11 0 925 KB
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PROGRAM PENGELOLAAN PENYAKIT KRONIS (PROLANIS) DI FKTP BPJS KESEHATAN CABANG UTAMA MAKASSAR
I. UMUM
1.
PERAN DOKTER FKTP
a.
Sebagai Care Cordinator dan konsultan kesehatan bagi peserta penyandang penyakit kronis yang mendorong penerapan pola hidup sehat mandiri.
b.
Pemantau kondisi dan status kesehatan peserta penyandang penyakit kronis secara rutin dan berkelanjutan
c.
Pemberi resep obat penyakit kronis dan obat rujuk balik sesuai resep sesuai rekomendasi Dokter Spesialis/ Fasilitas Kesehatan Tingkat lanjutan
d.
Sebagai gate keeper dalam rangka pengendalian rujukan ke spesialis atau tingkat lanjutan (rumah sakit)
e.
Mempersiapkan peserta penyandang penyakit kronis yang potensial untuk menjalankan fungsi pendampingan bagi sesama penyandang penyakit kronis
2.
PENGELOLAAN PROGRAM Dalam pelaksanaan Program Pengelolaan Penyakit Kronis bagi peserta BPJS Kesehatan penyandang penyakit DM Type 2 dan Hipertensi, pola kegiatan dilakukan secara terintegrasi penatalaksanaan program, sebagai berikut :
a.
Konsultasi Medis Merupakan pelayanan rutin yang diberikan oleh Dokter FKTP setiap kali peserta berkunjung. Materi konsultasi membahas perkembangan dan status kesehatan peserta terkait penyakit DM Type 2 dan Hipertensi maupun masalah kesehatan lainnya. Dalam keadaan darurat, pasien dapat berkonsultasi melalui telepon.
b.
Panduan Klinis Setiap DPP dipersiapkan melalui proses pembekalan melalui antara lain: buku Panduan klinis pengelolaan Penyakit Kronis; dan atau pelatihan tentang pengelolaan penyakit kronis yang diselenggarakan oleh BPJS Kesehatan.
1
c.
Pelayanan Obat secara cepat dan terintegrasi Pelayanan obat DM Type 2 dan Hipertensi diberikan untuk kebutuhan 1 (satu) bulan, demikian seterusnya berulang setiap bulan. Salah satu kemudahan yang diberikan bagi peserta adalah dalam penyerahan obat, dimana apotek dapat menyiapkan di tempat praktek FKTP atau mengantar obat ke tempat domisili peserta.
d.
Home Visit Home visit atau kunjungan ke rumah pasien dilakukan bagi peserta yang baru bergabung untuk mengetahui status tempat tinggal pasien, peserta yang tidak hadir dalam jadwal kontrol bulanan selama 3 kali berturut-turut tanpa ada penjelasan, dan juga kepada pasien yang baru pulang setelah menjalani rawat inap akibat penyakit Dm Type 2 atau Hipertensi.
e.
Pemantauan Status Kesehatan Secara Rutin Merupakan pencatatan status kesehatan bagi peserta yang dilaksanakan setiap kali kunjungan atau kontrol bulanan, terdiri dari dua pencatatan yaitu Medical Record yang disimpan oleh FKTP; dan Buku Monitoring Statlihus Kesehatan Peserta yang dibawa oleh pasien/peserta. Pencatatan yang dilakukan meliputi perkembangan status kesehatan peserta, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang diagnostik, pemberian obat-obatan serta catatan lain terkait pelayanan kesehatan bagi peserta. Frekuensi pelaksanaan pemantauan adalah minimal 12 kali dalam setahun.
f.
Pembentukan Paguyuban (Klub RISTI) Dalam rangka menyediakan sarana komunikasi antar peserta, FKTP dan BPJS Kesehatan mendorong peserta agar aktif berperan dalam dalam mendapat informasi kesehatan dengan cara membentuk Paguyuban atau Klub Risti (klub Risiko Tinggi Diabetes Melitus/Hipertensi). Setiap paguyuban atau klub memiliki nama dan susunan pengurus dari anggota klub minimal ada Ketua dan Sekretaris klub.
g.
Reminder Untuk memastikan kehadiran dan disiplin kontrol bulanan dan hadir dalam kegiatan Paguyuban, maka FKTP dan petugas BPJS Kesehatan secara rutin menelepon atau mengirim sms kepada peserta untuk mengingatkan jadwal kontrol, jadwal kegiatan klub, maupun informasi lain seputar aktivitas program.
2
II. Teknis Pembentukan Paguyuban Prolanis
a. Peserta dinyatakan sebagai penyandang penyakit DM type 2 dan Hipertensi dengan menunjukkan salah satu bukti identifikasi sebagai penyandang DM Type 2 atau Hipertensi (Rekomendasi Faskes Tingkat Pertama, Rujuk Balik Dokter Spesialis RS/Surat Rujuk Balik, Kartu Khusus Rujuk Balik/KKRB atau salinan Resep Obat). b. Peserta dinyatakan sebagai penyandang penyakit DM Type 2 dan Hipertensi dapat mendaftar sebagai bukti persetujuan bersedia mengikuti program prolanis melalui Formulir Pernyataan Sebagai peserta PPDM Type 2 atau PPHT (lampiran 1) yang tersedia di FKTP atau di BPJS Center di Rumah Sakit atau di Kantor BPJS Kesehatan terdekat. c.
Jika peserta mendaftar melalui FKTP, maka formulir ini disampaikan kepada BPJS Kesehatan terdekat, selambat-lambatnya setiap tanggal 25 setiap bulannya.
d. BPJS Kesehatan melakukan verifikasi data registrasi peserta Prolanis. Hasil verifikasi akan disampaikan kepada FKTP disertai dengan nomor registrasi Prolanis. e. FKTP dan BPJS Kesehatan membentuk Paguyuban yang terdiri dari sedikitnya 30 (tiga puluh) orang dan sebanyak-banyaknya 50 (lima puluh) orang untuk setiap Paguyubannya. f.
FKTP bertindak sebagai Pembina kegiatan Paguyuban melaporkan pembentukan Paguyuban berupa Nama Paguyuban, jumlah anggota paguyuban dan nama kordinator paguyuban (Ketua dan skretaris) ke BPJS Kesehatan Cabang Utama Makassar.
III. Teknis Kegiatan Paguyuban Prolanis
a. Pemeriksaan Rutin 1. FKTP melakukan pemantauan status kesehatan meliputi pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang rutin setiap bulan.. 2. Pemeriksaan Laboratorium dilaksanakan oleh FKTP atau Fasilitas Kesehatan lain yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan dan ditagihkan sebagai klaim Non Kapitasi. 3. Berdasarkan hasil pemeriksaan, FKTP memberikan peresepan obat untuk terapi 30 (tiga puluh) hari ke apotek Prolanis yang bekerja sama. dalam penyerahan obat, dimana apotek dapat menyiapkan di tempat praktek FKTP atau mengantar obat ke tempat domisili peserta.
3
4. Pelayanan dan pemantauan status kesehatan peserta meliputi : Jadwal Pemeriksaan No.
Jenis Pemeriksaan
Diabetes Melitus Type 2
Hipertensi
1.
Konsultasi Kesehatan
Setiap bulan
Setiap Bulan
2.
IMT (Indeks Massa tubuh)
Setiap bulan
Setiap Bulan
2
IMT = BB (kg)/ TB (m) BB = Berat Badan’ TB = Tinggi Badan 3.
Tekanan Darah
Setiap bulan
Setiap Bulan
4.
Glukosa Darah Puasa (GDP)
Setiap bulan
-
Setiap bulan
-
Glukosa darah Post Pandrial (GDPP)
5.
Pemeriksaan GDS tidak prioritas, tapi dimungkinkan jika peserta Prolanis tidak berpuasa (1 kali pelayanan)
6.
Persepan Obat DM Type 2 yang
Setiap bulan
tercantum dalam Daftar Obat Formularium Nasional untuk PRB diagnosa DM type 2 yang berlaku untuk terapi 30 (tiga puluh) hari; Obat diambil di apotek yang bekerja sama. 7.
Persepan Obat Hipertensi yang tercantum dalam Daftar Obat Formularium Nasional untuk PRB
Setiap Bulan
diagnosa yang berlaku untuk terapi 30 (tiga puluh) hari; Obat diambil di apotek yang bekerja sama. 8.
9.
HBA1C (untuk penderita DM Type 2) Profil Lipid
Setiap enam bulan *)
Setiap tahun *)
Setiap tahun *)
*) Sesuai Petunjuk dari BPJS Kesehatan
4
5. DPP/Puskemas melakukan pencatatan ke dalam Medical Record dan Buku Monitoring Status Kesehatan Peserta. Pencatatan pemantauan ini dilaporkan kepada BPJS Kesehatan Cabang Utama Makassar sesuai format (Lampiran 2A, 2B, dan 2C); dan dilaporkan dalam bentuk hardcopy dan softcopy selambat-lambatnya setiap tanggal 25 setiap bulannya.
b. Edukasi Peserta Paguyuban
1. Edukasi dilaksanakan rutin minimal 1 (satu) kali kegiatan dalam sebulan untuk setiap paguyuban. 2. Materi edukasi untuk peserta DM tipe 2 meliputi : review pengenalan DM tipe 2 (tanda, gejala, terapi); DM tipe 2 dan komplikasi; Perawatan mandiri di rumah; Perawatan luka DM; Pengaturan diet/gizi diabetes; Peran Keluarga dalam pendampingan pasien Diabetes; Penyuntikan insulin mandiri; Kegawatdaruratan dalam DM; dan edukasi-edukasi lain yang berkenaan dengan peningkatan kualitas hidup penyandang DM tipe 2. 3. Materi edukasi bagi peserta hipertensi meliputi : Pengenalan tanda/gejala dan penyebab jenis Hipertensi;
Pengelolaan dan pencegahan Hipertensi; Mengenal Hipertensi (definisi,
komplikasi, dan penatalaksanaan); Pemeliharaan kesehatan bagi penderita hipertensi; Penganganan kegawatdaruratan dalam Hipertensi; dan edukasi-edukasi lain yang berkenaan dengan peningkatan kualitas hidup penyandang Hipertensi. 4. Pembiayaan pelaksanaan kegiatan edukasi saat ini masih ditanggung oleh BPJS Kesehatan Cabang Utama Makassar dengan mempertimbangkan jumlah peserta terdaftar dan jumlah peserta yang aktif dalam paguyuban. Biaya tersebut untuk satu kali kegiatan, meliputi honorarium pembawa materi, konsumsi, fotocopy materi, undangan, dokumentasi dan pelaporan kepada BPJS Kesehatan Cabang Utama Makassar.
Jumlah
Unit Cost per Kegiatan
Jadwal
Peserta Aktif
(Biaya Edukasi setiap Kegiatan)
Edukasi
25 sd 30
Rp. 500.000,-
1 x sebulan
30 sd 50
Rp. 1.000.000,-
1 x sebulan
5. Pelaporan kegiatan edukasi dilaporkan oleh FKTP kepada BPJS Kesehatan meliputi daftar hadir dan ringkasan kegiatan sesuai format (Lampiran 3 dan
Lampiran 4) disertakan
dokumentasi sedikitnya 3 (tiga) lembar dan bukti pembayaran bermaterai cukup, contoh terlampir (Lampiran 5). 6. Pelaporan Edukasi disampaikan kepada BPJS Kesehatan Cabang Utama Makassar selambat-lambatnya 2 (dua) hari setelah kegiatan dilaksanakan.
5
c. Senam Prolanis 1. Senam Prolanis dilaksanakan rutin paling sedikit 2 (dua) kali sebulan atau diupayakan dilakukan 4 (empat) kali sebulan (1 kali setiap minggu) 2. Dengan pertimbangan keefektifan, kegiatan senam dapat dilaksanakan bersama dengan kegiatan edukasi 3. Pembiayaan pelaksanaan kegiatan senam sat ini masih menjadi tanggungan BPJS Kesehatan Cabang Utama Makassar dengan mempertimbangkan jumlah peserta terdaftar dan jumlah peserta yang aktif dalam paguyuban. Biaya meliputi honorarium instruktur, sewa tempat dan soundsytem, konsumsi, biaya operasional, dokumentasi dan pelaporan kepada BPJS Kesehatan Cabang Utama Makassar.
Jumlah
Unit Cost per Kegiatan
Jadwal
Peserta Aktif
(Biaya Senam setiap Kegiatan)
Edukasi
25 sd 30
@ Rp. 300.000,-
4 x sebulan
30 sd 50
@ Rp. 400.000,-
4 x sebulan
4. Pelaporan kegiatan senam dilaporkan oleh FKTP kepada BPJS Kesehatan meliputi daftar hadir sesuai format
(Lampiran 6) dan ringkasan kegiatan (Lampiran 7) disertakan
dokumentasi sedikitnya 4 (empat) lembar dan bukti pembayaran bermaterai cukup, contoh terlampir (Lampiran 8). 5. Pelaporan senam prolanis disampaikan kepada BPJS Kesehatan Cabang Utama Makassar selambat-lambatnya 2 (dua) hari setelah kegiatan dilaksanakan.
d. Home Visit 1. Home visit dilaksanakan minimal 5 (lima) kali dalam sebulan 2. Home visit atau kunjungan ke rumah pasien dilakukan bagi peserta yang baru bergabung dalam prolanis untuk mengetahui status tempat tinggal pasien, peserta yang tidak hadir dalam jadwal kontrol bulanan selama 3 kali berturut-turut tanpa ada penjelasan, pasien yang oleh kondisi penyakitnya tidak dapat melakukan kontrol di praktek FKTP dan juga kepada pasien yang baru pulang setelah menjalani rawat inap akibat penyakit Diabetes Melitus atau Hipertensi. 3. Pembiayaan pelaksanaan home visit sudah termasuk dalam Biaya Kapitasi. 4. Pelaporan Home Visit oleh FKTP kepada BPJS Kesehatan meliputi Lembar Bukti Home Visit untuk masing-masing kunjungan sesuai format (Lampiran 9). 5. Pelaporan disampaikan kepada BPJS Kesehatan Cabang Utama Makassar selambatlambatnya 2 (dua) hari setelah kegiatan dilaksanakan.
6
IV. Penutup a. Dalam implementasi program prolanis ini, BPJS Kesehatan melaksanakan monitoring dan evaluasi. Hasil monitoring dan evaluasi ini akan difeedback kepada FKTP. b. Apotek Prolanis yang berkerja sama dengan BPJS Kesehatan Cabang Utama Makassar : Apotek Sana Farma Alamat : Jl. Tupai No. 97 No. Telepon : PIC : Apotek Kimia Farma 33 Cabang : Makassar Alamat : Jl. Jend. Ahmad Yani No.17-19 No. Telepon : 081242194560 PIC : Ivan Tanto Hartono Gunawan Apotek Kimia Farma 38 Cabang : Makassar Alamat : Jl. Sultan Hasanuddin No. Telepon : 081333275927 PIC : Andi Iswantoro Apotek Kimia Farma Erlina Cabang : Makassar Alamat : Jl. Urip Sumoharjo No.32 No. Telepon : 081355135227 PIC : Dra. Hj. Rena Bachtiar Apotek Kimia Farma Pettarani Cabang : Makassar Alamat : Jl. AP. Pettarani No.18 No. Telepon : 085255774442 PIC : Rezki Ekawati, S. Farm, Apt Apotek Kimia Farma Ratulangi Cabang : Makassar Alamat : Jl. Dr. Sam Ratulangi No.59 No. Telepon : 081331919277 PIC : Faedal. B, Ssi, Apt Apotek Kimia Farma Hertasning Cabang : Makassar Alamat : Jl. Hertasning Raya No.11 No. Telepon : 082133399581 PIC : Abd Qadri, S.Farm, Apt
7
Apotek Kimia Farma Addaraen Cabang : Makassar Alamat : Jl. Sultan Alauddin No.305 A No. Telepon : 0411-865538 PIC : Indra Purnama Sari, S.Farm, Apt Apotek Kimia Farma Dg Tata Cabang : Makassar Alamat : Jl. Dg Tata No. 69 No. Telepon : 085255774442 PIC : Reski Ekawati, S.Farm, Apt Apotek Kimia Maros Cabang : Maros Alamat : Jl. Maros Maccoppa No. Telepon : 0411-372020 PIC : Irmalasari, S.Si, Apt Apotek Medika Putra Cabang : Gowa Alamat : Jl. Usman Salengke No. 118 No. Telepon : 0811444457 PIC : Dr. Hj. Rina Andriaty Apotek Cahaya Pattalassang Cabang : Takalar Alamat : BTN Sompu Raya Blok F No. 1 No. Telepon : 08124238250 PIC : Adrianus Riyanto c.
Pertanyaan dan pelaporan yang berkaitan dengan program prolanis dapat menghubungi Person in Charge (PIC) Program Prolanis BPJS Kesehatan Cabang Utama Makassar : NO 1 2 3
KABUPATEN/ KOTA Makassar Makassar Makassar
NAMA
NO. HP
Indira Azis Wisli A. Biya Tristiani Yogastuti
08114136253 08114108443 08114130409
4 5 6 7 8 9 10
Makassar Takalar Takalar Gowa Gowa Maros Maros
Hidayat Nasruddin Laila Adriani Rezi Ulfayanti dr. Lesti Mufliha dr. Ledy Desriani Sri Wahyuni Kadir Racha Islami
08114130509 081342452061 081355336997 08124260056 085341467914 081355259900 08114104944
11
Pangkep
Rosmawati Amir
081342452059
12
Pangkep
Sri Cahyani
08114132204
ALAMAT EMAIL [email protected] [email protected] [email protected] [email protected] [email protected] [email protected] [email protected] [email protected] [email protected] [email protected]
[email protected] [email protected]
Demikian petunjuk teknis ini disusun untuk dapat dipedomani bersama. Terima Kasih.
8
Lampiran : 1
9
Lampiran : 2 A
REKAPITULASI LAPORAN KUNJUNGAN RUJUKAN PROLANIS KAB/KOTA NAMA FASILITAS KESEHATAN BULAN/TAHUN
DIAGNOSA
JUMLAH PESERTA TERDAFTAR
: : : JUMLAH PESERTA BERKUNJUNG
JUMLAH RUJUKAN
JUMLAH PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN GDP
GDPP
TEKANAN DARAH
IMT
DM HT TOTAL
…………………….,……………2015
(………………………………..)
10
Lampiran : 2 B
LAPORAN PESERTA TERDAFTAR PESERTA PROLANIS NAMA KLUB
:
NAMA FASILITAS KESEHATAN : : BULAN/TAHUN
NO
TANGGAL MULAI TERDAFTAR KLUB
NAMA
NO KARTU PST
P/I /S
JENIS KELAMIN
DIAGNOSA
ALAMAT
NO TELP/HP
TGL RESEP PRB
NAMA APOTEK PRB
ASAL RS
1 2 3 dst…
NAMA DOKTER PENANGGUNGJAWAB KLUB :………….. NAMA KOORDINATOR KLUB :……..
…………………….,……………2015 KA Puskesmas /Pimpinan Klinik
(………………………………..)
Keterangan 1 Laporan dalam bentuk soft copy per tgl 25 dikirim via email : [email protected] atau [email protected] 2 Laporan dalam bentuk hard copy per tgl 25 lengkap dg tanda tangan Ka.Puskesmas/pimpinan Klinik
11
Lampiran : 2 C
LAPORAN PEMANTAUAN KESEHATAN PESERTA PROLANIS NAMA FASKES
:
NAMA KLUB
:
BULAN/TAHUN
: DIAGNOSA
TGL KUNJUNGAN
NO
NAMA PESERTA
NO KARTU
PER 6 BLN
PEMERIKSAAN BULANAN
DI CHEK LIST DM
HT
DM + HT
LAIN - LAIN
BB
TB
GDP
GDPP
GDS
HBA1C
PER 1 TAHUN CHOL TOTAL
BULANAN TEK. DARAH
CHOL LDL CHOL HDL TRIGLISERIDA
SISTOLE
1 2 3 dst…
…………………….,……………2015
(………………………………..)
note : 1 Laporan dalam bentuk soft copy per tgl 25 dikirim via email : [email protected] atau [email protected] 2 Laporan dalam bentuk hard copy per tgl 25 lengkap dg tanda tangan Ka.Puskesmas/pimpinan Klinik
12
DIASTOLE
Lampiran : 3
DAFTAR HADIR KLUB RISTI NAMA KLUB NAMA FASILITAS KESEHATAN KEGIATAN BULAN / TAHUN
: : : *) SENAM /EDUKASI : PEMERIKSAAN
NO
NAMA PESERTA
NO KARTU BPJS / KTP
GDP
GDPP
TEKANAN DARAH SISTOLE
TANDA TANGAN
DIASTOLE
1 2 3 4 5 dst…
…………………….,……………2015
(………………………………..) 13
Lampiran : 4
LAPORAN KEGIATAN EDUKASI PROLANIS 1) …………………….. 2) ……………………..
I.
PESERTA Peserta edukasi klub RISTI prolanis terdiri dari peserta program Prolanis yang terdaftar di 3) ………….. . Peserta yang datang pada saat kegiatan berjumlah 4) ……… orang.
II. WAKTU DAN TEMPAT PELAKSANAAN Edukasi di laksanakan pada : Hari/Tanggal
: 5) ………/………….
Tempat
: 6) ………………….
Waktu
: Pukul 7) …… – …….
III. HASIL PELAKSANAAN KEGIATAN Pembicara /Narasumber
: 8) ……………………
Judul Materi Edukasi
: 9) ……………………
Notulen Kegiatan
: 10) ………………….
IV. PENUTUP Demikian laporan kegiatan ini dibuat sebagai pertanggungjawaban kegiatan Implementasi Prolanis di 11) …………..
12) ……..….., ……./…..
Tanda Tangan dan Stempel
(Nama Pembuat Laporan )
14
Keterangan : 1) Diisi Nama Fasilitas Kesehatan 2) Diisi Nama Klub 3) Diisi Nama Fasilitas Kesehatan 4) Diisi Jumlah Peserta yang hadir kegiatan Edukasi 5) Diisi Hari dan tanggal kegiatan 6) Diisi Tempat pelaksanaan Edukasi 7) Diisi Jam dimulainya kegiatan Edukasi 8) Diisi Nama Pembicara / Narasumber 9) Diisi Judul Materi yang dibawakan 10) Diisi Notulen kegiatan, berupa Pertanyaan – pertanyaan yang disampaikan oleh peserta dan Jawaban yang diberikan oleh Pemateri 11) Diisi Nama Fasilitas Kesehatan 12) Diisi Tempat dan Tanggal dibuatnya Laporan
15
Lampiran : 5
Keterangan : Ketentuan pemotongan pajak penerima honor (pph 21) : a. Jika memiliki NPWP, pajak dipotong 2.5% dari jumlah honor yang diterima, serta melampirkan fotocopy NPWP. b. Jika tidak memiliki NPWP, pajak dipotong 3% dari jumlah honor yang diterima.
1. Nota Konsumsi / Kwitansi Konsumsi Nota Konsumsi berupa makanan atau snack dan minuman. Jika pembelian lebih dari Rp 250.000,nota tersebut ditempelkan materai cukup dan distempel Lunas oleh pihak toko. 2. Nota Fotocopy materi Nota berupa materi edukasi yang dibawakan oleh pemateri yang diperbanyak sejumlah peserta undangan.
16
3. Bukti pembayaran lainnya bermaterai cukup 4. Dokumentasi Minimal jumlah dokumentasi yang dilampirkan sebanyak 3 (tiga) buah. 5. Ketentuan Penggunaan Materai : Materai 3.000 : Pengeluaran/pembayaran di atas Rp 250.000,Materai 6.000 : Pengeluaran/pembayaran di atas Rp 1.000.000,-
17
Lampiran : 7
LAPORAN KEGIATAN SENAM PESERTA PROLANIS 1) …………………….. 2) ……………………..
I.
PESERTA Peserta yang hadir adalah peserta program Prolanis yang terdaftar di 3)……………….. Peserta yang datang pada saat kegiatan berjumlah 4)………orang.
II.
WAKTU DAN TEMPAT PELAKSANAAN Senam prolanis di laksanakan pada : Hari/Tanggal
: 5) …………/………………
Tempat
: 6) ………………………….
Waktu
: Pukul 7) …… - …….
III. SUSUNAN ACARA 07.00 – 07.30 : Senam Prolanis IV. PENUTUP Demikian laporan kegiatan ini dibuat sebagai pertanggungjawaban kegiatan Senam Peserta Prolanis di 8)……………….. 9)………….., ………./…..
Tanda Tangan dan Stempel
(Nama Pembuat Laporan ) Keterangan : 1) Diisi Nama Fasilitas Kesehatan 2) Diisi Nama Klub 3) Diisi Nama Fasilitas Kesehatan 4) Diisi Jumlah Peserta yang hadir kegiatan Senam 5) Diisi Hari dan tanggal kegiatan 6) Diisi Tempat pelaksanaan senam 7) Diisi Jam dimulainya senam 8) Diisi Nama Fasilitas Kesehatan 9) Diisi Tempat dan Tanggal dibuatnya Laporan 18
Lampiran : 8
Keterangan : Ketentuan pemotongan pajak penerima honor (pph 21) : c. Jika memiliki NPWP, pajak dipotong 2.5% dari jumlah honor yang diterima, serta melampirkan fotocopy NPWP. d. Jika tidak memiliki NPWP, pajak dipotong 3% dari jumlah honor yang diterima.
6. Nota / Kwitansi Konsumsi Nota Konsumsi berupa makanan atau snack dan minuman. Jika pembelian lebih dari Rp 250.000,nota tersebut ditempelkan materai cukup dan distempel Lunas oleh pihak toko. 7. Nota / Kwitansi sewa tempat dan soundsystem Faskes dapat mengajukan nota/kwitansi sewa tempat dan soundsystem. Ketentuan pemotongan pajak untuk penyewaan adalah : - Jika memiliki NPWP, pajak dipotong 2% dari biaya sewa - Jika tidak memiliki NPWP, pajak dipotong 4 % dari biaya sewa 19
8. Biaya Operasional lainnya bermmaterai cukup 9. Dokumentasi /foto kegiatan Minimal jumlah dokumentasi yang dilampirkan sebanyak 4 (empat) buah. 10. Ketentuan Penggunaan Materai : Materai 3.000 : Pengeluaran/pembayaran di atas Rp 250.000,Materai 6.000 : Pengeluaran/pembayaran di atas Rp 1.000.000,-
20
Lampiran : 9 LAPORAN IMPLEMENTASI PROLANIS LAPORAN HOME VISIT NAMA KLUB :……………
:
NAMA FASILITAS KESEHATAN : BULAN / TAHUN :
Realisasi No
Nama Peserta
No Kartu
No Telp.
Alasan Kunjungan
Jenis Penyakit
Tanggal Kunjungan
PPDM
-
PPHT
Angka GDPP Pasca Opname buruk selama 6 bln
Tdk datang selama 6 bln berturut-turut
Pasien adlh peserta baru
Hasil Kunjungan
Tanda Tangan Dokter / Perawat
Pasien
-
…………………….,……………2015 Keterangan: Kolom Hasil Kunjungan diisi dengan: - Kondisi Baik, Obat Rutin
(………………………………..)
- Kondisi Baik, Obat Tidak Rutin Jika tidak datang berturut-turut tuliskan alasannya
21