Izin Pelayanan Radiologi [PDF]

Citation preview

CHECK LIST PERSYARATAN PERMOHONAN IZIN PELAYANAN RADIOLOGI Jenis Permohonan Nama Perusahaan N0061ma Direktur Alamat Kantor Telp/Fax/E-mail Penerima Kuasa (nama dan CP)



: : : : : :



NO



PERSYARATAN



1.



Surat Permohonan ditandatangani Pimpinan/ Direktur di atas meterai dan cap; Kelengkapan Administrasi Perusahaan : - SIUP; - SITU; - Akte Notaris Pembentukan/ Pendirian serta Pengesahan Kemenkum HAM RI; - HO / Ijin Gangguan; - TDP; - NPWP; - Izin Operasional Rumah Sakit. Penangung Jawab Radiologi, Memiliki PPR Radiasi; Dokter Penangung Jawab (Spesialis Radiologi); Daftar Prasarana Radiologi; Data Radiografer Pelaksana Harian; Denah Ruangan dan Peta Lokasi; Alamat Kantor; Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kota/ Kabupaten.



2.



3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.



LENGKAP



TIDAK LENGKAP



KETERANGAN Bermaterai 6000



Petugas Penerima Dokumen,



----------------------------------------Tanggal :