilakukan secara terpisah untuk mengevaluasi ulang pasien segera sebelum induksi anestesi. 3 Kedua pengkajian tersebut telah dilakukan oleh PPA yang kompeten dan telah diberikan kewenangan klinis didokumentasikan dalam rekam medis pasien. No. Elemen Penilaian PAB 5 1 Rumah sakit telah menerapkan pemberian informasi kepada pasien dan atau keluarga atau pihak yang akan memberikan keputusan tentang jenis, risiko, manfaat, alternatif dan analagsia pasca tindakan sedasi atau anastesi. 2 Pemberian informasi dilakukan oleh dokter spesialis anastesi dan didokumentasikan dalam formulir persetujuan tindakan anastesi/sedasi. No. Elemen Penilaian PAB 6 1 Frekuensi dan jenis pemantauan selama tindakan anestesi dan pembedahan didasarkan pada status praanestesi pasien, anestesi yang digunakan, serta prosedur pembedahan yang dilakukan. 2 Pemantauan status fisiologis pasien sesuai dengan panduan praktik klinis (PPK) dan didokumentasikan dalam rekam medis pasien. No. Elemen Penilaian PAB 6.1 1 Rumah sakit telah menerapkan pemantauan pasien pasca anestesi baik di ruang intensif maupun di ruang pemulihan dan didokumentasikan dalam rekam medis pasien. 2 Pasien dipindahkan dari unit pascaanestesi (atau pemantauan pemulihan dihentikan) sesuai dengan kriteria baku yang ditetapkan dengan alternatif a) – c) pada maksud dan tujuan.
3 Waktu dimulai dan dihentikannya proses pemulihan dicatat di dalam rekam medis pasien. No.
Elemen Penilaian PAB 7
D W Instrumen Survei KARS D W D W D W Instrumen Survei KARS D W D W Instrumen Survei KARS D
W D W Instrumen Survei KARS D W D
W D W Instrumen Survei KARS
1 Rumah sakit telah menerapkan pengkajian prabedah pada pasien yang akan dioperasi oleh dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) sebelum operasi dimulai.
2 Diagnosis praoperasi dan rencana prosedur/tindakan operasi berdasarkan hasil pengkajian prabedah dan didokumentasikan di rekam medik. No. Elemen Penilaian PAB 7.1 1 Rumah sakit telah menerapkan pemberian informasi kepada pasien dan atau keluarga atau pihak yang akan memberikan keputusan tentang jenis, risiko, manfaat, komplikasi dan dampak serta alternatif prosedur/teknik terkait dengan rencana operasi (termasuk pemakaian produk darah bila diperlukan) kepada pasien dan atau keluarga atau mereka yang berwenang memberi keputusan.
R D
W D W Instrumen Survei KARS D
W 2 Pemberian informasi dilakukan oleh dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) didokumentasikan dalam formulir persetujuan tindakan kedokteran. No. Elemen Penilaian PAB 7.2 1 Laporan operasi memuat poin a) – h) pada maksud dan tujuan serta dicatat pada formulir/template yang ditetapkan rumah sakit.
2 Laporan operasi telah tersedia segera setelah operasi selesai dan sebelum pasien dipindah ke ruang lain untuk perawatan selanjutnya. No. Elemen Penilaian PAB 7.3 1 Rencana asuhan pascaoperasi dicatat di rekam medis pasien dalam waktu 24 jam oleh dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP). 2 Rencana asuhan pascaoperasi termasuk rencana asuhan medis, keperawatan, oleh PPA lainnya berdasar atas kebutuhan pasien.
D W Instrumen Survei KARS D
W D W Instrumen Survei KARS D W D
W
3 Rencana asuhan pascaoperasi diubah berdasarkan pengkajian ulang pasien.
D W
No. Elemen Penilaian PAB 7.4 1 Rumah sakit telah mengidentifikasi jenis alat implan yang termasuk dalam cakupan layanannya. 2 Kebijakan dan praktik mencakup poin a) – h) pada maksud dan tujuan.
3 Rumah sakit mempunyai proses untuk melacak implan medis yang telah digunakan pasien.
Instrumen Survei KARS R R
D W
4 Rumah sakit menerapkan proses untuk menghubungi dan memantau pasien dalam jangka waktu yang ditentukan setelah menerima pemberitahuan adanya penarikan/recall suatu implan medis.
D
W
Instrumen Survei KARS 1) Regulasi/penetapan pelayanan anestesi dan sedasi meliputi: a) Pengorganisasian pengelolaan pelayanan sedasi dan anaestesi terintegrasi. b) Pelayanan sedasi c) Pelayanan anestesi. 2) Regulasi tentang mendatangkan dokter anestesi dari luar rumah sakit untuk keadaan darurat dan pengganti sementara. (Lihat Std PAB 2 EP 3). 3) Regulasi tentang PPK untuk pelayanan sedasi dan anestesi. Bukti dari laporan kegiatan bulanan, pelaksanaan pelayanan anestesi-sedasi yang telah diberikan sesuai kebutuhan pasien. Penanggung jawab pelayanan anestesi, Staf anestesi, termasuk penata/perawat Anestesi. Bukti tentang pelayanan anestesi dan sedasi tersedia 24 jam 7 (tujuh) hari sesuai dengan kebutuhan pasien. Lihat daftar jaga dokter spesialis anestesi dan penata /perawat anestesi Staf anestesi. Instrumen Survei KARS 1) Bukti tentang penerapan pelayanan anestesi dan sedasi yang seragam di seluruh area sesuai regulasi yang ditetapkan. 2) Kriteria pelayanan anestesi yang seragam adalah kegiatan dibawah kendali dokter anestesi. 3) Kriteria pelayanan sedasi yang seragam dapat dilakukan diluar kamar bedah dengan: a) Area-area di dalam rumah sakit tempat sedasi moderat dan dalam dapat dilakukan; b) Kualifikasi staf yang memberikan sedasi; c) Persetujuan medis (informed consent) untuk prosedur maupun sedasinya; d) Perbedaan populasi anak, dewasa, dan geriatri ataupun pertimbangan khusus lainnya; e) Peralatan medis dan bahan yang digunakan sesuai dengan populasi yang diberikan sedasi moderat atau dalam; dan f) Cara memantau. Penanggung jawab pelayanan anestesi Staf anestesi. Regulasi tentang penetapan penanggung jawab pelayanan anestesi dan sedasi adalah seorang dokter anastesi yang kompeten yang melaksanakan tanggung jawabnya meliputi: a) Mengembangkan, menerapkan, dan menjaga regulasi; b) Melakukan pengawasan administratif; c) Melaksanakan program pengendalian mutu yang dibutuhkan; dan d) Memantau dan mengevaluasi pelayanan sedasi dan anestesi 1) Bukti tentang rekomendasi dan evaluasi pelayanan dari penanggung jawab pelayanan anastesi dan sedasi terhadap pelayanan anestesi dan sedasi oleh PPA dari luar rumah sakit, untuk kondisi kedaruratan. 2) Untuk pengganti sementara, ada bukti proses kredensial melalui Komite Medis dan SIP di rumah sakit asal ybs. Penanggung jawab pelayanan anestesi. Instrumen Survei KARS
Skor
Nilai
Fakta & Analisis
Nilai
Fakta & Analisis
Nilai
Fakta & Analisis
10 TL 5 TS 0 TT
10 TL 5 TS 0 TT 10 TL 5 TS 0 TT Skor 10 TL 5 TS 0 TT
10 TL 5 TS 0 TT
10 TL 5 TS 0 TT
Skor
Bukti pelaksanakan pemberian sedasi moderat dan dalam yang seragam di semua tempat di rumah sakit sesuai: a) Area-area di dalam rumah sakit tempat sedasi moderat dan dalam dapat dilakukan; b) Kualifikasi staf yang memberikan sedasi; c) Persetujuan medis (informed consent) untuk prosedur maupun sedasinya; d) Perbedaan populasi anak, dewasa, dan geriatri ataupun pertimbangan khusus lainnya; e) Peralatan medis dan bahan yang digunakan sesuai dengan populasi yang diberikan sedasi moderat atau dalam; dan f) Cara memantau. Penanggung jawab pelayanan anestesi Staf anestesi. Lihat ketersediaan peralatan dan perbekalan gawat darurat tersedia di tempat dilakukan sedasi moderat dan dalam serta dipergunakan sesuai jenis sedasi, usia, dan kondisi pasien. Penanggung jawab pelayanan anestesi Staf anestesi Staf farmasi. Daftar jaga PPA yang kompeten dan berwenang untuk memberikan bantuan hidup lanjut (advance) selama tindakan sedasi dilakukan. Penanggung jawab pelayanan anestesi Staf anestesi. Instrumen Survei KARS 1) Regulasi tentang penetapan tenaga medis (dokter spesialis anestesi) yang memberikan sedasi moderat dan dalam sesuai : a) Teknik dan berbagai cara sedasi; b) Farmakologi obat sedasi dan penggunaaan zat reversal (antidot); c) Persyaratan pemantauan pasien; dan d) Bertindak jika ada komplikasi. 2) SPK-RKK dokter spesialis anestesi. Regulasi tentang SPK RKK Profesional pemberi asuhan (PPA) yang bertanggung jawab melakukan pemantauan selama pelayanan sedasi moderat dan dalam meliputi: a) Pemantauan yang diperlukan; b) Bertindak jika ada komplikasi; c) Penggunaan zat reversal (antidot); dan d) Kriteria pemulihan. Bukti SPK-RKK dalam file kepegawaian semua PPA yang terlibat dalam sedasi moderat dan dalam Penanggung jawab pelayanan anestesi Staf anestesi Kepala/staf SDM. Instrumen Survei KARS Bukti penerapan pengkajian pra sedasi (form pengkajian prasedasi) dan dicatat dalam rekam medis meliputi : a) Mengidentifikasi masalah saluran pernapasan yang dapat memengaruhi jenis sedasi yang digunakan; b) Mengevaluasi pasien terhadap risiko tindakan sedasi; c) Merencanakan jenis sedasi dan tingkat kedalaman sedasi yang diperlukan pasien berdasarkan prosedur/tindakan yang akan dilakukan; d) Pemberian sedasi secara aman; dan e) Menyimpulkan temuan hasil pemantauan pasien selama prosedur. Penanggung jawab pelayanan anestesi Staf anestesi. Bukti penerapan pemantauan pasien selama sedasi moderat dan dalam oleh staf anestesi yang kompeten dicatat di rekam medis. Penanggung jawab pelayanan Anestesi Staf anestesi.
10 TL 5 TS 0 TT
10 TL 5 TS 0 TT
10 TL 5 TS 0 TT Skor 10 TL - 0 - TT
Nilai
Fakta & Analisis
Nilai
Fakta & Analisis
10 TL - 0 - TT
10 TL 5 TS 0 TT Skor 10 TL 5 TS 0 TT
10 TL 5 TS 0 TT
Bukti dalam rekam medis tentang kriteria pemulihan telah digunakan untuk mengidentifikasi pasien yang sudah pulih kembali dan atau siap untuk ditransfer/ dipulangkan. Penanggung jawab pelayanan anestesi Staf anestesi. Instrumen Survei KARS Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan pengkajian pra anestesi dengan konsep IAR oleh dokter anestesi sesuai PPK. DPJP Pasien/keluarga Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan pengkajian pra induksi dengan konsep IAR oleh dokter anestesi sesuai PPK. DPJP. Bukti pengkajian pra anestesi dan pra induksi terisi lengkap dan ditanda tangani oleh PPA yang kompeten. Dokter Anestesi. Instrumen Survei KARS Bukti penerapan pemberian informasi kepada pasien dan atau keluarga atau pihak yang akan memberikan keputusan tentang jenis, risiko, manfaat, alternatif dan analgesia pasca tindakan sedasi atau anestesi. DPJP Pasien/keluarga. Bukti dalam rekam medis pemberian informasi dilakukan oleh dokter spesialis anestesi dan didokumentasikan di formulir persetujuan atau penolakan tindakan anastesi/sedasi. Dokter Anestesi Dokter Bedah. Instrumen Survei KARS Bukti tentang pelaksanaan jenis pemantauan selama tindakan sedasi dan anestesi dan pembedahan didasarkan pada status praanestesi pasien, anestesi yang digunakan, serta prosedur pembedahan yang dilakukan pencatatan dengan frekuensi sesuai regulasi. Termasuk bukti pemantauan anestesi lokal. Dokter Anestesi Bukti dalam rekam medis tentang pemantauan status fisiologis pasien yang menjalani anestesi. Dokter Anestesi Staf Anestesi. Instrumen Survei KARS Bukti dalam rekam medis tentang pemantauan pasien pascaanestesi baik di ruang intensif maupun di ruang pemulihan. Dokter Anestesi Staf Anestesi. Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan pemindahan pasien dari unit pascaanestesi (atau pemantauan pemulihan dihentikan) sesuai dengan kriteria dengan alternatif : a) Pasien dipindahkan (atau pemantauan pemulihan dihentikan) oleh seorang dokter spesialis anestesi yang kompeten berdasarkan kriteria pascaanestesi yang ditetapkan oleh rumah sakit b) pasien dipindahkan (atau pemantauan pemulihan dihentikan) oleh seorang perawat atau penata anastesi yang kompeten berdasarkan kriteria pascaanestesi yang ditetapkan oleh rumah sakit, tercatat dalam rekam medis bahwa kriteria tersebut terpenuhi. c) Pasien dipindahkan ke unit yang mampu menyediakan perawatan pascaanestesi misalnya di unit perawatan intensif. Staf anestesi. Bukti dalam rekam medis tentang waktu dimulai dan dihentikannya proses pemulihan. Staf Anestesi. Instrumen Survei KARS
10 TL 5 TS 0 TT Skor 10 TL 5 TS 0 TT 10 TL 5 TS 0 TT 10 TL 5 TS 0 TT Skor 10 TL 5 TS 0 TT
Nilai
Fakta & Analisis
Nilai
Fakta & Analisis
Nilai
Fakta & Analisis
Nilai
Fakta & Analisis
Nilai
Fakta & Analisis
10 TL 5 TS 0 TT Skor 10 TL 5 TS 0 TT
10 TL 5 TS 0 TT Skor 10 TL 5 TS 0 TT 10 TL 5 TS 0 TT
10 TL 5 TS 0 TT Skor
Regulasi Pelayanan Pembedahan yang mengatur tatakelola pembedahan mulai dari penjadwalan, pengkajian, informed consent, rencana asuhan pascabedah. 1) Bukti dalam rekam medis tentang penerapan pengkajian prabedah pada pasien yang akan dioperasi oleh dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) sebelum operasi dimulai, sesuai regulasi rumah sakit. 2) Bukti sesuai Std PP 1.1. DPJP. Bukti dalam rekam medis tentang diagnosis praoperasi dan rencana prosedur/tindakan operasi berdasarkan hasil pengkajian prabedah. DPJP. Instrumen Survei KARS Bukti tentang pelaksanaan pemberian informasi kepada pasien dan atau keluarga atau pihak yang akan memberikan keputusan tentang jenis, risiko, manfaat, komplikasi dan dampak serta alternatif prosedur/teknik terkait dengan rencana operasi (termasuk pemakaian produk darah bila diperlukan) kepada pasien dan atau keluarga atau mereka yang berwenang memberi keputusan, meliputi: a) Risiko dari rencana tindakan operasi; b) Manfaat dari rencana tindakan operasi; c) Memungkinan komplikasi dan dampak; d) Pilihan operasi atau nonoperasi (alternatif) yang tersedia untuk menangani pasien; e) Sebagai tambahan jika dibutuhkan darah atau produk darah, sedangkan risiko dan alternatifnya didiskusikan. DPJP Pasien/keluarga. Bukti tentang pemberian informasi dilakukan oleh dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) didokumentasikan dalam formulir persetujuan atau penolakan tindakan kedokteran. DPJP. Instrumen Survei KARS Bukti tentang pelaksanaan laporan operasi dalam formulir laporan operasi yang memuat: a) Diagnosis pascaoperasi; b) Nama dokter bedah dan asistennya; c) Prosedur operasi yang dilakukan dan rincian temuan; d) Ada dan tidak ada komplikasi; e) Spesimen operasi yang dikirim untuk diperiksa; f) Jumlah darah yang hilang dan jumlah yang masuk lewat transfusi; g) Nomor pendaftaran alat yang dipasang (implan), (bila mempergunakan) h) Tanggal, waktu, dan tanda tangan dokter yang bertanggung jawab. DPJP.
10 TL 5 TS 0 TT
1) Bukti laporan operasi terisi lengkap sebelum pasien dipindah ke ruang lain untuk perawatan selanjutnya. 2) Bukti laporan operasi bila dilakukan di ruang intensif. DPJP. Instrumen Survei KARS Bukti rencana asuhan pascaoperasi dicatat di rekam medis dalam waktu 24 jam oleh dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP). DPJP. 1) Bukti dalam rekam medis rencana asuhan pascaoperasi termasuk rencana asuhan medis, keperawatan, oleh PPA lainnya berdasar atas kebutuhan pasien 2) Rencana pascaoperasi dapat dibuat sebelum operasi. DPJP Dokter yang menerima delegasi Perawat PPA lain.
10 TL 5 TS 0 TT
10 TL 5 TS 0 TT Skor 10 TL 5 TS 0 TT
Nilai
Fakta & Analisis
Nilai
Fakta & Analisis
Nilai
Fakta & Analisis
10 TL 5 TS 0 TT Skor 10 TL 5 TS 0 TT
Skor 10 TL 5 TS 0 TT 10 TL 5 TS 0 TT
Bukti dalam rekam medis rencana asuhan pascaoperasi diubah 10 TL /dikembangkan berdasarkan pengkajian ulang pasien. 5 TS DPJP 0 TT Dokter yang menerima delegasi Perawat PPA lain. Instrumen Survei KARS Skor Regulasi tentang penetapan jenis alat implan yang termasuk dalam pelayanan 10 TL rumah sakit. - - TT 0 Regulasi tentang penggunaan implan bedah berupa hal hal yang meliputi: 10 TL a) Pemilihan implan berdasarkan peraturan perundangan. 5 TS b) Modifikasi surgical safety checklist untuk memastikan ketersediaan implan 0 TT di kamar operasi dan pertimbangan khusus untuk penandaan lokasi operasi. c) Kualifikasi dan pelatihan setiap staf dari luar yang dibutuhkan untuk pemasangan implan (staf dari pabrik/perusahaan implan untuk mengkalibrasi). d) Proses pelaporan jika ada kejadian yang tidak diharapkan terkait implant. e) Proses pelaporan malfungsi implan sesuai dgn standar/aturan pabrik. f) Pertimbangan pengendalian infeksi yang khusus. g) Instruksi khusus kepada pasien setelah operasi. h) kemampuan penelusuran (traceability) alat jika terjadi penarikan kembali (recall) alat medis misalnya dengan menempelkan barcode alat di rekam medis. Bukti proses untuk melacak implan medis yang telah digunakan pasien, 10 TL Rumah Sakit (kamar Operasi) mempunyai format pelaporan penggunaan 5 TS implan yang dapat ditelusur bila diperlukan. 0 TT Kepala/staf unit kamar operasi Kepala/staf unit farmasi Bukti pelaksanaan proses untuk melacak pasien dalam jangka waktu yang 10 TL ditentukan setelah menerima pemberitahuan adanya recall implan medis. Untuk 5 TS penerapan traceability, saran agar rumah sakit meminta pasien melapor bila 0 TT ada perubahan alamat/no kontak. Kepala/staf unit kamar operasi Kepala/staf unit farmasi.
Nilai
Fakta & Analisis
Rekomendasi
Pengingat
Capaian PPK
10
10
0
5
TDD Rekomendasi
Pengingat
Capaian PPK
Rekomendasi
Pengingat
Capaian PPK
0 TDD
Rekomendasi
Pengingat
Capaian PPK
Rekomendasi
Pengingat
Capaian PPK
Rekomendasi
Pengingat
Capaian PPK
Rekomendasi
Pengingat
Capaian PPK
Rekomendasi
Pengingat
Capaian PPK
Rekomendasi
Pengingat
Capaian PPK
Rekomendasi
Pengingat
Capaian PPK
Rekomendasi
Pengingat
Capaian PPK
Rekomendasi
Pengingat
Capaian PPK
Rekomendasi
Pengingat
Capaian PPK
Rekomendasi
Pengingat
Capaian PPK
No.
Elemen Penilaian PKPO 1
Instrumen Survei KARS
1 Rumah sakit telah menetapkan regulasi tentang sistem pelayanan kefarmasian dan penggunaan obat, termasuk pengorganisasiannya sesuai dengan peraturan perundangundangan.
R
2 Rumah sakit memiliki bukti seluruh apoteker memiliki izin dan kompeten, serta telah melakukan supervisi pelayanan kefarmasian dan memastikan kepatuhan terhadap peraturan perundang- undangan. 3 Rumah sakit memiliki bukti kajian sistem pelayanan kefarmasian dan penggunaan obat yang dilakukan setiap tahun.
D W D W
4 Rumah sakit memiliki sumber informasi obat untuk semua staf yang terlibat dalam penggunaan obat
D O W
No. Elemen Penilaian PKPO 2 1 Rumah sakit telah memiliki proses penyusunan formularium rumah sakit secara kolaboratif.
Instrumen Survei KARS D W
2 Rumah sakit melakukan pemantauan kepatuhan terhadap formularium baik dari persediaan maupun penggunaannya.
D W
3 Rumah sakit melakukan evaluasi terhadap formularium sekurang-kurangnya setahun sekali berdasarkan informasi tentang efektivitas, keamanan dan biaya.
D W
4 Rumah sakit melakukan pelaksanaan dan evaluasi terhadap perencanaan dan pengadaan sediaan farmasi, dan BMHP.
D W
5 Rumah sakit melakukan pengadaan sediaan farmasi, dan D BMHP melibatkan apoteker untuk memastikan proses berjalan W sesuai peraturan perundang-undangan. No. Elemen Penilaian PKPO 3 1 Sediaan farmasi dan BMHP disimpan dengan benar dan aman O dalam kondisi yang sesuai untuk stabilitas produk, termasuk W yang disimpan di luar Instalasi Farmasi. 2 Narkotika dan psikotropika disimpan dan dilaporkan penggunaannya sesuai peraturan perundang-undangan.
O D W
Instrumen Survei KARS
3 Rumah sakit melaksanakan supervisi secara rutin oleh apoteker untuk memastikan penyimpanan sediaan farmasi dan BMHP dilakukan dengan benar dan aman.
D W
4 Obat dan zat kimia yang digunakan untuk peracikan obat O diberi label secara akurat obat diberi label secara akurat yang W terdiri atas nama zat dan kadarnya, tanggal kedaluwarsa, dan peringatan khusus. No. Elemen Penilaian PKPO 3.1 1 Obat yang memerlukan penanganan khusus dan bahan berbahaya dikelola sesuai sifat dan risiko bahan.
Instrumen Survei KARS O W
2 Radioaktif dikelola sesuai sifat dan risiko bahan radioaktif.
O W
3 Obat penelitian dikelola sesuai protokol penelitian.
O W
4 Produk nutrisi parenteral dikelola sesuai stabilitas produk.
O W
5 Obat/BMHP dari program/donasi dikelola sesuai peraturan perundang- undangan dan pedoman terkait.
O W
No. Elemen Penilaian PKPO 3.2 1 Obat dan BMHP untuk kondisi emergensi yang tersimpan di O luar Instalasi Farmasi termasuk di ambulans dikelola secara seragam dalam hal penggantian karena digunakan, rusak atau kedaluwarsa, dan dilindungi dari kehilangan dan pencurian.
Instrumen Survei KARS
W
2 Rumah sakit menerapkan tata laksana obat emergensi untuk meningkatkan ketepatan dan kecepatan pemberian obat.
No.
Elemen Penilaian PKPO 3.3
D W
Instrumen Survei KARS
1 Batas waktu obat dapat digunakan (beyond use date) tercantum pada label obat.
O D W
2 Rumah sakit memiliki sistem pelaporan sediaan farmasi dan BMHP substandar (rusak).
D W
3 Rumah sakit menerapkan proses recall obat, BMHP dan implant yang meliputi identifikasi, penarikan, dan pengembalian produk yang di-recall.
D W
4 Rumah sakit menerapkan proses pemusnahan sediaan farmasi dan BMHP.
D W
No. Elemen Penilaian PKPO 4 1 Rumah sakit menerapkan rekonsiliasi obat saat pasien masuk rumah sakit, pindah antar unit pelayanan di dalam rumah sakit dan sebelum pasien pulang.
Instrumen Survei KARS D W
2 Hasil rekonsiliasi obat didokumentasikan di rekam medis.
D W
No. Elemen Penilaian PKPO 4.1 1 Resep dibuat lengkap sesuai regulasi.
2 Telah dilakukan evaluasi terhadap penulisan resep/instruksi pengobatan yang tidak lengkap dan tidak terbaca.
3 Telah dilaksanaan proses untuk mengelola resep khusus seperti emergensi, automatic stop order, tapering,
4 Daftar obat yang diresepkan tercatat dalam rekam medis pasien dan menyertai pasien ketika dipindahkan/transfer.
Instrumen Survei KARS D W
D W
D W D W
5 Daftar obat pulang diserahkan kepada pasien disertai edukasi penggunaannya.
D W
No. Elemen Penilaian PKPO 5 1 Telah memiliki sistem distribusi dan dispensing yang sama/seragam diterapkan di rumah sakit sesuai peraturan perundang-undangan. 2 Staf yang melakukan dispensing sediaan obat non steril kompeten.
Instrumen Survei KARS D W
O W
3 Staf yang melakukan dispensing sediaan obat steril non sitostatika terlatih dan kompeten.
D W
4 Staf yang melakukan pencampuran sitostatika terlatih dan kompeten.
D W
5 Tersedia fasilitas dispensing sesuai standar praktik kefarmasian.
O
D W 6 Telah melaksanakan penyerahan obat dalam bentuk yang siap diberikan untuk pasien rawat inap.
7 Obat yang sudah disiapkan diberi etiket yang meliputi identitas pasien, nama obat, dosis atau konsentrasi, cara pemakaian, waktu pemberian, tanggal dispensing dan tanggal kedaluwarsa/beyond use date (BUD). No. Elemen Penilaian PKPO 5.1 1 Telah melaksanakan pengkajian resep yang dilakukan oleh staf yang kompeten dan berwenang serta didukung tersedianya informasi klinis pasien yang memadai.
O W O
W Instrumen Survei KARS D O W S
2 Telah memiliki proses telaah obat sebelum diserahkan.
D W
No. Elemen Penilaian PKPO 6 1 Staf yang melakukan pemberian obat kompeten dan berwenang dengan pembatasan yang ditetapkan.
Instrumen Survei KARS D W
2 Telah dilaksanaan verifikasi sebelum obat diberikan kepada pasien minimal meliputi: identitas pasien, nama obat, dosis, rute, dan waktu pemberian. 3 Telah melaksanakan double checking untuk obat high alert. 4 Pasien diberi informasi tentang obat yang akan diberikan.
S W S W D W
No. Elemen Penilaian PKPO 6.1 1 Telah melakukan penilaian obat yang dibawa pasien dari luar rumah sakit untuk kelayakan penggunaannya di rumah sakit.
2 Telah melaksanakan edukasi kepada pasien/keluarga jika obat akan digunakan secara mandiri. 3 Telah memantau pelaksanaan penggunaan obat secara mandiri sesuai edukasi. No. Elemen Penilaian PKPO 7 1 Telah melaksanakan pemantauan terapi obat secara kolaboratif. 2 Telah melaksanakan pemantauan dan pelaporan efek samping obat serta analisis laporan untuk meningkatkan keamanan penggunaan obat.
No. Elemen Penilaian PKPO 7.1 1 Rumah sakit telah memiliki regulasi tentang medication safety yang bertujuan mengarahkan penggunaan obat yang aman dan meminimalkan risiko kesalahan penggunaan obat sesuai dengan peraturan perundang-undangan. 2 Rumah sakit menerapkan sistem pelaporan kesalahan obat yang menjamin laporan akurat dan tepat waktu yang merupakan bagian program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
Instrumen Survei KARS D W D W D W Instrumen Survei KARS D W D W Instrumen Survei KARS R
D W
3 Rumah sakit memiliki upaya untuk mendeteksi, mencegah dan menurunkan kesalahan obat dalam meningkatkan mutu proses penggunaan obat.
D W
4 Seluruh staf rumah sakit dilatih terkait kesalahan obat (medication error).
D W
No. Elemen Penilaian PKPO 8 1 Rumah sakit menetapkan kebijakan pengendalian resistansi antimikroba sesuai dengan ketentuan peraturan perundangundangan. 2 Rumah sakit menetapkan komite/tim PPRA dengan melibatkan unsur terkait sesuai regulasi yang akan mengelola dan menyusun program kerja program pengendalian resistansi antimikroba dan bertanggungjawab langsung kepada Direktur rumah sakit 3 Rumah sakit melaksanakan program kerja sesuai maksud dan tujuan.
4 Rumah sakit melaksanakan pemantauan dan evaluasi kegiatan PPRA sesuai maksud dan tujuan. 5 Memiliki pelaporan kepada pimpinan rumah sakit secara berkala dan kepada Kementerian Kesehatan sesuai peraturan perundangundangan. No. Elemen Penilaian PKPO 8.1 1 Rumah sakit melaksanakan dan mengembangkan penatagunaan antimikroba di unit pelayanan yang melibatkan dokter, apoteker, perawat, dan peserta didik. 2 Rumah sakit menyusun dan mengembangkan panduan praktik klinis (PPK), panduan penggunaan antimikroba untuk terapi dan profilaksis (PPAB), berdasarkan kajian ilmiah dan kebijakan rumah sakit serta mengacu regulasi yang berlaku secara nasional. Ada mekanisme untuk mengawasi pelaksanaan penatagunaan antimikroba. 3 Rumah sakit melaksanakan pemantauan dan evaluasi ditujukan untuk mengetahui efektivitas indikator keberhasilan program.
Instrumen Survei KARS R R
D W D W D W Instrumen Survei KARS D W R
D W
Instrumen Survei KARS
Skor
Regulasi tentang : a) Pedoman pelayanaan unit farmasi b) Pedoman pengorganisasian unit farmasi c) Pemilihan, perencanaan, pengadaan, penyimpanan, peresepan, dispensing, pemberian, pemantauan
10 TL - 0 - TT
1) Bukti ijin (STRA dan SIPA) semua apoteker dan 2) Bukti hasil supervisi pelayanan kefarmasian Kepala Instalasi Farmasi Apoteker Bukti kajian sistem pelayanan kefarmasian dan penggunaan obat yang dilakukan setiap tahun. Kepala Instalasi Farmasi Apoteker Bukti sumber informasi obat untuk semua staf yang terlibat dalam penggunaan obat Lihat Instalasi Farmasi, unit-unit kerja terkait Kepala Instalasi Farmasi Kepala unit kerja Instrumen Survei KARS Bukti pelaksanaan proses penyusunan formularium rumah sakit (undangan, materi rapat, daftar hadir, notulen rapat) Komite Farmasi Terapi Kepala Instalasi Farmasi Bukti pelaksanaan monitoring kepatuhan terhadap formularium baik dari persediaan maupun penggunaannya Komite Farmasi Terapi Kepala Instalasi Farmasi Staf Instalasi Farmasi Bukti tentang pelaksanaan evaluasi terhadap formularium oleh Komite/Tim Farmasi dan Terapi sekurang-kurangnya setahun sekali Komite Farmasi terapi Kepala Instalasi Farmasi Bukti pelaksanaan dan evaluasi terhadap perencanaan dan pengadaan sediaan farmasi, dan BMHP. Kepala Instalasi Farmasi Staf Instalasi Farmasi Bukti pengadaan sediaan farmasi, dan BMHP melibatkan apoteker Kepala Instalasi Farmasi Staf Instalasi Farmasi Instrumen Survei KARS Lihat penyimpanan sediaan farmasi dan BMHP sudah benar dan aman Kepala Instalasi Farmasi Staf instalasi / depo farmasi Staf gudang farmasi Perawat Narkotika psikotropika disimpan dan dilaporkan penggunaannya sesuai peraturan perundang-undangan Laporan mutasi narkotika dan psikotropika Kepala Instalasi Farmasi Staf instalasi / depo farmasi Staf gudang farmasi
10 TL TS 5 TT 0
Nilai
Fakta & Analisis
Nilai
Fakta & Analisis
Nilai
Fakta & Analisis
10 TL TS 5 TT 0 10 TL TS 5 TT 0 Skor 10 TL TS 5 TT 0 10 TL TS 5 TT 0 10 TL TS 5 TT 0 10 TL TS 5 TT 0 10 TL TS 5 TT 0 Skor 10 TL TS 5 TT 0 10 TL TS 5 TT 0
Bukti pelaksanaan supervisi penyimpanan sediaan farmasi dan BMHP oleh apoteker Kepala Instalasi Farmasi Apoteker Staf farmasi Pastikan semua obat dan zat kimia yang digunakan untuk peracikan obat diberi label obat yang terdiri atas nama zat dan kadarnya, tanggal kedaluwarsa, dan peringatan khusus Kepala instalasi farmasi Apoteker Staf Instalasi farmasi Instrumen Survei KARS Penyimpanan obat yang memerlukan penanganan khusus dan bahan berbahaya dilaksanakan sesuai sifat dan risiko bahan Kepala Instalasi Farmasi Staf instalasi / depo farmasi Staf gudang farmasi Penyimpanan obat dan bahan radio aktif sesuai sifat dan risiko bahan radioaktif Kepala Instalasi Farmasi Staf instalasi / depo farmasi Staf gudang farmasi Apoteker Obat penelitian dikelola sesuai protokol penelitian. Pengelolaan termasuk pengaturan pemberiannya kepada subjek. Kepala Instalasi Farmasi Apoteker Staf Farmasi Produk nutrisi parenteral dikelola sesuai stabilitas produk Kepala Instalasi Farmasi Apoteker Staf Farmasi Obat/BMHP dari program/donasi dikelola sesuai peraturan perundangundangan dan pedoman terkait Kepala Instalasi Farmasi Apoteker Staf Farmasi Instrumen Survei KARS Penyimpanan Obat dan BMHP untuk kondisi emergensi yang tersimpan di luar Instalasi Farmasi termasuk di ambulans dikelola secara seragam dalam hal penyimpanan, pemantauan, penggantian karena digunakan, rusak atau kedaluwarsa, dan dilindungi dari kehilangan dan pencurian. Troli emergensi harus terkunci dengan segel bernomor seri Kepala Instalasi Farmasi Perawat Apoteker Staf Farmasi Bukti tata laksana obat emergensi untuk meningkatkan ketepatan dan kecepatan pemberian obat Kepala Instalasi Farmasi Perawat Apoteker Staf Farmasi Instrumen Survei KARS
10 TL TS 5 TT 0 10 TL TS 5 TT 0
Skor 10 TL TS 5 TT 0
Nilai
Fakta & Analisis
Nilai
Fakta & Analisis
Nilai
Fakta & Analisis
10 TL TS 5 TT 0
10 TL TS 5 TT 0 10 TL TS 5 TT 0 10 TL TS 5 TT 0 Skor 10 TL TS 5 TT 0
10 TL TS 5 TT 0
Skor
Lihat label obat tercantum Batas waktu obat dapat digunakan (BUD= beyond use date) Daftar BUD yang mengacu pada referensi terpercaya dan terkini Kepala Instalasi Farmasi Apoteker Staf Farmasi Bukti pelaksanaan pelaporan sediaan farmasi dan BMHP substandar (rusak). Kepala Instalasi Farmasi Apoteker Staf gudang farmasi Bukti pelaksanaan proses recall obat, BMHP dan implant yang meliputi identifikasi, penarikan, dan pengembalian produk yang di-recall. Kepala Instalasi Farmasi Apoteker Staf gudang farmasi Bukti pelaksanaan proses pemusnahan sediaan farmasi dan BMHP. Direktur Kepala Instalasi Farmasi Apoteker Staf farmasi Instrumen Survei KARS Bukti pelaksanaan rekonsiliasi obat saat pasien masuk rumah sakit, pindah antar unit pelayanan di dalam rumah sakit dan sebelum pasien pulang. Kepala Instalasi Farmasi Apoteker Dokter Perawat Bukti pelaksanaan rekonsiliasi obat pada EP 1 didokumentasikan dalam rekam medis Kepala Instalasi Farmasi Apoteker Staf Farmasi Perawat Instrumen Survei KARS Bukti penulisan resep sesuai regulasi Dokter Perawat Kepala Instalasi Farmasi Apoteker Bukti pelaksanaan evaluasi terhadap penulisan resep/instruksi pengobatan yang tidak lengkap dan tidak terbaca. Komite/Tim Farmasi dan Terapi Dokter Perawat Kepala Instalasi Farmasi Apoteker Bukti pelaksanaan resep khusus seperti emergensi, automatic stop order, dan tapering Kepala Instalasi Farmasi Apoteker Staf Farmasi Bukti daftar obat yang diresepkan tercatat dalam rekam medis pasien dan menyertai pasien ketika dipindahkan/transfer Kepala Instalasi Farmasi Apoteker Staf Farmasi
10 TL TS 5 TT 0
10 TL TS 5 TT 0 10 TL TS 5 TT 0 10 TL TS 5 TT 0 Skor 10 TL TS 5 TT 0
Nilai
Fakta & Analisis
Nilai
Fakta & Analisis
10 TL TS 5 TT 0
Skor 10 TL TS 5 TT 0 10 TL TS 5 TT 0
10 TL TS 5 TT 0 10 TL TS 5 TT 0
Bukti edukasi penggunaan semua obat pulang yang diserahkan kepada pasien Kepala Instalasi Farmasi Apoteker Staf Farmasi Pasien/keluarga Instrumen Survei KARS Bukti pelaksanaan sistem distribusi dan dispensing yang sama/seragam diterapkan di rumah sakit sesuai peraturan perundang-undangan Kepala Instalasi Farmasi Apoteker Staf Farmasi Lihat pelaksanaan dispensing sediaan obat non steril Kepala Instalasi Farmasi Apoteker Staf Farmasi Bukti sertifikat pelatihan dispensing sediaan obat steril non sitostatika dari staf yang melakukan dispensing sediaan obat steril non sitostatika Kepala Instalasi Farmasi Apoteker Staf Farmasi Bukti sertifikat pelatihan pencampuran sitostatika dari staf yang melakukan pencampuran sitostatika Kepala Instalasi Farmasi Apoteker Staf Farmasi 1) Lihat kebersihan ruangan dispensing sediaan obat non steril dan obat steril (sitostatika, non sitostatika, nutrisi parenteral) 2) Lihat pelaksanaan dispensing sediaan obat steril sitostatika 3) Lihat pelaksanaan dispensing sediaan obat steril non sitostatika Bukti hasil pemantauan suhu, kelembaban, tekanan ruang, pemeliharaan LAF (Laminar Air Flow) cabinet, BSC (Bio Safety Cabinet) Kepala Instalasi Farmasi Apoteker Tenaga teknis kefarmasian Obat untuk pasien rawat inap dikemas dalam bentuk unit dose (untuk satu kali waktu pemberian) Kepala Instalasi Farmasi Apoteker Staf Farmasi Lihat obat yang sudah disiapkan diberi etiket yang meliputi identitas pasien, nama obat, dosis atau konsentrasi, cara pemakaian, waktu pemberian, tanggal dispensing dan tanggal kedaluwarsa/beyond use date (BUD). Kepala Instalasi Farmasi Apoteker Staf Farmasi Instrumen Survei KARS Bukti pelaksanaan pengkajian resep oleh staf yang kompeten dan berwenang Tersedia data klinis yang dapat diakses oleh apoteker pada saat melakukan pengkajian resep Kepala Instalasi Farmasi Apoteker Tenaga teknis kefarmasian Pengkajian resep oleh apoteker
10 TL TS 5 TT 0
Skor 10 TL TS 5 TT 0
Nilai
Fakta & Analisis
Nilai
Fakta & Analisis
10 TL TS 5 TT 0 10 TL TS 5 TT 0 10 TL TS 5 TT 0 10 TL TS 5 TT 0
10 TL TS 5 TT 0 10 TL TS 5 TT 0
Skor 10 TL TS 5 TT 0
Bukti proses telaah obat sebelum diserahkan oleh farmasi Kepala Instalasi Farmasi Apoteker Tenaga teknis kefarmasian Instrumen Survei KARS Bukti pelaksanaan pemberian obat dilaksanakan oleh staf klinis yang kompeten dan berwenang dengan pembatasan yang ditetapkan (lihat SPK dan RKKnya) Perawat Pelaksanaan verifikasi sebelum obat diberikan kepada pasien Perawat
10 TL TS 5 TT 0
Pelaksanaan double check untuk pemberian obat high alert kepada pasien Perawat
TL TS TT
Bukti pemberian informasi tentang obat yang akan diberikan kepada pasien Apoteker Perawat Instrumen Survei KARS Bukti pelaksanaan penilaian obat yang dibawa pasien dari luar rumah sakit untuk kelayakan penggunaannya di rumah sakit Kepala Instalasi Farmasi Apoteker Staf Farmasi Bukti materi edukasi kepada pasien/keluarga jika obat akan digunakan secara mandiri. Apoteker Perawat Bukti pemantauan pelaksanaan penggunaan obat secara mandiri sesuai edukasi. Apoteker Perawat Instrumen Survei KARS Bukti pelaksanaan pemantauan terapi obat Apoteker 1) 2)
Bukti pelaksanaan pemantauan dan pelaporan efek samping obat Bukti analisis laporan untuk meningkatkan keamanan penggunaan obat Komite/Tim Farmasi dan Terapi Kepala Instalasi Farmasi Apoteker Staf Farmasi Instrumen Survei KARS Regulasi tentang medication safety
Bukti pelaksanaan pelaporan kesalahan obat dilaksanakan dengan akurat dan tepat waktu Komite Mutu Komite/Tim Farmasi dan Terapi Kepala Instalasi Farmasi Apoteker Staf Farmasi
Skor 10 TL TS 5 TT 0
Nilai
Fakta & Analisis
Nilai
Fakta & Analisis
Skor 10 TL TS 5 TT 0 10 TL TS 5 TT 0
Nilai
Fakta & Analisis
Skor 10 TL - 0 - TT
Nilai
Fakta & Analisis
10 5 0 10 5 0 10 5 0
TL TS TT
TL TS TT
Skor 10 TL TS 5 TT 0 10 TL TS 5 TT 0 10 TL TS 5 TT 0
10 TL TS 5 TT 0
Bukti pelaksanaan upaya untuk mendeteksi, mencegah dan menurunkan kesalahan obat dalam meningkatkan mutu proses penggunaan obat, berupa FMEA (Failure Mode and Effect Analysis) Komite Mutu Komite/Tim Farmasi dan Terapi Kepala Instalasi Farmasi Apoteker Staf Farmasi Bukti pelatihan tentang kesalahan obat (medication error) meliputi TOR, undangan, daftar hadir, materi, laporan, evaluasi, sertifikat Komite Mutu Kepala Instalasi Farmasi Apoteker Staf Farmasi Staf Klinis Instrumen Survei KARS Regulasi tentang pengendalian resistansi antimikroba 1) Penetapan komite/tim PPRA 2) Program kerja pengendalian resistansi antimikroba
10 TL TS 5 TT 0
10 TL TS 5 TT 0
10 0 10 0
Skor TL TT TL TT
Bukti laporan pelaksanaan program kerja pengendalian resistansi antimikroba Direktur Kepala unit pelayanan Komite/Tim PRA Bukti pelaksanaan pemantauan dan evaluasi kegiatan PPRA Direktur RS Komite/Tim PRA Komite/Tim Mutu Bukti laporan kegiatan komite/tim PRA secara berkala kepada Direktur RS dan kepada Kementerian Kesehatan Direktur RS Komite/Tim PRA Instrumen Survei KARS Bukti pelaksanaan dan pengembangan penatagunaan antimikroba Komite/Tim PRA PPA Regulasi tentang penetapan 1) panduan praktik klinis (PPK) 2) panduan penggunaan antimikroba untuk terapi dan profilaksis (PPAB)
10 TL TS 5 TT 0
Bukti pelaksanaan pemantauan dan evaluasi untuk mengetahui efektivitas indikator keberhasilan program Direktur RS Komite/Tim PRA Komite/Tim Mutu
10 TL TS 5 TT 0
Nilai
Fakta & Analisis
Nilai
Fakta & Analisis
10 TL TS 5 TT 0 10 TL TS 5 TT 0
10 5 0 10 0
Skor TL TS TT TL TT
Rekomendasi
Pengingat
Capaian PPK
###
###
TDD
Rekomendasi
Pengingat
Capaian PPK
Rekomendasi
Pengingat
Capaian PPK
Rekomendasi
Pengingat
Capaian PPK
Rekomendasi
Pengingat
Capaian PPK
Rekomendasi
Pengingat
Capaian PPK
Rekomendasi
Pengingat
Capaian PPK
Rekomendasi
Pengingat
Capaian PPK
Rekomendasi
Pengingat
Capaian PPK
Rekomendasi
Pengingat
Capaian PPK
Rekomendasi
Pengingat
Capaian PPK
Rekomendasi
Pengingat
Capaian PPK
Rekomendasi
Pengingat
Capaian PPK
Rekomendasi
Pengingat
Capaian PPK
Rekomendasi
Pengingat
Capaian PPK
Rekomendasi
Pengingat
Capaian PPK
No.
Elemen Penilaian KE 1
1 Rumah sakit menetapkan regulasi tentang pelaksanaan PKRS di rumah sakit sesuai poin a)-b) pada gambaran umum. 2 Terdapat penetapan tim atau unit Promosi Kesehatan Rumah Sakit (PKRS) yang mengkoordinasikan pemberian edukasi kepada pasien sesuai dengan peraturan perundang-undangan. 3 Tim atau unit PKRS menyusun program kegiatan promosi kesehatan rumah sakit setiap tahunnya, termasuk kegiatan edukasi rutin sesuai dengan misi rumah sakit, layanan, dan populasi pasiennya. 4 Rumah sakit telah menerapkan pemberian edukasi kepada pasien dan keluarga menggunakan media, format, dan metode yang telah ditetapkan. No. Elemen Penilaian KE 2 1 Tersedia informasi untuk pasien dan keluarga mengenai asuhan dan pelayanan yang disediakan oleh rumah sakit serta akses untuk mendapatkan layanan tersebut. Informasi dapat disampaikan secara langsung dan/atau tidak langsung.
2 Rumah sakit menyampaikan informasi kepada pasien dan keluarga terkait alternatif asuhan dan pelayanan di tempat lain, apabila rumah sakit tidak dapat memberikan asuhan dan pelayanan yang dibutuhkan pasien.
3 Akses mendapatkan informasi kesehatan diberikan secara tepat waktu, dan status sosial ekonomi perawatan pasien tidak menghalangi pasien dan keluarga untuk mendapatkan informasi yang dibutuhkan. No. Elemen Penilaian KE 3 1 Kebutuhan edukasi pasien dan keluarga dinilai berdasarkan pengkajian terhadap kemampuan dan kemauan belajar pasien dan keluarga yang meliputi poin a) – f) pada maksud dan tujuan, dan dicatat di rekam medis.
Instrumen Survei KARS R
Regulasi tentang pelaksanaan PKRS
R
Regulasi tentang penetapan Tim atau unit PKRS, disertai dengan Pedoman Kerja
R
Bukti tentang Program PKRS setiap tahun
O
Lihat penerapan pemberian edukasi dengan menggunakan media, format, dan metode yang yang telah ditetapkan. Kepala/staf tim/unit PKRS
W D
W D
W W
D
W 2 Hambatan dari pasien dan keluarga dalam menerima edukasi dinilai sebelum pemberian edukasi dan dicatat di rekam medis. 3 Hasil pengkajian digunakan oleh PPA untuk membuat perencanaan kebutuhan edukasi.
D W D W
Instrumen Survei KARS Bukti materi informasi tentang: a) Asuhan dan pelayanan yang disediakan oleh rumah sakit b) Akses untuk mendapatkan layanan dalam bentuk brosur/leaflet/banner, buletin, Web site, call center/SMS center, seminar awam, pameran, slide show di TV internal / LCD dll. Staf admisi/bagian Informasi Unit/Tim PKRS Pasien/keluarga Bukti tentang penyampaian informasi kepada pasien dan keluarga terkait alternatif asuhan dan pelayanan di tempat lain, apabila rumah sakit tidak dapat memberikan asuhan dan pelayanan yang dibutuhkan pasien. Staf admisi Staf klinis Pasien/keluarga Staf admisi Pasien/keluarga Instrumen Survei KARS Bukti tentang pengkajian terhadap kemampuan dan kemauan belajar pasien dan keluarga dicatat di rekam medis yang meliputi : a) Kemampuan membaca, tingkat Pendidikan; b) Bahasa yang digunakan (apakah diperlukan penerjemah atau penggunaan bahasa isyarat); c) Hambatan emosional dan motivasi; d) Keterbatasan fisik dan kognitif; e) Kesediaan pasien untuk menerima informasi; dan f) Nilai-nilai dan pilihan pasien. Staf klinis Pasien/keluarga Bukti dalam rekam medis tentang pengkajian terhadap hambatan dari pasien dan keluarga dalam menerima edukasi. Staf klinis Pasien/keluarga Bukti dalam rekam medis tentang hasil pengkajian digunakan untuk membuat perencanaan kebutuhan edukasi. Staf klinis
No. Elemen Penilaian KE 4 1 Terdapat bukti bahwa edukasi yang diberikan kepada pasien dan keluarga telah diberikan dengan cara dan bahasa yang mudah dipahami. 2 Terdapat bukti bahwa pasien/keluarga telah dijelaskan mengenai hasil pengkajian, diagnosis, rencana asuhan, dan hasil pengobatan, termasuk hasil pengobatan yang tidak diharapkan.
D W D
W 3 Terdapat bukti edukasi kepada pasien dan keluarga terkait dengan cara cuci tangan yang aman, penggunaan obat yang aman, penggunaan peralatan medis yang aman, potensi interaksi obat obat dan obat-makanan, pedoman nutrisi, manajemen nyeri, dan teknik rehabilitasi serta edukasi asuhan lanjutan di rumah.
D
W 4 Terdapat bukti bahwa edukasi yang diberikan kepada pasien dan keluarga telah diberikan dengan cara dan bahasa yang mudah dipahami. No. Elemen Penilaian KE 5 1 Rumah sakit memiliki proses untuk memastikan bahwa pasien dan keluarganya memahami edukasi yang diberikan.
D W D W
2 Proses pemberian edukasi didokumentasikan dalam rekam medik sesuai dengan metode edukasi yang dapat diterima pasien dan keluarganya.
D W
3 Materi edukasi untuk pasien dan keluarga selalu tersedia dan diperbaharui secara berkala.
D
4 Informasi dan edukasi disampaikan kepada pasien dan keluarga dengan menggunakan format yang praktis dan dengan bahasa yang dipahami pasien dan keluarga. 5 Rumah sakit menyediakan penerjemah (bahasa dan bahasa isyarat) sesuai dengan kebutuhan pasien dan keluarga. No. Elemen Penilaian KE 6 1 Rumah sakit mengidentifikasi sumber- sumber yang ada di komunitas untuk mendukung promosi kesehatan berkelanjutan dan edukasi untuk menunjang asuhan pasien yang berkelanjutan. 2 Rumah sakit telah memiliki jejaring di komunitas untuk mendukung asuhan pasien berkelanjutan.
W D W D W D W R
Instrumen Survei KARS Bukti tentang materi edukasi telah diberikan dalam cara dan bahasa yang mudah dipahami oleh pasien Pasien/ keluarga (Lihat juga KE 5 EP 4) Bukti pemberian penjelasan oleh DPJP dan PPJA tentang : hasil pengkajian, diagnosis, rencana asuhan, dan hasil pengobatan, termasuk hasil pengobatan yang tidak diharapkan PPA Pasien/ keluarga (Lihat juga HPK 2 EP 2 dan 3) Bukti pelaksanaan pemberian edukasi tentang: 1) cara cuci tangan yang aman, 2) penggunaan obat yang aman, 3) penggunaan peralatan medis yang aman, 4) potensi interaksi obat obat dan obat-makanan, 5) pedoman nutrisi, 6) manajemen nyeri, 7) teknik rehabilitasi 8) edukasi asuhan lanjutan di rumah. DPJP/PPJA/PPA lainnya/tim PPI Pasien/keluarga Bukti tentang materi edukasi telah diberikan dalam cara dan bahasa yang mudah dipahami oleh pasien Pasien/ keluarga (Lihat juga KE 5 EP 4) Instrumen Survei KARS Bukti pelaksanaan verifikasi untuk memastikan bahwa pasien dan keluarganya memahami edukasi yang diberikan. PPA Staf Klinis Pasien/keluarga Bukti pemberian materi edukasi yang tertulis PPA Staf Klinis Pasien/keluarga Bukti materi edukasi tertulis yang diperbaharui secara berkala Unit/Tim PKRS Bukti materi edukasi tertulis dengan menggunakan format yang praktis dan dengan bahasa yang dipahami pasien dan keluarga. Pasien/keluarga (Lihat juga KE 4 EP 1) 1) Bukti daftar penterjemah sesuai kebutuhan pasien 2) Bukti tentang MoU dengan pihak terkait Pasien/keluarga Instrumen Survei KARS Bukti tentang daftar faskes primer dan praktik mandiri untuk mendukung promosi kesehatan berkelanjutan dan edukasi untuk menunjang asuhan pasien yang berkelanjutan. Unit/Tim PKRS Regulasi tentang MOU/ kerjasama dengan jejaring dikomunitas untuk mendukung asuhan pasien berkelanjutan.
3 Memiliki bukti telah disampaikan kepada pasien dan keluarga tentang edukasi lanjutan dikomunitas. Rujukan edukasi tersebut dilaksanakan oleh jejaring utama yaitu Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP). Hal ini dilakukan agar tercapai hasil asuhan yang optimal setelah meninggalkan rumah sakit. 4 Edukasi berkelanjutan tersebut diberikan kepada pasien sesuai dengan kebutuhan. No. Elemen Penilaian KE 7 1 Profesional Pemberi Asuhan (PPA) telah diberikan pelatihan dan terampil melaksanakan komunikasi efektif. 2 PPA telah memberikan edukasi yang efektif kepada pasien dan keluarga secara kolaboratif.
D W
D W
D W D W
Bukti tentang pelaksanaan rujukan edukasi lanjutan di komunitas. PPA Staf klinis MPP Bukti materi edukasi diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien PPA Staf klinis Pasien/keluarga Instrumen Survei KARS Bukti tentang pelaksanaan pelatihan komunikasi efektif, berupa: TOR, undangan, daftar hadir, materi, laporan, evaluasi, sertifikat PPA Bukti tentang materi edukasi kolaboratif yang disampaikan kepada pasien. PPA terkait
Skor 10 0 10 0
TL TT TL TT
10 0
TL TT
10 5 0
TL TS TT
Skor 10 TL 5 TS 0 TT
10 5 0
TL TS TT
10 5 0
TL TS TT
Skor 10 TL 5 TS 0 TT
10 5 0
TL TS TT
10 5 0
TL TS TT
Nilai
Fakta & Analisis
Rekomendasi
Pengingat
Capaian PPK
###
###
TDD
Nilai
Fakta & Analisis
Rekomendasi
Pengingat
Capaian PPK
Nilai
Fakta & Analisis
Rekomendasi
Pengingat
Capaian PPK
10 5 0 10 5 0
Skor TL TS TT TL TS TT
10 5 0
TL TS TT
TL TS TT Skor 10 TL 5 TS 0 TT
Nilai
Fakta & Analisis
Rekomendasi
Pengingat
Capaian PPK
Nilai
Fakta & Analisis
Rekomendasi
Pengingat
Capaian PPK
Nilai
Fakta & Analisis
Rekomendasi
Pengingat
Capaian PPK
10 5 0
10 5
TL TS
10 5 0 10 5 0
TL TS TT TL TS TT
10 5 0
TL TS TT Skor 10 TL 5 TS 0 TT 10 -0
TL - TT
10 5 0
TL TS TT
10 5 0
TL TS TT
Skor 10 TL 5 TS 0 TT 10 5 0
TL TS TT
Nilai
Fakta & Analisis
Rekomendasi
Pengingat
Capaian PPK
No.
Elemen Penilaian SKP 1
Instrumen Survei KARS
1 Rumah sakit telah menetapkan regulasi terkait Sasaran keselamatan pasien meliputi poin 1 – 6 pada gambaran umum.
R
2 Rumah sakit telah menerapkan proses identifikasi pasien menggunakan minimal 2 (dua) identitas, dapat memenuhi tujuan identifikasi pasien dan sesuai dengan ketentuan rumah sakit.
D
3 Pasien telah diidentifikasi menggunakan minimal dua jenis identitas meliputi poin 1)-4) dalam maksud dan tujuan.
W
O
W 4 Rumah sakit memastikan pasien teridentifikasi dengan tepat pada situasi khusus, dan penggunaan label seperti tercantum dalam maksud dan tujuan.
S
D
W No. Elemen Penilaian SKP 2 1 Rumah sakit telah menerapkan komunikasi saat menerima instruksi melalui telepon: menulis/menginput ke komputer membacakan - konfirmasi kembali” (writedown, read back, confirmation dan SBAR saat melaporkan kondisi pasien kepada DPJP serta di dokumentasikan dalam rekam medik.
2 Rumah sakit telah menerapkan komunikasi saat pelaporan hasil kritis pemeriksaan penunjang diagnostic melalui telepon: menulis/menginput ke komputer – membacakan – konfirmasi kembali” (writedown, read back, confirmation dan didokumentasikan dalam rekam medik.
Instrumen Survei KARS D
W S D
W S
3 Rumah sakit telah menerapkan komunikasi saat serah terima sesuai dengan jenis serah terima meliputi poin 1) - 3) dalam maksud dan tujuan.
D
W No. Elemen Penilaian SKP 3 1 Rumah sakit menetapkan daftar obat kewaspadaan tinggi (High Alert) termasuk obat Look-Alike Sound Alike (LASA).
Instrumen Survei KARS R
O W 2 Rumah sakit menerapkan pengelolaan obat kewaspadaan tinggi (High Alert) termasuk obat Look- Alike Sound Alike (LASA) secara seragam di seluruh area rumah sakit untuk mengurangi risiko dan cedera
3 Rumah sakit mengevaluasi dan memperbaharui daftar obat HighAlert dan obat Look-Alike Sound Alike (LASA) yang sekurangkurangnya 1 (satu) tahun sekali berdasarkan laporan insiden lokal, nasional dan internasional. No. Elemen Penilaian SKP 3.1 1 Rumah sakit menerapkan proses penyimpanan elektrolit konsentrat tertentu hanya di Instalasi Farmasi, kecuali di unit pelayanan dengan pertimbangan klinis untuk mengurangi risiko dan cedera pada penggunaan elektrolit konsentrat. 2 Penyimpanan elektrolit konsentrat di luar Instalasi Farmasi diperbolehkan hanya dalam untuk situasi yang ditentukan sesuai dalam maksud dan tujuan.
D
W D W Instrumen Survei KARS D O W D O W
3 Rumah sakit menetapkan dan menerapkan protokol koreksi hipokalemia, hiponatremia, hipofosfatemia.
No. Elemen Penilaian SKP 4 1 Rumah sakit telah melaksanakan proses verifikasi pra operasi dengan daftar tilik untuk memastikan benar pasien, benar tindakan dan benar sisi.
D O W D O W
Instrumen Survei KARS
2 Rumah sakit telah menetapkan dan menerapkan tanda yang seragam, mudah dikenali dan tidak bermakna ganda untuk mengidentifikasi sisi operasi atau tindakan invasif. 3 Rumah sakit telah menerapkan penandaan sisi operasi atau tindakan invasif (site marking) dilakukan oleh dokter operator/dokter asisten yang melakukan operasi atau tindakan invasif dengan melibatkan pasien bila memungkinkan.
OW
4 Rumah sakit telah menerapkan proses Time-Out menggunakan “surgical check list” (Surgical Safety Checklist) dari WHO terkini pada tindakan operasi termasuk tindakan medis invasif.
D
No. Elemen Penilaian SKP 5 1 Rumah sakit telah menerapkan kebersihan tangan (hand hygiene) yang mengacu pada standar WHO terkini.
2 Terdapat proses evaluasi terhadap pelaksanaan program kebersihan tangan di rumah sakit serta upaya perbaikan yang dilakukan untuk meningkatkan pelaksanaan program.
No. Elemen Penilaian SKP 6 1 Rumah sakit telah melaksanakan skrining pasien rawat jalan pada kondisi, diagnosis, situasi atau lokasi yang dapat menyebabkan pasien berisiko jatuh, dengan menggunakan alat bantu/metode skrining yang ditetapkan rumah sakit 2 Tindakan dan/atau intervensi dilakukan untuk mengurangi risiko jatuh pada pasien jika hasil skrining menunjukkan adanya risiko jatuh dan hasil skrining serta intervensi didokumentasikan. No. Elemen Penilaian SKP 6.1 1 Rumah sakit telah melakukan pengkajian risiko jatuh untuk semua pasien rawat inap baik dewasa maupun anak menggunakan metode pengkajian yang baku sesuai dengan ketentuan rumah sakit. 2 Rumah sakit telah melaksanakan pengkajian ulang risiko jatuh pada pasien rawat inap karena adanya perubahan kondisi, atau memang sudah mempunyai risiko jatuh dari hasil pengkajian.
O
W
O W Instrumen Survei KARS O
W S D W
Instrumen Survei KARS D
W D W Instrumen Survey KARS D
W D W
3 Tindakan dan/atau intervensi untuk mengurangi risiko jatuh pada pasien rawat inap telah dilakukan dan didokumentasikan.
D
W
Instrumen Survei KARS
Skor
Regulasi tentang penetapan sasaran keselamatan pasien meliputi: 1) Mengidentifikasi pasien dengan benar; 2) Meningkatkan komunikasi yang efektif; 3) Meningkatkan keamanan obat-obatan yang harus diwaspadai; 4) Memastikan sisi yang benar, prosedur yang benar, pasien yang benar pada pembedahan/tindakan invasif; 5) Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan kesehatan; dan 6) Mengurangi risiko cedera pasien akibat jatuh. Bukti pelaksanaan tentang identitas pasien dengan minimal menggunakan 2 (dua) dari 4 (empat)identitas : 1) Nama pasien sesuai KTP-el 2) Tanggal lahir 3) Nomor Rekam Medis 4) Nomor induk kependudukan Lihat identifikasi pasien dengan minimal menggunakan 2 Stafpelaksanaan unit pelayanan (dua) Stafidentitas; klinis nama pasien sesuai KTP-el dan tanggal lahir pada saat; Pasien/keluarga 1) melakukan tindakan intervensi/terapi (misalnya pemberian obat, pemberian darah atau produk darah, melakukan terapi radiasi); 2) melakukan tindakan (misalnya memasang jalur intravena atau hemodialisis); 3) sebelum tindakan diagnostik apa pun (misalnya mengambil darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan laboratorium penunjang, atau sebelum melakukan kateterisasi jantung ataupun tindakan radiologi diagnostik); dan 4) menyajikan makanan pasien 5) Staf unit pelayanan Staf klinis Pasien/keluarga Peragaan pelaksanaan identifikasi pasien
10 TL - 0 TT
1) Bukti pelaksanaan identifikasi pada pasien koma, bayi baru lahir dan pada saat terjadi darurat bencana 2) Bukti pengunaan label pada sampel darah dan sampel patologi, nampan makanan pasien, label ASI yang disimpan untuk bayi yang dirawat Staf unit pelayanan Staf klinis Instrumen Survei KARS Bukti dokumen the read-back process 1) Bukti pesan melalui lewat telpon ditulis lengkap, dibaca ulang oleh penerima pesan, dan dikonfirmasi oleh pemberi pesan. 2) Bukti dokumentasi pelaksanaan pelaporan dengan metode SBAR DPJP PPJA/Staf Perawat Staf klinis lainnya Peragaan proses penerimaan pesan secara verbal atau verbal lewat telpon Bukti dokumen berupa; 1) Hasil nilai kritis yang dilaporkan 2) Pencatatan pesan yang disampaikan pada penyampaian hasil pemeriksaaan diagnostik, dan bukti konfirmasi DPJP PPJA/Staf Perawat Staf klinis lainnya Peragaan penyampaian hasil pemeriksaan diagnostik
10 TL TS 5 TT 0
Nilai
10 TL TS 5 TT 0
10 TL TS 5 TT 0
Skor 10 TL TS 5 TT 0
10 TL TS 5 TT 0
Nilai
Bukti formulir serah terima, memuat alat, metode serah terima pasien (operan/hand over); 1) antara PPA 2) antara unit perawatan yang berbeda di dalam rumah sakit 3) dari ruang perawatan pasien ke unit layanan diagnostik seperti radiologi atau fisioterapi. DPJP PPJA/Staf Perawat Staf klinis lainnya Instrumen Survei KARS Regulasi tentang daftar obat yang perlu diwaspadai. Sesuai regulasi RS Daftar disusun berdasarkan kelompok Obat LASA/Norum Elektrolit konsentrasi tinggi Obat sitostatika; dan Obat lainnya (sesuai ISMP) Lihat pelaksanaan penggunaan daftar obat di unit terkait PPA Staf unit pelayanan (Apoteker/TTK) Staf klinis Bukti pelaksanaan tentang penyediaan, penyimpanan, penataan, penyiapan dan penggunaan obat yang perlu diwaspadai ( High Alert) termasuk obat Look-Alike Sound Alike (LASA) sesuai regulasi RS Apoteker/TTK PPJA dan staf perawat Staf klinis
10 TL TS 5 TT 0
Skor 10 TL TS 5 TT 0
Nilai
10 TL TS 5 TT 0
Bukti pelaksanaan evaluasi dan daftar obat High-Alert dan obat Look- 10 TL TS Alike Sound Alike (LASA) yang sekurang- kurangnya 1 (satu) tahun 5 TT Apoteker/TTK 0 PPJA dan staf perawat Staf klinis Instrumen Survei KARS Skor Bukti tentang daftar elektrolit konsentrat tertentu yang dapat disimpan 10 TL TS diluar instalasi farmasi sesuai regulasi RS 5 TT Lihat pelaksanaan tempat penyimpanan 0 PPA Staf unit pelayanan (Apoteker/TTK) Bukti tentang daftar sediaan elektrolit konsentrat yang dapat disimpan 10 TL TS diluar instalasi farmasi untuk situasi (kondisi pasien gawat/pasien 5 TT kritis) sesuai regulasi RS 0 Lihat tempat penyimpanan sediaan elektrolit konsentrat diluar farmasi untuk situasi tertentu PPA Staf unit pelayanan (Apoteker/TTK) Bukti ada protokol koreksi hipokalemia, hiponatremia, hipofosfatemia. 10 TL TS Bukti penerapan protocol koreksi hipokalemia, 5 TT hiponatremia,hipofosfatemia sesuai regulasi RS 0 Apoteker Staf klinis Instrumen Survei KARS Skor Bukti adanya daftar tilik verifikasi pra operasi dan bukti 10 TL TS pelaksanaannya yang memuat, benar pasien, benar tindakan dan 5 TT benar sisi 0 Bukti verifikasi pra operasi telah dilaksanakan Staf klinis
Nilai
Nilai
Bukti menerapkan tanda yang seragam sesuai regulasi DPJP
10 5 0 10 5 0
TL TS TT
Bukti pelaksanaan penandaan sisi operasi atau tindakan invasif (site TL TS marking) dilakukan oleh dokter operator/dokter asisten yang TT melakukan operasi atau tindakan invasif dengan melibatkan pasien bila memungkinkan. DPJP Pasien/keluarga Bukti penerapan proses Time- Out menggunakan “surgical check list” 10 TL TS (Surgical Safety Checklist) dari WHO terkini pada tindakan operasi 5 TT termasuk tindakan medis invasif. 0 Lihat form surgical safety check list DPJP Tim operasi Instrumen Survei KARS Skor Bukti penerapan kebersihan tangan (hand hygiene) di seluruh rumah 10 TL TS sakit termasuk: 5 TT kelengkapan fasilitas hand hygiene 0 Pelaksanaan hand hygiene secara konsisten oleh staf Staf RS Peragaan kebersihan tangan tangan Bukti pelaksanaan evaluasi terhadap program kebersihan tangan di 10 TL TS rumah sakit serta upaya perbaikan yang dilakukan. 5 TT Komite/Tim PMKP 0 Komite/Tim PPI IPCN IPCLN Instrumen Survei KARS Skor Bukti pelaksanaan skrining pasien rawat jalan pada kondisi, diagnosis, 10 TL TS situasi atau lokasi yang dapat menyebabkan pasien berisiko jatuh, 5 TT dengan menggunakan alat bantu/metode skrining yang ditetapkan 0 rumah sakit PPJA Staf klinis Bukti pelaksanaan tindakan mengurangi risiko jatuh 10 TL TS PPJA 5 TT Staf klinis 0 Pasien/keluarga Instrumen Survey KARS Skor Bukti pelaksanaan pengkajian awal risiko jatuh untuk semua pasien 10 TL TS rawat inap baik dewasa maupun anak menggunakan metode 5 TT pengkajian yang baku sesuai dengan ketentuan rumah sakit. 0 PPJA Staf klinis Pasien/keluarga Bukti pengkajian ulang risiko jatuh pada pasien rawat inap karena 10 TL TS adanya perubahan kondisi, atau memang sudah mempunyai risiko 5 TT jatuh dari hasil pengkajian. 0 PPJA Staf klinis Pasien/keluarga
Nilai
Nilai
Nilai
Bukti pelaksanaan tindakan dan/atau intervensi untuk mengurangi risiko jatuh pada pasien rawat inap telah dilakukan dan didokumentasikan.Lihat pelaksanaan langkah-langkah mengurangi risiko jatuh (manajemen jatuh) PPJA Staf klinis Pasien/keluarga
10 TL TS 5 TT 0
Fakta & Analisis
Rekomendasi
Pengingat
Fakta & Analisis
Rekomendasi
Pengingat
Fakta & Analisis
Rekomendasi
Pengingat
Fakta & Analisis
Rekomendasi
Pengingat
Fakta & Analisis
Rekomendasi
Pengingat
Fakta & Analisis
Rekomendasi
Pengingat
Fakta & Analisis
Rekomendasi
Pengingat
Fakta & Analisis
Rekomendasi
Pengingat
Capaian PPK
###
###
TDD
Capaian PPK
Capaian PPK
Capaian PPK
Capaian PPK
Capaian PPK
Capaian PPK
Capaian PPK
No. Elemen Penilaian Prognas 1 1 Rumah sakit menetapkan regulasi tentang pelaksanaan PONEK 24 jam.
Instrumen Survei KARS R
2 Terdapat Tim PONEK yang ditetapkan oleh rumah sakit dengan rincian tugas dan tanggungjawabnya.
R
3 Terdapat program kerja yang menjadi acuan dalam pelaksanaan program PONEK Rumah Sakit sesuai maksud dan tujuan 4 Terdapat bukti pelaksanaan program PONEK Rumah Sakit.
R
5 Program PONEK Rumah Sakit dipantau dan dievaluasi secara rutin.
No.
D W D W
Elemen Penilaian Prognas 1.1
Instrumen Survei KARS
1 Rumah sakit menetapkan program pembinaan jejaring rujukan rumah sakit.
R
2 Rumah sakit melakukan pembinaan terhadap jejaring secara berkala.
D
3 Telah dilakukan evaluasi program pembinaan jejaring rujukan.
W D W
No. Elemen Penilaian Prognas 2 1 Rumah sakit menerapkan regulasi tentang pelaksanaan penanggulangan tuberkulosis di rumah sakit.
Instrumen Survei KARS R
2 Direktur menetapkan tim TB Paru Rumah sakit beserta program kerjanya.
R
3 Ada bukti pelaksanaan promosi kesehatan, surveilans dan upaya pencegahan tuberculosis
D
W No. Elemen Penilaian Prognas 2.1 1 Tersedia ruang pelayanan rawat jalan yang memenuhi pedoman pencegahan dan pengendalian infeksi tuberkulosis.
Instrumen Survei KARS O W
2 Bila rumah sakit memberikan pelayanan rawat inap bagi pasien tuberkulosis paru dewasa maka rumah sakit harus memiliki ruang rawat inap yang memenuhi pedoman pencegahan dan pengendalian infeksi tuberkulosis.
O
3 Tersedia ruang pengambilan spesimen sputum yang memenuhi pedoman pencegahan dan pengendalian infeksi tuberkulosis.
O
No. Elemen Penilaian Prognas 2.2 1 Rumah sakit telah menerapkan kepatuhan staf medis terhadap panduan praktik klinis tuberkulosis.
2 Rumah sakit merencanakan dan mengadakan penyediaan Obat Anti Tuberculosis.
W
W Instrumen Survei KARS D W D W
3 Rumah sakit melaksanakan pelayanan TB MDR (bagi rumah sakit Rujukan TB MDR).
O W
4 Rumah sakit melaksanakan pencatatan dan pelaporan kasus TB Paru sesuai ketentuan.
D
W No. Elemen Penilaian Prognas 3 1 Rumah sakit telah melaksanakan kebijakan program HIV/AIDS sesuai ketentuan perundangan. 2 Rumah sakit telah menerapkan fungsi rujukan HIV/AIDS pada rumah sakit sesuai dengan kebijakan yang berlaku.
Instrumen Survei KARS D W D W
3 Rumah sakit melaksanakan pelayanan PITC dan PMTC.
D W
4 Rumah sakit memberikan pelayanan ODHA dengan factor risiko IO.
D W
5 Rumah sakit merencanakan dan mengadakan penyediaan Anti Retro Viral (ART).
D W
6 Rumah sakit melakukan pemantauan dan evaluasi program penanggulangan HIV/AIDS. No. Elemen Penilaian Prognas 4 1 Rumah sakit telah menetapkan kebijakan tentang pelaksanaan program gizi.
D W Instrumen Survei KARS R
2 Terdapat tim untuk program penurunan prevalensi stunting dan wasting di rumah sakit.
R
3 Rumah sakit telah menetapkan sistem rujukan untuk kasus gangguan gizi yang perlu penanganan lanjut.
R
No. Elemen Penilaian Prognas 4.1 1 Rumah sakit membuktikan telah melakukan pendampingan intervensi dan pengelolaan gizi serta penguatan jejaring rujukan kepada rumah sakit kelas di bawahnya dan FKTP di wilayahnya serta rujukan masalah gizi.
2 Rumah sakit telah menerapkan sistem pemantauan dan evaluasi, bukti pelaporan dan Analisa.
Instrumen Survei KARS D
W D
W No. Elemen Penilaian Prognas 5 1 Rumah sakit telah menetapkan kebijakan tentang pelaksanaan PKBRS.
Instrumen Survei KARS R
2 Terdapat tim PKBRS yang ditetapkan oleh direktur disertai program kerjanya.
R
3 Rumah sakit telah melaksanakan program KB Pasca Persalinan dan Pasca Keguguran.
D
4 Rumah sakit telah melakukan pemantauan dan evaluasi pelaksanaan PKBRS.
No.
Elemen Penilaian Prognas 5.1
W D W Instrumen Survei KARS
1 Rumah sakit telah menyediakan alat dan obat kontrasepsi dan sarana penunjang pelayanan KB.
D W
2 Rumah sakit menyediakan layanan konseling bagi peserta dan calon peserta program KB.
O
3 Rumah sakit telah merancang dan menyediakan ruang pelayanan KB yang memadai.
O W
W
Instrumen Survei KARS 1) Regulasi tentang pelayanan PONEK 24 jam 2) Perencanaan RS memuat rencana kegiatan PONEK Regulasi yang meliputi: 1) Penetapan Tim PONEK 2) Pedoman kerja Tim PONEK Regulasi yang menetapkan program kerja PONEK Bukti laporan tentang pelaksanaan program PONEK Ketua/anggota Tim PONEK Direktur RS Bukti tentang program PONEK Rumah Sakit dipantau dan dievaluasi secara rutin. Ketua/anggota Tim PONEK Kepala bidang/divisi/bagian Kepala unit pelayanan Direktur RS Instrumen Survei KARS Program Pembinaan Jejaring Rujukan Rumah Sakit dengan kegiatan antara lain : a) Pelatihan kepada fasilitas kesehatan jejaring b) Berbagi pengalaman dalam pelayanan ibu dan anak c) Peningkatan kompetensi jejaring rujukan Bukti tentang pelaksanaan pembinaan terhadap jejaring secara berkala Ketua/anggota Tim PONEK Kepala Unit Pelayanan Bukti tentang pelaksanaan evaluasi program pembinaan jejaring rujukan. Ketua/anggota Tim PONEK Kepala Unit Pelayanan Direktur RS Instrumen Survei KARS 1) Regulasi tentang pelayanan penanggulangan tuberkulosis 2) Perencanaan RS memuat rencana kegiatan pelayanan penanggulangan tuberkulosis Regulasi yang meliputi : a) Penetapan Tim TB Paru b) Pedoman kerja Tim TB Paru c) Program kerja Tim TB Paru Bukti pelaksanaan program promosi kesehatan : a) terkait penanggulangan tuberkulosis b) Materi edukasi upaya penanggulangan tuberkulosis c) Laporan pelaksanaan edukasi upaya penanggulangan tuberculosis d) Bukti pelaksanaan surveilans tuberkulosis serta laporan data surveilans tuberkulosis dan analisisnya Ketua/anggota TIM TB Paru Ketua/staf PKRS IPCN Instrumen Survei KARS Ruang rawat jalan/poli tuberkulosis yang memenuhi pedoman PPI tuberkulosis Ketua/anggota Tim TB Paru Kepala/staf rawat jalan IPCN
10 0 10 0 10 0 10 5 0 10 5 0
Skor TL TT TL TT TL TT TL TS TT TL TS TT
Nilai
Fakta & Analisis
Skor
Nilai
Fakta & Analisis
Nilai
Fakta & Analisis
Nilai
Fakta & Analisis
10 0
TL TT
10 5 0 10 5 0
TL TS TT TL TS TT
Skor 10 TL 0 TT 10 TL 0 TT 10 5 0
TL TS TT
10 5 0
Skor TL TS TT
Ruang rawat inap bagi pasien tuberkulosis paru yang memenuhi pedoman PPI tuberkulosis Ketua/anggota Tim TB Paru Kepala/stafrawat inap IPCN Ruang pengambilan spesimen sputum yang memenuhi pedoman PPI tuberkulosis Ketua/anggota Tim TB Paru Kepala/staf laboratorium IPCN Instrumen Survei KARS Bukti tentang evaluasi kepatuhan staf medis terhadap PPK Tuberkulosis Ketua/anggota Tim TB Paru Komite/Tim PMKP Komite Medis Staf Klinis 1) Bukti dokumen perencanaan obat anti tuberculosis 2) Daftar obat anti tuberculosis 3) Daftar pasien yang diberikan obat anti tuberculosis Ketua/anggota Tim TB Paru Kepala/staf unit Farmasi Kepala/staf unit pelayanan terkait Pasien/keluarga Bukti Pelaksanaan pelayanan TB MDR Ketua/anggota Tim TB Paru Kepala/staf unit pelayanan terkait Bukti tentang pelaksanaan pencatatan dan pelaporan kasus TB Paru sesuai ketentuan berupa: a) Daftar pasien TB Paru b) Hasil analisis data c) Pelaksanaan pelaporan kasus TB Paru Ketua/anggota Tim TB Paru Kepala/staf unit pelayanan terkait Direktur RS Instrumen Survei KARS Bukti pelaksanaan tentang program penanggulangan HIV/AIDS Pimpinan RS Kepala bidang/divisi/bagian Kepala unit pelayanan 1) Bukti pelaksanaan rujukan ke fasilitas pelayanan kesehatan 2) Bukti daftar pasien HIV/AIDS yang dirujuk 3) Bukti kerjasama dengan fasilitas pelayanan kesehatan rujukan Kepala bidang/divisi/bagian Kepala unit pelayanan Bukti laporan tentang pelaksanaan pelayanan yang meliputi PITC dan PMTCT. Kepala bidang/divisi/bagian Kepala unit pelayanan Bukti laporan tentang pelaksanaan pelayanan ODHA dengan factor risiko IO. Kepala bidang/divisi/bagian Kepala unit pelayanan
10 5 0
TL TS TT
10 5 0
TL TS TT
10 5 0
Skor TL TS TT
10 5 0
TL TS TT
10 5 0 10 5 0
TL TS TT TL TS TT
Skor 10 TL 5 TS 0 TT 10 5 0
TL TS TT
10 5 0
TL TS TT
10 5 0
TL TS TT
Nilai
Fakta & Analisis
Nilai
Fakta & Analisis
1) Bukti dokumen perencanaan obat anti retro viral 10 TL 2) Daftar obat anti retro viral 5 TS 3) Daftar pasien yang diberikan obat anti retro viral 0 TT Kepala bidang/divisi/bagian Kepala Instalasi/unit farmasi Kepala unit pelayanan Bukti tentang pelaksanaan pemantauan dan hasil evaluasi pelaksanaan 10 TL program penanggulangan HIV/AIDS 5 TS Kepala bidang/divisi/bagian 0 TT Kepala unit pelayanan Instrumen Survei KARS Skor Regulasi tentang program gizi terkait penurunan prevalensi stunting dan 10 TL wasting 0 TT Regulasi yang meliputi: 10 TL 1) Penetapan Tim Stunting dan Wasting 2) Pedoman kerja Tim Stunting dan Wasting 0 TT 3) Program kerja Tim Tim Stunting dan Wasting Regulasi tentang sistem rujukan untuk kasus gangguan gizi yang perlu 10 TL penanganan lanjut. 0 TT Instrumen Survei KARS Skor 1) Bukti pelaksanaan pendampingan intervensi dan pengelolaan gizi 10 TL serta penguatan jejaring rujukan 5 TS 2) Bukti : 0 TT a) Pelaksanaan rujukan masalah gizi ke fasilitas kesehatan b) Daftar pasien gangguan gizi yang dirujuk ke fasilitas kesehatan Ketua/anggota Tim Stunting dan Wasting Kepala Unit Pelayanan Bukti : 10 TL 1) Hasil pemantauan dan evaluasi pelaksanaan kegiatan pelayanan 5 TS 2) Pencatatan dan pelaporan kasus masalah gizi melalui aplikasi 0 TT ePPGBM Ketua/anggota Tim Stunting dan Wasting Kepala Unit Pelayanan Direktur RS Instrumen Survei KARS Skor Regulasi tentang pelaksanaan PKBRS Perencanaan RS memuat 10 TL rencana kegiatan PKBRS 0 TT Regulasi yang meliputi: 10 TL 1) Penetapan Tim PKBRS 2) Pedoman kerja Tim PKBRS 0 TT 3) Program kerja Tim PKBRS Bukti tentang pelaksanaan program KB Pasca Persalinan dan Pasca 10 TL Keguguran. 5 TS Tim PKBRS 0 TT Kepala Unit Pelayanan Bukti tentang pelaksanaan pemantauan dan hasil evaluasi pelaksanaan 10 TL kegiatan pelayanan PKBRS 5 TS Tim PKBRS 0 TT Kepala Unit Pelayanan Direktur RS Instrumen Survei KARS Skor
Nilai
Fakta & Analisis
Nilai
Fakta & Analisis
Nilai
Fakta & Analisis
Nilai
Fakta & Analisis
1) Daftar alat dan obat kontrasepsi 10 2) Daftar sarana penunjang pelayanan KB 5 Tim PKBRS 0 Kepala Unit Farmasi Kepala Unit Pelayanan Pelaksanaan layanan konseling bagi peserta dan calon peserta program 10 KB. 5 Tim PKBRS 0 Kepala Unit Pelayanan Lihat ruang pelayanan KB, fasilitas dan sarana nya 10 Tim PKBRS 5 Kepala Unit Pelayanan 0
TL TS TT TL TS TT TL TS TT
Rekomendasi
Pengingat
Capaian PPK ### ### TDD
Rekomendasi
Pengingat
Capaian PPK
Rekomendasi
Pengingat
Capaian PPK
Rekomendasi
Pengingat
Capaian PPK
Rekomendasi
Pengingat
Capaian PPK
Rekomendasi
Pengingat
Capaian PPK
Rekomendasi
Pengingat
Capaian PPK
Rekomendasi
Pengingat
Capaian PPK
Rekomendasi
Pengingat
Capaian PPK
Rekomendasi
Pengingat
Capaian PPK
