Jurnal Reading RCT Fix [PDF]

Citation preview

A Randomized Trial of Icatibant in ACE-Inhibitor–Induced Angioedema Jurnal Reading Oleh : Hilmy Dzakiyyah, M. Ibrahim, Indah Ika KEPANITERAAN KLINIK STASE INTERNA KELOMPOK A22



Latar Belakang • Angioedema  timbul  penggunaan ACE Inhibitor jangka waktu lama (tahunan) • Paling banyak pada saluran pernapasan dan pencernaan atas • Bentuk angioedema  bukan reaksi akibat histamin  terapi dengan histamin/steroid  tidak ada respon • ACE Inhibitor bekerja dengan mekanisme • Blok konversi angiotensin I  angiotensi II. • Hambat pemecahan bradikinin  aktivitas bradikinin 



• Angioedema herediter akibat reaksi yang disebabkan bradikinin  • terapi konsentrat c1 inhibitor  menghambat konsentrasi bradikinin • Terapi icatibant  antagonis selektif reseptor bradikinin B2



Metode • Multicenter, double-blind, double-dummy, randomized phase 2 study di 4 tempat di Jerman. • Penelitian ini sudah disetujui oleh komite etik lokal dan mengikuti aturan dari deklarasi Helsinki



Pasien • Kriteria inklusi • Pasien usia 18-95 tahun yang dibawa ke IRD dengan angioedema akibat penggunaan ACE inhibitor yang mempengaruhi saluran pernapasan dan pencernaan atas (wajah, bibir, pipi, lidah,uvula, faring dan laring)



• Kriteria ekslusi : • Angioedema bukan karena ACE inhibitor • Terjadi angioedema sebelum penggunaan ACE inhibitor • Akut urtikaria • Kehamilan • Unstable angina • Iskemik miokard akut • Menyusui • AHF NYHA kelas III atau kelas IV



Desain penelitian • Pasien yang memenuhi syarat  dibagi menjadi dua kelompok • Kelompok 1 : diberikan icatibant 30 mg, secara sub cutan, setelah 10 jam terjadinya onset disuntikkan pada dinding perut • Kelompok 2 : diberikan terapi standar berupa prednisolon iv sebanyak 500 mg ditambah clemastin 2 mg



• Sebagai placebo digunakan normal saline intravena pada kelompok 1 dan secara sub cutan pada kelompok 2 • Terdapat 6 gejala yang diamati pada pasien : •



Nyeri, sesak, disfagi, perubahan suara, sensasi pada benda asing, dan perasaan terhadap tekanan



• Pengamatan dilakukan pada sebelum dan setelah perlakuan pada jam ke 1, 2, 3,4,6,8,12,24, dan 48 jam



• Skala yg digunakan 0-10, 10 merupakan skor tertinggi untuk keparahan dari gejala • Pengamat yang tidak mengetahui desain penelitian juga ikut menilai dengan skala 0-3, 3 merupakan angka tertinggi untuk parahnya gejala • Gejala dilihat pada 4 lokasi bibir dan pipi, lidah, orofaring, laring  konfirmasi oleh THT



• Jika setelah 6 jam tidak membaik  icatibant 30 mg dan prednisolon 500 mg • Jika mengancam nyawa  intubasi atau trakeotomi • Follow up berhasil setelah pasien 14 hari mrs.



Titik Akhir • Titik akhir primer  waktu yang dibutuhkan untuk resolusi komplit dari angioedem • Titik akhir sekunder  • Pasien yang tidak brespon • Yang memiliki resolusi komplit pada jam ke 4 stelah perlakuan • Waktu onset saat angioedema menghilang



Hasil • 30 pasien diamati sejak juli 2010 – desember 2011 • Median waktu resolusi dari angioedema untuk kelompok 1  6.1 jam • Sedangkan kelompok 2  5.1 jam



Effikasi titik poin • Pada pasien dengan 3 terapi khusus resolusi komplit pada jam 61,2



Keselamatan dan efek samping titik akhir



Diskusi • Resolusi angioedema : icatibant SC > terapi standar (glukokortikoid + antihistamin)  sesuai dengan penelitian sebelumnya • Rata rata waktu resolusi dg icatibant  4.4 jam pada 8 pasien : 33 jam pada 47 pasien dg terapi standart • Penelitian terbaru  waktu median resolusi angioedema 70% lebih cepat (8 jam vs 27,1 jam) • Pada 3 fase penelitian icatibant  angioedem herediter  resolusi komplit  8,5 – 10 jam



• Onset gejala mulai menghilang icatibant > standar terapi  2 jam  penelitian sebelumnya 0,9 jam dan 0,8-1,5 jam • Reaksi lokal  daerah penyuntikan  icatibant > terapi standar  sementara  hilang dalam 4 jam stlh injeksi • Angioedema karena ACE inhibitor  reaksi dari bradikinin • Glukokortikoid  menginduksi ekspresi ACE • Mempercepat metabolisme bradikinin • ACE adalah enzim yang paling penting untuk



Validitas Interna : • Non Kausal • • • •



Validitas Validitas Validitas Validitas



seleksi   informasi   pengontrolan perancu   analisis  



• Non kausal • • • • • • •



Hubungan waktu   Asosiasi kuat   Hubungan dosis  Hasil konsisten   Hubungan bersifat spesifik   Koherensi  Hasil biologically plausible  



Validitas • Eksterna • Hasil dapat diterapkan pada subjek terpilih   • Hasil dapat diterapkan pada populasi terjangkau   • Hasil dapat diterapkan pada populasi yang lebih luas 



Desain : RCT • Penelitian ini adalah penelitian randomized controlled trial • Pembagian subjek pada grup kontrol dan intervensi telah dilakukan dengan tepat, • Penelitian ini juga telah dilakukan blinding, yaitu double blinding dan double dummy • Follow up dan pengambilan data dilakukan dengan yang sama, namun ada 4 orang yang drop out saat follow up lebih lanjut.



• Jumlah subjek pada penelitian ini terlalu sedikit, yaitu 32 pasien dan setelah dilakukan kriteria eksklusi menjadi 27 orang • Pada penelitian ini, tidak semua subjek dimasukkan dalam perhitungan, karena : • 2 orang ?? • 3 orang diputuskan untuk diberikan icatibant sebelum randomisasasi (diperlukan untuk intervensi penyelamatan, 1 orang memerlukan trakeostomi)



• Hasil utama riset adalah kecepatan resolusi dari edema dari dua kelompok penelitian. Hasilnya ditampilkan dalam bentuk tabel. • Waktu resolusi edema, yang mana lebih pendek secara signifikan daripada dengan terapi kombinasi glukokortikoid dan histamin. Hasil ditampilkan dalam bentuk tabel.



• Hasil penelitian ini teliti, karena penelitian ini ada 4 pasien yang follow up tidak lengkap dan hal tersebut tercatat dan tidak dimasukkan hasil penelitian, dan terdapat skoring di setiap gejala sehingga lebih spesifik • Semua faktor telah diperhitungkan sehingga hasil dapat diterapkan.