Juknis Pengisian Plan of Care [PDF]

Citation preview

JUKNIS PENGISIAN FORMULIR SKRINING PASIEN TAHAP TERMINAL



1. PENGERTIAN Skrining pasien terminal adalah melakukan penilaian apakah pasien yang akan dirawat mengalami penyakit atau menderita penyakit yang tidak dapat disebuhkan karena kegagalan fungsi organ atau multi organ sehingga berada pada tahap akhir kehidupan. 2. TUJUAN a. Menilai apakah pasien yang akan dirawat memiliki penyakit terminal b. Menilai resiko pasien untuk mengalami kematian dirumah sakit atau segera setelah pasien dipulangkan. 3. KEGUNAAN Meminimalkan ketidakpastian prognosis serta menghindari perawatan yang berpotensi membahayakan pasien dan perawatan yang sia – sia. 4. TANGGUNG JAWAB PELAKSANAAN a. Dokter Penanggung Jawab Pasien Baik Rawat Inap Maupun Rawat Jalan. b. Dokter Umum di Unit Gawat Darurat c. Perawat dan bidan pelaksana di Unit Gawat Darurat atau dirawat inap. 5. MEKANISME PENGISIAN a. Siapkan formulir skrining pasien tahap terminal. b. Isi / lengkapi formulir dengan tulisan yang dapat dibaca. c. Formulir skrining pasien tahap terminal meliputi : 1) Nomor Rekam Medis. 2) Nama Pasien. 3) Tanggal lahir. 4) Tanggal dan jam 5) Diagnosis kerja



d. Masalah / Kebutuhan (Prioritaskan) e. Kewaspadaan 1. Standar 2. Airborne 3. Kontak 4. Droplet 5. Tim Dokter 6. DPJP 7. Tim f. Pemeriksaan 1. Laboratorium 2. Radiologi g. Prosedur/ Tindakan. h. Nutrisi 1. Diet 2. Batasan cairan i. Aktivitas 1. Tirah baring total 2. Tirah baring partial 3. Mandiri j. Pengobatan 1. Sesuai CP 2. Revisi pengobatan k. Keperawatan 1. Observasi asuhan keperawatan 2. Prosedur keperawatan 3. Pendidikan Kesehatan 4. Kolaborasi dengan medis l. Tindakan Rehabilitasi Medik 1. Ya 2. Tidak m. Konsultasi n. Sasaran o. Nama dan Paraf DPJP Utama



6. CARA PENGISIAN Item Yang Diisi



No MedRec Nama Pasien Tanggal Lahir Tanggal/Jam



Cara Pengisian



Yang Mengisi Perawat/Bidan



Diisi nomor medical record pasien Diisi nama Lengkap pasien atau



pelaksana Perawat/Bidan



ditempel stiker identitas pasien Diisi tanggal lahir pasien tanggal



pelaksana Perawat/Bidan



lahir/bulan lahir/tahun lahir Diisi



dengan



tanggal



serta



jam



penulisan saat itu



Hari



pelaksana DPJP, Dokter Umum, Perawat/Bidan pelaksana DPJP, Dokter Umum,



Diisi dengan hari saat itu



Perawat/Bidan pelaksana



Masalah/Kebutuhan (Prioritaskan)



Diisi



dengan



cara



memberikan



centang pada salah satu berupa: Standar, Airborne, Kontak, Droplet.



DPJP, Dokter Umum, Perawat/Bidan pelaksana



Diisi dengan cara mengisi nama dokter spesialis yang merawat pada Tim Dokter



kolom DPJP dan tenaga medis lain seperti perawat, apoteker, petugas gizi, dll pada kolom tim.



DPJP, Dokter Umum, Perawat/Bidan pelaksana



Diisi dengan cara menuliskan jenis Pemeriksaan



pemeriksaan dilakukan



penunjang



pada



pasien



yang sesuai



dengan kriteria laboratorium dan



DPJP, Dokter Umum, Perawat/Bidan pelaksana



atau radiologi. Prosedur/ Tindakan



Diisi dengan cara menuliskan jenis prosedur/Tindakan



medis



dilakukan terhadap pasien



yang



DPJP, Dokter Umum, Perawat/Bidan pelaksana



Diisi dengan cara menuliskan jenis Nutrisi



diet yang diberikan terhadapa pasien



DPJP, Dokter Umum,



dan mencentang pada kotak jawaban



Perawat/Bidan



ya atau tidak pada pertanyaan pembatasan cairan. Diisi dengan cara memberikan Aktivitas



centang pada kotak jawaban tirah baring total, tirah baring partial atau mandiri.



Pengobatan



Diisi dengan cara menuliskan rencana terapi terhadap pasien



Keperawatan



Diisi dengan cara mencentang salah



Tindakan Rehabilitasi



satu rencana keperawatan Diisi dengan cara mencentang



Medik Konsultasi



pernyataan ya atau tidak Diisi dengan cara menuliskan rencana konsultasi dengan bidang lain



Sasaran Nama dan Paraf DPJP Utama



Diisi dengan cara menuliskan nama dan paraf DPJP utama pasien



pelaksana



DPJP, Dokter Umum, Perawat/Bidan pelaksana DPJP, Dokter Umum, Perawat/Bidan pelaksana