Kelainan Letak Janin Setelah 36 Minggu [PDF]

Citation preview

BAGIAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN



REFERAT JUNI 2019



KELAINAN LETAK JANIN SETELAH 36 MINGGU



OLEH : Farnida Jamhal C014172100



PEMBIMBING: dr. Rezky Ridwan Gani



SUPERVISOR: dr. Abdul Rahman, Sp.OG (K)



DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK PADA BAGIAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN MAKASSAR 2019



i



LEMBAR PENGESAHAN Yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bahwa : Nama



: Farnida Jamhal



NIM



: C014172100



Telah menyelesaikan referat dengan judul Kelainan letak janin setelah 36 minggu dalam rangka menyelesaikan tugas kepaniteraan klinik pada bagian Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin.



Makassar, Juni 2019 Supervisor Pembimbing



Residen Pembimbing



dr. Abdul Rahman, Sp.OG (K)



dr. Rezky Ridwan Gani



Mengetahui, Ketua Program Mahasiswa Departemen Ilmu Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran, Universitas Hasanuddin,



Dr.dr.Elizabeth C.Jusuf, Sp.OG (K)



i



SURAT KETERANGAN PEMBACAAN REFERAT Yang bertandatangan di bawah ini, menyatakan bahwa : Nama



: Farnida Jamhal



NIM



: C014172100



Benar telah membacakan referat dengan judul “Kelainan letak janin setelah 36 minggu” pada : Hari/tanggal



:



Tempat



:



Konsulen/Pembimbing



: dr. Abdul Rahman, Sp.OG (K) / dr. Rezky Ridwan Gani



Minggu dibacakan



:



Nilai



:



Dengan ini dibuat untuk digunakan dengan sebaik-baiknya dan digunakan sebagaimana mestinya. Makassar, Juni 2019 Supervisor Pembimbing



Residen Pembimbing



dr. Abdul Rahman, Sp.OG (K)



dr. Rezky Ridwan Gani



Mengetahui, Ketua Program Mahasiswa Departemen Ilmu Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran, Universitas Hasanuddin,



Dr.dr.Elizabeth C.Jusuf, Sp.OG (K)



ii



DAFTAR ISI HALAMAN SAMPUL ........................................................................................... i LEMBAR PENGESAHAN ................................................................................... i SURAT KETERANGAN PEMBACAAN REFERAT ...................................... ii DAFTAR ISI .......................................................................................................... ii DAFTAR GAMBAR ............................................................................................ iv BAB I PENDAHULUAN ..................................................................................... iv BAB II TINJAUAN PUSTAKA........................................................................... 2 2.1LETAK LINTANG ........................................................................................ 3 2.2LETAK SUNGSANG .................................................................................. 10 BAB III PENUTUP ............................................................................................. 36 DAFTAR PUSTAKA .......................................................................................... 38



iii



DAFTAR GAMBAR Gambar 2.1. Konduplikasio Korpore



6



Gambar 2.2 Evolutio Spontanio cara Denman



6



Gambar 2.3. Evolutio Spontanio cara Douglas



7



Gambar 2.4 Presentasi bokong



10



Gambar 2.5 Jenis-jenis presentasi bokong



11



Gambar 2.6 Foto pemeriksaan penunjang pada letak bokong



15



Gambar 2.7 Versi luar pada presentasi bokong



19



Gambar 2.8- 2.14Tahapan pergerakan persalinan bokong



22



Gambar 2.15. Cara mencengkam bokong janin secara Bracht



24



Gambar 2.16. Gerakan hiperlordosis



25



Gambar 2.17. Teknik Klasik



27



Gambar 2.18. Teknik Mueller



29



Gambar 2.19. Melahirkan bahu dan lengan secara Lovset



30



Gambar 2.20 Melahirkan lengan menunjuk



31



Gambar 2.21. Cara melahirkan kepala secara Mauriceau



32



Gambar 2.22. Melahirkan kepala janin dengan ekstraksi cunam Piper.



33



Gambar 2.23. Menurunkan kaki pada ekstraksi kaki



33



iv



BAB I PENDAHULUAN Kelainan Letak Janin adalah penunjuk (presenting part) tidak berada di anterior. Secara epidemiologis pada kehamilan tunggal didapatkan presentasi kepala sebesar 96,8% bokong 2,7% letak lintang 0,3%, majemuk 0,1% muka 0,05% dan dahi 0,01%. Persalinan normal dapat terjadi manakala terpenuhi keadaan-keadaan tertentu dari faktor-faktor persalinan: jalan lahir (passage), janin (passanger), dan kekuatan (power). Pada waktu persalinan, hubungan antara janin dan jalan lahir sangatlah penting untuk diperhatikan oleh karena menentukan mekanisme dan prognosis persalinan. Hubungan tersebut sudah dijelaskan dalam bagian lain yang membahas letak, presentasi, sikap dan posisi janin.1



Letak lintang adalah suatu keadaaan dimana janin melintang (sumbu panjang janin kira-kira tegak lurus dengan sumbu panjang tubuh ibu) di dalam uterus dengan kepala pada sisi yang satu sedangkan bokong berada pada sisi yanglain. Letak sungsang merupakan keadaan dimana janin terletak memanjang dengan kepala di fundus uteri dan bokong berada di bagian bawah kavum uteri.Dengan ditemukannya letak lintang dan sungsang pada pemeriksaan antenatal, sebaiknya diatasi dengan memberikan health education yang tepat sesuai umur kehamilan dan berkolaborasi dengan dokter spesialis kandungan. Persalinan letak lintang memberikan prognosis yang jelek baik terhadap ibu maupun janinnya. Faktor-faktor yang mempengaruhi kematian janin pada letak lintang disamping kemungkinan terjadinya letak lintang kasep dan ruptur uteri, juga sering akibat adanya tali pusat menumbung serta trauma akibat versi ekstraksi untuk melahirkan janin, Berdasarkan uraian di atas maka penulis perlu menguraikan permasalahan dan penatalaksanaan pada kehamilan dengan janin letak lintang.3,8



1



BAB II TINJAUAN PUSTAKA Menghadapi wanita yang dalam proses persalinan (in partu), harus mengetahui letak dan posisi janin di dalam kandungan. Hal ini penting untuk menentukan apakah persalinan dapat berlangsung normal / spontan, atau diperlukan tindakan lain untuk membantu menyelesaikan proses persalinan. -



SIKAP / HABITUS



Merupakan hubungan antara bagian-bagian badan fetus satu sama lain. Biasanya fetus berada dalam sikap fleksi, membentuk ovoid mengikuti bentuk kavum uteri (ruangan fundus lebih luas dari serviks). Fleksi yang terjadi pada keadaan normal adalah fleksi maksimal kepala, punggung membungkuk, kedua tangan bersilang di depan dada dan kedua tungkai bersilang di depan perut. Tali pusat terletak di antara kedua lengan dan tungkai.14 -



LETAK / SITUS



Hubungan antara sumbu fetus dengan sumbu jalan lahir. 1. Letak memanjang Sumbu fetus searah / sejajar sumbu jalan lahir. 2. Letak melintang Sumbu fetus tegak lurus sumbu jalan lahir. 3. Letak oblik Sumbu fetus dalam sudut tertentu dengan sumbu jalan lahir. Prognosis keberhasilan persalinan spontan pervaginam terbesar adalah pada janin letak memanjang, dan nilai prognosis akan berbanding terbalik dengan sudut antara sumbu fetus dengan jalan lahir (letak lintang memiliki nilai prognosis persalinan spontan pervaginam yang terkecil).14 -



PRESENTASI



Bagian tubuh fetus yang terdapat di bagian terbawah jalan lahir. 1. Letak lintang atau oblik : dapat presentasi bahu atau punggung.



2



2. Letak memanjang : dapat presentasi kepala, atau sungsang / presentasi bokong. 3. Presentasi kepala : kemungkinan presentasi belakang kepala, puncak kepala, dahi atau muka, tergantung kepada sikap kepala terhadap badan janin. Pada persalinan normal, janin letak memanjang dengan presentasi belakang kepala. Terdapat beberapa kemungkinan : 1.



Presentasi bokong sempurna (complete breech). Fetus berada dalam posisi duduk dalam jalan lahir tetapi bokong masih merupakan presenting part. Seluruh anggota gerak janin fleksi sempurna (tungkai dan lutut fleksi).



2.



Presentasi bokong murni (frank breech). Bagian terbawah (presenting part) dari fetus adalah bokong, kedua tungkai dalam fleksi dan sejajar toraks (lutut ekstensi).



3.



Presentasi kaki (footlink breech / incomplete breech). Salah satu atau kedua kaki lebih inferior dibandingkan dengan bokong dan akan menjadi bagian pertama yang lahir.14 -



POSISI



Hubungan antara bagian tertentu fetus (ubun-ubun kecil, dagu, mulut, sakrum, punggung) dengan bagian kiri, kanan, depan, belakang, atau lintang, terhadap jalan lahir.Ubun-ubun kecil (belakang kepala) bentuk segitiga. Ubun-ubun besar (depan kepala/dahi) bentuk segiempat/wajik.14 Dalam keadaan normal kepala janin ada dibagian bawah rahim ibu dan menghadap ke punggung ibu menjelang persalinan, kepala turun dan masuk ke rongga panggul ibu hamil, kelainan letak janin antara lain letak lintang dan letak sungsang. 2.1 LETAK LINTANG 2.1.1 Definisi Letak lintang dalam kehamilan adalah suatu keadaan dimana janin melintang di dalam uterus dengan kepala pada sisi yang satu sedangkan bokong pada sisi yang lain. Pada umumnya bokong berada sedikit lebih tinggi dari pada kepala janin, sedangkan bahu berada pada pintu atas



3



panggul. Punggung janin dapat berada di depan (dorsoanterior), di belakang (dorsoposterior) atau di bawah (dorsoinferior).3



2.1.2 Etiologi Penyebab dari letak lintang sering merupakan kombinasi dari berbagai faktor, sering pula penyebabnya tetap merupakan suatu misteri. Faktor – faktor tersebut adalah : 1. Fiksasi kepala tidak ada, karena panggul sempit, hidrosefalus, anensefalus, plasenta previa, dan tumor – tumor pelvis. 2. Janin sudah bergerak pada hidramnion, multiparitas, anak kecil, atau sudah mati. 3. Gemelli (kehamilan ganda) 4. Kelainan uterus, seperti arkuatus, bikornus, atau septum 5. Lumbar skoliosis 6. Kandung kemih serta rektum yang penuh. Sebab terpenting terjadinya letak lintang ialah multiparitas disertai dinding uterus dan perut yang lembek.4



2.1.3 Diagnosis 1. Inspeksi : Perut membuncit ke samping 2. Palpasi 



Fundus uteri lebih rendah dari seharusnya tua kehamilan







Fundus uteri kosong dan bagian bawah kosong, kecuali kalau bahu sudah masuk ke dalam pintu atas panggul







Kepala (ballotement) teraba di kanan atau di kiri



3. Auskultasi : Denyut jantung janin setinggi pusat kanan atau kiri. 4. Pemeriksaan dalam (vaginal toucher) 



Teraba tulang iga, skapula, dan kalau tangan menumbung teraba tangan. Untuk menentukan tangan kanan atau kiri lakukan dengan cara bersalaman.



4







Teraba bahu dan ketiak yang bisa menutup ke kanan atau ke kiri. Bila kepala terletak di kiri, ketiak menutup ke kiri.







Letak punggung ditentukan dengan adanya skapula, letak dada dengan klavikula.







Pemeriksaan dalam agak sulit dilakukan bila pembukaan kecil dan ketuban intak, namun pada letak lintang biasanya ketuban cepat pecah.4



2.1.4 Prognosis Meskipun letak lintang dapat diubah menjadi presentasi kepala, tetapi kelainan – kelainan yang menyebabkan letak lintang, seperti misalnya panggul sempit, tumor panggul dan plasenta previa masih tetap dapat menimbulkan kesulitan pada persalinan. Faktor-faktor yang mempengaruhi kematian ibu dan janin pada letak lintang, disamping kemungkinan terjadinya letak lintang kasep dan ruptura uteri, juga sering akibat adanya tali pusat menumbung serta trauma akibat versi ekstraksi untuk mengeluarkan janin.3 Prognosis pada kehamilan letak lintang sangat dipengaruhi oleh riwayat pemeriksaan kehamilan, kecepatan penegakkan diagnosa dan sarana-prasarana kesehatan yang ada. Semakin lambat diagnosa letak lintang ditegakkan, maka kemungkinan bayi akan tetap berada dalam posisi lintang pada saat persalinan akan semakin besar. Sebagai perbandingan jika diagnosa dibuat pada UK 20-25 minggu, ± 2,6 % akan tetap pada posisi lintang dan jika diagnosa dibuat pada UK 36-40 minggu, ± 11,8 % akan tetap pada posisi lintang . Di negara dengan saranaprasarana yang sudah maju, angka kematian ibu dan janin pada kasus letak lintang sudah cukup rendah. Namun, pada negara tertinggal, berbagai komplikasi masih terjadi akibat tidak adanya fasilitas seksio sesaria. Persalinan letak lintang memberikan prognosis yang jelek, baik terhadap ibu maupun janinnya. 3 1. Bagi ibu



5



Bahaya yang mengancam adalah ruptura uteri, baik spontan, atau sewaktu versi dan ekstraksi. Partus lama, ketuban pecah dini, dengan demikian mudah terjadi infeksi intrapartum.1 2. Bagi janin Angka kematian tinggi (25 – 49 %), yang dapat disebabkan oleh : 



Prolapsus funiculi







Trauma partus







Hipoksia karena kontraksi uterus terus menerus







Ketuban pecah dini



2.1.5 Mekanisme Persalinan Menurut Mochtar (1998) anak normal dan cukup bulan tidak mungkin lahir secara spontan dalam letak lintang. Janin hanya dapat lahir spontan, bila kecil atau premature, sudah mati dan menjadi lembek atau panggul luas. Janin lahir dalam keadaan terlipat melalui jalan lahir Konduplikasio korpore atau lahir dengan Evolutio spontanea menurut cara Denman atau Douglas. Konduplikasio korpore adalah keadaan dimana kepala dan perut berlipat bersama-sama memasuki panggul. Kalau letak lintang dibiarkan, maka bahu akan masuk kedalam rongga panggul, turun makin lama makin dalam sampai rongga panggul terisi seluruhnya oleh badan janin. Bagian korpus uteri mengecil sedang SBR meregang. Hal ini disebut letak lintang Kasep = Neglected Transverse Lie.5



Konduplikasio Korpore Hal ini berlaku terutama pada panggul luar dan anak yang kecil, yaitu kepala anak tidak tertahan di atas, sehingga kepala dan perut samasama turun ke dalam rongga panggul dan dengan keadaan terlipat lahirlah kepala dan perut, dilanjutkan dengan bokong dan kaki.6



6



Gambar 2.1. Konduplikasio Korpore Evolutio Spontanio - Menurut Denman Bahu tertahan pada simpisis dan dengan fleksi kuat dibagian bawah tulang belakang, badan bagian bawah, bokong dan kaki turun dirongga panggul dan lahir kemudian disusul dengan bagian badan atas dan kepala.6



Gambar 2.2 Evolutio Spontanio cara Denman -



Menurut Douglas



Bahu masuk ke dalam rongga panggul, kemudian dilewati oleh bokong dan kaki sehingga bahu,bokong dan kaki lahir, selanjutnya disusul oleh lahirnya kepala.5



7



Gambar 2.3. Evolutio Spontanio cara Douglas 2.1.6 Penatalaksanaan 1. Pada kehamilan Pada primigravida umur kehamilan kurang dari 28 minggu dianjurkan posisi knee-chest, jika lebih dari 28 minggu dilakukan versi luar, kalau gagal dianjurkan posisi knee-chest sampai persalinan. Pada multigravida umur kehamilan kurang dari 32 minggu posisi knee-chest, jika lebih dari 32 minggu dilakukan versi luar, kalau gagal posisi knee-chest sampai persalinan.7 Untuk mencegah janin memutar kembali, ibu dianjurkan menggunakan korset dan dilakukan pemeriksaan antenatal ulangan untuk menilai letak janin. Ibu diharuskan masuk rumah sakit lebih dini pada permulaan persalinan, sehingga apabila terjadi perubahan letak, segera dapat ditentukan prognosis dan penanganannya. Pada permulaan persalinan, masih dapat diusahakan mengubah letak lintang janin menjadi presentasi kepala asalkan pembukaan masih kurang dari 4 cm dan ketuban belum pecah.7 Pada primigravida, jika versi luar tidak berhasil sebaiknya segera



dilakukan



seksio



sesaria.



Sikap



ini



berdasarkan



pertimbangan-pertimbangan sebagai berikut:7



8



a. Bahu tidak dapat melakukan dilatasi pada serviks dengan baik, sehingga pada primigravida kala I menjadi lama dan pembukaan serviks sukar menjadi lengkap b. Karena tidak ada bagian besar janin yang menahan tekanan intrauterin pada waktu his, maka lebih sering terjadi ketuban pecah sebelum pembukaan serviks sempurna dan dapat mengakibatkan terjadinya prolapsus funikuli. c. Pada primigravida versi ekstraksi sulit dilakukan.



2. Pada persalinan Pertolongan persalinan letak lintang pada multipara bergantung kepada beberapa faktor. Apabila riwayat obstetri yang bersangkutan baik, tidak didapat kesempitan panggul, dan janin tidak seberapa besar, dapat ditunggu dan diawasi sampai pembukaan lengkap untuk melakukan versi ekstraksi. Selama menunggu harus diusahakan supaya ketuban tetap utuh dan melarang ibu meneran atau bangun. Apabila ketuban pecah sebelum pembukaan lengkap dan terdapat prolapsus funikuli, harus segera dilakukan seksio sesaria. Jika ketuban pecah, tetapi tidak ada prolapsus funikuli, maka bergantung tekanan dapat ditunggu sampai pembukaan lengkap kemudian dilakukan versi ekstraksi atau mengakhiri persalinan dengan seksio sesaria. Dalam hal ini, persalinan dapat diawasi untuk beberapa waktu guna mengetahui apakah pembukaan terjadi dengan lancar atau tidak. Versi ekstraksi dapat dilakukan pula pada kehamilan kembar, apabila setelah bayi pertama lahir, ditemukan bayi kedua berada dalam letak lintang. Pada letak lintang belum kasep, ketuban masih ada, dan pembukaan kurang dari 4 cm, dicoba versi luar. Jika pembukaan lebih dari 4 cm pada primigravida dengan janin hidup dilakukan sectio caesaria, jika janin mati, tunggu



9



pembukaan lengkap, kemudian dilakukan embriotomi. Pada multigravida dengan janin hidup dan riwayat obstetri baik dilakukan versi ekstraksi, jika riwayat obsterti jelek dilakukan SC. Pada letak lintang kasep janin hidup dilakukan SC, jika janin mati dilakukan embriotomi. 7 Pada letak lintang kasep, bagian janin terendah tidak dapat didorong ke atas, dan tangan pemeriksa yang dimasukkan ke dalam uterus tertekan antara tubuh janin dan dinding uterus. Demikian pula ditemukan lingkaran Bandl yang tinggi. Berhubung adanya bahaya ruptur uteri, letak lintang kasep merupakan kontraindikasi mutlak melakukan versi ekstraksi. Bila janin masih hidup, hendaknya dilakukan seksio sesaria dengan segera.7 Versi dalam merupakan alternatif lain pada kasus letak lintang. Versi dalam merupakan metode dimana salah satu tangan penolong masuk melalui serviks yang telah membuka dan menarik salah satu atau kedua tungkai janin ke arah bawah. Umumnya versi dalam dilakukan pada kasus janin letak lintang yang telah meninggal di dalam kandungan dengan pembukaan serviks lengkap. Namun, dalam keadaan tertentu, misalnya pada daerahdaerah terpencil, jika dilakukan oleh penolong yang kompeten dan berpengalaman, versi dalam dapat dilakukan untuk kasus janin letak lintang yang masih hidup untuk mengurangi risiko kematian ibu akibat ruptur uteri. Namun, pada kasus letak lintang dengan ruptur uteri mengancam, korioamnionitis dan risiko perdarahan akibat manipulasi uterus, maka pilihan utama tetaplah seksio sesaria.7 2.2 Letak Sungsang 2.2.1 Pengertian Letak sungsang merupakan keadaan dimana janin terletak memanjang dengan kepala di fundus uteri dan bokong berada di bagian bawah kavum uteri.8 A. Klasifikasi Letak Sungsang:9



10



1) Presentasi bokong murni (frank breech) Yaitu letak sungsang dimana kedua kaki terangkat ke atas sehingga ujung kaki setinggi bahu atau kepala janin. 2) Presentasi bokong kaki sempurna (complete breech) Yaitu letak sungsang dimana kedua kaki dan tangan menyilang sempurna dan di samping bokong dapat diraba kedua kaki. 3) Presentasi bokong kaki tidak sempurna (incomplete breech) Yaitu letak sungsang dimana hanya satu kaki di samping bokong, sedangkan kaki yang lain terangkat ke atas.



Gambar 2.4 Presentasi bokong



Gambar 2.5 Jenis-jenis presentasi bokong Presentasi bokong ditemukan pada 2 - 4,6 % kehamilan.2,3,4 Beberapa literatur lainnya menyebutkan angka 3 - 5 %. Insiden terbanyak terdapat pada usia kehamilan 28 minggu,dan seiring dengan bertambahnya usia kehamilan, insidens



11



semakin berkurang.2,11 Biasanya terjadi koreksi spontan pada usia kehamilan 34 minggu menjadi presentasi kepala.8



Mortalitas perinatal : kematian perinatal 13 kali lebih tinggi daripada kematian perinatal pada presentasi kepala. Morbiditas perinatal : 5-7 kali lebih tinggi daripada presentasi kepala. Gambaran ini dipengaruhi usia kehamilan, berat janin dan jenis presentasi bokong. Sebab utama kematian perinatal pada presentasi bokong : hipoksia, trauma persalinan, prematuritas dan kelainan kongenital. Kelainan kongenital terdapat 6-18% pada presentasi bokong, dibandingkan 2-3% pada



presentasi



kepala.8



2.2.2 Etiologi Penyebab terjadinya presentasi bokong belum diketahui, tetapi terdapat beberapa faktor risiko. Faktor - faktor yang memegang peranan dalam terjadinya presentasi bokong diantaranya adalah8 : 1. Prematuritas 2. Multiparitas Rahim ibu yang telah melahirkan banyak anak sudah sangat elastis dan akan membuat janin berpeluang besar untuk berputar hingga minggu ke37 dan seterusnya. 3. Kehamilan kembar Adanya lebih dari satu janin dalam rahim menyebabkan terjadinya perebutan tempat. Setiap janin berusaha mencari tempat yang lebih nyaman, sehingga ada kemungkinan bagian tubuh yang lebih besar (yakni bokong janin) berada di bagian bawah rahim. 4. Polihidramnion Jumlah air ketuban yang melebihi normal menyebabkan janin lebih leluasa bergerak walau sudah memasuki trimester ketiga. 5. Hidrosefalus



12



Besarnya ukuran kepala akibat kelebihan cairan (hidrosefalus) membuat janin mencari tempat yang lebih luas, yakni di bagian atas rahim (fundus uteri). 6. Panggul sempit Sempitnya ruang panggul mendorong janin mengubah posisinya menjadi sungsang (kepala bayi akan sulit berputar kearah bawah) 7. Kelainan uterus (seperti fibroid) dan kelainan bentuk uterus (malformasi) seperti uterus bikornus, uterus berseptum, kelemahan dinding uterus akibat multiparitas, dan adanya tumor uterus.8 Letak janin dalam uterus bergantung pada proses adaptasi janin terhadap ruangan di dalam uterus. Pada kehamilan sampai kurang lebih 32 minggu, jumlah air ketuban relatif lebih banyak sehingga memungkinkan janin bergerak dengan leluasa.8,10 Dengan demikian janin dapat menempatkan diri dalam presentasi kepala, presentasi bokong atau letak lintang. Pada kehamilan triwulan terakhir janin tumbuh dengan cepat dan jumlah air ketuban relatif berkurang. Karena bokong dengan kedua tungkai yang terlipat lebih besar daripada kepala, maka bokong dipaksa untuk menempati ruangan yang lebih luas di daerah fundus uteri sedangkan kepala berada dalam ruangan yang lebih kecil di segmen bawah uterus. 8, Tetapi dengan adanya gangguan hubungan akomodasi janin dengan akomodasi uterus akibat faktor - faktor tersebut di atas, maka terjadilah kehamilan presentasi bokong .8,10,11 Dengan demikian dapat dimengerti mengapa pada kehamilan belum cukup bulan, frekuensi presentasi bokong lebih tinggi, sedangkan pada pada kehamilan cukup bulan, janin sebagian besar ditemukan dalam presentasi kepala.8



2.2.3 Diagnosis Diagnosis presentasi bokong



umumnya tidak sulit. Diagnosis



ditegakkan dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.2 Seringkali wanita menyatakan lebih terasa penuh di sebelah atas dan 13



gerakan terasa lebih banyak di bagian bawah. Pada pemeriksaan luar, di bagian bawah uterus tidak dapat diraba kepala janin, kepala teraba di fundus uteri. Kadang - kadang bokong janin teraba bulat dan dapat memberi kesan seolah-olah kepala, tetapi bokong tidak dapat digerakkan semudah kepala.8 Pada palpasi abdomen dengan menggunakan manuver Leopold I ditemukan kepala pada fundus uteri. Leopold II ditemukan punggung pada salah satu sisi abdomen dan bagian-bagian kecil janin pada sisi yang lain. Leopold III teraba kurang keras, kenyal, lebih besar. Leopold IV, bokong yang terfiksasi di dalam simfisis. Denyut jantung umumnya terdapat setinggi atau sedikit lebih tinggi daripada umbilikus. Perlu dilakukan juga pemeriksaan taksiran berat janin.8 Apabila diagnosis presentasi bokong dengan pemeriksaan luar tidak dapat dibuat, misalnya karena dinding perut tebal, uterus mudah berkontraksi atau banyaknya air ketuban, maka diagnosis ditegakkan dengan pemeriksaan dalam. Setelah ketuban pecah dapat lebih jelas adanya bokong yang ditandai dengan adanya sacrum, kedua tuberositas iskii dan jika janin telah turun dan memasuki rongga pelvis kemungkinan alat kelamin janin dapat diraba.8 Pada presentasi bokong kaki sempurna, kedua kaki dapat diraba di samping bokong, sedangkan pada presentasi bokong tidak sempurna hanya teraba satu kaki disamping bokong. Informasi yang paling akurat berdasarkan lokasi sakrum dan prosesus untuk diagnosis posisi. Bila dapat diraba kaki, maka harus dibedakan dengan tangan. Pada kaki terdapat tumit, sedangkan pada tangan ditemukan ibu jari yang letaknya tidak sejajar dengan jari-jari lain dan panjang jari kurang lebih sama dengan panjang telapak tangan.12 Pada persalinan lama, bokong mengalami edema sehingga kadangkadang sulit untuk membedakan bokong dengan muka. Pemeriksaan yang teliti dapat membedakan bokong dengan muka karena jari yang akan dimasukkan ke dalam anus mengalami rintangan otot, sedangkan jari yang dimasukkan ke dalam mulut akan meraba tulang rahang dan alveola tanpa



14



ada hambatan, mulut dan tulang pipi akan membentuk segitiga, sedangkan anus dan tuberosis iskii membentuk garis lurus. Lakukan pula penilaian struktur tulang panggul ibu.13 Sebagai



pemeriksaan



penunjang,



penggunaan



USG



dapat



dipertimbangkan. Pemeriksaan ultrasonografik yang dilakukan oleh operator yang berpengalaman dapat menentukan presentasi janin, sikap, ukuran kepala, diameter biparietal, derajat fleksi janin, adanya anomali janin, jumlah air ketuban, letak plasenta, adanya kehamilan ganda atau jumlah kehamilan, malformasi jaringan lunak atau tulang janin, abnormalitas uterus, serta berat janin dan usia gestasi. Selain itu USG juga dapat untuk mencari kemungkinan adanya lilitan tali pusat pada leher janin. 10,11



Gambar 2.6 Foto pemeriksaan penunjang pada letak bokong Keadaan hiperekstensi kepala janin adalah keadaan janin sedemikian sehingga tulang mandibula membentuk sudut > 1050 terhadap sumbu memanjang vertebra servikalis. Hiperektensi didiagnosis menggunakan pemeriksaan ultrasonografi. Hiperekstensi kepala janin merupan indikasi kontra untuk persalinan pervaginam. Kepala akan sulit dilahirkan sehingga berisiko menimbulkan cedera medulla spinalis leher.8 Penting untuk dilakukan pemantauan partograf untuk mendeteksi secara dini adanya keterlambatam kemajuan persalinan. Dalam hal terjadi kemajuan persalinan, stimulasi sebaiknya tidak dilakukan. Pengamatan terhadap



15



terjadinya prolaps tali pusat atau kegawatan pada janin perlu dilakukan dengan seksama.8



2.2.4 Mekanisme Persalinan Banyak dokter memilih untuk melakukan seksio sesarea elektif untuk kehamilan presentasi bokong . Indikasi yang tepat untuk dilakukannya seksio sesarea pada kehamilan sungsang antara lain adalah plasenta previa, serta panggul sempit.8,10,11 Namun demikian di negara - negara maju, seksio sesarea menjadi metode persalinan terpilih dengan tujuan untuk menurunkan angka mortalitas dan morbiditas perinatal. Keputusan melakukan seksio sesarea elektif terutama untuk pasien dengan kehamilan kurang dari 34 minggu atau taksiran berat janin kurang dari 2000 g, janin dengan kepala hiperekstensi, suspek lilitan tali pusat, adanya kelainan bentuk panggul, primigravida tua, janin dengan nilai sosial tinggi, makrosomia, dan presentasi kaki.8,10,11 Persalinan pervaginam dapat dilakukan pada posisi bokong murni, janin dalam keadaan fleksi dan tidak ada tangan yang menjungkit, usia kehamilan 36 - 42 minggu, panggul normal, tidak ada gawat janin, serta adanya ruang operasi yang cepat tersedia dan operator yang terampil.8,10,11 Bokong akan memasuki panggul (engagement dan descent) dengan diameter bitrokanter dalam posisi oblik. Pinggul janin bagian depan (anterior) mengalami penurunan lebih cepat disbanding pinggul belakang (posterior). Dengan demikian, pinggul depan akan mencapai pintu panggul tengan terlebih dahulu. Kombinasi antara tahanan dinding panggul dan kekuatan yang mendorong ke bawah (kaudal) akan menghasilkan putaran paksi dalam yang membawa sacrum kearah transversal (pukul 3 atau 9), sehingga posisi diameter bitrokanter di pintu bawah panggul menjadi anteroposterior.8 Penurunan bokong berlangsung terus setelah terjadinya putaran paksi dalam. Perineum akan meregang, vulva membuka, dan pinggul depan akan lahir lebih dahulu. Pada saat itu, tubuh janin mengalami putaran paksi dalam dan penurunan, sehingga mendorong pinggul bawah menekan perineum, Dengan demikian, lahirlah bokong dengan posisi diameter bitrokanter



16



anteroposterior, diikuti putaran paksi luar. Putaran paksi luar akan membuat posisi diameter bitrokanter dari anterior menjadi tranversal. Kelahiran bagian tubuh lain akan terjadi kemudian baik secara spontan maupun dengan bantuan (manuali aid). 8 2.2.5 Penatalaksanaan: A. Saat kehamilan: Tujuan penanganan pada masa kehamilan adalah mencegah malpresentasi pada waktu persalinan. Pada saat ini ada tiga cara yang dipakai untuk mengubah presentasi bokong menjadi presentasi kepala yaitu versi luar, moksibusi dan/atau akupuntur, dan posisi knee-chest pada ibu. Bukti-bukti tentang manfaat dan keamanan tindakan versi luar sudah cukup, tetapi belum untuk moksibusi dan/atau akupuntur, dan posisi knee-chest. Dengan demikian baru tindakan versi luar yang direkomendasikan.8



1) Mengubah Posisi Sungsang Dengan Bersujud (Posisi kneechest) Cara termudah dan teraman untuk mengubah posisi janin sungsang adalah dengan bersujud (knee chest position) secara rutin setiap hari sebanyak 2 kali sehari, misalnya pagi dan sore, masingmasing selama 10 menit. Biasanya bayi akan berputar dan posisinya kembali normal, yaitu kepala berada di bagian bawah rahim. Pada saat kontrol ulang/ periksa ulang , maka bidan atau dokter akan kembali melakukan pemeriksaan palpasi untuk memeriksa posisi janin. Jika belum berhasil, maka latihan diulangi dan dilanjutkan setiap hari. Latihan ini hanya efektif bila dilakukan pada usia kehamilan kurang dari 37 minggu.8 2) Cara lain yakni dengan versi luar Merupakan upaya yang dilakukan dari luar untuk dapat mengubah kedudukan janin menjadi kedudukan lebih menguntungkan dalam 17



persalinan pervaginam. Untuk melakukan versi luar ini diperlukan syarat, sehingga versi luar dapat berhasil dengan baik, yaitu8 : a. Dilakukan pada primigravida dengan umur kehamilan 34 minggu, multigravida dengan umur kehamilan 36 b. Pada inpartu dilakukan sebelum pembukaan 4 cm c. Bagian terendah belum masuk atau masih dapat dikeluarkan dari pintu atas panggul d. Bayi dapat dilahirkan pervaginam e. Ketuban masih positif utuh. f. Tidak ada komplikasi atau kontraindikasi ( IUGR, perdarahan, bekas seksio, kelainan janin, kehamilan kembar, hipertensi)



Tindakan ini hanya boleh dilakukan oleh dokter ahli (spesialis obgyn). Oleh karena itu, tindakan versi luar saat ini jarang dipraktikkan. Selama versi dilakukan dan setelah versi luar berhasil denyut jantung janin harus selalu diawasi, baik dengan non stress test maupun dengan USG. Sesudah janin berada dalam keadaan presentasi kepala, kepala didorong masuk ke dalam rongga panggul.8 Kontraindikasi versi luar :8,10,11 1. Panggul sempit 2. Perdarahan antepartum 3. Hipertensi 4. Kehamilan kembar 5. Plasenta previa Keberhasilan versi luar 50-70%. Dari jumlah yang berhasil dilakukan versi luar, 40%nya akan berhasil melahirkan secara vaginal. Jika dibandingkan dengan kelompok yang tidak dilakukan versi luar, terjadi pengurangan 62% persalinan bukan presentasi kepala dan penurunan 45% bedah sesar pada kelompok yang



18



dilakukan versi luar. Oleh karena keamanan dan efektifitasnya, dianjurkan agar semua perempuan dengan presentasi selain kepala yang memenuhi peryaratan pada umur kehamilan mendekati atau saat cukup bulan diberi tawaran untuk dilakukan versi luar. Keadaan yang harus diketahui sebelum melakukan versi luar adalah perkiraan berat janin, volume air ketuban, letak plasenta, dan morfologi janin normal. 8 Bila terdapat kegagalan versi luar karena penderita meregangkan otot - otot perutnya, maka dapat dilakukan dengan narkose. Namun demikian karena narkose harus cukup dalam, sehingga bahaya yang timbul adalah karena penderita tidak dapat merasa sakit ada kemungkinan terjadi lepasnya plasenta akibat penggunaan tenaga berlebihan.2 Versi luar dihentikan bila dijumpai keadaan adanya hambatan, nyeri, dan gangguan denyut jantung janin, baik berupa peningkatan



atau



penurunan



yang



nyata



maupun



berupa



iregularitas.8,10,11 Untuk melakukan versi luar, mula-mula bokong dikeluarkan dari pelvis dan diarahkan ke lateral sedikitnya sebesar 90o . Dengan langkah ini maka kepala akan bergerak 900 ke arah yang berlawanan dengan bokong. Setelah itu dilakukan maneuver bersamaan pada kepala dan bokong untuk mengarahkan kepala ke arah kaudal dan bokong ke arah kranial.8



Gambar 2.7 Versi luar pada presentasi bokong



19



B. Dalam persalinan : Menolong persalinan presentasi bokong diperlukan lebih banyak ketekunan dan kesabaran dibandingkan dengan persalinan letak kepala. Pertama-tama hendaknya ditentukan apakah tidak ada kelainan lain yang menjadi indikasi sectio caesar, seperti panggul yang sempit, plasenta previa, atau adanya tumor dalam rongga panggul. Pada persalinan sungsang, bila dicurigai adanya kesempitan panggul sedangkan versi luar tidak berhasil, maka tidak boleh dilakukan partus percobaan. Dalam keadaan ini mungkin timbul kesulitan dalam melahirkan kepala.10,11 Persalinan pada presentasi bokong dapat dilakukan dengan 2 cara, yaitu persalinan pervaginam atau perabdominal (sectio caesar). Penentuan cara persalinan adalah sangat individual, kriteria pada tabel dibawah dapat digunakan untuk menentukan cara persalinan per vaginam atau per abdominal (sectio caesar): Tabel. 1 Pertimbangan Tindakan Presentasi Bokong



Persalinan pervaginam



Sectio Caesar



Presentasi “Frank Breech”



Presentasi “footling”



Usia kehamilan ≥ 34 minggu



Janin preterm (25-34 minggu)



TBJ 2000-3500 gram



TBJ > 3500 gr atau < 1500 gr



Kepala fleksi



Kepala janin defleksi atau hiperekstensi



Ukuran panggul adekuat (berdasarkan Panggul sempit atau ukuran dalam nilai X-ray pelvimetry)



“borderline “



Proses persalian berlangsung normal Bagian terendah janin belum engage mekipun sudah direncanakan Section Partus lama Caesar.



Infertilitas atau Riw. Obstetric buruk Ketuban pecah dini Metode lain untuk menentukan cara persalinan adalah dengan



menggunakan Zahtuni Andros Breech Scoring, Persalinan sungsang pervaginam dengan prognosis baik bila skoring antara 0 – 4. 20



Tabel. 2 Zathuni Andros Breech Scoring Faktor



Skor



Paritas



0



1



Primipara



Multipara



kehamilan ≥39



Usia



2



38



≤ 37



3176-3630



3630



(gram) Riwayat



persalinan Tidak ada



sungsang Dilatasi



≤ 2 cm



3 cm



4 cm atau lebih



Station



-3 atau lebih



-2



-1 atau kurang



1. Persalinan Pervaginam Berdasarkan tenaga yang dipakai dalam melahirkan janin pervaginam, persalinan pervaginam dibagi menjadi 3 yaitu : a. Persalinan spontan (Spontaneous breech).Janin dilahirkan dengan kekuatan dan tenaga ibu sendiri. Cara ini lazim disebut cara Bracht. b. Manual Aid (Partial breech extraction ; assisted breech delivery).Janin dikeluarkan sebagian dengan tenaga dan kekuatan ibu dan sebagian lagi dengan tenaga penolong. c.



Ekstraksi sungsang (Total breech extraction).Janin dilahirkan seluruhnya dengan memakai tenaga penolong.1



a) Persalinan spontan (Spontaneous breech) Mekanisme persalinan sungsang pervaginam berlangsung melalui “seven cardinal movement” yang terjadi pada masing-masing tahapan persalinan sungsang pervaginam: Persalinan Bokong , Persalinan Bahu, Persalinan Kepala.



21



Persalinan sungsang pervaginam secara spontan ( sungsang “Bracht” ) dapat dibagi menjadi 3 tahap : 1. Fase Pertama : Fase lambat, tahapan persalinan dari bokong sampai umbilicus Disebut fase lambat oleh karena pada fase ini umumnya tidak terdapat hal-hal yang membahayakan jalannya persalinan. Pada fase ini, penolong bersikap pasif menunggu jalannya persalinan. 1,8 2. Fase Kedua : Fase cepat, tahapan persalinan dari umbilikus sampai mulut. Disebut fase cepat oleh karena dalam waktu < 8 menit ( 1 – 2 kali kontraksi uterus ) fase ini harus sudah berakhir. Pada fase ini, talipusat berada diantara kepala janin dengan PAP sehingga dapat menyebabkan terjadinya asfiksia janin. 1 3. Fase Ketiga : Fase lambat,tahapan persalinan dari mulut sampai seluruh kepala. Pertolongan pada tahap persalinan ini tidak boleh tergesa-gesa oleh karena persalinan kepala yang terlalu cepat pada presentasi sungsang dapat menyebabkan terjadinya



dekompresi



kepala



sehingga



dapat



menyebabkan



perdarahan



intrakranial.1



2.8



2.11



2.9



2.12



2.10



2.13



2.14 22



Gambar 2.8 : Presentasi sungsang dengan sacrum kanan depan. Diameter bitrochanteric bokong masuk panggul pada diameter tranversal panggul ibu. Pada saat dilatasi servik lengkap. bokong mengalami desensus lebih lanjut kedalam panggul br4r Gambar 2.9 : Pada saat bokong mencapai dasar panggul, saluran jalan lahir menyebabkan bokong mengalami PPD sehingga diameter bitrochanterica berada pada diameter anteroposterior pintu bawah panggul. Gambar 2.10 : Bokong depan nampak di vulva. Dengan his berikutnya, bokong akan meregang PBP. Terjadi laterofleksi tubuh janin dan bahu berputar sehingga akan melewati PAP. Pada saat ini, penolong persalinan mengenakan perlengkapan persalinan dan siap untuk melakukan pertolongan persalinan Gambar 2.11 : Bokong sudah lahir dan bahu saat ini masuk pada diameter tranversa PAP . Gerakan ini menyebabkan terjadinya PPL bokong sehingga punggung anak menghadap atas. Gambar 2.12 : Bahu anak melewati saluran jalan lahir dan mengalami PPD sehingga diameter bis-achromial menempati diameter anteroposterior PBP. Secara serempak, bokong berputar keanterior sejauh 900 (restitusi) Kepala janin sekarang memasuki (engagemen) PAP dengan sutura sagitalis berada pada diameter tranversalis PAP. Desensus kedalam pelvis terjadi dengan kepala dalam keadaan fleksi Gambar 2.13 : Bahu depan lahir dari belakang Simfisis Pubis melalui gerakan laterofleksi Gambar 2.14 : Anak dibiarkan tergantung beberapa saat didepan vulva. Dilakukan tekanan pada daerah suprasimfisis untuk menambah fleksi kepala. Bila tengkuk anak sudah terlihat, penolong persalinan memegang kaki anak dan melakukan gerakan melingkar keatas. Manuver ini menggunakan tepi bawah sacrum, menarik



23



kepala anak kebawah dan memutar melalui PBP sehingga dagu, hidung dan dahi nampak didepan vulva. -



Teknik Bracht1



1. Sebelum melakukan pimpinan persalinan penolong harus memperhatikan sekali lagi persiapan untuk ibu, janin, maupun penolong. Pada persiapan kelahiran janin harus selalu disediakan cunam piper. 2. Ibu tidur dalam posisi litotomi, sedang penolong berdiri didepan vulva. Ketika timbul his ibu diminta mengejan dengan cara merangkul kedua paha. Pada waktu bokong mulai membuka vulva (crowning)disuntikan 2-5 unit oksitosin intramuskulus. Pemberian oksitosin ini ialah untuk merangsang kontraksi rahim sehingga fase cepat dapat diselesaikan dalam 2 his berikutnya. 3. Episiotomi dikerjakan pada saat bokong membuka vulva. Segera setelah bokong lahir, bokong dicekam secara Bracht, yaitu kedua ibu jari penolong sejajar sumbu panjang paha, sedangkan jari-jari lain memegang panggul.



Gambar 2.15. Cara mencengkam bokong janin secara Bracht



4. Pada setiap his ibu disuruh mengejan, Pada waktu tali pusat lahir dan tampak sangat terengan, tali pusat dikendorkan lebih dulu. 5. Kemudian penolong melakukan hiperlordosis pada badan janin guna mengikuti gerakan rotasi anterior, yaitu punggung janin didekatkan ke perut



24



ibu. Penolong hanya mengikuti gerakan ini tanpa melakukan tarikan, sehingga gerakan tersebut hanya disesuaikan dengan gaya berat badan janin. Bersamaan dengan dimulainya gerakan hiperlordosis ini, seorang asisten melakukan ekspresi Klisteller pada fundus uterus, sesuai sumbu panggul : Maksud ekspresi Kristeller ini adalah : a. Agar tenaga mengejan lebih kuat, sehingga fase cepat dapat disegerakan b. Menjaga agar kepala janin tetap dalam posisi fleksi. c. Menghindari terjadinya ruang kosong antara fundus uterus dan kepala janin, sehingga tidak terjadi lengan menjungkit



Gambar 2.16. Gerakan hiperlordosis



6. Dengan gerakan hiperlordosis ini berturut-turur lahir pusat, perut, bahu, lengan, dagu, mulut dan akhirnya seluruh kepala. 7. Janin yang baru lahir diletakkan di perut ibu. Seorang asisten segera menghisap lender dan bersamaan itu penolong memotong tali pusat.



Keuntungan : 1. Tangan penolong tidak masuk ke dalam jalan lahir, sehingga mengurangi bahaya infeksi. 2. Cara ini adalah cara yang paling mendekati persalinan fisiologik, sehingga mengurangi trauma pada janin.



25



Kerugian : 1. 5-10% persalinan secara Bracht mengalami kegagalan, sehingga tidak semua persalinan letak sungsang dapat dipimpin dengan cara Bracht 2.



Persalinan secara Bracht mengalami kegagalan terutama dalam keadaan panggul sempir, janin besar, jalan lahir kaku misalnya pada prigmigravida, adanya lengan menjungkit atau menunjuk. 1



b) Manual Aid (Partial breech extraction ; assisted breech delivery). 1 Indikasi : 1. Persalinan secara Bracht mengalami kegagalan, misalnya bila terjadi kemacetan baik pada waktu melahirkan bahu atau kepala. 2. Dari semula memang hendak melakukan pertolongan secara manual aid. Di negara Amerika sebagian besar presentasi bokong dilahirkan dengan teknik Manual aid, karena mereka menganggap bahwa sejak tali pusat lahir adalah fase sangat berbahaya bagi janin, karena pada saat itulah kepala masuk ke dalam pintu atas panggul, dan kemungkinan besar tali pusat terjepit di antara kepala janin dan pintu atas panggul. 1



Tahapan : 1. Tahap pertama, Lahirnya bokong sampai pusar yang dilahirkan dengan kekuatan ibu sendiri. 2. Tahap kedua, lahirnya bahu dan lengan yang memakai tenaga penolong. Cara/teknik untuk melahirkan bahu dan lengan ialah secara : a. Klasik (sering disebut Deventer) b. Mueller c. Lovset d.



Bickenbach



3. Tahap ketiga, lahirnya kepala Kepala dapat dilahirkan dengan cara : a. Mauriceau (Veit-Smellie) b. Prague terbalik c. Cunam piper 26



-



Teknik



Tahap pertama : dilakukan persalinan secara Bracht sampai tali pusat lahir. Tahap kedua : melahirkan bahu dan lengan oleh penolong a. Cara Klasik1 1. Prinsip melahirkan bahu dan lengan secara klasik ialah melahirkan lengan belakang lebih dahulu, karena lengan belakang berada di ruangan yang lebih luas (sakrum), baru kemudian melahirkan lengan depan yang berada di bawah simfisis. Tetapi bila lengan depan sukar dilahirkan, maka lengan depan diputar menjadi lengan belakang, yaitu dengan memutar gelang bahu ke arah belakang dan baru kemudian lengan belakang dilahirkan. 2. Kedua kaki janin di pegang dengan tangan kanan penolong pada pergelangan kakinya dan dielevasi ke atas sejauh mungkin, sehingga perut janin mendekati perut ibu. Bersamaan dengan itu tangan kiri penolong dimasukkan ke dalam jalan lahir, dan dengan jari tengah dan telunjuk menelusuri bahu janin sampai pada fosa kubiti kemudian lengan bawah dilahirkan dengan gerakan seolah-olah lengan bawah mengusap muka janin.



Gambar 2.17. Teknik Klasik



27



3. Untuk melahirkan lengan depan, pegangan pada pergelangan kaki janin diganti dengan tangan kanan penolong dan ditarik curam ke awah bawah sehingga punggung janin mendekati punggung ibu. 4. Dengan cara yang sama lengan depan dilahirkan 5. Bila lengan depan sukar dilahirkan, maka harus diputar menjadi lengan belakang, gelang bahu dan lengan yang sudah lahir dicengkam dengan kedua tangan penolong sedemikian rupa sehingga kedua ibu jari tangan penolong terletak di punggung dan sejajar dengan sumbu badan janin, sehingga lengan depan terletak di belakang. Kemudian lengan belakang ini dilahirkan dengan teknik tersebut di atas. 6. Deventer melakukan cara klasik ini dengan tidak mengubah lengan depan menjadi lengan belakang. Cara ini lazim disebut Deventer. Keuntungan cara klasik ialah umumnya dapat dilakukan pada semua persalinan letak sungsang, tetapi kerugiannya ialah lengan janin masih relatif tinggi di dalam panggul, sehingga jari penolong harus masuk ke dalam jalan lahir yang dapat menimbulkan infeksi. 1 b. Cara Mueller 1 1) Prinsip melahirkan bahu dan lengan secara Mueller ialah melahirkan bahu dan lengan depan lebih dahulu dengan ekstraksi, baru kemudian dilahirkan bahu dan lengan belakang. 2) Bokong janin dipegang secara femuro-pelviks yaitu dengan kedua ibu jari penolong diletakkan sejajar spina sakralis media dan jari telunjuk pada Krista iliaka dan jari-jari lain mencengkam paha bagian depan. Dengan pegangan ini badan janin ditarik curam ke bawah sejauh mungkin sampai bahu depan tampak di bawah simfisis, dan lengan depan dilahirkan dengan mengait lengan bawahnya. 3) Setelah bahu depan dan lengan depan lahir, maka badan janin yang masih dipegang secara femuro-pelviks ditarik ke atas, sampai bahu belakang lahir. Bila bahu belakang tidak lahir dengan sendirinya, maka lengan belakang dilahirkan dengan mengait lengan dengan kedua jari penolong. 28



Gambar 2.18. Teknik Mueller



c. Cara Lovset1 1) Prinsip persalinan secara lovset ialah memutar badan janin dalam setengah lingkaran bolak-balik sambil dilakukan traksi curam ke bawah sehingga bahu yang sebelumnya berada di belakang akhirnya lahir di bawah simfisis. Hal ini berdasarkan kenyataan bahwa adanya inklinasi antara pintu atas panggul dengan sumbu panggul dan bentuk lengkungan panggul yang mempunyai lengkungan depan lebih pendek dari lengkungan di belakang, sehingga setiap saat bahu belakang selalu dalam posisi lebih rendah dari bahu depan. 2) Badan janin dipegang secara femuro-pelviks dan sambil dilakukan traksi curam ke bawah badan janin diputar setengan lingkaran, sehingga bahu belakang menjadi bahu depan. Kemudian sambil dilakukan traksi, badan janin diputar kembali ke arah berlawanan setengah lingkaran, demikian seterusnya bolak-balik sehingga bahu belakang tampak di bawah simfisis dan lengan dapat dilahirkan. 3) Bila lengan janin tidak dapat dilahirkan dengan sendirinya, maka lengan janin ini dapat dilahirkan dengan mengait lengan bawah dengan jari penolong.



29



Gambar 2.19. Melahirkan bahu dan lengan secara Lovset



Keuntungan : 1) Teknik yang sederhana dan jarang gagal 2) Dapat dilakukan pada segala macam letak sungsang tanpa memperhatikan posisi lengan 3) Tangan penolong tidak masuk ke dalam jalan lahir, sehingga bahaya infeksi minimal. 1 d.



Cara Bickenbach’s1



Prinsip persalinan ini ialah merupakan kombinasi antara cara Mueller dan cara klasik. Teknik ini hampir sama dengan klasik. -



Melahirkan lengan menunjuk (Nuchal arm)



1) Yang dimaksud dengan lengan menunjuk ialah bila salah satu lengan janin melingkar di belakang leher dan menunjuk ke suatu arah. Berhubungan dengan posisi lengan semacam ini tidak memungkinkan dilahirkan karena tersangkut di belakang leher, maka lengan tersebut harus dapat diubah sedemikian rupa, sehingga terletak di depan dada. 2)



Bila lengan belakang yang menunjuk, maka badan atas janin dicengkam dengan kedua tangan penolong, sehingga kedua ibu jari diletakkan pada punggung janin sejajar sumbu panjang badan. Sedang jari-jari lain mencengkam dada. Badan anak diputar searah dengan arah lengan menunjuk ke arah belakang (sakrum) sehingga lengan tersebut terletak di depan dada dan menjadi lengan belakang. Kemudian lengan ini dilahirkan dengan cara klasik.



30



3. Bila lengan depan yang menunjuk, maka dilahirkan dengan cara yang sama, hanya cara memegang badan atas dibalik, yaitu ibu jari diletakkan di dada dan jari lain mencengkam punggung. 1



Gambar 2.20 Melahirkan lengan menunjuk



-



Melahirkan lengan menjungkit Yang dimaksud lengan menjungkit ialah bila lengan dalam posisi lurus



keatas di samping kepala. Cara terbaik untuk melahirkan lengan mengjungkit ialah dengan cara lovset. 1



3. Tahap ketiga : Melahirkan kepala yang menyusul (coming head) a.



Cara Mauriceau (Veit-Smellie) 1



1) Tangan penolong yang sesaui dengan muka janin dimasukkan ke dalam jalan lahir. Jari telunjuk dan tengah penolong menahan bagian maxillary prominences bayi dan dua jari tangan lain memegang bagian leher dan bahu. 2) Kedua tangan penolong menarik kepala janin curam ke bawah sambil seseorang asisten melakukan ekspresi Kristeller. Tenaga tarikan terutama dilakukan oleh tangan penolong yang mencengkam leher janin dari arah punggung. Bila suboksiput tampak di bawah simfisis, kepala janin dielevasi ke atas dengan suboksiput sebagai hipomoklion sehingga berturut-turut lahir dagu, mulut, hidung, mata, dahi, ubun-ubun besar dan akhirnya seluruh kepala janin. 1



31



Gambar 2.21. Cara melahirkan kepala secara Mauriceau



b.



Cara Cunam Piper



1. Cunam piper dibuat khusus untuk melahirkan kepala janin pada letak sengsang, sehingga mempunyai bentuk khusus yaitu : 1 a. Daun cunam berfenestra, yang mempunyai lengkungan panggul yang agak mendatar b. Tangkainya panjang, melengkung ke atas dan terbuka, keadaan ini dapat menghindari kompresi yang berlebihan pada kepala janin. 2. Seorang asisten memegang badan janin pada kedua kaki, dan kedua lengan janin diletakkan di punggung janin. Kemudian badan janin dielevasi ke atas, sehingga punggung janin mendekati punggung ibu. 3. Pemasangan cunam dari arah bawah, yaitu sejajar dengan lipatan paha belakang. Setelah suboksiput tampak di simfisis bawah, maka cunam dielevasi ke atas dan dengan suboksiput sebagai hipomoklion, berturut-turu lahir dagu, mulut, muka, dahi dan akhirnya seluruh kepala janin. 1



32



Gambar 2.22. Melahirkan kepala janin dengan ekstraksi cunam Piper.



c) Ekstraksi sungsang (Total breech extraction). - Teknik ekstraksi kaki 1) Setelah persiapan selesai, tangan yang searah dengan bagian-bagian kecil janin dimasukkan secara obstetric ke jalan lahir, sedang tangan yang lain membuka labia. Tangan yang di dalam



mencari kaki depan dengan



menelusuri bokong, pangkal paha sampai lutut, kemudian melakukan abduksi dan fleksi pada paha janin sehingga kaki bawah menjadi fleksi. Tangan yang diluar mendorong fundus uteri ke bawah. Setelah kaki bawah fleksi pergelangan kaki dipegang oleh jari kedua dan jari ketiga dan dituntun keluar dari vagina sampai batas lutut.



Gambar 2.23. Menurunkan kaki pada ekstraksi kaki



2) Kedua tangan penolong memegang betis janin, yaitu kedua ibu jari diletakkan di belakang betis sejajar sumbu panjang betis, dan jari-jari lain



33



di depan betis. Dengan pegangan ini, kaki janin ditarik curam ke bawah sampai pangkal paha lahir. 3) Pegangan dipindahkan pada pangkal paha setinggi mungkin dengan kedua ibu jari di belakang paha, sejajar sumbu panjang paha dan jari-jari lain di depan paha. 4) Pangkal paha ditarik curam ke bawah sampai trokhanter depan lahir. Kemudian pangkal paha dengan pegangan yang sama dielevasi ke atas sehingga trokhanter belakang lahir. Bila kedua trokhanter telah lahir berarti bokong lahir. 5) Sebaliknya bila kaki belakang yang dilahirkan lebih dahulu, maka yang akan lahir lebih dulu ialah trokhanter belakang dan untuk melahirkan tronkhanter depan maka pangkal paha ditarik terus curam ke bawah. 6) Setelah bokong lahir, maka untuk melahirkan janin selanjutnya dipakai teknik pegangan femuro-pelvik. Dengan pegangan ini badan janin ditarik curam ke bawah sampai pusar lahir. 7) Selanjutnya untuk melahirkan badan janin yang lain dilakukan cara persalinan yang sama seperti pada manual aid.



2.2.6 Komplikasi Komplikasi persalinan presentasi bokong antara lain: 1. Dari faktor ibu: 1. Perdarahan oleh karena trauma jalan lahir, atonia uteri, sisa plasenta 2. Infeksi karena terjadi secara ascendens melalui trauma (endometritis) 3. Trauma persalinan seperti trauma jalan lahir, simfidiolisis 2. Dari faktor bayi: 1. Perdarahan



seperti



perdarahan



intracranial,



edema



intracranial, perdarahan alat-alat vital intra-abdominal 2. Infeksi karena manipulasi



34



3. Trauma persalinan seperti dislokasi/fraktur ekstremitas, persendian leher, rupture alat-alat vital intraabdominal, kerusakan pleksus brachialis dan fascialis, kerusakan pusat vital di medulla oblongata, trauma langsung alat-alat vital (mata, telinga, mulut), asfiksia sampai lahir mati(1,5,6). 2.2.7 Prognosis Angka kematian bayi akibat persalinan sungsang lebih tinggi daripada persalinan dengan letak kepala. Sebab kematian utama adalah akibat prematuritas dan penanganan persalinan yang kurang sempurna dengan akibat hipoksia atau perdarahan dalam tengkorak. Hipoksia akibat terjepitnya tali pusat antar kepala dan panggul dapat menyebabkan lepasnya plasenta. Kelahiran janin di atas 8 menit setelah umbilikus lahir dapat membahayakan janin. Di samping itu bila janin bernapas sebelum hidung dan mulut lahir dapat menyebabkan sumbatan jalan napas akibat terhisapnya mukus.12,13 Laserasi jalan lahir dapat terjadi akibat dilatasi serta pendataran serviks yang tidak sempurna, demikian juga perineum dapat mengalami robekan setelah kepala lahir. Pada janin dapat terjadi bahaya fraktur klavikula, humerus dan femur. Adanya anemia pada ibu juga harus diperhatikan



mengingat



rendahnya



kadar



hemoglobin



dapat



mempengaruhi kontraksi uterus. Pada persalinan dan post partum harus diperhatikan kemungkinan terjadinya inersia uteri dan perdarahan post partum.12



35



BAB III PENUTUP Malposisi adalah penunjuk (presenting part) tidak berada di anterior. Malposisi terbagi dua yaitu letak lintang dan letak sungsang. Persalinan normal dapat terjadi manakala terpenuhi keadaan-keadaan tertentu dari faktor-faktor persalinan: jalan lahir (passage), janin (passanger), dan kekuatan (power). Pada waktu persalinan, hubungan antara janin dan jalan lahir sangatlah penting untuk diperhatikan oleh karena menentukan mekanisme dan prognosis persalinan. Hubungan tersebut sudah dijelaskan dalam bagian lain yang membahas letak, presentasi, sikap dan posisi janin Letak lintang adalah suatu keadaaan dimana janin melintang (sumbu panjang janin kira-kira tegak lurus dengan sumbu panjang tubuh ibu) di dalam uterus dengan kepala pada sisi yang satu sedangkan bokong berada pada sisi yanglain. Persalinan letak lintang memberikan prognosis yang jelek baik terhadap ibu maupun janinnya. Faktor-faktor yang mempengaruhi kematian janin pada letak lintang disamping kemungkinan terjadinya letak lintang kasep dan ruptur uteri, juga sering akibat adanya tali pusat menumbung serta trauma akibat versi ekstraksi untuk melahirkan janin Letak sungsang merupakan keadaan di mana janin terletak memanjang dengan kepala di fundus uteri dan bokong berada di bagian bawah kavum uteri, atau janin terletak pada posisi aksis longitudinal dengan kepala di fundus uteri 1,2,3



. Jenis - jenis presentasi letak sungsang, yaitu presentasi bokong murni



(frank breech), presentasi bokong kaki sempurna (completed breech presentation), presentasi bokong kaki tidak sempurna (incompleted breech presentation), dan presentasi kaki, baik berupa ekstensi satu kaki (single footling presentation) atau ekstensi kedua kaki (double footling presentation).2



Faktor - faktor yang memegang peranan dalam terjadinya malposisi diantaranya



adalah



prematuritas,



multiparitas,



kehamilan



kembar,



36



polihidramnion, hidrosefalus, panggul sempit, dan kelainan bentuk uterus seperti uterus bikornus, uterus berseptum, kelemahan dinding uterus akibat multiparitas, dan adanya tumor uterus. Adanya kelainan letak implantasi plasenta (plasenta previa) dan panjang tali pusat yang terlalu pendek juga menyebabkan terjadinya kehamilan sungsang.



Diagnosis ditegakkan dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Pemeriksaan fisik yang dapat kita lakukan adalah dengan pemeriksaan luar. Apabila tidak berhasil maka diagnosis malposisi ini dapat kita buat berdasarkan pemeriksaan dalam. Apabila masih ada keragu - raguan harus dipertimbangkan pemeriksaan penunjang berupa USG .



37



DAFTAR PUSTAKA 1. Wiknjosastro H prof, dr , Saifuddin AB, Rachimhadi T. Ilmu Bedah Kebidanan, Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, 2007 : 104 – 122 2. Saifuddin, dkk. 2008. Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Jakara: PT Bina Pustaka SarwonoPrawirohardjo. 3. Martohoesodo, S dan Hariadi, R. (1999). Distosia karena Kelainan Letak serta Bentuk Janin dalam Ilmu Kebidanan. Yayasan Bina Pustaka sarwono Prawirohardjo : Jakarta 4. Mochtar, D. (1998). Letak Lintang (Transverse Lie) dalam Sinopsis Obstetri : Obstetri Fisiologi, Obstetri Patologi. EGC : Jakarta 5. Wiknjosastro, H. 2006. Ilmu Kebidanan. Jakarta : EGC 6. Mutmainnah, Annisa dkk. 2017. Asuhan Persalinan Normal dan Bayi Baru Lahir. Andi: Yogyakarta. 7. Dasuki, D. (2000). Distokia dalam Standar Pelayanan Medis RSUP Dr. Sardjito. Medika FK UGM : Yogyakarta 8. Wiknjosastro, H prof,dr, et all. Ilmu kebidanan Edisi Ketiga. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta 2002 : 595 – 622 9. Kasdu D., 2005. Solusi Problem Persalinan. Jakarta : Puspa Swara 10. Cunningham FG et al. Dystocia due to Abnormalities in Presentation, Position or Development of the Fetus, Chapter 20. in William Obstetrics. 20th ed. Connecticut : Appleton & Lange, 1993 : 493 – 500 11. Dutta DC, Malposition, malpresentation, cord prolapse. In Text Book of Obstetrics, Calcutta : New Central Book Agency, 1998 : 390 – 431 12. Jeremy Oats and Suzanne Abraham. 2005. Llewellyn-Jones Fundamentals of Obstetrics and Gynaecology 8th Edition. Elsevier Mosby, Edinburgh: 168-171 13. Giuliani A, Scholl WMJ, Basver A, Tamussino KF. Mode of delivery and outcome of 699 term singleton breeech deliveries at a single center. Am J Obstet Gynecol 2002;187:1694-8.



38



14. Prawirohardjo, Sarwono. 2010. Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Jakarta : PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.



39