Jenis Ikp Yang Harus Dilaporkan [PDF]

Citation preview

DAFTAR IDENTIFIKASI INSIDEN KESELAMATAN PASIEN YANG HARUS DILAPORKAN SETIAP INSTALASI RSUD Dr.R.SOETIJONO BLORA A. Pengertian 1. Insiden Keselamatan Pasien yang selanjutnya disebut insiden adalah Setiap kejadian atau situasi yang dapat mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan harm/ cedera yang tidak seharusnya terjadi. 2. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) Suatu insiden yang mengakibatkan harm/ cedera pada pasien akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil dan bukan karena penyakit dasarnya atau kondisi pasien. Cedera dapat diakibatkan oleh kesalahan medis atau bukan kesalahan medis yang tidak dapat dicegah 3. Kejadian Nyaris Cedera (KNC) Suatu insiden yang tidak menyebabkan cedera pada pasien akibat melaksanakan suatu tindakan (commission) atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil (omission) dapat terjadi karena ”keberuntungan” a. chance Contoh : diberi obat yang seharusnya kontraindikasi,tetapi tidak timbul cedera b. prevention Contoh : Dosis lethal akan diberikan,diketahui,dibatalkan Salah identitas pasien ,namun diketahui sebelum dilakukan tindakan c. mitigation Contoh : Diberikan obat yang seharusnya kontra indikasi/ dosis lethal,tetapi diketahui dan diberikan antidotenya



4. Kejadian Tidak Cedera(KTC) adalah adalah kejadian yang berpotensi mengakibatkan cidera pada pasien dan sudah terpapar ke pasien, tetapi ternyata tidak menimbulkan cidera pada pasien. 5. Kondisi Potensial Cedera (KPC) adalah kondisi yang sangat berpotensi menimbulkan cedera tetapi belum terjadi 6. Kejadian Sentinel adalah Kejadian yang menyebabkan kematian atau kerugian atau kecacatan permanen yang bukan karena proses penyakit yang tidak diantisipasi yang seharusnya dapat dicegah. 1. B. Daftar Insiden Keselamatan Pasien No. 1.



2.



INSTALASI Instalasi Gawat darurat Instalasi kamar



INDIKATOR Insiden kesalahan identifikasi kegawat daruratan Insiden kesalahan transportasi pasien Insiden kesalahan identifikasi pasien Insiden kesalahan jenis operasi



JENIS KTC/ KTD KTC/KTD KTC/KTD KNC/KTD



operasi



3.



4.



Instalasi Rawat Inap



Instalasi radiologi



5.



Instalasi Gizi



6.



Instalasi



Insiden kesalahan posisi Insiden tertinggalnya kain kasa Insiden tertinggalnya instrument Insiden operasi tanpa spesialis anestesi Insiden operasi dengan kekurangan darah Insiden konsultasi durante operasi Insiden perluasan operasi Insiden kesalahan diagnosis pra operasi Insiden komplikasi anestesi karena overdosis, reaksi anestesi, dan kesalahan penempatan ETT Pemakaian alat kauter tanpa pemasangan pad yang benar Insiden pasien jatuh Insiden infus blong Insiden trauma elektrik Insiden kesalahan jumlah pemberian obat Insiden kesalahan pemberian informasi kepada dokter Insiden kesalahan cara pemberian obat Insiden kesalahan dosis obat Insiden kesalahan pencampuran obat Insiden kesalahan sampling Insiden kesalahan identifikasi pasien pada saat pengambilan sample Insiden ketidaktepatan teknik pengambilan sample darah Insiden kesalahan persiapan pemeriksaan penunjang Insiden kesalahan persiapan operasi Insiden luka bakar akibat buli buli panas Insiden kesalahan posisi pemeriksaan Insiden kesalahan memberikan hasil pemeriksaan Insiden ketidaksesuaian antara foto thorax dengan hasil ekspertise Insiden reaksi obat kontras Insiden kecalakaan pasien akibat pemberian obat penenang yang melebihi dosis Insiden kesalahan jenis diet Insiden kesalahan sediaan diet khusus Insiden tercemarnya makanan Insiden kesalahan penyediaan sample Insiden kesalahan menginput hasil



KNC/KTD KTD KTD KTD KTD KPC KTD KNC/ KTD KTD



KTD KTD KTD KTD KNC/KTD KNC/KTD KNC/KTD KNC/KTD KNC/KTD KNC/KTD KNC/KTD KTD KTD KTD KTD KTC/KTD KTC/KTD KTD KTD KTD



KTC/KTD KTD KTD KTD KNC/KTD



Laboratorium



7.



Instalasi Farmasi



8.



Instalasi Rawat Jalan



9



Instalasi Rekam Medis Instalasi Pemeliharaan Sarana Prasarana RS Seluruh Instalasi



10



11



Insiden kesalahan pengoperasian alat KTC/KNC/KTD Insiden kesalahan pencampuran reagen KTC/KNC/KTD Insiden kesalahan golongan darah KNC/KTD Insiden kesalahan jenis darah KNC/KTD Insiden kesalahan menyampaikan hasil KNC/KTD pemeriksaan Insiden kesalahan pengambilan sampel KTC/KNC/KTD Insiden kejadian reaksi transfusi darah KTD Insiden perbedaan hasil skrining KTD Peletakan reagen tidak pada tempatnya KPC Bahan tanpa label KPC Insiden kesalahan pembacaan resep KNC/KTD Insiden kesalahan penyerahan obat KTC/KTD pada pasien rawat jalan Insiden kesalahan penyerahan obat KTC/KTD pada pasien rawat inap Insiden kelebihan/ kekurangan KTC/KTD penyerahan obat pada pasien rawat jalan Insiden kelebihan/ kekurangan KTC/KTD penyerahan obat pada pasien rawat inap Insiden kesalahan dosis obat KNC/KTD Insiden penggunaan antibiotik ganda KTC/ KTD Insiden reaksi alergi obat KTD Obat tanpa label waktu expired KPC Obat NORUM yang tidak disimpan pada KPC tempatnya Obat high alert tanpa label keterangan KPC Tulisan tangan yang tidak terbaca pada KPC penulisan resep Persediaan obat yang tidak lengkap KPC Insiden kejadian kesalahan pemakaian KTC/KTD alat pemeriksaan Insiden luka bakar akibat diatermi KTD Insiden luka akibat terapi dingin KTD Insiden kejadian kesalahan pemakaian KTC/KTD alat pemeriksaan Tulisan tangan yang tidak terbaca pada KPC rekam medis Kabel listrik yang terbuka KPC Alat yang tidak dikalibrasi KPC



Jumlah petugas yang tidak sebanding dengan beban pekerjaan (understaff) Jumlah perawat yang tidak sebanding



KPC KPC



dengan jumlah pasien Lantai licin Tempat sampah tanpa label Alat medis tanpa keterangan pemeliharaan Jarum suntik yang tidak dibuang pada safety box Pinggiran tempat tidur yang tidak terpasang dengan benar Kursi roda tanpa rem Identifikasi pasien yang tidak lengkap Peletakan alat steril yang tidak pada tempatnya Peletakan alat medis yang tidak pada tempatnya Penggunaan brankar yang tidak sesuai fungsinya DC shock yang tidak stand by atau tidak siap untuk dipakai



KPC KPC KPC KPC KPC KPC KPC KPC KPC KPC KPC



C. Jenis Kejadian Sentinel yang harus dilaporkan: 1. Kematian tidak terduga dan tidak terkait dengan perjalanan alamiah penyakit atau kondisi yang mendasari penyakitnya 2. Kehilangan fungsi utama (mayor) secara permanen yang tidak terkait dengan perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya 3. Salah lokasi, salah prosedur, salah pasien operasi 4. Penculikan bayi atau bayi yang dipulangkan bersama orang yang bukan orang tuanya.