18 0 39 KB
Format Pantau dan Rekam Jejak
Tgl Kematian
Tgl Lapor
Yang Melapor
KEMATIAN BAYI
21-Dec-17
21-Dec-17
Bidan Desa
Identitas BAYI -
Riwayat Kehamilan
No. Reg : 01/KB/I/014
Nama : Alfin Ghufran, JK : L, Tgl lahir 21-12-2017 Umur : 8 Jam BB Lahir : 1800 gr, lahir tunggal Alamat : Desa Ceubrek Kec. Peusangan Selatan Kab. Bireuen Tempat Meninggal : di RS. Telaga Bunda Umur Ibu/Ayah : 33/34 thn Nama Ibu/Ayah : Juliana/Bahagia
Riwayat Kelahiran
G4 P3 A0, ANC 4 kali Dibides USG 3 kali di Puskesmas HPHT : 20/03/2017, TTP: 27/12/2017 Umur Kehamilan : 38 Minggu BB : 57 Kg, TB : 152 Cm, Lila : 31 cm Jarak Kehamilan 1 Tahun
Yang Man Kordes, Bidan KIA,
Perinatal/Neonatal
Tanggal 20/12/2017 jam 09.00 Wib keluar Asfiksia : (+) lendir bercampur darah, perut tidak BBLR : 1800 gram mules, Td: 100/60 mmHg, Djj 129x/i, ketuban utuh, VT tidak dilakukan, jam 11.00 Wib ibu dirujuk ke RS Telaga Bunda,
Riw
pada tgl 21/1 lahir dengan gram . PB meninggal ja
Bayi Letak Lintang No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Respon thd pasien Ka.Dinkes Kabid Kesmas Kabid Kesba Ka. PKM dr. PKM Bidan KIA Bidan Kordes Bidan Desa Kabid Pelayanan dr.Obgin dr.Anak
No
Penyebab Kematian
Status H K M
Nama dr. Yurizal Israwati, M.Kes Satria, SKM Ners. M. Nazar, S.Kep,. dr. Eka Asriani Dewi Arniza ZA, S.Tr.Keb Juniati, S.SiT Rosna, Amd. Keb Ners. Jumiati, S.Keb dr. Athaillah, SpOG dr. Julianti, SpA
Ket
No
< 24 Jam
No 1 2 3 4 5 6 7 8
IMD VIT.K P.Tali Pusat Salap mata Mandi > 6 jam Pemant.tanda bhy Pemeriks.fisik Pemeriks.fisik
Resume Ketimpangan Pelayanan Kelalaian Nakes
1 BBLR
1
Penilaian Awal
2 Asfiksia Berat
2
Kunjungan Nakes
3 4
Kewaspadaan Penanganan
Status H K M
Status H K M
1 - 28 Hari
No 1 2 3 4 5 6
Status H K M
KN1 KN2 KN3 BCG Pemant.tnd bhy Pemerks.fisik
No
29 hr
1 ASI.Eksklusif 2 Imuniss dsr ( 3 MP Asi 4 5 6
Bidan merujuk tepat waktu, pihak rumah sakit telah mela yang tepat Pembelajaran
Meningkatkan konseling pada ibu hamil untuk mengkonsumsi makanan bergizi dan istirahat yang cukup
Tindak Lan Puskesmas Meningkatkan Monitoring bidan desa tentang tanda bahaya pada ibu hamil
Kab/Kota
Meninggkatkan kapasitas monitor koordinasi bidan
KB
Yang Manerima Kordes, Bidan KIA, Ka.Puskesmas
Kematian Bayi
Riwayat Kematian pada tgl 21/12/2017 jam 14.30 Wib bayi lahir dengan SC, BBLR, Asfiksia, BB : 1800 gram . PB : 40 cm, JK : Laki-laki bayi meninggal jam 01.00 Wib
29 hr - < 12 Bln
Status H K M
ASI.Eksklusif Imuniss dsr (BCG) MP Asi
n merujuk tepat waktu, pihak rumah sakit telah melakukan penanganan yang tepat Tindak Lanjut Kab/Kota
Dinkes Aceh
Meninggkatkan Fasilitas dan kapasitas monitoring pemantauan koordinasi bidan