KMB Perioperatif [PDF]

Citation preview

BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Tindakan operasi atau pembedahan merupakan pengalaman yang sulit bagi hampir semua pasien. Berbagai kemungkinan buruk bisa saja terjadi yang akan membahayakan bagi pasien. Maka tak heran jika seringkali pasien dan keluarganya menunjukkan sikap yang agak berlebihan dengan kecemasan yang mereka alami. Kecemasan yang mereka alami biasanya terkait dengan segala macam prosedur asing yang harus dijalani pasien dan juga ancaman terhadap keselamatan jiwa akibat segala macam prosedur pembedahan dan tindakan pembiusan. Perawat mempunyai peranan yang sangat penting dalam setiap tindakan pembedahan baik pada masa sebelum, selama maupun setelah operasi. Intervensi keperawatan yang tepat diperlukan untuk mempersiapkan klien baik secara fisik maupun psikis. Tingkat keberhasilan pembedahan sangat



tergantung



pada



setiap



tahapan



yang



dialami



dan



saling



ketergantungan antara tim kesehatan yang terkait (dokter bedah, dokter anstesi dan perawat) di samping peranan pasien yang kooperatif selama proses perioperatif Keperawatan preoperatif merupakan sebuah tahapan awal dari keperawatan perioperatif. Preoperatif dimulai ketika keputusan untuk melakukan intervensi pembedahan. Kecemasan adalah salah satu respon adaptif yang normal terhadap stres karena akan dilakukannya pembedahan. Kecemasan biasanya akan mulai timbul pada tahap preoperatif ketika pasien mengantisipasi pembedahannya, perubahan pada citra tubuh dan fungsi tubuh, menggantungkan diri pada orang lain, kehilangan kendali, perubahan pada pola hidup, dan masalah finansial (Baradero, Dayrit & Siswadi, 2009). Pada periode preoperatif pasien akan membutuhkan persiapan terutama berkaitan dengan tubuhnya, dimana hal tersebut menjadi faktor stresor sehingga respon kecemasan yang timbul berlebihan dan berdampak pada proses penyembuhan.



1



1.2 Rumusan Masalah 1. Apa konsep dari perioperative? 2. Bagaimana persiapan pre operatif (fisik dan psikologis)? 3. Apa saja masalah perawatan pada perioperatif ? 4. Bagaimana cara membersihkan daerah operasi, mencukur? 5. Klisma/lavemen 6. Pendidikan kesehatan apa saja yang diberikan ketika preoperatif? 7. Apa itu inform consent? 8. Bagaimana cara menyiapkan TT aether bed? 9. Apa yang harus diobservasi pada sirkulasi? 10. Bagaimana cara pemeriksaan perdarahan? 11. Bagaimana cara observasi bising usus? 12. Bagaimana cara membimbing latihan nafas dalam? 13. Bagaimana cara membimbing batuk efektif? 14. Bagaimana cara melatih ambulasi? 1.3 Tujuan 1. Untuk mengetahui konsep dari perioperatif. 2. Untuk mengetahui persiapan dari preoperatif baik fisik maupun psikologis. 3. Untuk mengetahui masalah perawatan pada perioperatif. 4. Untuk mengetahui cara membersihkan daerah operasi, mencukur. 5.



Klisma/lavemen



6.



Untuk mengetahui pendidikan kesehatan apa saja yang diberikan ketika preoperatif.



7.



Untuk mengetahui apa itu inform consent.



8.



Untu mengetahui bagaimana cara menyiapkan TT aether bed.



9.



Untuk mengetahui yang harus diobservasi pada sirkulasi.



10. Untuk mengetahui cara pemeriksaan perdarahan. 11. Untuk mengetahui cara observasi bising usus. 12. Untuk mengetahui cara membimbing latihan nafas dalam. 13. Untuk mengetahui cara membimbing batuk efektif. 14. Untuk mengetahui cara melatih ambulasi.



2



BAB II PEMBAHASAN



2.1 Konsep Perioperatif Tindakan operasi dan pembedahan, baik elektif maupun kedaruratan adalah peristiwa kompleks yang menegangkan. Kebanyakan prosedur bedah dilakukan di kamar operasi rumah sakit, meskipun beberapa prosedur yang lebih sederhana tidak memerlukan hospitalisasi dan dilakukan di klinik-klinik bedah dan unit bedah abulatori. Individu dengan masalah kesehatan yang memerlukan intervensi pembedahan mencakup pula pemberian anastesi atau pembiusan yang meliputi anastesi local, regional maupun umum. Sejalan dengan perkembangan teknologi yang kian maju. Prosedur tindakan pembedahan pun mengalami kemajuan yang sangat pesat dimana perkembangan teknologi muktahir telah mengarahkan kita pada penggunaan prosedur bedah yang lebih kompleks dengan penggunaan teknik-teknik bedah mikro (micro surgery techniques) atau penggunaan laser, peralatan bypass yang lebih canggih dan peralatan monitoring yang lebih sensitif. Kemajuan yang sama juga ditunjukan dalam bidang farmasi terkait dengan penggunaan obat-obatan anastesi kerja singkat, sehingga pemulihan pasien akan berjalan lebih cepat. Kemajuan dalam bidang teknik pembedahan dan teknik anastesi tentunya harus diikuti oleh peningkatan kemampuan masing-masing personal (terkait dengan teknik dan jaga komunikasi psikologis) sehingga outcome yang diharapkan dari pasien bisa tercapai. Perubahan tidak hanya terkait dengan hal-hal tersebut diatas. Namun juga diikuti oleh perubahan pada pelayanan. Untuk pasien-pasien dengan kasus-kasus tertentu, misalnya: hernia. Pasien dapat mempersiapkan diri dengan menjalani pemeriksaan diagnostic dan persiapan praoperatif lain sebelum masuk rumah sakit. Kemudian jika waktu pembedahannya telah tiba, maka pasien bisa langsung mendatangi rumah sakit untuk dilakukan prosedur



3



pembedahan. Sehingga akan mempersingkat waktu perawatan pasien di rumah sakit. Keperawatan perioperative merupakan istilah yang digunakan untuk menggambarkan keragaman fungsi keperawatan yang berkaitan dengan pengalaman pembedahan pasien. Istilah perioperative adalah suatu istilah gabungan yang mencakup tiga fase pengalaman pembedahan, yaitu preoperative phase, intraoperative phase, post operative phase. Masingmasing fase dimulai pada waktu tertentu dan berakhir pada waktu tertentu pula dengan urutan peristiwa yang membentuk pengalaman bedah dan masing-masing mencakup rentang perilaku dan aktivitas keperawatan yang luas yang dilakukan oleh perawat dengan menggunakan proses keperawatan dan standar praktik keperawatan. Disamping perawat kegiatan perioperative ini memerlukan dukungan tim kesehatan lain yang berkompeten dalam perawatan pasien sehingga kepuasan pasien dapat tercapai sebagi suatu bentuk pelayanan prima 2.2 Persiapan Perioperatif Baik Fisik Maupun Psikologis Persiapan Pre Operasi Keperawatan pre operasi merupakan tahapan awal dari keperawatan perioperatif. Perawatan pre operasi merupakan tahap pertama dari perawatan perioperatif yang dimulai sejak pasien diterima masuk di ruang terima pasien dan berakhir ketika pasien dipindahkan ke meja operasi untuk dilakukan tindakan pembedahan (Mirianti, 2011). Pengkajian secara integral dari fungsi pasien meliputi fungsi fisik, biologis dan psikologis sangat diperlukan untuk keberhasilan dan kesuksesan suatu operasi. Dalam hal ini persiapan sebelum operasi sangat penting dilakukan untuk mendukung kesuksesan tindakan operasi. Persiapan operasi yang dapat dilakukan diantaranya persiapan fisiologis, dimana persiapan ini merupakan persiapan yang dilakukan mulai dari persiapan fisik, persiapan penunjang, pemerikaan status anastesi sampai informed consent. Selain persiapan fisiologis, persiapan psikologis atau persiapan mental merupakan hal yang tidak kalah pentingnya dalam proses persiapan operasi karena



4



mental pasien yang tidak siap atau lebih dapat berpengaruh terhadap kondisi fisik pasien (Smeltzer, dkk., 2008). Persiapan klien di unit perawatan, diantaranya (Ilmu Bedah, 2010): 1. Persiapan Fisik Persiapan fisik Berbagai persiapan fisik yang harus dilakukan terhadap pasien sebelum operasi antara lain: 1) Status Kesehatan Fisik Secara Umum Sebelum



dilakukan



pembedahan,



penting



dilakukan



pemeriksaan status kesehatan secara umum, meliputi identitas klien, riwayat penyakit seperti kesehatan masa lalu, riwayat kesehatan keluarga, pemeriksaan fisik lengkap, antara lain status hemodinamika, status kardiovaskuler, status pernafasan, fungsi ginjal dan hepatik, fungsi endokrin, fungsi imunologi, dan lainlain. Selain itu pasien harus istirahat yang cukup karena dengan istirahat yang cukup pasien tidak akan mengalami stres fisik, tubuh lebih rileks sehingga bagi pasien yang memiliki riwayat hipertensi, tekanan darahnya dapat stabil dan pasien wanita tidak akan memicu terjadinya haid lebih awal. 2) Status Nutrisi Kebutuhan nutrisi ditentukan dengan mengukur tinggi badan dan berat badan, lipat kulit trisep, lingkar lengan atas, kadar protein darah (albumin dan globulin) dan keseimbangan nitrogen. Segala bentuk defisiensi nutrisi harus di koreksi sebelum pembedahan untuk memberikan protein yang cukup untuk perbaikan jaringan. Kondisi gizi buruk dapat mengakibatkan pasien mengalami berbagai komplikasi pasca operasi dan mengakibatkan pasien menjadi lebih lama dirawat di rumah sakit. 3) Keseimbangan Cairan dan Elektrolit Balance cairan perlu diperhatikan dalam kaitannya dengan input dan output cairan. Demikian juga kadar elektrolit serum harus berada dalam rentang normal. Keseimbangan cairan dan elektrolit terkait erat dengan fungsi ginjal. Dimana ginjal berfungsi 5



mengatur mekanisme asam basa dan ekskresi metabolik obatobatan anastesi. Jika fungsi ginjal baik maka operasi dapat dilakukan dengan baik. 4) Pencukuran Daerah Operasi Pencukuran



pada



daerah



operasi



ditujukan



untuk



menghindari terjadinya infeksi pada daerah yang dilakukan pembedahan karena rambut yang tidak dicukur dapat menjadi tempat bersembunyi kuman dan juga mengganggu/ menghambat proses penyembuhan dan perawatan luka. Meskipun demikian ada beberapa kondisi tertentu yang tidak memerlukan pencukuran sebelum operasi, misalnya pada pasien luka incisi pada lengan. Tindakan pencukuran (scheren) harus dilakukan dengan hati- hati jangan sampai menimbulkan luka pada daerah yang dicukur. Sering kali pasien di berikan kesempatan untuk mencukur sendiri agar pasien merasa lebih nyaman. Daerah yang dilakukan pencukuran tergantung pada jenis operasi dan daerah yang akan dioperasi. 5) Personal Hygiene Kebersihan tubuh pasien sangat penting untuk persiapan operasi karena tubuh yang kotor dapat merupakan sumber kuman dan dapat mengakibatkan infeksi pada daerah yang di operasi. Pada pasien yang kondisi fisiknya kuat diajurkan untuk mandi sendiri dan membersihkan daerah operasi dengan lebih seksama. Sebaliknya jika pasien tidak mampu memenuhi kebutuhan personal hygiene secara mandiri maka perawat akan memberikan bantuan pemenuhan kebutuhan personal hygiene. 6) Pengosongan Kandung Kemih Pengosongan kandung kemih dilakukan dengan melakukan pemasangan kateter. Selain untuk pengosongan isi bladder tindakan kateterisasi juga diperlukan untuk mengobservasi balance cairan.



6



7) Latihan Pra Operasi Berbagai latihan sangat diperlukan pada pasien sebelum operasi, hal ini sangat penting sebagai persiapan pasien dalam menghadapi kondisi pasca operasi, seperti: nyeri daerah operasi, batuk dan banyak lendir pada tenggorokan. Latihan- latihan yang diberikan pada pasien sebelum operasi, antara lain : A. Latihan Nafas Dalam Latihan nafas dalam sangat bermanfaat bagi pasien untuk mengurangi nyeri setelah operasi dan dapat membantu pasien relaksasi sehingga pasien lebih mampu beradaptasi dengan nyeri dan dapat meningkatkan kualitas tidur. Selain itu teknik ini juga dapat meningkatkan ventilasi paru dan oksigenasi darah setelah anastesi umum. Dengan melakukan latihan tarik nafas dalam secara efektif dan benar maka pasien dapat segera mempraktekkan hal ini segera setelah operasi sesuai dengan kondisi dan kebutuhan pasien. B. Latihan Batuk Efektif



Latihan batuk efektif juga sangat



diperlukan bagi klien terutama klien yang mengalami operasi dengan anestesi general. Karena pasien akan mengalami pemasangan alat bantu nafas selama dalam kondisi teranestesi. Sehingga ketika sadar pasien akan mengalami rasa tidak nyaman pada tenggorokan. Dengan terasa banyak lendir kental di tenggorokan.Latihan batuk efektif sangat bermanfaat bagi pasien setelah operasi untuk mengeluarkan lendir atau sekret tersebut. C. Latihan Gerak Sendi



Latihan gerak sendi merupakan hal



sangat penting bagi pasien sehingga setelah operasi, pasien dapat segera melakukan berbagai pergerakan yang diperlukan untuk mempercepat proses penyembuhan. Pasien/keluarga pasien seringkali mempunyai pandangan yang keliru tentang pergerakan pasien setelah operasi. Banyak pasien yang tidak berani menggerakkan tubuh karena takut jahitan operasi



7



sobek atau takut luka operasinya lama sembuh. Pandangan seperti ini jelas keliru karena justru jika pasien selesai operasi dan segera bergerak maka pasien akan lebih cepat merangsang usus (peristaltik usus) sehingga pasien akan lebih cepat kentut/ flatus. Keuntungan lain adalah menghindarkan penumpukan lendir pada saluran pernafasan dan terhindar dari kontraktur sendi dan terjadinya dekubitus. Tujuan lainnya adalah memperlancar sirkulasi untuk mencegah stasis vena dan menunjang fungsi pernafasan optimal.



8) Persiapan Penunjang Persiapan penunjang merupakan bagian yang tidak dapat dipisahkan dari tindakan pembedahan. Tanpa adanya hasil pemeriksaan penunjang, maka dokter bedah tidak mungkin bisa menentukan tindakan operasi yang harus dilakukan pada pasien. Pemeriksaan



penunjang



yang



dimaksud



adalah



berbagai



pemeriksaan radiologi, laboratorium maupun pemeriksaan lain seperti EKG, dan lain-lain. Sebelum dokter mengambil keputusan untuk melakukan operasi pada pasien, dokter melakukan berbagai pemeriksaan terkait dengan keluhan penyakit pasien sehingga dokter bisa menyimpulkan penyakit yang diderita pasien. Setelah dokter bedah memutuskan untuk dilakukan operasi maka dokter anstesi berperan untuk menentukan apakah kondisi pasien layak menjalani operasi. Untuk itu dokter anastesi juga memerlukan berbagai macam pemerikasaan laboratorium terutama pemeriksaan masa perdarahan (bledding time) dan masa pembekuan (clotting time) darah pasien, elektrolit serum, hemoglobin, protein darah, dan hasil pemeriksaan radiologi berupa foto thoraks dan EKG. c. Pemeriksaan Status Anestesi Pemeriksaan status fisik untuk pembiusan



perlu



dilakukan



untuk



keselamatan



selama



pembedahan. Sebelum dilakukan anastesi demi kepentingan pembedahan, pasien akan mengalami pemeriksaan status fisik yang



8



diperlukan untuk menilai sejauh mana resiko pembiusan terhadap diri pasien. Pemeriksaan yang biasa digunakan adalah pemeriksaan dengan menggunakan metode ASA (American Society of Anasthesiologist). Pemeriksaan ini dilakukan karena obat dan teknik anastesi pada umumnya akan mengganggu fungsi pernafasan, peredaran darah dan sistem saraf.



9) Inform Consent Selain



dilakukannya



berbagai



macam



pemeriksaan



penunjang terhadap pasien, hal lain yang sangat penting terkait dengan aspek hukum dan tanggung jawab dan tanggung gugat, yaitu Inform Consent. Baik pasien maupun keluarganya harus menyadari bahwa tindakan medis, operasi sekecil apapun mempunyai resiko. Oleh karena itu setiap pasien yang akan menjalani tindakan medis, wajib menuliskan surat pernyataan persetujuan dilakukan tindakan medis (pembedahan dan anastesi). Inform Consent sebagai wujud dari upaya rumah sakit menjunjung tinggi aspek etik hukum, maka pasien atau orang yang bertanggung jawab terhadap pasien wajib untuk menandatangani surat pernyataan persetujuan operasi. Artinya apapun tindakan yang dilakukan pada pasien terkait dengan pembedahan, keluarga mengetahui manfaat konsekuensinya.



dan tujuan serta segala resiko



Pasien



maupun



keluarganya



dan



sebelum



menandatangani surat pernyataan tersebut akan mendapatkan informasi yang detail terkait dengan segala macam prosedur pemeriksaan, pembedahan serta pembiusan yang akan dijalani. Jika petugas belum menjelaskan secara detail, maka pihak pasien/ keluarganya berhak untuk menanyakan kembali sampai betulbetul paham. Hal ini sangat penting untuk dilakukan karena jika tidak maka penyesalan akan dialami oleh pasien/ keluarga setelah tindakan operasi yang dilakukan ternyata tidak sesuai dengan gambaran keluarga. 9



2. Pemeriksaan Psikologis Persiapan mental merupakan hal yang tidak kalah pentingnya dalam proses persiapan operasi karena mental pasien yang tidak siap atau labil dapat berpengaruh terhadap kondisi fisiknya. Tindakan pembedahan merupakan ancaman potensial maupun aktual pada integeritas seseorang yang dapat membangkitkan reaksi stres fisiologis maupun psikologis (Barbara C. Long, 2000). Contoh: perubahan fisiologis yang muncul akibat kecemasan dan ketakutan misalkan pasien dengan riwayat hipertensi jika mengalami kecemasan sebelum operasi dapat mengakibatkan pasien sulit tidur dan tekanan darahnya akan meningkat sehingga operasi bisa dibatalkan. Ketakutan dan kecemasan yang mungkin dialami pasien dapat dideteksi dengan adanya perubahan-perubahan fisik seperti: meningkatnya frekuensi denyut jantung dan pernafasan, tekanan darah, gerakan-gerakan tangan yang tidak terkontrol, telapak tangan yang lembab, gelisah, menayakan pertanyaan yang sama berulang kali, sulit tidur, dan sering berkemih. Perawat perlu mengkaji mekanisme koping yang biasa digunakan oleh pasien dalam menghadapi stres. Disamping itu perawat perlu mengkaji hal-hal yang bisa digunakan untuk membantu pasien dalam menghadapi masalah ketakutan dan kecemasan ini, seperti adanya orang terdekat, tingkat perkembangan pasien, faktor pendukung/support system.



2.3 Masalah-Masalah Perawatan Perioferatif  Masalah 1 : Pasien menolak berpartisipasi dalam pendidikan kesehatan Intervensi yang bisa dilakukan, antara lain : a. Anjurkan pasien utnuk mengungkapkan alasan penolakan. b. Anjurkan pasien untuk mendiskusikan pengetahuan tentang pembedahan. c. Kaji apakah pasien mengalami ketakutan atau penolakan terhadap operasi yang akan dilakukan. d. Laporkan kepada dokter jika pasien tetap menolak terhadap aturan-aturan operasi yang berkaitan dengan operasi. 10



 Masalah 2 : Pasien tidak mampu memahami penjelasan Intervensi yang bisa dilakukan, antara lain : a. Identifikasi kemampuan belajar pasien. b. Tentukan apakah terdapat hambatan Bahasa. c. Gunakan kata-kata yang familiar. d. Tentukan strategi dalam pemberian pendidikan kesehatan. e. Evaluasi tingkat stress pasien untuk menentukan adanya gangguan dalam mengikuti pendidikan kesehatan. f. Sediakan waktu kembali untuk pemberian pendidikan kesehatan. g. Berikan pendidikan kesehatan dengan cara tidak terburu-buru.  Masalah 3 : Pasien tidak dipersiapkan utnuk pembedahan secara adekuat Intervensi yang dilakukan, antara lain : a. Cari data yang tidak cukup atau tidak sesuai dan berikan penjelasan pada materi tersebut. b. Gunakan pendekatan atau gaya pemberian pendidikan kesehatan yang berbeda untuk memberikan informasi. c. Pilih materi pendidikan kesehatan yang bisa menjelaskan informasi dengan lebih berguna dan menarik.  Masalah 4 : Pasien menjadi marah Intervensi yang bisa dilakukan, yaitu : a. Pertahankan sikap tenang dalam menghadapi pasien. b. Terima kemarahan pasien, tetapi tetap pertahankan batasannya (misalnya pasien jangan sampai berperilaku, destruktif). c. Jangan memberikan pujian pada perilaku ini. d. Jangan membiarkan pasien sendiri/membuat pasien menyendiri, namun tetaplah merespon terhadap kebutuhan-kebutuhan pasien. e. Laporkan kepada dokter mengenai perilaku dan tindakan-tindakan pasien yang digunakan untuk mengurangi kemarahan.



11



 Masalah 5 : Pasien merasa depresi karena diliputi kecemasan dan tidak mempunyai harapan lagi. Intervensi yang bisa dilakukan, antara lain : a. Sampaikan rasa penghargaan dan keyakinan pasien secara keseluruhan ; hadapkan pasien terhadap realita yang ada. b. Berikan umpan balik yang yang positif dan pengakuan terhadap kekuatan. c. Luangkan waktu tambahan bersama pasien sehingga pasien mampu



mengungkapkan



secara



langsung



ketakutan-



ketakutannya.



2.4 Pembersihan/Pencukuran daerah operasi Pencukuran pada daerah operasi ditujukan untuk menghindari terjadinya infeksi pada daerah yang dilakukan pembedahan karena rambut yang tidak dicukur, dapat menjadi tempat bersembunyi kuman dan juga mengganggu/menghambat proses penyembuhan dan perawatan luka. Meskipun demikian ada beberapa kondisi tertentu yang tidak memerlukan pencukuran sebelum operasi, misalnya pada pasien luka incisi pada lengan. Tindakan pencukuran (schreen) harus dilakukan dengan hati-hati jangan sampai menimbulkan luka pada daerah yang dicukur. Sering kali pasien diberikan kesempatan untuk mencukur sendiri agar pasien merasa lebih nyaman. Daerah yang dilakukan pencukuran tergantung pada jenis operasi dan daerah yang akan dioperasi. Biasanya daerah sekitar alat kelamin (pubis) dilakukan pencukuran jika yang dilakukan operasi pada daerah sekitar perut dan paha. Misalnya : apendiktomi, herniotomi, uretrolithiasis, operasi pemasangan plate pada fraktur femur, dan hemmoroidektomi. Selain terkait dengan pembedahan, pencukuran pada lengan juga dilakukan pada pemasangan infus sebelum pembedahan.



12



 Prosedur pembersihan daerah operasi : 1. Persiapan Alat : Yang harus dipersiapkan sebelum melakukan pencukuran daerah operasi : a. sarung tangan on steril b. perlak c. handuk kecil/waslap d. cairan desinfektan/betadine/foam pencukur e. clipper electric f. plester g. kom berisi air bersih



2. Tata Laksana Pencukuran Petunjuk yang perlu diperhatikan petugas kamar operasi pencukuran adalah sebagai berikut : a. Waktu yang tepat untuk melakukan pencukuran adalah segera sebelum operasi dimulai b. Dokter harus menulis atau menyampaikan perintah untuk mencukur. c. Pasien harus menandatangani persetujuan operasi. d. Daerah yang dicukur harus berupa daerah persegi dengan batas luarnya kira-kira 2-3 cm daerah insisi sebenarnya. e. Semua pencukuran dilakukan setelah kulit pasien dibasahi. f. Gunakan cairan desinfektan/foam pencukur atau betadine juga dapat merupakan pilihan, tetapi pastikan bahwa pasien tidak alergi terhadap cairan desinfeksi atau foam tersebut. g. Jaga rahasia pribadi pasien dengan membatasi tirai dan hanya daerah yang akan dicukur diperlihatkan. h. Gunakan sarung tangan. i. Cukur rambut menggunakan alat cukur elektrik/clipper rambut dengan gerakan yang tegas ke arah timbulnya rambut



13



dan kulit jangan tergores atau melipat karena mikroorganisme dapat diam pada kulit yang pecah. j. Setelah pencukuran selesai, keringkan daerah tersebut dengan menggunakan handuk atau waslap, angkat semua rambut yang lepas dan tinggalkan pasien dalam keadaan rapi dan nyaman. k. Setelah selesai pencukuran tulis dan parafilah pada lembar terintegritas pada status pasien setelah selesai pencukuran. l. Buang sarung tangan, mata pisau clipper, kasa yang telah digunakan pada tempat sampah yang sesuai, bersihkan baki, clipper, dan kembalikan pada tempat semula.



2.5 Klisma/Lavemen Klisma/Lavement adalah prosedur pemasukan cairan ke dalam kolon melalui anus. Ditujukan untuk merangsang peristaltik kolon supaya dapat buang air besar, membersihkan kolon untuk persiapan pemeriksaan operasi. Lavement dilakukan untuk mengobati penyakit ringan seperti sakit perut, kembung; namun pada perkembangannya digunakan untuk berbagai tujuan yang berbeda seperti telah diuraikan dalam sejarah dilakukannya tindakan ini. Pada akhirnya setelah ilmu pengetahuan medis berkembang dengan adanya penelitian dan ditemukannya berbagai peralatan medis, penggunaan enema/klisma saat ini jauh lebih spesifik dari masa awal keberadaannya. Indikasi klisma yaitu : Merangsang gerakan usus besar, berbeda dengan laxative. Perbedaan utama terletak pada cara penggunaannya, laxative biasanya diberikan per oral sedangkan enema diberikan langsung ke rectum hingga kolon. Setelah seluruh dosis enema hingga ambang batas daya tampung rongga kolon diberikan, pasien akan buang air bersamaan dengan keluarnya cairan enema ke dalam bedpan atau di toilet. Larutan garam isotonik sangat sedikit mengiritasi rektum dan kolon, mempunyai konsentrasi gradien yang netral. Larutan ini tidak menarik elektrolit dari tubuh seperti jika



14



menggunakan air biasa dan larutan ini tidak masuk ke membran kolon seperti pada penggunaan phosphat. Dengan demikian larutan ini bisa digunakan untuk enema dengan waktu retensi yang lama, seperti melembutkan feses pada kasus fecal impaction. Membersihkan kolon bagian bawah (desenden) menjelang tindakan



operasi



seperti



sigmoidoscopy



atau



colonoscopy.



Untuk



kenyamanan dan mengharapkan kecepatan proses tindakan enema dapat diberikan disposibel enema dengan konsentrasi lebih kental berbahan dasar air yang berisikan sodium phospat atau sodium bikarbonat. Sebagai jalan alternatif pemberian obat. A. Indikasi .



Konstipasi



.



Kebiasaan buang air besar yang tidak teratur



.



Penggunaan laxative yang berlebihan



.



Peningkatan stress psikologis



.



Impaksi feses



.



Persiapan praoperasi



.



Untuk tindakan diagnostik misalnya pemeriksaan neurologi



.



Pasien dengan malena



B. Kontraindikasi 1. 2.



Post operasi Pasien dengan gangguan fungsi jantung atau gagal ginjal, hemoroid, tumor rectum dan kolon



15



C. Dampak pemberian huknah/klisma 1. Dampak positif a. Membersihkan kolon bagian bawah (desenden) menjelang tindakan operasi b. Sebagai jalan alternatif pemberian obat c. Menghilangkan distensi usus d. Memudahkan proses defekasi e. Meningkatkan mekanika tubuh



2. Dampak negative a. Jika menggunakan larutan terlalu hangat akan membakar mukosa usus dan jika larutan terlalu dingin yang diberikan akan menyebabkan kram abdomen. b. Jika klien memiliki kontrol sfingter yang buruk tidak akan mampu menahan larutan enema.



16



2.6 Pendidikan Kesehatan pada Pasien Pre-Operasi



PENDIDIKAN KESEHATAN PRE OPERASI



No. Dokumen .



No. Revisi



Halaman



STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL 1.



PENGERTIAN



Pendidikan kesehatan pre operasi adalah memberikan informasi ke-pada klien dan keluarga tentang prosedur operatif, tujuan operatif dan resiko komplikasi setelah operatif dan teknik mengatasi nyeri serta latihan batuk efektif melalui diskusi, ceramah dan atau demonstrasi.



2.



TUJUAN



1. Meningkatkan pengetahuan pasien dan keluarga tentang prosedur tindakan operasi yang akan dijalani pasien 2.



Membangun kerjasama pasien dan keluarga dalam tindakan operatif



1.



PROSEDUR



:



1.



Berikan informasi kepada pasien dan keluarga tanggal, waktu dan lokasi pembedahan



2.



Berikan informasi kepada pasien dan orang terdekat berapa lama operasi akan dijalani



3.



Kaji pengalaman pembedahan terdahulu dan tingakat pengetahuan klien terkait dengan pembedahan



17



4.



Kaji kecemasan pasien/keluarga terkait dengan pembedahan



5.



Berikan waktu kepada pasien untuk mengajukan pertanyaan dan mendiskusikan hal-hal yang menjadi perhatian



6.



Gambarkan rutinitas yang dilakukan sebelum operasi (anastesi, diet, dll)



7.



Jelaskan medikasi pra operatif, efek yang akan terjadi dan rasionalisasi penggunaan



8.



Berikaan informasi kepada orang terdekat tentang tempat menunggu hasil pembedahan dengan tepat



9.



Berikan informasi tentang apa yang akan didengar, dirasa, dicium dan dilihat selama kejadian



10. Diskusikan manajemen nyeri yang mungkin dilakukan 11. Jelaskan tujuan pengkajian post operatif 12. Berikan penjelasan tentang rutinitas post operatif/peralatan yang mungkin digunakan (penggantian balutan, pengobatan dll) dan berikan penjelasan tentang tujuan masing-masing. 13. Berikan penjelasan kepada pasien teknik mengubah posisi ditempat tidur dengan tepat 14. Evaluasi kemampuan pasien untuk memdemonstrasikan cara mengubah posisi dengan tepat 15. Berikan penjelasan kepada pasien cara menggunkan insentif spirometri 16. Evaluasi kemampuan pasien dalam mendemontrasikan kemampuan menggunkan insentif spirometri dengan tepat 17. Berikan penjelasan kepada pasien cara menekan daerah pembedahan, batuk efektif dan nafas dalam



18



18. Evaluasi kemampuan pasien dalam mendemontrasikan kemampuan menekan daerah pembedahan, batuk efektif dan nafas dalam dengan tepat 19. Berikan penjelasan kepada pasien tentang teknik melatih kaki 20. Evaluasi kemampuan pasien untuk mengulangi latihan kaki 21. Tekankan pemtingnya ambulasi dini dan perawatan pulmoner 22. Berikan informasi tentang bagaimana mereka dapat membantu dalam masa penyembuhan 23. Dukung pemberian informasi oleh tanaga kesehatan lain dengan tepat 24. Identifikasi harapan pasien setelah pembedahan 25. Perbaiki harapan pasien yang tidak realistik 26. Berikan waktu kepada pasien untuk menjelaskan kembali peristiwa yang akan terjadi 27. Libatkan keluarga dan orang terdekat. 2.



UNIT TERKAIT :







Instalasi Rawat Inap







Instalasi Rawat Jalan







ICU







IGD







IBS



2.7 Definisi Inform Consent Informed consent oleh komalawati (1989) disebutkan sebagai berikut, yang dimaksud dengan imformed consent adalah suatu kesepakatan atau persetujuan pasien atas upaya medis yang akan dilakukan oleh dokter terhadap dirinya, setelah pasien mendapatkan informasi dari dokter mengenai upaya medis yang dapat dilakukan untuk



19



menolong dirinya, disertai informasi mengeai segala resiko yang mungkin terjadi. Tiga hal yang harus dipenuhi agar persetujuan atau consent valid : 1. Harus terdapat penyingkapan diagnosa yang adekuat: a. Sifat dan tujuan tindakan diajukan untuk dilakukan b. Resiko dan konsekuensi tindakan yang diajukan untuk dilakukan c. Kemungkinan keberhasilan hasil tindakan / operasi. d. Ketersedian, manfaat dan resiko tindakan alternative. e. Prognosis jika tindakan tidak dilakukan 2. Pasien harus memperlihatkan pemahaman yang cukup teradap informasi yang diberikan, karena : a. Ada



beberapa



obat-obatan



pre-operasi



yang



bisa



mengaburkan pemahaman pasien. b. Persetujuan tindakan/operasi harus ditandatangani sebelum obat-obatan pre-operasi diberikan. c. Pasien akan dilakukan tindakan/operasi harus memberikan persetujuan (consent) secara sukarela. Dalam hal ini, pasien tidak boleh dibujuk atau ditekan dengan cara apapun untuk bersedia mengalami prosedur tindakan. Jadi keputusan harus berasal dari pasien sendiri. 2.8 Persiapan Tempat Tidur (TT) Aether Bed Aether Bed adalah tempat tidur yang disiapkan untuk klien pasca bedah yang mendapat obat bius (narkose). Tujuan dari aether bed adalah : 



Menghangatkan badan.







Mencegah komplikasi pasca bedah.







Memudahkan perawatan.



20



-



Persiapan alat untuk aether bed :  Alat tenun untuk TT terbuka ditambah satu selimut.  Dua buli-buli hangat pasca bedah.  Perlak & handuk dalam satu gulungan, handuk dibagian dalam.



-



Prosedur Kerja :  Mencuci tangan.  Mengangkat & melipat sprai penutup jika tersedia TT tertutup.  Mengangkat bantal & membentangkan gulungan perlak & handuk pada bagian Kepala.  Melepaskan selimut & sprai atas pada bagian Kaki dari bawah kasur & kemudian dilipat keatas tambahan hingga menutup.  Meletakkan buli-buli panas diatas sprai bagian kaki, mulutnya diarahkan ke pinggir TT.  Memasang selimut tambahan hingga menutup seluruh permukaan TT.  Mengangkat buli-buli panas sebelum klien dibaringkan, stl kembali dari kamar bedah.  Melipat pinggir selimut tambahan bersama-sama selimut & sprai atas dari sisi tempat klien akan masuk sampai batas pinggir kasur, lalu dilipat sampai sisi yang lain.  Meletakkan klien diatas TT.  Menarik kembali lipatan tadi untuk memutu klien.  Memasukkan kembali selimut & spari atas dibagian Kaki kebawah kasur, jika klien sudah sadar.  Mencuci tangan



2.9 Observasi pada Sirkulasi Observasi/pengamatan adalah aktivitas terhadap suatu proses atau objek dengan maksud merasakan dan kemudian memahami pengetahuan dari sebuah fenomena berdasarkan pengetahuan dan gagasan yang sudah diketahui.



21



 Observasi sirkulasi dapat dilakukan pada : a. denyut nadi, irama nadi, dan kekuatan nadi. b. Sirkulasi pada bagian ekstremitas (seperti warna kulit dan temperatur kulit, pengisian kapiler/capilary refill, kekuatan nadi perifer). 2.10 Pemeriksaan Perdarahan Pemeriksaan atau tes darah dilakukan untuk memeriksa kesehatan secara keseluruhan dan mendeteksi berbagai gangguan yang ada, misalnya terjadi anemia (menurunnya kadar hemoglobin) dan infeksi (meningkatkan leukosit atau sel darah putih). Tes ini bisa dilakukan sebelum maupun sesudah operasi.  Ada beberapa komponen darah yang akan dilihat dalam tes ini, yaitu : a.



Sel darah merah yang membantu membawa oksigen ke seluruh jaringan tubuh.



b.



Sel darah putih yang melawan infeksi.



c.



Hemoglobin, protein pembawa oksigen yang ada di dalam sel darah merah.



d.



Hematokrit, yakni proporsi dari jumlah sel darah merah dengan komponen cair lainnya di dalam merah.



e.



Platelet atau yang dikenal dengan trombosit yang berfungsi melakukan pembekuan darah.



2.11 Observasi Bising Usus Bising usus adalah kontraksi tonik bersifat kontinu, berlangsung bermenit – menit, atau berjam – jam, kadang – kadang meningkat atau menurun intensitasnya tetap kontinu. Anestetika umum menimbulkan pelemasan, relaksasi otot polos mengakibatkan seluruh organ yang dikendalikan oleh otot polos mengalami penurunan.



22



 Tindakan yang dilakukan: 1. Inpeksi Amati bentuk perut secara umum, warna kulit, adanya retraksi, penonjolan, adanya ketidak simetrisan, adanya asites. 2. Auskultasi Auskultasi dilakukan pada keempat kuadrat abdomen. Dengarkan peristaltic usunya selama satu menit penuh. Bising usus normalnya 5-30 kali/menit. Jika kurang dari itu atau tidak ada sama sekali kemungkinan ada peristaltic ileus, kostipasi, peritoritis, atau obstruksi. Jika peristaltik usus terdengar lebih dari normal kemungkinan klien sedang mengalami diare. 3. Perkusi Lakukan perkusi pada kesembilan region abdomen. Jika perkusi terdengar timpani berati prkusi dilakukan di atas organ yang berisi udara.jika terdengar pekak berate perkusi mengenai organ padat. 4. Palpasi Palpasi ringan : untuk mengetahui adanya masa dan respon nyeri tekan letakkan telapak tangan pada abdomen secara berhimpitan dan tekan secara merata sesuai kuadran. Palpasi dalam : untuk mengetahui posisi organ dalam seperi hepar, ginjal, limpa dengan metode bimanual / 2 tangan.  Pemeriksaan fisik perut Pemeriksaan fisik perut dilakukan untuk tahu keberadaan kelainan perut pada pasien 1. Inspeksi Dengan posisi berdiri (kulit tidak tampak vena melebar) umbilicus tidak burut, kontur abdomen daftar, dinding perut



23



simetris.



Perut



kembung



menandakan



adanya



gangguan



intraluminal. 2. Auskultasi Pemeriksaan dengan diagfragma stetoskop keberadaan bising usus



(normalnya 5-12 kali/ menit ) juga di ulu hati



mendengar suara aorta, pada arteri inguinal tidak ada bising. Bising usus bisa istirahat bising usus tambahan yaitu borborygmi / suara panjang ataumetalik suara. 3. Perkusi Dilakukan sebagai melintasi pada keempat kuad berlari perut dominan suara timpani. Perkusi dilakukan pada dada bagian bawah antara paru dan bahtera costa suara redupkarena ada hepar, suara timpani di kiri karena keberadaan tekanan intrabdoming. 4. Palpasi Dilakukan untuk melihat ada istirahat otot , nyeri tekan lepas atau tidak (dilakukan pada daerah yang jarak tidak nyeri/ normal ). Periksa dengan ujung jari tekan dengan lembut semua kuadran. Nyeri pada perut ada yang sifatnya mendalam (hilang timbul, tidak bisa ditunjukan dengan jelas)ada yang somatic (bisa ditunjukan dengan jelas).



2.12 Prosedur Melakukan Latihan Nafas Dalam 1. Uraian singkat : 1) Latihan nafas dalam sangat bermanfaat bagi pasien untuk mengurangi nyeri setelah operasi dan dapat membantu pasien relaksasi sehingga pasien lebih mampu beradaptasi dengan nyeri dan dapat meningkatkan kualitas tidur 2) Selain itu teknik ini juga dapat meningkatkan ventilasi paru dan oksigenasi darah setelah anastesi umum . 3) Dengan melakukan latihan Tarik nafas dalam secara efektif dan benar maka pasien dapat mempraktekan hal ini segera setelah operasi sesuai dengan kondisi dan kebutuhan pasien.



24



2. Prosedur melakukan nafas dalam : 1) Tahap pra interaksi a. Verifikasi data sebelumnya b. Mengidentifikasi pasien dengan tepat (nama, nomor kamar) c. Mencuci tangan d. Mendekatkan alat ke dekat pasien 2) Tahap orientasi a. Mengucapkan salam, menyapa nama pasien dan memperkenalkan diri b. Menjelaskan tujuan dan prosedur pelaksanaan c. Menanyakan persetujuan dan kesiapan pasien 3) Tahap kerja a. Menjaga privacy. b. Mengajak pasien berdo`a (membaca basmalah) c. Mengatur posisi yang nyaman bagi pasien dengan posisi setengah duduk di tempat tidur, di kursi atau dengan lying position (posisi berbaring) di tempat tidur dengan satu bantal. d. Memfleksikan lutut pasien untuk merilekskan otot abdomen. e. Tempatkan satu atau dua tangan pada abdomen, tepat di bawah tulang iga. f. Tarik nafas dalam melalui hidung, jaga mulut tetap tertutup, hitung sampai 3 selama inspirasi. g. Konsentrasi dan rasakan gerakan naiknya abdomen sejauh mungkin, tetap dalam kondisi rileks dan cegah lengkung



pada



punggung.



Jika



ada



kesulitan



menaikkan abdomen, ambil nafas secara cepat, nafas kuat lewat hidung.



25



h. Kemudian hembuskan lewat bibir seperti meniup dan ekspirasi secara perlahan dan kuat, sehingga terbentuk suara hembusan tanpa menggembungkan pipi. i. Konsentrasi dan rasakan turunnya abdomen dan kontraksi dari otot abdomen ketika ekspirasi. Hitung sampai 7 selama ekspirasi. j. Gunakan latihan ini setiap kali merasakan nafas pendek dan tingkatkan secara bertahap selama 5-10 menit, 4 kali dalam sehari. Latihan teratur akan membantu pernafasan tanpa usaha. Latihan ini dapat di lakukan dalam posisi duduk tegap, berdiri maupun berjalan. 4) Tahap terminasi a. Mengevaluasi tindakan yang di lakukan b. Merapikan pasien dan lingkungan c. Mengajak pasien berdo`a kepada Allah dan membaca Hamdallah d. Berpamitan dengan pasien e. Mencuci tangan f. Mencatat



kegiatan



kedalam



lembar



catatan



keperawatan



2.13 Prosedur Melakukan Teknik Batuk Efektif 1. Uraian Singkat : 1) Latihan batuk efektif juga sangat diperlukan bagi klien terutama klien mengalami operasi dengan anstesi general. Karena pasien akan mengalami pemasangan alat bantu nafas selama dalam kondisi ter-anestesi. 2) Sehingga ketika sadar pasien akan mengalami rasa tidak nyaman pada tenggorokan. 3) Dengan terasa banyak lendir kental di tenggorokan.



26



4) Latihan batuk efektif sangat bermanfaat bagi pasien setelah operasi untuk mengeluarkan lendir/sekret tersebut.



2. Prosedur melakukan teknik batuk efektif: a. Pasien condong ke depan dari posisi semifowler, jalinkan jari- jari tangan dan letakkan melintang diatas insisi sebagai bebat ketika batuk. b. Kemudian pasien nafas dalam seperti cara nafas dalam (3-5 kali). c. Segera lakukan batuk spontan, pastikan rongga pernafasan terbuka. d. Hal ini bisa menimbulakan ketidaknyamanan, namun tidak berbahaya terhadap insisi. e.



Ulangi lagi sesuai kebutuhan



f. Jika selama batuk daerah operasi terasa nyeri, pasien bisa menambahkan dengan menggunakan bantal kecil atau gulungan handuk yang lembut untuk menahan daerah operasi dengan hati-hati sehingga dapat mengurangi guncangan tubuh saat batuk.  Prosedur melakukan teknik batuk efektif (2) : Fase Pra Interaksi a. Verifikasi data sebelumnya



b. Identifikasi pasien dan perkenalkan diri kepada pasien. Fase Orientasi c. Ucapkan salam terapeutik d. Jelaskan prosedur dan tujuan latihan batuk efektif. e. Berikan informasi dan anjurkan pasien untuk mendemonstras ikan latihan batuk dalam. Fase Kerja f. Anjurkan pasien untuk duduk dengan posisi tegak lurus.



27



g. Jelaskan pada pasien untuk melindungi dengan cara memegang bagian insisi pada saat melakukan latihan batuk efektif dan latihan nafas dalam. h. Demonstrasikan atas tangan pada sisi-sisi insisi. i. Anjurkan untuk menggunakan bantal pada saat batuk. Taruh handuk yang telah dilipat dalam sarung bantal. Pegang bantal tersebut dan tempatkan ke arah insisi serta tekan bantal selama latihan batuk. (tujuannya



adalah untuk mencegah nyeri dan



mengurangi stres pada daerah jahitan). j. Demonstrasikan teknik untuk menghirup nafas dalam dan menahan nafas selama 1-2 detik. k. Anjurkan pasien untuk mengambil nafas dua samping tiga kali dengan menggunakan otot-otot abdomen dan otot pernafasan laiinya untuk membantu batuk. (tujuannya adalah batuk yang kuat ini dapat membuat batuk lebih efektif). l. Anjurkan pasien untuk batuk kedua kalinya. m. Anjurkan pasien melakukan latihan batuk setelah melakukan latihan nafas dalam sekurang-kurangnya setiap 2 jam pada keadaan pasien sedang tidur. Fase Terminasi g. Mengevaluasi tindakan yang di lakukan h. Merapikan pasien dan lingkungan i. Mengajak pasien berdo`a kepada Allah dan membaca Hamdallah j. Berpamitan dengan pasien k. Mencuci tangan l. Mencatat kegiatan kedalam lembar catatan keperawatan



28



2.14 Prosedur Perpindahan Posisi/Ambulasi 1. Uraian singkat : a. Berpindah atau bergerak dan berubah posisi ditempat tidur membantu mencegah komplikasi paru-paru dan sirkulasi, mencegah decubitus, menstimulasi peristaltic, dan mengurangi nyeri. b. Selama masa pra-operasi, pasien dapat diajarkan bagaimana menggunakan pegangan disamping tempat tidur secara efektif untuk merubah posisi dan bagaimana duduk disisi tempat tidur dengan jumlah penarikan insisi seminimal mungkin.  Prosedur untuk memberikan perubahan posisi pasien ditempat tidur : 1. Identifikasikan pasien dan perkenalkan diri anda kepada pasien. 2. Jelaskan tentang prosedur dan tujuan perubahan posisi pasien (tujuannya adalah merubah posisi membantu dalam mencegah trombovlebitis, pembentukan ulkus tekan). 3. Anjurkan dan demonstrasikan prosedur perubahan posisi. 4. Anjurkan pasien untuk memegang daerah insisi pada waktu merubah posisi. 5. Anjurkan pasien untuk memegang area insisi dengan satu sisi tangan pada saat akan merubah posisi. 6. Anjurkan pasien untuk tetap meluruskan kakinya disamping, tempat dimana posisi akan dibuat. 7. Fleksikan kaki lainnya diatas kaki bawah yang lurus tujuannya untuk membantu merubah berat badan pada saat merubah posisi kesamping. 8. Anjurkan pasien untuk miring kesamping dan megang pegangan tempat tidur 9. Anjurkan pasien untuk menempatkan bantal keposisi yang nyaman, yaitu dibawah kepala, dan menempatakan lengan pada posisi yang nyaman.



29



BAB III PENUTUP



3.1 Kesimpulan Keperawatan perioperatif adalah periode sebelum, selama dan sesudah operasi berlangsung, yang mana tugas seorang perawat yaitu memberikan kenyamanan terhadap pasien supaya saat dilaksanakannya operasi hingga paska operasi sampai pemulihan pasien, hingga pasien sembuh, pasien merasa nyaman dan tercukupi kebutuhan – kebutuhannya. Dalam fase penyembuhan apabila pasien sudah diperbolehkan pulang tugas perawat yaitu memberikan penyuluhan tindakan perawatan diri pasien, terhadap keluarga dan pasien itu sendiri, supaya terjaga kesehatan pasien dan terawat dengan baik, sehingga pasien sehat seperti sediakala. 3.2 Saran Semoga dengan adanya makalah ini dapat memberikan informasi tentang



arti



keperawatan



perioperative,



khususnya



bagi



mahasiswa



keperawatan. Guna meningkatkan mutu dalam perbaikan pelayanan kesehatan serta pemahaman tentang tindakan kolaboratif persiapan operasi. Bagi penyedia layanan pendidikan di bidang kesehatan hendaknya untuk meningkatkan dan memperlancar dalam proses pembuatan makalah, hendaknya



pihak



pendidikan



menambah



literature-literatur



diperpustakaan khususnya tindakan kolaboratif persiapan sebelum dan sesudah operasi dan menambah kapasitas jaringan internet yang lebih tinggi agar mahasiswa lebih mudah mengakses materi/ilmu yang lebih luas bahkan ke jaringan internasional.



30



DAFTAR PUSTAKA



Majid, Abdul. 2011. Keperawatan Perioperatif. Yogyakarta : Penerbit Gosyen Publishing. Maryunani, Anik. 2014. Asuhan Keperawatan Perioperatif- Pre Operasi (menjelang pembedahan). Jakarta Timur: Katalog Dalam Penerbitan. Ahmad Anwar. 2013. (pdf) Pecukuran Daerah Operasi . Diperoleh dari https://www.academia.edu/12255292/PENCUKURAN_DAERAH_OPERA SI. Diakses pada 24 September 2019. Manurung, nixson. 2018. Keperawatan medical bedah. Jakarta timur. CV Trans Info Media Rizfalda. 2018. Keperawatan Perioperatif. Diperoleh dari http://makalahkepperawatanrizfalda.2018/10/askep-klien-dengan-chf.html Diakses pada 24 September 2019



31