Kelompok 2-Akreditasi Lab Puskesmas Edit [PDF]

Citation preview

Kelompok 2 : DIV Analis Kesehatan Tingkat 4 1. 2. 3. 4. 5. 6.



Dwi Yuniarti Eri Mauliani Tania Fahmi Tsamrul Fuadi Nanik Aryani Tanjung Nugraha Yayah Winarti SISTEM MANAJEMEN MUTU AKREDITASI LABORATORIUM PUSKESMAS



A. Akreditasi Akreditasi adalah pengesahan pihak ketiga untuk lembaga penilai kesesuaian yang menunjukan kompetensinya dalam melakukan suatu kegiatan penilaian kesesuaian. Akreditasi laboratorium medik berdasarkan SNI ISO 15189:2009 menunjukan bahwa laboratorium medik tersebut memenuhi keseluruhan persyaratan manajemen dan teknis yang terdapat pada standar SNI ISO 15189:2009 sehingga memastikan kompetensi laboratorium medik dalam memberikan hasil yang tepat waktu, akurat dan dapat dipercaya. Untuk dapat diakreditasi oleh KAN (Komite Akreditasi Nasional), Laboratorium Medik harus memenuhi system manajemen mutu dan kompetensi teknis yang ada dalam persyaratan SNI ISO 15189:2009 yang didokumentasikan dalam dokumen mutu laboratorium medik. Sistem manajemen mutu harus telah diimplementasikan secara efektif dalam setiap pemeriksaan yang diajukan dalam ruang lingkup permohonan minimum 3 bulan sebelum mengajukan permohonan, dan telah melaksanakan satu kali audit internal dan kaji ulang manajemen yang telah selesai ditindaklanjuti. Yang tidak kalah penting pula dalam proses akreditasi, laboratorium medik telah mempunyai hasil pemantapan mutu eksternal (PME), uji banding dan atau pemantapan mutu internal (PMI) atau internal quality control (IQC). B. Puskesmas Dalam Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan, disebutkan bahwa tujuan pembangunan kesehatan adalah meningkatkan kesadaran, kemauan dan kemampuan hidup sehat bagi setiap orang agar terwujud kesehatan masyarakat yang setinggi-tingginya sebagai investasi bagi pembangunan sumber daya manusia yang produktif secara sosial dan ekonomi dalam mencapai derajat kesehatan yang optimal. Puskesmas merupakan ujung tombak terdepan dalam pembangunan kesehatan dan mempunyai peran besar dalam upaya mencapai tujuan pembangunan kesehatan tersebut di atas. Upaya kesehatan yang diselenggarakan di Puskesmas terdiri dari pelayanan kesehatan perseorangan primer dan pelayanan kesehatan masyarakat primer. Upaya kesehatan tersebut dikelompokkan menjadi upaya kesehatan wajib dan upaya kesehatan pilihan. Oleh karena upaya pelayanan Laboratorium Puskesmas merupakan satu kesatuan yang tidak terpisahkan



dari pelaksanaan upaya kesehatan di Puskesmas, maka Puskesmas wajib menyelenggarakan laboratorium di Puskesmas. Laboratorium Puskesmas melaksanakan pengukuran, penetapan, dan pengujian terhadap bahan yang berasal dari manusia untuk penentuan jenis penyakit, penyebaran penyakit, kondisi kesehatan, atau faktor yang dapat berpengaruh pada kesehatan perorangan dan masyarakat di wilayah kerja Puskesmas. Agar memiliki kepastian hukum dalam penyelenggaraan pelayanan Laboratorium Puskesmas dan untuk dapat mengikuti perkembangan teknologi kesehatan dan memenuhi tuntutan masyarakat, maka penyelenggaraan Laboratorium Puskesmas ditetapkan dengan Peraturan Menteri Kesehatan. Peraturan Menteri Kesehatan ini dapat dipergunakan sebagai tolok ukur dalam menilai kinerja Laboratorium Puskesmas. C. Standar Akreditasi Puskesmas Akreditasi Puskesmas menilai tiga kelompok pelayanan di Puskesmas, yaitu kelompok administrasi manajemen, yang diuraikan dalam Bab I, II, dan III, kelompok Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM), yang diuraikan dalam Bab IV, V, dan VI, dan kelompok Upaya Kesehatan Perorangan atau Pelayanan Kesehatan yang diuraikan dalam bab VII, VIII, dan IX. Standar akreditasi disusun dalam 9 Bab, yang terdiri dari: Bab I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP) 1



Analisis kebutuhan masyarakat dan perencanaan puskesmas Kebutuhan masyarakat akan pelayanan Puskesmas diidentifikasi dan tercermin dalam Upaya Puskesmas. Peluang untuk pengembangan dan peningkatan pelayanan diidentifi



2



kasi dan dituangkan dalam perencanaan dan pelaksanaan kegiatan. Akses dan pelaksanaan kegiatan Strategi perbaikan yang berkesinambungan diterapkan agar penyelenggaraan pelayanan tepat waktu, dilakukan secara profesional dan memenuhi kebutuhan dan harapan



3



masyarakat, serta tujuan Puskesmas Evaluasi Evaluasi dilakukan terhadap efektivitas dan efi siensi penyelenggaraan pelayanan, apakah sesuai dengan rencana dan dapat memenuhi kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan.



Bab II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas (KMP) 1



2



Persyaratan puskesmas sebagai fasilitas pelayanan kesehayan tingkat pertama Puskesmas harus memenuhi persyaratan lokasi, bangunan dan ruang, prasarana, peralatan, dan ketenagaan. Persyaratan ketenagakerjaan puskesmas



Puskesmas harus memenuhi jenis dan jumlah ketenagaan yang dipersyaratkan dalam 3



peraturan perundangan. Kegiatan pengeloloaan puskesmas Pengelola Puskesmas menjamin efektivitas dan efisiensi dalam mengelola program dan



4



kegiatan sejalan dengan tata nilai, visi, misi, tujuan, tugas pokok dan fungsi Puskesmas Hak dan kewajiban pengguna puskesmas Adanya kejelasan hak dan kewajiban pengguna Puskesmas Hak dan kewajiban pengguna



5



Puskesmas Kontrak pihak ketiga Jika sebagian kegiatan dikontrakkan kepada pihak ketiga, pengelola menjamin bahwa



6



penyelenggaraan oleh pihak ketiga memenuhi standar yang ditetapkan. Pemeliharaan sarana dan prasarna Sarana dan peralatan Puskesmas harus dipelihara agar dapat digunakan sesuai kebutuhan dan sesuai peraturan yang berlaku



Bab III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP) 1



Perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas konsisten dengan tata nilai, visi, misi dan tujuan Puskesmas, dipahami dan dilaksanakan oleh Pimpinan Puskemas, penanggung jawab upaya Puskesmas dan pelaksana.



Bab IV. Upaya Kesehatan Masyarakat yang Berorientasi Sasaran (UKMBS) 1



2



Kebutuhan akan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dianalisis Penanggung jawab UKM Puskesmas mengidentifi kasi kegiatan-kegiatan upaya tersebut sesuai dengan kebutuhan harapan masyarakat. Akses Masyarakat dan sasaran kegiatan terhadap UKM Penanggungjawab UKM Puskesmas memastikan Pelaksanaan



Kegiatan



secara



profesional dan tepat waktu, tepat sasaran sesuai dengan tujuan kegiatan UKM 3



Puskesmas, kebutuhan dan harapan masyarakat. Kepala puskesmas dan penanggung jawab UKM puskesmas melakukan evaluasi terhadap kinerja pelaksanaan kegiatan UKM puskesmas dalam mencapai tujuan dan memenuhi kebutuhan dan harapan masyarakat/sasaran.



Bab V. Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Kesehatan Masyarakat (KMUKM) 1



Tanggung jawab pengelolaan UKM Puskesmas Penanggungjawab UKM Puskesmas bertanggung jawab terhadap efektivitas dan efisiensi kegiatan pelaksanaan UKM Puskesmas sejalan dengan tujuan UKM Puskesmas, tata nilai,



2



visi, misi, dan tujuan Puskesmas Perencanaan kegiatan UKM Puskesmas



Perencanaan kegiatan UKM Puskesmas disusun berdasarkan perencanaan Puskesmas dan 3



mengacu pada pedoman untuk memenuhi kebutuhan dan harapan masyarakat. Pengorganisasian Upaya Kesehatan Masyarakat Dalam melaksanakan tugas dan tanggung jawab, Penanggung jawab UKM Puskesmas



4



dan pelaksana dipandu dengan uraian tugas dan kewenangan yang jelas. Komunikasi dan koordinasi Penanggung jawab UKM Puskesmas membina komunikasi dan tata hubungan kerja lintas



5



program dan lintas sektor untuk pelaksanaan dan pencapaian hasil yang optimal. Kebijakan dan prosedur pengelolaan Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur dalam pelaksanaan UKM



6



Puskesmas Akuntabilitas pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas menunjukkan akuntabiltas



7



dalam pengelolaan dan pelaksanaan program. Hak dan kewajiban sasaran Ada kejelasan hak dan kewajiban sasaran dlam hal ini masyarakat serta semua pihak yang terkait.



Bab VI. Sasaran Kinerja dan MDG’s (SKM) 1



Perbaikan kinerja masing-masing UKM Puskesmas konsisten dengan tata nilai, visi, misi dan tujuan Puskesmas, dipahami dan dilaksanakan oleh Kepala Puskesmas, Penanggungjawab UKM Puskesmas dan Pelaksana yang ditunjukkan dalam sikap kepemimpinan



Bab VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP) 1



Proses pendaftaran pasien Proses pendaftaran pasien memenuhi kebutuhan pelanggan dan didukung oleh sarana dan



2



lingkungan yang memadai. Pengkajian Kajian awal dilakukan secara paripurna untuk mendukung rencana dan pelaksanaan



3



pelayanan. Keputusan layanan klinis Hasil kajian awal pasien dianalisis oleh petugas kesehatan profesional dan/atau tim



4



kesehatan antar profesi yang digunakan untuk menyusun keputusan layanan klinis. Rencana layanan klinis Rencana tindakan dan pengobatan serta rencana layanan terpadu jika diperlukan penanganan oleh tim kesehatan antar profesi disusun dengan tujuan yang jelas,



5



terkoordinasi dan melibatkan pasien/keluarga. Rencana rujukan Rujukan sesuai kebutuhan pasien ke sarana pelayanan lain diatur dengan prosedur yang jelas disertai dengan monitoring kondisi pasien.



6 7



Pelaksanaan layanan Pelaksanaan layanan dipandu oleh kebijakan, prosedur, dan peraturan yang berlaku. Pelayanan anestesi lokal, sedasi, dan pembedahan Tersedia pelayanan anestesi sederhana dan pembedahan minor untuk memenuhi



8



kebutuhan pasien. Penyuluhan/pendidikan kesehatan dan konseling kepada pasien/keluarga Dilakukan untuk mendukung peran serta mereka dalam setiap pengambilan keputusan



9



dan pelaksanaan layanan. Makanan dan terapi nutrisi Pemberian makanan dan terapi nutrisi sesuai dengan kebutuhan pasien dan ketentuan



yang berlaku. 10 Pemulangan dan tindak lanjut dilakukan dengan prosedur yang tepat Bab VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK) 1



Pelayanan laboratorium tersedia tepat waktu untuk memenuhi kebutuhan pengkajian pasien, serta mematuhi standar, hukum dan peraturan yang berlaku termasuk pelayanan laboratorium



Kriteria 8.1.1. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh petugas yang kompeten dan berpengalaman untuk melakukan dan/atau menginterpretasikan hasil pemeriksaan Maksud dan Tujuan: • Petugas laboratorium yang melaksanakan dipastikan mendapat pelatihan secara baik dan adekuat, berpengalaman, punya keterampilan dan diorientasikan pada pekerjaannya. Petugas analis laboratorium/penunjang diagnostik diberikan tugas, sesuai dengan latihan dan pengalamannya. Jumlah dan jenis petugas untuk melaksanakan tes laboratorium cukup dan tersedia selama jam pelayanan dan untuk gawat darurat. Perlu ditetapkan jenis pelayanan laboratorium/penunjang diagnostik yang tersedia di Puskesmas. Elemen Penilaian: 1 2



Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan laboratorium yang dapat dilakukan di Puskesmas. Tersedia jenis dan jumlah petugas kesehatan yang kompeten sesuai kebutuhan dan



3



jam buka pelayanan. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh analis/petugas yang terlatih dan



4



berpengalaman. Interpertasi hasil pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh petugas yang terlatih dan berpengalaman.



Kriteria 8.1.2. Terdapat kebijakan dan prosedur spesifi k untuk setiap jenis pemeriksaan laboratorium



Maksud dan Tujuan: • Agar pelaksanaan pelayanan laboratorium dapat menghasilkan hasil pemeriksaan yang tepat, maka perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur pelayanan laboratorium mulai dari permintaan, penerimaaan, pengambilan dan penyimpanan spesimen, pengelolaan reagen pelaksanaan pemeriksaan, dan penyampaian hasil pemeriksaan kepada pihak yang membutuhkan, serta pengelolaan limbah medis dan bahan berbahaya dan beracun (B3). Elemen Penilaian: 1



Tersedia kebijakan dan prosedur untuk permintaan pemeriksaan, penerimaan spesimen,



2 3 4 5



pengambilan dan penyimpan spesimen. Tersedia prosedur pemeriksaan laboratorium. Dilakukan pemantauan secara berkala terhadap pelaksanaan prosedur tersebut. Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium. Tersedia kebijakan dan prosedur pemeriksaan di luar jam kerja (pada Puskesmas rawat



6



inap atau pada Puskesmas yang menyediakan pelayanan di luar jam kerja). Ada kebijakan dan prosedur untuk pemeriksaan yang berisiko tinggi (misalnya spesimen



7



sputum, darah dan lainnya). Tersedia prosedur kesehatan dan keselamatan kerja, dan alat pelindung diri bagi petugas



8



laboratorium. Dilakukan pemantauan terhadap penggunaan alat pelindung diri dan pelaksanaan prosedur



9



kesehatan dan keselamatan kerja. Tersedia prosedur pengelolaan bahan berbahaya dan beracun, dan limbah medis hasil pemeriksaan laboratorium. 10 Tersedia prosedur pengelolaan reagen di laboratorium. 11 Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut terhadap pengelolaan limbah medis apakah sesuai dengan prosedur.



Kriteria: 8.1.3. Hasil pemeriksaan laboratorium selesai dan tersedia dalam waktu sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan. Maksud dan Tujuan: • Pimpinan Puskesmas perlu menetapkan jangka waktu yang dibutuhkan untuk melaporkan hasil tes laboratorium. Hasil dilaporkan dalam kerangka waktu berdasarkan kebutuhan pasien, pelayanan yang ditawarkan, dan kebutuhan petugas pemberi pelayanan klinis. Pemeriksaan pada gawat darurat dan di luar jam kerja serta pada akhir minggu termasuk dalam ketentuan ini. Hasil pemeriksaan yang urgen, seperti dari unit gawat darurat diberikan perhatian khusus. Sebagai tambahan, bila pelayanan laboratorium dilakukan bekerja sama dengan pihak luar, laporan hasil pemeriksaan juga harus tepat waktu sesuai dengan kebijakan yang ditetapkan atau yang tercantum dalam kontrak.



Elemen Penilaian: 1



Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu yang diharapkan untuk laporan hasil



2 3



pemeriksaan. Ketepatan waktu melaporkan hasil pemeriksaan yang urgen/gawat darurat diukur. Hasil laboratorium dilaporkan dalam kerangka waktu guna memenuhi kebutuhan pasien.



Kriteria: 8.1.4. Ada prosedur melaporkan hasil tes diagnostik yang kritis. Maksud dan Tujuan: • Pelaporan dari tes diagnostik yang kritis adalah bagian dari pokok persoalan keselamatan pasien. Hasil tes yang secara signifi kan di luar batas nilai normal dapat memberi indikasi risiko tinggi atau kondisi yang mengancam kehidupan pasien. Sangat penting bagi Puskesmas untuk mengembangkan suatu sistem pelaporan formal yang jelas menggambarkan bagaimana praktisi kesehatan mewaspadai hasil kritis dari tes diagnostik dan bagaimana staf mendokumentasikan komunikasi ini. • Proses ini dikembangkan untuk pengelolaan hasil kritis dari tes diagnostik untuk menyediakan pedoman bagi para praktisi untuk meminta dan menerima hasil tes pada keadaan gawat darurat. Prosedur ini meliputi juga penetapan tes kritis dan ambang nilai kritis bagi setiap tipe tes, oleh siapa dan kepada siapa hasil tes kritis harus dilaporkan, dan menetapkan metode monitoring yang memenuhi ketentuan. Elemen Penilaian: 1



Metode kolaboratif digunakan untuk mengembangkan prosedur untuk pelaporan hasil



2 3



yang kritis dan pemeriksaan diagnostik. Prosedur tersebut menetapkan nilai ambang kritis untuk setiap tes. Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa dan kepada siapa hasil yang kritis dari



4 5



pemeriksaan diagnostik harus dilaporkan. Prosedur tersebut menetapkan apa yang dicatat di dalam rekam medis pasien. Proses dimonitor untuk memenuhi ketentuan dan dimodifi kasi berdasarkan hasil monitoring.



Kriteria: 8.1.5. Reagensia esensial dan bahan lain yang diperlukan sehari-hari selalu tersedia dan dievaluasi untuk memastikan akurasi dan presisi hasil. Maksud dan Tujuan • Reagensia dan bahan-bahan lain yang selalu harus ada untuk pelayanan laboratorium bagi pasien harus diidentifi kasi dan ditetapkan. Suatu proses yang efektif untuk pemesanan atau menjamin ketersediaan reagensia esensial dan bahan lain yang diperlukan. Semua reagensia disimpan dan didistribusikan sesuai prosedur yang ditetapkan. Evaluasi periodik semua



reagensia untuk memastikan akurasi dan presisi hasil pemeriksaan. Pedoman tertulis memastikan pemberian label yang lengkap dan akurat untuk reagensia dan larutan yang digunakan. Elemen Penilaian: 1 2



Ditetapkan reagensia esensial dan bahan lain yang harus tersedia. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia, dan ada proses untuk menyatakan jika reagen



3



tidak tersedia. Semua reagensia disimpan dan didistribusi sesuai pedoman dari produsen atau instruksi



4



penyimpanan dan distribusi yang ada pada kemasan. Tersedia pedoman tertulis yang dilaksanakan untuk mengevaluasi semua reagensia agar



5



memberikan hasil yang akurat dan presisi. Semua reagensia dan larutan diberi label secara lengkap dan akurat.



Kriteria: 8.1.6. Ditetapkan nilai normal dan rentang nilai yang digunakan untuk interpertasi dan pelaporan hasil laboratorium. Maksud dan Tujuan: • Sesuai dengan peralatan dan prosedur yang dilaksanakan di laboratorium, perlu ditetapkan nilai/rentang nilai rujukan normal untuk setiap tes yang dilaksanakan. Rentang nilai harus tercantum dalam catatan klinis, sebagai bagian dari laporan atau dalam dokumen terpisah dengan daftar yang baru dari nilai-nilai yang ditetapkan kepala laboratorium. Rentang nilai harus dilengkapi bila pemeriksaan dilaksanakan laboratorium luar. Rujukan nilai ini disesuaikan harus dievaluasi dan direvisi apabila metode pemeriksaan berubah. Elemen Penilaian: 1



Kepala Puskesmas menetapkan nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap pemeriksaan yang



2



dilaksanakan. Rentang-nilai rujukan ini harus disertakan dalam catatan klinis pada waktu hasil



3 4



pemeriksaan dilaporkan. Pemeriksaan yang dilakukan oleh laboratorium luar harus mencantumkan rentang nilai. Rentang-nilai dievaluasi dan direvisi berkala seperlunya.



Kriteria 8.1.7. Pengendalian mutu dilakukan, ditindaklanjuti dan didokumentasi untuk setiap pemeriksaan laboratorium. Maksud dan Tujuan: • Untuk menjamin mutu pelayanan laboratorium maka perlu dilakukan upaya pengendalian mutu internal maupun eksternal di Puskesmas. Pengendalian mutu dilakukan sesuai dengan



jenis dan ketersediaan peralatan laboratorium yang digunakan dan sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku. Elemen Penilaian: 1 2



Tersedia kebijakan dan prosedur pengendalian mutu pelayanan laboratorium. Dilakukan kalibrasi atau validasi instrumen/alat ukur tepat waktu dan oleh pihak yang



3 4 5



kompeten sesuai prosedur. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya kalibrasi atau validasi, dan masih berlaku. Apabila ditemukan penyimpangan dilakukan tindakan perbaikan. Dilakukan pemantapan mutu eksternal terhadap pelayanan laboratorium oleh pihak yang



6



kompeten. Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan pasien bila pemeriksaan laboratorium tidak dilakukan di Puskesmas, dan Puskesmas memastikan bahwa pelayanan tersebut



7



diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya pemantapan mutu internal dan eksternal.



Kriteria 8.1.8. Program keselamatan (safety) direncanakan, dilaksanakan, dan didokumentasikan. Maksud dan Tujuan: • Ada program keamanan yang aktif di laboratorium dengan tingkatan sesuai dengan risiko dan kemungkinan bahaya dalam laboratorium. Program ini mengatur praktik keamanan dan langkah-langkah pencegahan bagi staf laboratorium, staf lain dan pasien apabila berada di laboratorium. Program laboratorium ini merupakan program yang terintegrasi dengan program keselamatan di Puskesmas. • Program keselamatan di laboratorium termasuk : o Kebijakan dan prosedur tertulis yang mendukung pemenuhan standar dan peraturan. o Kebijakan dan prosedur tertulis untuk penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya. o Tersedianya peralatan keamanan sesuai praktik di laboratorium dan untuk bahaya yang dihadapi. o Orientasi bagi semua staf laboratorium untuk prosedur dan praktik keamanan kerja. o Pendidikan (in service education) untuk prosedur-prosedur baru dan pengenalan bahan berbahaya yang baru dikenali/diperoleh, maupun peralatan yang baru. Elemen Penilaian: 1



Terdapat program keselamatan/keamanan laboratorium yang mengatur risiko keselamatan



2



yang potensial di laboratorium dan di area lain yang mendapat pelayanan laboratorium. Program ini adalah bagian dari program keselamatan di Puskesmas.



3



Petugas laboratorium melaporkan kegiatan pelaksanaan program keselamatan kepada pengelola program keselamatan di Puskesmas sekurang-kurangnya setahun sekali dan bila



4



terjadi insiden keselamatan. Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis tentang penanganan dan pembuangan bahan



5 6



berbahaya. Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak lanjut risiko keselamatan di laboratorium. Staf laboratorium diberikan orientasi untuk prosedur dan praktik keselamatan/ keamanan



7



kerja. Staf laboratorium mendapat pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru dan penggunaan bahan berbahaya yang baru, maupun peralatan yang baru.



2 3



Obat yang tersedia dikelola secara efisien untuk memenuhi kebutuhan pasien Pelayanan radiodiagnostik disediakan sesuai kebutuhan pasien, dilaksanakan oleh tenaga



4



yang kompeten, dan mematuhi persyaratan perundangan yang berlaku Kebutuhan data dan informasi asuhan bagi petugas kesehatan, pengelola sarana, dan



5 6 7



pihak terkait di luar organisasi dapat dipenuhi melalui proses yang baku Lingkungan pelayanan mematuhi persyaratan hukum, regulasi dan perizinan yang berlaku Peralatan dikelola dengan tepat Terdapat proses rekrutmen, retensi, pengembangan dan pendidikan berkelanjutan tenaga klinis yang baku



Bab IX. Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien (PMKP) 1



Perencanaan, Monitoring, dan Evaluasi Mutu Layanan Klinis dan Keselamatan menjadi



2



Tanggung Jawab Tenaga yang Bekerja Di Pelayanan Klinis Mutu layanan klinis dan keselamatan dipahami dan didefinisikan dengan baik oleh semua



3



pihak yang berkepentingan Mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien diukur, dikumpulkan dan dievaluasi



4



dengan tepat Perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien diupayakan, dievaluasi dan dikomunikasikan dengan baik Untuk keterangan kriteria, maksud dan tujuan, serta elemen yang dinilai dari setiap bab



dapat dilihat lebih lengkap dalam Katalog Standar Akreditasi Puskesmas yang dikeluarkan oleh Kementrian Kesehatan R.I. tahun 2014 D. Standar Pelayanan Laboratorium Puskesmas Menurut Kementrian Kesehatan



tentang standar akreditasi Puskesmas terdapat



Manajemen Penunjang Layanan Klinis yang salah satu standarnya merupakan pelayanan laboratorium harus tersedia tepat waktu untuk memenuhi kebutuhan pengkajian pasien, serta mematuhi standar, hukum dan peraturan yang berlaku. Cara penyelenggaraan labotorium



puskesmas ini diatur dalam Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesi Nomor 37 Tahun 2012. Dalam Peraturan Menteri Kesehatan ini mengatur kriteria atau persyaratan minimal yang harus dimiliki oleh puskesmas memenuhi kriteria, diantaranya sebagai berikut: 1. Ketenagaan Pola ketenagaan minimal harus dimiliki oleh Puskesmas, Puskesmas Dengan Tempat Perawatan (PDTP), dan Puskesmas di Daerah Tertinggal, Perbatasan dan Kepulauan terluar (PDTPK).



Tugas dan Tanggung Jawab setiap tenaga kerja laboratorium puskesmas: No 1.



Jenis Tenaga Tugas dan Tanggung Jawab Penanggung jawab laboratorium - Menyusun rencana kerja dan kebijakan teknis laboratorium - Bertanggung jawab terhadap mutu laboratorium, validasi



hasil



pemeriksaan



laboratorium,



mengatasi masalah yang timbul dalam pelayanan laboratorium - Melaksanakan pengawasan, pengendalian dan evaluasi kegiatan laboratorium - Merencanakan dan mengawasi 2.



Tenaga teknis



pemantapan mutu - Melaksanakan kegiatan



teknis



kegiatan operasional



laboratorium sesuai kompetensi dan kewenangan berdasarkan pedoman pelayanan dan standar prosedur operasional - Melaksanakan kegiatan mutu laboratorium - Melaksanakan kegiatan pencatatan dan pelaporan - Melaksanakan kegiatan kesehatan dan keselamatan kerja laboratorium - Melakukan konsultasi dengan penanggung jawab laboratorium atau tenaga kesehatan lain



3.



Tenaga non teknis



- Menyiapkan bahan rujukan spesimen - Membantu tenaga teknis dalam menyiapkan alat dan bahan - Membantu tenaga teknis dalam menyiapkan pasien - Membantu administrasi



2. Sarana, Prasarana, Perlengkapan Dan Peralatan a. Sarana Persyaratan sarana/ruangan Laboratorium Puskesmas adalah sebagai berikut: - Ukuran ruang minimal 3x4 m2, kebutuhan luas ruang disesuaikan dengan jenis -



pemeriksaan yang diselenggarakan oleh Puskesmas. Langit-langit berwarna terang dan mudah dibersihkan. Dinding berwarna terang, harus keras, tidak berpori, kedap air, dan mudah dibersihkan



-



serta tahan terhadap bahan kimia (keramik). Lantai harus terbuat dari bahan yang tidak licin, tidak berpori, terang, dan mudah



-



dibersihkan serta tahan terhadap bahan kimia (epoxi, vinyl). Pintu disarankan memiliki lebar bukaan minimal 100 cm yang terdiri dari 2 dua daun



-



pintu dengan ukuran 80 cm dan 20 cm. Disarankan disediakan akses langsung (lubang/celah) bagi pasien untuk memberikan



-



sampel dahak. Pada area bak cuci disarankan untuk menggunakan pembatas transparan (contoh: pembatas polikarbonat) untuk menghindari paparan/tampias air cucian ke area



sekitarnya. - Kamar kecil/WC pasien laboratorium dapat bergabung dengan WC pasien Puskesmas. b. Prasarana Prasarana-prasarana Laboratorium Puskesmas yang perlu diperhatikan adalah sebagai berikut: -



Pencahayaan harus cukup. Pencahayaan alami diperoleh setidaknya dari jendela dengan luas minimal 1,6 m2 (yaitu terdiri dari 2 jendela dengan ukuran lebar 80 cm x tinggi 100 cm). Cahaya dari jendela tidak boleh langsung mengarah ke meja pemeriksaan dan rak reagen, untuk menghindari terjadinya reaksi antara reagen



-



dengan sinar matahari yang panas. Ruangan harus mempunyai sirkulasi udara yang baik (ventilasin silang/cross ventilation), sehingga pertukaran udara dari dalam ruangan dapat mengalir ke luar ruangan. Pertukaran udara yang disarankan adalah 12 s/d 15 kali per jam (Air Change



-



per Hour; ACH = 12–15 times). Disarankan pada area pengambilan sampel dilengkapi exhauster yang mengarah keluar bangunan Puskesmas ke area terbuka sehingga pasien tidak dapat



memapar/memajan petugas Puskesmas. Exhauster dipasang pada ketinggian + 120 cm -



dari permukaan lantai. Suhu ruangan tidak boleh panas, dengan sirkulasi udara yang baik maka disarankan



-



suhu dipertahankan antara 220C s/d 260C. Pengambilan dahak dilakukan di ruangan terbuka yang telah disiapkan. Harus tersedia fasilitas air bersih yang mengalir dan debit air yang cukup pada bak



-



cuci. Air tersebut harus memenuhi syarat kesehatan. Harus tersedia wadah (tempat sampah) khusus/terpisah yang dilengkapi dengan penutupnya untuk pembuangan limbah padat medis infeksius dan non infeksius pada laboratorium. Pengelolaan (pewadahan, pengangkutan dan pemusnahan) limbah padat



-



dilakukan sesuai prosedur dan peraturan yang berlaku. Limbah cair/air buangan dari laboratorium harus diolah pada sistem/instalasi



pengolahan air limbah Puskesmas. c. Perlengkapan Meja pengambilan sampel darah: minimal menggunakan meja ½ biro (ukuran 90 x 60 -



cm) dan mempunyai laci Loket pendaftaran, penerimaan sampel urin dan dahak, pengambilan hasil Kursi petugas laboratorium dan kursi pasien: mempunyai sandaran, kursi dapat terbuat



-



dari kayu, besi, dan lain-lain Bak cuci/sink: dilengkapi keran untuk mengalirkan air bersih, ukuran minimal 40 cm x 40 cm dengan kedalaman bak minimal 30 cm, dilengkapi saluran/pipa pembuangan air



-



kotor menuju sistem pengolahan air limbah Puskesmas Meja pemeriksaan: Lebar meja adalah 60 cm dengan panjang sesuai dengan kebutuhan pelayanan yang diselenggarakan; meja pemeriksaan terbuat/dilapisi dari bahan tahan panas, tahan zat kimia (seperti teflon/ formika), mudah dibersihkan, tidak berpori dan



-



berwarna terang; Ada meja khusus untuk meletakkan alat centrifuge Lemari pendingin (refrigerator): Fungsinya untuk menyimpan reagen dan sampel, volume sesuai kebutuhan; reagen dan sampel disimpan dalam lemari pendingin yang terpisah



-



Lemari alat: fungsinya untuk menyimpan alat; ukuran sekitar p x l x t = 160 cm x 40 cm x 100 cm; dapat terbuat dari kayu atau rangka alumunium dengan rak terbuat dari kaca;



-



khusus untuk mikroskop dilengkapi dengan lampu 5 watt Rak reagen: fungsinya adalah untuk menyimpan reagen; ukuran sesuai kebutuhan; dapat



terbuat dari kayu dilapisi dengan teflon/ formika atau dapat terbuat dari kaca. d. Peralatan Jenis dan jumlah peralatan Laboratorium Puskesmas tergantung dari metode pemeriksaan, jenis dan program Puskesmas.



3. Kegiatan Pemeriksaan a. Alur kegiatan pemeriksaan



Keterangan Gambar: 1. Pasien datang, mendaftarkan diri di loket pendaftaran Puskesmas. 2. Pasien menuju ruang pemeriksaan dokter untuk diperiksa, dan bila diperlukan, diberi formulir permintaan pemeriksaan laboratorium (Formulir 1). 2a. Pasien rujukan dokter dari luar Puskesmas yang datang ke Puskesmas untuk melakukan pemeriksaan laboratorium, setelah mendaftar di loket pendaftaran Puskesmas, langsung menuju ruang laboratorium untuk menyerahkan formulir permintaan rujukan pemeriksaan laboratorium dari dokter yang merujuknya (Formulir 2) 3. Menyerahkan formulir permintaan pemeriksaan laboratorium kepada petugas laboratorium. 4. Setelah menyerahkan formulir permintaan pemeriksaan laboratorium, pasien diambil spesimennya. 5. Spesimen yang telah diambil diperiksa oleh petugas laboratorium. 6. Hasil pemeriksaan diserahkan kepada penanggung jawab laboratorium untuk dilakukan validasi. 7. Formulir hasil pemeriksaan Laboratorium Puskesmas (Formulir 3) diletakkan di loket pengambilan hasil. 8. Formulir hasil pemeriksaan laboratorium dibawa oleh pasien ke ruang pemeriksaan dokter untuk mendapat penjelasan dari dokter tentang hasil pemeriksaan laboratorium tersebut.



8a. Untuk pasien rujukan, Formulir hasil pemeriksaan laboratorium langsung dibawa ke dokter yang merujuk. 9. Formulir hasil pemeriksaan laboratorium diserahkan oleh dokter pemeriksa kepada pasien. b. Kemampuan Pemeriksaan, Metode dan Reagen  Kemampuan Pemeriksaan Kemampuan pemeriksaan laboratorium di Puskesmas



meliputi



pemeriksaan-



pemeriksaan dasar seperti: - Hematologi: Hemoglobin, Hematokrit, Hitung eritrosit, Hitung trombosit, Hitung -



lekosit, Hitung jenis lekosit, LED, Masa perdarahan dan Masa pembekuan. Kimia klinik: Glukosa, Protein, Albumin, Bilirubin total, Bilirubin direk, SGOT, SGPT, Alkali fosfatase, Asam urat, Ureum/BUN, Kreatinin, Trigliserida, Kolesterol



-



total, Kolesterol HDL dan Kolesterol LDL. Mikrobiologi dan Parasitologi: BTA, Diplococcus gram negatif, Trichomonas vaginalis, Candida albicans, Bacterial vaginosis, Malaria, Microfilaria dan Jamur



-



permukaan. Imunologi: Tes kehamilan, Golongan darah, Widal, VDRL, HbsAg, Anti Hbs, Anti



-



HIV dan Antigen/antibody dengue. Urinalisa: Makroskopis (Warna, Kejernihan, Bau, Volume), pH, Berat jenis, Protein, Glukosa, Bilirubin, Urobilinogen, Keton, Nitrit, Lekosit, Eritrosit dan Mikroskopik











-



(sedimen). Tinja: Makroskopik, Darah samar dan Mikroskopik. Metode Metode pemeriksaan laboratorium di Puskesmas menggunakan metode manual, semi automatik dan automatik. Reagen Reagen yang diperlukan disesuaikan dengan metode yang digunakan untuk tiap pemeriksaan di Laboratorium Puskesmas tersebut. Penanganan dan penyimpanan



-



reagen harus sesuai persyaratan antara lain: Perhatikan tanggal kadaluwarsa, suhu penyimpanan Pemakaian reagen dengan metode First in–First out (sesuai urutan penerimaan) Sisa pemakaian reagen tidak diperbolehkan dikembalikan ke dalam sediaan induk Perhatikan perubahan warna, adanya endapan, kerusakan yang terjadi pada sediaan



-



reagen Segera tutup kembali botol sediaan reagen setelah digunakan Lindungi label dari kerusakan Tempatkan reagen dalam botol berwarna gelap dan lemari supaya tidak kena cahaya



-



matahari langsung Reagen harus terdaftar di Kementerian Kesehatan Reagen HIV harus sudah dievaluasi oleh Laboratorium Rujukan Nasional



c. Rujukan Spesimen yang sudah siap untuk diperiksa dikirimkan ke bagian pemeriksaan sesuai dengan jenis pemeriksaan yang diminta. Jika Laboratorium Puskesmas tidak mampu melakukan pemeriksaan, maka pesimen atau pasien dikirim ke laboratorium lain -



(dirujuk). Beberapa hal yang perlu diperhatikan pada rujukan laboratorium: Spesimen yang akan dirujuk, sebaiknya dikirim dalam bentuk yang relatif stabil. Untuk itu perlu diperhatikan persyaratan pengiriman spesimen antara lain: waktu pengiriman jangan melampaui masa stabilitas spesimen, tidak terkena sinar matahari langsung, kemasan harus memenuhi syarat keamanan kerja laboratorium termasuk pemberian label yang bertuliskan ”Bahan Pemeriksaan Infeksius” atau ”Bahan Pemeriksaan Berbahaya”, suhu pengiriman harus memenuhi syarat, penggunaan media transpor untuk pemeriksaan



-



mikrobiologi. Spesimen yang dirujuk harus diberi label berisi nomor spesimen, nama, umur, jenis



-



kelamin, alamat, tanggal pengambilan spesimen pada badan wadah Spesimen yang dirujuk harus disertai formulir pengiriman yang berisi data : Nomor spesimen, Nama penderita, Umur, Jenis kelamin, Alamat penderita, Tanggal dan jam pengambilan spesimen, Jenis spesimen dan asal bahan, Gejala penyakit, lamanya penyakit dan pengobatan yang diberikan sebelumnya, Permintaan pemeriksaan, Tanggal



-



pengiriman, Nama serta alamat pengirim (Dokter, Puskesmas, dll) Kemudian dikirim melalui petugas atau melalui pos d. Alur pengiriman sample rujukan



Keterangan Gambar:



1. Setelah spesimen diambil atau diterima di ruang laboratorium, dilakukan pengelolaan/pengepakan/pengemasan spesimen 2. Spesimen yang sudah dikemas diberi formulir permintaan rujukan pemeriksaan (Formulir 3) 3. Spesimen dikirim ke laboratorium rujukan 4. Setelah dilakukan pemeriksaan, keluarlah hasil pemeriksaan laboratorium yang ditulis pada formulir hasil pemeriksaan 5. Formulir Hasil Pemeriksaan dibawa ke tempat pengambilan/pengiriman hasil 6. Formulir Hasil Pemeriksaan dibawa atau dikirim ke laboratorium yang merujuk e. Pencatatan dan pelaporan  Pencatatan Pencatatan selain untuk pemantauan data juga untuk evaluasi. Macam-macam pencatatan antara lain: - Buku Register Pendaftaran - Buku Permintaan Pemeriksaan dan Hasil Pemeriksaan - Buku Rujukan - Buku Ekspedisi pengambilan hasil  Pelaporan Pelaporan yang harus disampaikan secara berkala ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota berupa laporan bulanan yang merupakan hasil rekapitulasi pencatatan harian. Laporan triwulan, semester, dan tahunan sesuai ketentuan yang berlaku. Pelaporan hasil laboratorium untuk penyakit tertentu menggunakan formulir baku yang sudah ditentukan oleh program. Pencatatan kegiatan pemeriksaan Laboratorium Puskesmas dapat menggunakan contoh Formulir 4. 4. Kesehatan Dan Keselamatan Kerja  Di Tempat Kerja dan Lingkungan Kerja: a. Desain Tempat Kerja Yang Menunjang K3 - Ruang kerja dirancang khusus untuk memudahkan proses kerja di laboratorium; - Tempat kerja disesuaikan dengan posisi atau cara kerja; - Pencahayaan cukup dan nyaman; - Ventilasi cukup dan sesuai; - Prosedur kerja tersedia di setiap ruangan dan mudah dijangkau jika diperlukan; - Dipasang tanda peringatan untuk daerah berbahaya. b. Sanitasi Lingkungan - Semua ruangan harus bersih, kering dan higienis; - Sediakan tempat sampah yang sebelah dalamnya dilapisi dengan kantong plastik dan diberi tanda khusus; - Tata ruang laboratorium harus baik sehingga tidak dapa dimasuki/ menjadi sarang serangga atau binatang pengerat; - Sediakan tempat cuci tangan dengan air yang mengalir dan dibersihkan secara teratur;



- Petugas laboratorium dilarang makan dan minum dalam laboratorium; - Dilarang meletakkan hiasan dalam bentuk apapun di dalam laboratorium.  Proses Kerja, Bahan dan Peralatan Kerja a. Melaksanakan praktek laboratorium yang benar setiap petugas laboratorium harus mengerti dan melaksanakan upaya pencegahan terhadap bahaya yang mungkin terjadi, dapat menggunakan setiap peralatan laboratorium dan peralatan kesehatan dan keselamatan kerja dengan benar, serta mengetahui cara mengatasi apabila terjadi kecelakaan di laboratorium. b. Tersedia fasilitas laboratorium untuk kesehatan dan keselamatan kerja, seperti tempat cuci tangan dengan air yang mengalir dan alat pemadam kebakaran. c. Petugas wajib memakai alat pelindung diri (jas laboratorium, masker, sarung tangan, alas kaki tertutup) yang sesuai selama bekerja. d. Jas laboratorium yang bersih harus dipakai terus menerus selama bekerja dalam laboratorium dan harus dilepaskan serta ditinggalkan di laboratorium (hati-hati dengan jas laboratorium yang berpotensi infeksi). e. Untuk menghindari kecelakaan, rambut panjang harus diikat ke belakang dengan rapi. f. Petugas harus mencuci tangan secara higienis dan menyeluruh sebelum dan setelah selesai melakukan aktifitas laboratorium dan harus melepaskan baju proteksi sebelum meninggalkan ruang laboratorium. g. Dilarang melakukan kegiatan percobaan laboratorium tanpa ijin pejabat yang berwenang. h. Dilarang makan, minum (termasuk minum dari botol air) dan merokok di tempat kerja. i. Tempat kerja harus selalu dalam keadaan bersih. Kaca pecah, jarum atau benda tajam dan barang sisa laboratorium harus ditempatkan di bak/peti dalam laboratorium dan diberi keterangan. j. Sarung tangan bekas pakai harus ditempatkan dalam bak/ peti kuning (menjadi limbah medis/ infeksius) yang diberi tanda khusus. k. Semua tumpahan harus segera dibersihkan. l. Dilarang menggunakan mulut pada waktu memipet, gunakan karet penghisap. m. Peralatan yang rusak atau pecah harus dilaporkan kepada penanggung jawab Laboratorium. n. Tas/kantong/tempat sampah harus ditempatkan di tempat yang ditentukan. o. Pengelolaan spesimen: Setiap spesimen harus diperlakukan sebagai bahan infeksius; Harus mempunyai loket khusus untuk penerimaan spesimen; Setiap petugas harus mengetahui dan melaksanakan cara pengambilan, pengiriman dan pengolahan spesimen dengan benar; Semua spesimen darah dan cairan tubuh harus disimpan pada wadah yang memiliki konstruksi yang baik, dengan adanya tempat penampungan sampah sementara yang diletakkan pada lokasi yang mudah dijangkau kendaraan pengangkut sampah dikosongkan dan dibersihkan sekurang-kurangnya satu kali dalam 24 jam. Sampah infeksius, sampah toksik dan sitotoksik dikelola sesuai prosedur dan peraturan yang



berlaku serta sampah umum (domestik) dibuang ke tempat pembuangan sampah akhir 



yang dikelola sesuai dengan prosedur dan peraturan yang berlaku. Limbah Cair Limbah cair terdiri dari limbah cair umum/ domestik, limbah cair infeksius dan limbah cair kimia. Cara menangani limbah cair: a. Limbah cair umum/domestik dialirkan masuk ke dalam septik tank. b. Limbah cair infeksius dan Kimia dikelola sesuai dengan prosedur dan peraturan yang berlaku.



5. Mutu Laboratorium a. Bakuan Mutu Terdapat pedoman/bakuan yang tertulis yang dapat dijadikan pedoman kerja bagi tenaga pelaksana. -



Tiap pelaksana yang ditunjuk memiliki pegangan yang jelas tentang apa dan bagaimana



-



prosedur melakukan suatu aktifitas. Standar yang tertulis memudahkan proses pelatihan bagi tenaga pelaksana baru yang akan



-



dipercayakan untuk mengerjakan suatu aktifitas. Kegiatan yang dilaksanakan dengan mengikuti prosedur baku yang tertulis akan menjamin



-



konsistensinya mutu hasil yang dicapai. Kebijakan mutu dibuat oleh penanggung jawab laboratorium. Standar Operasional Prosedur dan instruksi kerja dibuat oleh tenaga teknis laboratorium dan disahkan oleh penanggung jawab Laboratorium Puskesmas.



b. Pemantapan Mutu -



Pemantapan Mutu Internal (PMI/Internal Quality Control) merupakan kegiatan pencegahan dan pengawasan yang dilaksanakan oleh setiap laboratorium secara terus menerus agar tidak terjadi atau mengurangi kejadian kesalahan atau penyimpangan sehingga diperoleh hasil pemeriksaan yang tepat. Objek Pemantapan Mutu Internal meliputi aktivitas: tahap praanalitik (mulai mempersiapkan pasien, mengambil spesimen, menerima spesimen, memberi identitas spesimen, mengirim spesimen rujukan sampai dengan menyimpan spesimen.), tahap analitik (tahap mulai dari persiapan reagen, mengkalibrasi dan memelihara alat laboratorium, uji ketepatan dan ketelitian dengan menggunakan bahan kontrol dan pemeriksaan spesimen) dan tahap pasca-analitik (tahap mulai dari mencatat hasil pemeriksaan dan melakukan validasi hasil serta memberikan interpretasi hasil sampai dengan pelaporan). Serta kegiatan lainnya seperti pembuatan alur pasien, alur pemeriksaan, cara pengambilan spesimen, dan pembuatan prosedur/instruksi kerja.



-



Pemantapan Mutu Eksternal (PME/External Quality Control) merupakan kegiatan yang diselenggarakan secara periodik oleh pihak lain di luar laboratorium yang bersangkutan untuk memantau dan menilai penampilan suatu laboratorium dalam bidang pemeriksaan tertentu. Penyelenggaraan kegiatan Pemantapan Mutu Eksternal dilaksanakan oleh pihak pemerintah, swasta atau internasional. Setiap Laboratorium Puskesmas wajib mengikuti Pemantapan Mutu Eksternal.



E. Dokumentasi Akreditasi Puskesmas Dokumen yang dimaksud dalam Akreditasi FKTP secara garis besar dibagi atas dua bagian yaitu dokumen internal dan eksternal. Dokumen tersebut digunakan untuk membangun dan membakukan sistem manajemen mutu dan sistem manajemen pelayanan. Regulasi internal tersebut berupa Kebijakan, Pedoman, Standar operasional prosedur (SOP) dan dokumen lain disusun berdasarkan peraturan perundangan dan pedoman-pedoman (regulasi) eksternal yang berlaku. 1



Jenis Dokumen Berdasarkan Sumber a Dokumen Internal Sistem manajemen mutu, sistem penyelenggaraan pelayanan upaya kesehatan perorangan, dan sistem penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat (untuk Puskesmas) perlu dibakukan berdasarkan regulasi internal yang ditetapkan oleh Kepala FKTP. Regulasi internal tersebut disusun dan ditetapkan dalam bentuk dokumen yang harus disediakan oleh Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) untuk memenuhi standar akreditasi. b Dokumen Eksternal Regulasi eksternal yang berupa peraturan perundangan dan pedoman-pedoman yang diberlakukan oleh Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan Provinsi/Kabupaten/Kota dan organisasi profesi, yang merupakan acuan bagi FKTP dalam menyelenggarakan administrasi manajemen dan upaya kesehatan perorangan serta khusus bagi Puskesmas untuk penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat. Dokumen-dokumen eksternal sebaiknya ada di FKTP tersebut, sebagai dokumen yang dikendalikan, meskipun dokumen eksternal tersebut tidak merupakan persyaratan dalam penilaian akreditasi.



2. Jenis Dokumen Akreditasi FKTP a. Dokumen Induk: Dokumen asli dan telah disahkan oleh Kepala FKTP. b. Dokumen terkendali: Dokumen yang didistribusikan kepada



sekretariat/tiap



unit/pelaksana, terdaftar dalam Daftar Distribusi Dokumen Terkendali, dan menjadi



acuan dalam melaksanakan pekerjaan dan dapat ditarik bila ada perubahan (revisi). Dokumen ini harus ada tanda/stempel “TERKENDALI”. c. Dokumen tidak terkendali: Dokumen yang didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas permintaan pihak di luar FKTP digunakan untuk keperluan insidental, tidak dapat digunakan sebagai acuan dalam melaksanakan pekerjaan dan memiliki tanda/stempel “TIDAK TERKENDALI”. Yang berhak mengeluarkan dokumen ini adalah Penanggung jawab Manajemen Mutu dan tercatat pada Daftar Distribusi Dokumen Tidak Terkendali. d. Dokumen Kedaluwarsa: Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena telah mengalami perubahan/revisi sehingga tidak dapat lagi menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan. Dokumen ini harus ada tanda/stempel “KEDALUWARSA”. Dokumen induk diidentifikasi dan dokumen sisanya dimusnahkan. 3. Jenis Dokumen yang Perlu Disediakan Dokumen-dokumen yang perlu disediakan di Puskesmas adalah sebagai berikut: a. Penyelenggaraan manajemen Puskesmas: 1) Kebijakan Kepala Puskesmas Kebijakan adalah Peraturan/Surat Keputusan yang ditetapkan oleh Kepala FKTP yang merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan wajib dilaksanakan oleh penanggung jawab maupun pelaksana. Berdasarkan kebijakan tersebut, disusun pedoman/panduan dan standar operasional prosedur (SOP) yang memberikan kejelasan langkah-langkah dalam pelaksanaan kegiatan di Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri Dokter dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi. 2) Rencana Lima Tahunan Puskesmas Puskesmas perlu menyusun rencana kinerja lima tahunan yang harus sesuai dengan visi, misi, tugas pokok dan fungsi Puskesmas bedasarkan pada analisis kebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan sebagai upaya untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat secara optimal. Dalam menyusun rencana lima tahunan, Kepala Puskesmas bersama seluruh jajaran karyawan yang bertugas di Puskesmas melakukan analisis situasi yang meliputi analisis pencapaian kinerja, mencari faktor-faktor yang menjadi pendorong maupun penghambat kinerja, sehingga dapat menyusun program kerja lima tahunan yang dijabatkan dalam kegiatan dan rencana anggaran. 3) Pedoman/manual mutu



Manual mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang konsisten ke dalam maupun ke luar tentang sistem manajemen mutu. Manual mutu disusun, ditetapkan, dan dipelihara oleh organisasi 4) Pedoman/panduan teknis yang terkait dengan manajemen 5) Standar operasional prosedur (SOP) SOP ini disusun agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif, konsisten/ seragam dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui pemenuhan standar yang berlaku. 6) Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) Perencanaa Tingkat Puskesmas (PTP) merupakan proses penyusunan rencana kegiatan Puskesmas pada tahun yang akan datang, dilakukan secara sistematis untuk mengatasi masalah atau sebagian masalah kesehatan masyarakat diwilayah kerjanya. Terdiri dari Rencana Usulan Kegiatan (RUK) dan Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) 7) Kerangka Acuan Kegiatan Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan dilakukan oleh FKTP. Program/kegiatan yang dibuat kerangka acuan adalah sesuai dengan Standar Akreditasi, antara lain: Program Pengembangan SDM, Program Peningkatan Mutu Puskesmas Dan Keselamatan Pasien, Program Pencegahan Bencana, Program Pencegahan Kebakaran, kegiatan pelatihan triase gawat darurat dan sebagainya. b. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM): 1) 2) 3) 4) 5)



Kebijakan Kepala Puskesmas, Pedoman untuk masing-masing UKM (esensial maupun pengembangan), Standar operasional prosedur (SOP), Rencana Tahunan untuk masing-masing UKM, Kerangka Acuan Kegiatan pada tiap-tiap UKM.



c. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) 1) 2) 3) 4)



Kebijakan tentang Pelayanan Klinis, Pedoman Pelayanan Klinis, Standar operasional prosedur (SOP) klinis, Kerangka Acuan terkait dengan Program/Kegiatan Pelayanan Klinis dan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien. Sebagai bukti pelaksanaan kegiatan dan pelayanan, Puskesmas dan Fasilitas



Kesehatan Tingkat Pertama perlu menyiapkan rekam implementasi (bukti tertulis kegiatan yang dilaksanakan) dan dokumen-dokumen pendukung lain, seperti foto copy ijazah, serfikat pelatihan, sertifikat kalibrasi, dan sebagainya. 4. Prosedur Pengendalian Dokumen di FKTP



Prosedur Pengendalian Dokumen di FKTP harus ditetapkan oleh Kepala FKTP yang dijadikan acuan oleh seluruh unit di FKTP. Tujuan Pengendalian Dokumen adalah terkendalinya kerahasiaan dokumen, proses perubahan, penerbitan, distribusi dan sirkulasi dokumen. a. b. c. d. e.



Identifikasi Penyusunan/Perubahan Dokumen Penyusunan Dokumen Pengesahan Dokumen oleh FKTP Sosialisasi Dokumen Pencatatan Dokumen, Distribusi dan Penarikan Dokumen Kepala FKTP menunjuk salah satu anggota Tim Mutu/ Tim Akreditasi sebagai Petugas Pengendali Dokumen



5. Rekam Implementasi Merupakan dokumen yang menjadi bukti obyektif dari kegiatan yang dilakukan atau hasil yang dicapai di dalam kegiatan Puskesmas/FKTP dalam melaksanakan regulasi internal atau kegiatan yang direncanakan. Catatan/ rekam implementasi sebagai bukti pelaksanaan kegiatan juga harus dikendallikan.



F. Parameter Kelulusan Akreditasi Laboratorium Puskesmas 1. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh petugas yang kompeten dan berpengalaman untuk melakukan dan/atau menginterpretasikan hasil pemeriksaan. a. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan laboratorium yang dapat dilakukan di Puskesmas. b. Tersedia jenis dan jumlah petugas kesehatan yang kompeten sesuai kebutuhan dan jam buka pelayanan. c. Pemeriksaan laboratorium



dilakukan



oleh



analis/petugas



yang



terlatih



dan



berpengalaman d. Interpertasi hasil pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh petugas yang terlatih dan berpengalaman. 2. Terdapat kebijakan dan prosedur spesifik untuk setiap jenis pemeriksaan laboratorium. a. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk permintaan pemeriksaan, penerimaan spesimen, pengambilan dan penyimpan spesimen. b. Tersedia prosedur pemeriksaan laboratorium. c. Dilakukan pemantauan secara berkala terhadap pelaksanaan prosedur tersebut. d. Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium. e. Tersedia kebijakan dan prosedur pemeriksaan di luar jam kerja (pada Puskesmas rawat inap atau pada Puskesmas yang menyediakan pelayanan di luar jam kerja).



f. Ada kebijakan dan prosedur untuk pemeriksaan yang berisiko tinggi (misalnya spesimen sputum, darah dan lainnya). g. Tersedia prosedur kesehatan dan keselamatan kerja, dan alat pelindung diri bagi petugas laboratorium. h. Dilakukan pemantauan terhadap penggunaan alat pelindung diri dan pelaksanaan prosedur kesehatan dan keselamatan kerja. i. Tersedia prosedur pengelolaan bahan berbahaya dan beracun, dan limbah medis hasil pemeriksaan laboratorium. j. Tersedia prosedur pengelolaan reagen di laboratorium. k. Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut terhadap pengelolaan limbah medis apakah sesuai dengan prosedur. 3. Hasil pemeriksaan laboratorium selesai dan tersedia dalam waktu sesuai dengan ketentuan waktu yang ditetapkan. a. Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu yang diharapkan untuk laporan hasil pemeriksaan. b. Ketepatan waktu melaporkan hasil pemeriksaan yang urgen/gawat darurat diukur. c. Hasil laboratorium dilaporkan dalam kerangka waktu guna memenuhi kebutuhan pasien. 4. Ada prosedur melaporkan hasil tes diagnostik yang kritis. a. Metode kolaboratif digunakan untuk mengembangkan prosedur untuk pelaporan hasil yang kritis dan pemeriksaan diagnostik. b. Prosedur tersebut menetapkan nilai ambang kritis untuk setiap tes. c. Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa dan kepada siapa hasil yang kritis dari pemeriksaan diagnostik harus dilaporkan. d. Prosedur tersebut menetapkan apa yang dicatat di dalam rekam medis pasien. e. Proses dimonitor untuk memenuhi ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan hasil monitoring. 5. Reagensia esensial dan bahan lain yang diperlukan sehari-hari selalu tersedia dan dievaluasi untuk memastikan akurasi dan presisi hasil. a. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan lain yang harus tersedia. b. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia, dan ada proses untuk menyatakan jika reagen tidak tersedia. c. Semua reagensia disimpan dan didistribusi sesuai pedoman dari produsen atau instruksi penyimpanan dan distribusi yang ada pada kemasan. d. Tersedia pedoman tertulis yang dilaksanakan untuk mengevaluasi semua reagensia agar memberikan hasil yang akurat dan presisi. e. Semua reagensia dan larutan diberi label secara lengkap dan akurat.



6. Ditetapkan nilai normal dan rentang yang sering digunakan untuk interpretasi dan pelaporan hasil laboratorium. a. Kepala Puskesmas menetapkan nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap pemeriksaan yang dilaksanakan. b. Rentang-nilai rujukan ini harus disertakan dalam catatan klinis pada waktu hasil pemeriksaan dilaporkan. c. Pemeriksaan yang dilakukan oleh laboratorium luar harus mencantumkan rentang nilai. d. Rentang-nilai dievaluasi dan direvisi berkala seperlunya 7. Pengendalian mutu dilakukan, ditindaklanjuti dan didokumentasi untuk setiap pemeriksaan laboratorium. a. Tersedia kebijakan dan prosedur pengendalian mutu pelayanan laboratorium. b. Dilakukan kalibrasi atau validasi instrumen/alat ukur tepat waktu dan oleh pihak yang kompeten sesuai prosedur. c. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya kalibrasi atau validasi, dan masih berlaku. d. Apabila ditemukan penyimpangan dilakukan tindakan perbaikan. e. Dilakukan pemantapan mutu eksternal terhadap pelayanan laboratorium oleh pihak yang kompeten. f. Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan pasien bila pemeriksaan laboratorium tidak dilakukan di Puskesmas, dan Puskesmas memastikan bahwa pelayanan tersebut diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien. g. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya pemantapan mutu internal dan eksternal. 8. Program kesehatan keselamatan kerja (safety) direncanakan dan didokumentasikan. a. Terdapat



program



keselamatan/keamanan



laboratorium



yang



mengatur



risiko



keselamatan yang potensial di laboratorium dan di area lain yang mendapat pelayanan laboratorium. b. Program ini adalah bagian dari program keselamatan di Puskesmas. c. Petugas laboratorium melaporkan kegiatan pelaksanaan program keselamatan kepada pengelola program keselamatan di Puskesmas sekurang-kurangnya setahun sekali dan bila terjadi insiden keselamatan. d. Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis tentang penanganan dan pembuangan bahan berbahaya. e. Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak lanjut risiko keselamatan di laboratorium. f. Staf laboratorium diberikan orientasi untuk prosedur dan praktik keselamatan/keamanan kerja.



g. Staf laboratorium mendapat pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru dan penggunaan bahan berbahaya yang baru, maupun peralatan yang baru.