Ipsrs Form [PDF]

Citation preview

RUMAH SAKIT LAWANG MEDIKA KARTU KONTROL PENGAJUAN LAYANAN IPSRS



TANGGAL PENGAJUAN



diisi tanggal pengajuan surat ini :



Nama : ............................................................ Unit : ............................................................ URAIAN Uraian Kerusakan (diisi oleh Unit/ User terkait) :



LAYANAN IPSRS Catatan IPSRS: setelah dilakukan pengecekan sarana yang dimaksud maka disimpulkan : [



] Barang bisa diperbaiki ;



[



] Barang tidak bisa diperbaiki ;



catatan lain :



KONTROL LAYANAN



Catatan Kabag Umum TANGGAL



UNIT/USER



KONTROL PENGAJUAN IPSRS KABAG UMUM



UNIT/USER



IPSRS



KONTROL PENYERAHAN BARANG TELAH DISERAKAN KE USER



TANGGAL



KONDISI



[ [



PARAF USER



] BAIK ] RUSAK



1) Pengajuan pembelian wajib dengan form pengajuan dari logistik dengan dilampirkan form ini. 2) Perlakuan pemeliharaan wajib ditulis dalam kartu kontrol atas nama barang tersebut diatas oleh IPSRS



RUMAH SAKIT LAWANG MEDIKA KARTU KONTROL PENGAJUAN LAYANAN IPSRS



TANGGAL PENGAJUAN



diisi tanggal pengajuan surat ini :



Nama : ............................................................ Unit : ............................................................ URAIAN Uraian Kerusakan (diisi oleh Unit/ User terkait) :



LAYANAN IPSRS Catatan IPSRS: setelah dilakukan pengecekan sarana yang dimaksud maka disimpulkan : [



] Barang bisa diperbaiki ;



[



] Barang tidak bisa diperbaiki ;



catatan lain :



KONTROL LAYANAN



Catatan Kabag Umum TANGGAL



UNIT/USER



KONTROL PENGAJUAN IPSRS KABAG UMUM



UNIT/USER



IPSRS



KONTROL PENYERAHAN BARANG TELAH DISERAKAN KE USER



TANGGAL



KONDISI



[ [



] BAIK ] RUSAK



PARAF USER



1) Pengajuan pembelian wajib dengan form pengajuan dari logistik dengan dilampirkan form ini. 2) Perlakuan pemeliharaan wajib ditulis dalam kartu kontrol atas nama barang tersebut diatas oleh IPSRS