Intox Alkohol [PDF]

Citation preview

Toxic alcohols dr.Dikara WS Maulidy* dr.Didi Candradikusuma, Sp.PD** * Resident of Internal Medicine, Brawijaya University ** Supervisor of Departement of Internal Medicine, Division of Tropical Infection, Brawijaya University



Pendahuluan • Beberapa jenis untuk alkohol beracun adalah isopropanol, metanol, dan etilena glikol (EG) • Alkohol dapat menjadi racun (toxic) jika tertelan dalam jumlah besar. • Diagnosis secara dini dan penatalaksanaan pasien intoksikasi alkohol di UGD dapat mengurangi morbiditas dan mortalitas pasien



Ethyl Alcohol (Ethanol) • Etanol adalah hidrokarbon dengan berat molekul yang rendah • Intoksikasi etanol sering terjadi di masyarakat modern, terutama karena ketersediaan etanol secara luas dan mudahnya didapat • Etanol juga terkadang merupakan co-ingestant dalam upaya bunuh diri (suicide) • Morbiditas juga sering terjadi, terutama efek dari etanol yaitu meningkatkan risiko trauma, terutama trauma akibat tabrakan kendaraan bermotor atau kejahatan kekerasan



Toxicokinetics • Etanol cepat diserap di mukosa lambung dan usus kecil, dengan peak concentration 20-60 menit setelah konsumsi. • Etanol dikonversi menjadi asetaldehida oleh enzim dehidrogenase alkohol (ADH) • Asetaldehida kemudian dikonversi menjadi asetat, kemudian diubah menjadi asetil CoA, dan akhirnya menjadi karbon dioksida dan air • Jumlah alkohol yang dikonsumsi, dan frekuensi dikonsumsi akan mempengaruhi kecepatan metabolisme. • Alkoholik (etanol) yang tidak dikosumsi kronis untuk eliminate rate sekitar 15 mg/dL/jam, sedangkan Alkoholik (etanol) yang dikonsumsi kronis eliminate rate sekitar 20-25 mg/dL/jam



Gejala Klinis • Karakter gejala dan tingkat keparahan gejala yang timbul tergantung pada konsentrasi serum dan juga pola (pattern) minum • Pada level 250 mg/dL akan terjadi koma • pada level >400 mg/dL akan terjadi depresi pernafasan, hilangnya refleks protective dan mungkin kematian • Hipotensi dan takikardia • Gangguan metabolik, termasuk hipoglikemia, asidosis laktat, hipokalemia, hipomagnesemia, hipokalsemia, dan hypophosphatemia



Pemeriksaan Laboratorium • Tes laboratorium yang paling penting adalah kadar glukosa darah • Konsentrasi etanol serum dan elektrolit dasar (SE), analisis gas darah (BGA) • Untuk pengukuran konsentrasi/kadar etanol serum masih kontroversial karena jarang/tidak tersedia. • Anion gap (AG) dan osmolal gap (OG) harus dihitung karena adanya kemungkinan intoksikasi jenis alkohol yang lainnya • Tes urine yaitu Urine drug testing juga harus menyingkirkan co-ingestant dengan yang lainnya



dilakukan



untuk



Diagnosis • Diagnosis Intoksikasi dapat kita tegakkan dari riwayat (history) meminum etanol, presentasi klinis dan dengan menggunakan pengukuran konsentrasi etanol serum. • Namun, untuk pengukuran rutin dari tingkat serum alkohol darah masih kontroversial, sebagian besar karena tidak mempengaruhi manajemen pada pasien yang alert



Penatalaksanaan di Ruang Gawat Darurat • Penatalaksaan awal harus diutamakan pada airway, breathing, dan circulation • Gastric decontamination jarang diperlukan • Hipoglikemia dan depresi pernafasan adalah dua hal penting yang harus segera diatasi • Pada kondisi koma maka pasien harus menerima setidaknya 100 mg Thiamin parenteral untuk mencegah atau mengobati ensefalopati Wernicke • Jika terdapat hipotensi maka dapat digunakan Intravena (IV) kristaloid dan vasopressures



Penatalaksanaan di Ruang Gawat Darurat • Zat sedasi seperti benzodiazepine sebagai penenang mungkin diperlukan terutama untuk mencegah hal –hal yang merugikan pasien atau orang lain. • Namun, hati-hati harus penggunakan obat tersebut karena dapat memperburuk kondisi depresi pernafasan yang disebabkan oleh alkohol. • Metadoxine, adalah jenis obat baru, obat yang berguna dalam pengobatan intoksikasi alkohol akut, obat ini akan mempercepat ekskresi etanol



Komplikasi • Hipoglikemia adalah kondisi umum yang sering terjadi. • Holiday heart syndrome dapat terjadi pada pasien dengan intoksikasi akut, di mana muncul dysrhythmias dan atau fibrilasi atrium • Komplikasi lain pada kondisi intoksikasi berat yaitu pankreatitis akut, depresi miokard berat, Hipotensi, asidosis laktat, edema paru, kolaps kardiovaskular, dan kematian mendadak



Isopropanol • Isopropanol adalah cairan yang jernih, tidak berwarna dengan bau buah (fruity odor) dan adanya rasa pahit ringan • Paling sering ditemukan di dalam negeri sebagai alkohol, isopropanol juga ditemukan di berbagai rumah tangga dan produk komersial termasuk pembersih, disinfektan, antifreezes, kosmetik, pelarut, tinta, dan obat-obatan. • Mayoritas penyebab eksposur isopropanol adalah bunuh diri (tentament suicide) • Perawatan suportif dapat mencegah terjadinya morbiditas dan mortalitas.



Toxicokinetics • Isopropanol dapat diserap dengan cepat dengan peak plasma concentrations terjadi dalam 30 menit • Isopropanol dimetabolisme oleh ADH menjadi aseton • Eliminasi isopropanol terutama di ginjal, meskipun beberapa diekskresi melalui paru (isopropanol dan aseton) • Dengan tidak adanya etanol atau fomepizole, eliminasi isopropanol adalah antara 2,5 dan 8,0 jam, • Sedangkan eliminasi aseton lebih lambat dengan waktu paruh (half life) mengikuti waktu saat menelan isopropanol antara 7,7 dan 27 jam • isopropil alkohol dan aseton dengan cepat dibersihkan dengan hemodialisis, dengan kecepatan mulai dari 200 mL/menit



Mekanisme toxicity • Isopropanol dapat menyebabkan depresi serta gangguan di SSP; depresi batang otak (brainstem) adalah mekanisme yang dominan. • Selain itu, dapat menyebabkan iritasi pada saluran pencernaan yang menyebabkan hemorrhagic gastritis • Aseton sendiri adalah depresan ringan SSP dan dapat memperburuk kondisi depresi SSP yang disebabkan oleh alkohol isopropil • Efek metabolik yang paling umum terjadi adalah peningkatan OG, ketonemia dan ketonuria, tanpa AG (asidosis metabolic) seperti intoksikasi alkohol (metanol dan EG) • Tidak adanya AG yang tinggi 4-6 jam postingestion berguna untuk membedakan isopropil alkohol dari intoksikasi metanol atau EG pada banyak kasus • Dosis yang mematikan (lethal dose) adalah 250 mL pada manusia



Gejala Klinis • Manifestasi klinis yang timbul meliputi berbagai macam kondisi pada depresi SSP, mulai dari sedation, stupor dan coma • Intoksikasi berat akibat konsumsi yang berlebihan dapat menyebabkan koma, depresi pernafasan, hematemesis,edema paru, perdarahan tracheobronchitis, maupun shock • Konsentrasi isopropanol 50-100 mg/dL dapat menimbulkan disartria dan ataksia • Lethargy dan koma dapat timbul pada level di atas 150 mg/dL • Colaps kardiovaskular dapat terjadi pada level yang melebihi 450 mg/dL.



Pemeriksaan Laboratorium • Tes dan perhitungan kadar serum isopropil alkohol dan tingkat aseton (atau serum osmolalitas apabila kadar serum isopropil alkohol langsung tidak tersedia). • Elektrolit dasar (SE), dengan perhitungan AG dan OG, BUN, dan kreatinin, serum maupun keton urin dan BGA harus dilakukan



Diagnosis • Intoksikasi dapat diagnosis denganmengukur konsentrasi isopropanol serum mungkin tidak tersedia dan juga terbatas. • Diagnosis lebih didasarkan pada riwayat (history) dari pasien serta gambaran klinis • Osmol gap, ketonemia, dan atau ketonuria tanpa kondisi asidosis metabolik, nafas berbau seperti buah atau bau manis dan depresi SSP dapat mendukung diagnosis. • Keton biasanya timbul dalam serum lebih awal yaitu 30 menit setelah konsumsi • Jika tidak ada coexisting ethanol ingestion, tidak adanya keton maka riwayat konsumsi isopropanol dapat disingkirkan



Management Decontamination • Tidak ada manfaat untuk gastrointestinal (GI) dekontaminasi pada banyak kasus • Arang aktif (charcoal )mungkin berguna untuk coingestants.



Antidote • Metabolit aseton kurang beracun dari isopropil alkohol • Oleh karena itu, tidak ada indikasi untuk penghambatan ADH dengan fomepizole atau etanol pada kondisi intoksikasi isopropil • Karena hemorrhagic gastritis H2 blokade atau PPI dapat membantu



Hemodialisis • ingestions dalam jumlah besar jarang ditemukan, mungkin hemodinamik tidak stabil meskipun IV cairan dan vasopressor. • Pasien-pasien dengan ketidakstabilan hemodinamik meskipun telah dilakukan resusitasi cairan yang agresif mungkin memerlukan hemodialisis



Komplikasi • Severe isopropanol poisoning : 1. Koma 2. Depresi Nafas 3. Hematemesis due to hemorrhagic gastritis 4. Pulmonary edema hemorrhagic tracheobronchitis 5. Shock, dan circulatory collapse



Methyl Alcohol • Metil alkohol banyak digunakan sebagai pelarut dalam banyak produk rumah tangga, seperti antifreeze, larutan pembersih, pewarna dan cat remover, cairan fotokopi, shellacs, dan detergent. • Konsumsi minuman beralkohol yang diproduksi secara ilegal atau buatan sendiri yang mengandung tinggi metanol dapat menimbulkan risiko yang buruk • Intoksikasi dapat terjadi melalui konsumsi disengaja, berusaha mabuk atau usaha bunuh diri (tentament suicide) • Intoksikasi metil alkohol berkitan dengan morbiditas dan mortalitas yang tinggi



Toxicokinetics • Metanol mudah diserap (absorbsi) melalui mukosa lambung, dan mencapai konsentrasi maksimal 30-90 menit setelah konsumsi • Metanol terutama dimetabolisme di hati • Metanol diekskresikan pada level 8,5 mg/dL/jam sampai 20 mg/dL/jam dengan tidak adanya zat penghambat kompetitif. • Dengan adanya inhibitor kompetitif seperti etanol atau fomepizole, perubahan metabolisme dapat terjadi



Formaldehyde is subsequently metabolized via aldehyde dehydrogenase into formic acid, which ultimately is metabolized to folic acid, folinic acid, carbon dioxide, and water



Mekanisme toxicity • Formic acid adalah metabolit toksik utama dari metanol dan bertanggung jawab untuk sebagian besar toksisitas yang terjadi. • Metabolit beracun ini terutama bertanggung jawab untuk kerusakan saraf retina dan optik serta asidosis metabolik yang disebabkan oleh gangguan transpor elektron mitokondria. • Didapatkan ada laporan dari pankreatitis akibat intoksikasi methanol, namun meknisme belum jelas. • Dosis yang mematikan (lethal dose) dari metanol murni diperkirakan 1-2 mL/kgbb • Terdapat mL/kgbb



laporan dari kebutaan permanen dan kematian dengan dosis



0,1



Gejala Klinis • Timbulnya gejala berkisar dari 40 menit sampai 72 jam dengan rata-rata 24 jam • Tahap awal (Early stage) yang ringan dan sementara, mewujudkan euforia, diikuti dengan fase laten berlangsung 6-30 jam dan selama tahap ini metabolit beracun terbentuk. • Sistem utama yang terlibat dalam toksisitas metanol adalah neurologis, sistem gastroenterologic, dan optalmologi • Keterlibatan mata terjadi pada (50%) pasien dan berhubungan dengan asupan metanol yang tinggi pada 6 jam atau lebih pasca konsumsi, bahkan dapat tertunda hingga 24 jam. • Gejala mata termasuk penglihatan kabur, fotofobia, halusinasi visual (sering digambarkan sebagai padang salju)



Gejala Klinis • Pemeriksaan mata didapatkan: pupil yang melebar minimal atau tidak aktif terhadap cahaya dengan hyperemia dari optik disc, nystagmus, edema papil, edema retina dan perdarahan; tapi selama beberapa hari, red disc menjadi pucat, dan pasien menjadi buta. • Manifestasi Gastroenterological termasuk mual, muntah, nyeri pinggang, nyeri perut, perdarahan GI, diare, kelainan fungsi hati, dan pankreatitis. • Pasien mungkin juga mengeluhkan sesak napas yang berhubungan dengan hiperventilasi sebagai konsekuensi dari asidosis metabolik berat



Ethylene Glycol • Etilena glikol adalah zat yang tidak berwarna, tidak berbau, berasa manis, yang digunakan dalam banyak proses manufaktur dan merupakan komponen umum dari antifreeze • Etilena glikol Ini merupakan jenis alcohol dengan berat molekul rendah namun dapat mengakibatkan morbiditas serius dan kematian.



Toxicokinetics • Etilena glikol itu sendiri tidak beracun; tapi, metabolik yang dihasilkan lah yang beracun. • EG dioksidasi melalui ADH menjadi glycoaldehyde. • Glycoaldehyde kemudian mengalami dehydrogenase menjadi asam glikolat.



metabolisme



melalui



aldehyde



• Kemudian asam glikolat diubah menjadi Glyoxylic asam. • Asam glioksilat selanjutnya dimetabolisme menjadi asam oksalat. • Ekskresi paruh EG adalah sekitar 3 jam pada pasien dengan fungsi ginjal normal serta ketiadaan etanol atau fomepizole. • Dengan adanya etanol atau fomepizole, ADH mengalami penghambatan kompetitif, dan meningkatkan ekskresi waktu paruh (half life) yang dihasilkan sekitar 17-20 jam



Mekanisme toxicity • Toksisitas utama EG berkaitan dengan produksi asam oksalat dan asam glikolat. • Toksisitas terjadi karena adanya asidosis metabolik akibat dari oksalat itu sendiri. • Asam oksalat bergabung dengan kalsium untuk membentuk larut kristal kalsium oksalatkadang-kadang menyebabkan hipokalsemia. • Hipokalsemia dapat menyebabkan koma, kejang dan disritmia. • Penumpukan kristal kalsium oksalat menyebabkan gagal ginjal akut dan miokard, neurologis dan disfungsi paru • Dosis yang mematikan dilaporkan 1,5 mL/kgbb.



Gejala Klinis Toksisitas akut EG dapat terjadi melalui tiga tahap yang berbeda: Tahap pertama (fase neurologis: depresi SSP) • Dapat terjadi dalam waktu 30 menit sampai 12 jam • Pada tahap ini, pasien tampak mabuk, kebingungan atau pingsan • Tidak terdapat temuan yang berarti selama tahap ini. • Kadang-kadang, hipokalsemia dapat terjadi pada tahap ini, sehingga akan menginduksi kejang otot dan refleks abnormal. • Ketika proses intoksikasi berlangsung, gejala-gejala neurologis dapat menjadi lebih terlihat. • EG dapat menyebabkan defisit neurologis yang parah, dan bahkan tampak seperti keadaan klinis kematian batang otak



Gejala Klinis Tahap kedua (tahap cardiopulmonary) • Terjadi antara 12 dan 24 jam setelah konsumsi. • Selama tahap ini, pasien biasanya takikardia ringan dan hipertensi. • Acute respiratory distress syndrome juga bisa terjadi. • Hipokalsemia signifikan dapat terjadi yang menibulkan hyperreflexia dan aritmia. • Asidosis metabolik timbul dan pasien mengkompensasi dengan hiperventilasi



Tahap ketiga (stage renal) • Biasanya dimulai setelah 24-72 jam • Selama tahap ini, gagal ginjal akut dan nyeri pinggang muncul • Pada intoksikasi yang parah, gagal ginjal muncul di awal dan muncul anuria serta pada kasus berat dapat mengalami kegagalan multiorgan bahkan kematian



Pemeriksaan Laboratorium pada ethylene glycol dan methanol poisoning • Konsentrasi metanol serum harus diperoleh, biasanya ditentukan dengan gas chromatography, tetapi teknik ini tidak banyak tersedia di 24 jam di UGD. • Pengukuran OG (Osmolalitas Gap) dan AG dapat berguna dalam diagnosis. • Pada tahap awal intoksikasi, osmolalitas serum dapat meningkat karena peningkatan level metanol. • OG yang besar merupakan dugaan paparan metanol. • Semakin tinggi kadar OG (≥20 mOsm/L) adalah spesifik untuk kehadiran alkohol



Pemeriksaan Laboratorium pada ethylene glycol dan methanol poisoning • Sebagai progress dari metabolisme methanol, maka OG menurun, dan AG meningkat karena akumulasi metabolit beracun • Pada tahap terakhir, hanya AG tetap tinggi dan OG menjadi normal. • Adanya AG yang tinggi dan penyebab lainnya telah disingkirkan, maka intoksikasi metanol harus tetap dicurigai dan dipertimbangkan untuk pengobatan empiris intoksikasi alkohol beracun • Pada intoksikasi EG, needle shaped dan envelop shaped kristal oksalat dapat muncul di dalam urin.



Tatalaksana dari methanol dan ethylene glycol poisoning • Metanol atau keracunan EG adalah kondisi yang mematikan sehingga membutuhkan resusitasi segera di UGD. • Moderate poisoning manajemen dapat dilakukan di ward/ruangan • Namun, intoksifikai yang parah dan mengancam nyawa diperlukan perawatan intensif di Unit Perawatan Intensif (ICU). • konsultasi dengan pusat kendali racun (poison control center) sangat dianjurkan



Tatalaksana dari methanol dan ethylene glycol poisoning Pengobatan dibagi menjadi empat kategori. 1. Gastric decontamination • Gastric decontamination : lavage lambung atau activated charcoal tidak dianjurkan karena tingkat penyerapan yang sangat cepat. 2. Perawatan suportif umum • Hal ini termasuk cairan IV, ventilasi mekanis, terapi natrium bikarbonat, kalsium glukonat (di EG) dan vasopressor pada intoksikasi berat. • Pemberian natrium bikarbonat dianjurkan pada kasus asidosis berat (pH ≤7.3) • hipokalsemia berat, karena pembentukan kristal oksalat, menyebabkan gejala seperti kejang otot atau kejang sehingga diperlukan terapi kalsium glukonat.



Tatalaksana dari methanol dan ethylene glycol poisoning 3. Terapi dengan Antidote • Antidote yang paling efektif bila diberikan pada fase awal dari intoksikasi, sebelum metabolit beracun terbentuk. • Antidote meningkatkan half life EG dan mencegah pembentukan metabolit beracun.



metanol



dan



• Saat ini, hanya dua antidote yang digunakan untuk menghambat metabolisme ADH pada intoksikasi EG dan metanol: Ethanol (ADH substrat yang kompetitif) dan fomepizole (inhibitor ADH)



Kriteria untuk memulai terapi keracunan metanol meliputi:



antidot



di



EG



dan



1. konsentrasi plasma ≥20 mg/dL, atau 2. Riwayat ingestion dari EG/menthol dan OG ≥10 mOsm/L, atau 3. Suspect.EG/metanol ingestion , dengan kriteria minimal 3 (untuk EG) atau 2 (untuk metanol) dari kriteria berikut: . pH