Kasus SBAR [PDF]

Citation preview

Kasus : Tn.I berumur 53 tahun masuk pada tanggal 20 januari 2021 sudah 2 hari menjalani perawatan diruang Melati dengan diagnosa medis stroke non hemoragik pada bagian tubuh sebelah kanan saat ini pasien hanya terbaring ditempat tidurnya tanpa melakukan aktivitas apapun dan tidak dapat melakukan perawatan diri secara mandiri Shift malam ke pagi P1 : Saya perawat dyah dari ruang Melati Rumah Sakit abdul moeloek ingin melaporkan keadaan pasien yang bernama Tn.Indra umur 53 tahun, tanggal masuk 20 Januari 2021 sudah 2 hari perawatan dengan diagnosa medis : stroke non Hemoragik.masuk dengan tekanan darah 200/180 mmHg saat ini pasien hanya berbaring di tempat tidur nya saja dengan kesadaran composmentis. diagnosa nya sekarang, gangguan mobilitas fisik dan defisit perawatan diri. P2 : baik suster P1 : saat ini pasien memerlukan latihan aktivitas mobilisasi diatas tempat tidur (ROM) yang bertujuan agar tidak terjadi lesi pada kulit pasien, ubah posisi minimal setiap 2 jam,ajarkan gerak aktif dan pasif pada semua ekstremitas, pantau ttv pasien terutama tekanan darah ,pantau/catat status neurologis secara teratur dengan glawscow coma scale (GCS). Saat ini pasien juga memerlukan perawatan diri seperti mandi dan berdandan yang bertujuan untuk memelihara kebersihan serta kenyamanan pasien, sediakan peralatan mandi,sediakan lingkungan yang aman dan nyaman, fasilitasi mandi sesuai kebutuhan. P2 : baik suster saya akan menyebutkan ulang + Tn.I berumur 53 tahun dirawat diruang mawar karena stroke non hemoragik saat ini dia hanya terbaring ditempat tidurnya tanpa melakukan aktivitas apapun + keadaan pasien yang bernama Tn.Indra umur 53 tahun, tanggal masuk 20 Januari 2021 sudah 2 hari perawatan dengan diagnosa medis : stroke non Hemoragik.masuk dengan tekanan darah 200/180 mmHg saat ini pasien hanya berbaring di tempat tidur nya saja dengan kesadaran composmentis.diagnosa nya sekarang, gangguan mobilitas fisik dan defisit perawatan diri. +saat ini pasien memerlukan latihan aktivitas mobilisasi diatas tempat tidur (ROM) yang bertujuan agar tidak terjadi lesi pada kulit pasien dan kekakuan pada sendi gerak, ubah posisi minimal setiap 2 jam,ajarkan gerak aktif dan pasif pada semua ekstremitas, pantau ttv pasien terutama tekanan darah,pantau/catat status neurologis secara teratur dengan glawscow coma scale (GCS). Saat ini pasien juga memerlukan perawatan diri seperti mandi dan berdandan yang bertujuan untuk memelihara



kebersihan serta kenyamanan pasien, sediakan peralatan mandi,sediakan lingkungan yang aman dan nyaman, fasilitasi mandi sesuai kebutuhan.



Shift pagi ke siang P1 : Saya perawat lilis akan melaporkan keadaan pasien yang bernama Tn.Indra umur 53 tahun, tanggal masuk 20 Januari 2021 sudah 2 hari perawatan dengan diagnosa medis : stroke non Hemoragik.masuk dengan tekanan darah 200/180 mmHg saat ini pasien hanya berbaring di tempat tidur nya saja dengan kesadaran composmentis. diagnosa nya sekarang, gangguan mobilitas fisik dan defisit perawatan diri. P2 : baik suster P1 : pagi tadi saya sudah mengajarkan teknik gerak aktif dan pasif mohon untuk dilanjutkan karena saat ini pasien memerlukan latihan aktivitas mobilisasi diatas tempat tidur yang bertujuan agar tidak terjadi lesi pada kulit pasien, ubah posisi minimal setiap 2 jam,ajarkan gerak aktif dan pasif pada semua ekstremitas, pantau ttv pasien terutama tekanan darah ,pantau/catat status neurologis secara teratur dengan glawscow coma scale (GCS). Pagi tadi saya juga sudah memandikan pasien dan mengganti pakaiannya untuk selanjutnya mohon lanjutkan perawatan diri pada pasien seperti memotong kuku pada pasien. P2 : baik suster saya akan menyebutkan ulang + Tn.I berumur 53 tahun dirawat diruang mawar karena stroke non hemoragik saat ini dia hanya terbaring ditempat tidurnya tanpa melakukan aktivitas apapun + keadaan pasien yang bernama Tn.Indra umur 53 tahun, tanggal masuk 20 Januari 2021 sudah 2 hari perawatan dengan diagnosa medis : stroke non Hemoragik.masuk dengan tekanan darah 200/180 mmHg saat ini pasien hanya berbaring di tempat tidur nya saja dengan kesadaran composmentis. diagnosa nya sekarang, gangguan mobilitas fisik dan defisit perawatan diri. +saat ini pasien memerlukan latihan aktivitas mobilisasi diatas tempat tidur (ROM) yang bertujuan agar tidak terjadi lesi pada kulit pasien dan kekakuan pada sendi gerak, ubah posisi minimal setiap 2 jam,ajarkan gerak aktif dan pasif pada semua ekstremitas, pantau ttv pasien terutama tekanan darah,pantau/catat status neurologis secara teratur dengan glawscow coma scale (GCS).Pagi tadi saya juga sudah memandikan pasien dan mengganti pakaiannya untuk selanjutnya mohon lanjutkan perawatan diri pada pasien seperti memotong kuku pada pasien.



Shift siang ke malam P1 : Saya perawat dita akan melakukan operan untuk shift malam dari ruang Melati Rumah Sakit abdul moeloek ,ingin melaporkan keadaan pasien yang bernama Tn.Indra umur 53 tahun, tanggal masuk 20 Januari 2021 sudah 2 hari perawatan dengan diagnosa medis : stroke non Hemoragik.masuk dengan tekanan darah 200/180 mmHg hari ini pasien sudah diajarkan teknik gerak aktif dan pasif yang dilakukan diatas tempat tidur dan pasien juga sudah dimandikan oleh perawat serta mengganti pakaian dan memotong kukunya. P2 : baik suster P1 : untuk malam ini pasien diharuskan istirahat karena sudah melakuka latihan aktivitas mobilitasi diatas tempat tidur ,pantau terus ttv pasien terutama tekanan darah ,pantau/catat status neurologis secara teratur dengan glawscow coma scale (GCS) P2 : baik suster



Pergantian perawat shift pagi ke perawat shift siang



Perawat pagi 1 : selamat siang semuanya, pada siang hari ini tanggal 22 januari 2021 kita akan melakukan operan yang rutin kita lakukan setiap pergantian shift. Tim perawat pagi hari ini ada saya sendiri dan perawat B dengan jumlah pasien kita ada 3 orang. Untuk tim perawat siang ada perawat c dan perawat d Perawat pagi 2 : baik sekarang kita langsung saja overan keruangan pasien Dikamar pasien 1 : Situation : Selamat siang ibu diba,perkenalkan saya perawat R yang akan merawat suami ibu dari jam 2 siang ini sampai jam 8 malam, bernama Tn.I umur 53 tahun, tanggal masuk 20 Januari 2021 sudah 2 hari perawatan dengan diagnosa medis : stroke non Hemoragik. Masalah keperawatan yang muncul saat ini adalah gangguan mobilitas fisik dan defisit perawatan diri Background : Tn.I masuk rumah sakit karena mempunyai riwayat hipertensi yang mengakibatkan stroke saat ini. Klien sudah menjalani perawatan selama 2 hari,istri klien mengatakan suaminya menderita riwayat hipertensi sejak 3 tahun lalu dan selama seminggu terakhir mengeluh nyeri kepala,mual bahkan muntah Keadaan umum klien saat ini lemah,kesadaran composmentis. TTV terakhir pada pukul 09.00 dengan TD:160/80 mmHg ,RR: 24 x/m ,N: 84 x/m ,S: 36 C, dan klien saat ini tidak mampu melakukan perawatan diri secara mandiri seperti mandi,mengenakan pakaian,ke toilet secara mandiri Assesment : Untuk saat ini gangguan mobilisasi fisik pada Tn.I belum teratasi. Tn.I masih tidak bisa melakukan aktivitas apapun secara mandiri seperti masih sulit menggerakan ekstremitas tubuh bagian kanan, rentang gerak (ROM) menurun,gerakan terbatas dan pasien tidak mampu melakukan perawatan diri secara mandiri Recommendation : -



latihan aktivitas mobilisasi diatas tempat tidur (ROM) yang bertujuan agar tidak terjadi lesi pada kulit pasien ubah posisi minimal setiap 2 jam ajarkan gerak aktif dan pasif pada semua ekstremitas pantau ttv pasien terutama tekanan darah pantau/catat status neurologis secara teratur dengan glawscow coma scale (GCS)



-



sediakan lingkungan yang aman dan nyaman, fasilitasi mandi sesuai kebutuhan. sediakan keperluan pribadi seperti parfum,sikat gigi, dan sabun mandi



Pergantian perawat shift siang ke perawat shift malam Perawat siang 1 : selamat malam semuanya, pada malam ini tanggal 22 januari 2021 kita akan melakukan overan yang rutin kita lakukan setiap pergantian shift. Tim perawat siang hari ini ada saya sendiri dan perawat d dengan jumlah pasien kita ada 3 orang. Untuk tim perawat malam ada perawat E dan perawat F Perawat siang 2 : baik sekarang kita langsung saja overan keruangan pasien Dikamar pasien 1 : Situation : Selamat malam ibu diba, perkenalkan saya perawat E yang akan merawat suami ibu dari jam 8 malam sampai jam 7 pagi.perawat E,pasien bernama Tn.I umur 53 tahun, tanggal masuk 20 Januari 2021 sudah 2 hari perawatan dengan diagnosa medis : stroke non Hemoragik. Masalah keperawatan yang muncul saat ini adalah gangguan mobilitas fisik dan defisit perawatan diri Background : Tn.I masuk rumah sakit karena mempunyai riwayat hipertensi yang mengakibatkan stroke saat ini. Klien sudah menjalani perawatan selama 2 hari,istri klien mengatakan suaminya menderita riwayat hipertensi sejak 3 tahun lalu dan selama seminggu terakhir mengeluh nyeri kepala,mual bahkan muntah Keadaan umum klien saat ini lemah,kesadaran composmentis. TTV terakhir pada pukul 17.00 dengan TD:160/80 mmHg ,RR: 24 x/m ,N: 84 x/m ,S: 36 C, tindakan yang sudah dilakukan yaitu latihan aktivitas mobilisasi diatas tempat tidur (ROM) yang bertujuan agar tidak terjadi lesi pada kulit pasien dan mengajarkan gerak aktif dan pasif pada semua ekstremitas dan sudah memfasilitasi pemenuhan kebutuhan perawatan diri pasien Assesment : Untuk saat ini gangguan mobilisasi fisik pada Tn.I belum teratasi. Tn.I masih tidak bisa melakukan aktivitas apapun secara mandiri seperti masih sulit menggerakan ekstremitas tubuh bagian kanan, rentang gerak (ROM) menurun dan gerakan terbatas, ajarkan gerak aktif dan pasif pada semua ekstremitas,pantau ttv pasien



terutama tekanan darah, pantau/catat status neurologis secara teratur dengan glawscow coma scale (GCS) Recommendation : -



latihan aktivitas mobilisasi diatas tempat tidur (ROM) yang bertujuan agar tidak terjadi lesi pada kulit pasien ubah posisi minimal setiap 2 jam ajarkan gerak aktif dan pasif pada semua ekstremitas pantau ttv pasien terutama tekanan darah pantau/catat status neurologis secara teratur dengan glawscow coma scale (GCS) Saat ini pasien juga memerlukan perawatan diri seperti mandi dan berdandan yang bertujuan untuk memelihara kebersihan serta kenyamanan pasien, sediakan peralatan mandi,sediakan lingkungan yang aman dan nyaman, fasilitasi mandi sesuai kebutuhan.