Komite Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien [PDF]

Citation preview

RUMAH SAKIT ISLAM NAMIRA No. Ijin : 2049/503/PM.II.50.A8/04/2018 Jln. KH. Ahmad Dahlan No. 17 Selong LombokTimur Telp. (0376) 21004, Fax (0376) 22693



KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT ISLAM NAMIRA “ LEMBAR KERJA INVESTIGASI SEDERHANA “ ( Untuk Bands Risiko Biru / Hijau )



Jenis Insiden : Tanggal Insiden : Penyebab langsung insiden :



Penyebab yang melatarbelakangi / akar masalah insiden :



Rekomendasi :



Penanggungjawab :



Tanggal :



Tindakan yang akan dilakukan :



Penanggungjawab :



Tanggal :



Manager / Kepala Bagian / Kepala Unit Nama :



Tanggal mulai investigasi :



Tandatangan :



Tanggal selesai investigasi :



Manajemen Risiko :



Investigasi lengkap : YA /



TIDAK



Tanggal : -



Diperlukan investigasi lebih lanjut : YA /



TIDAK



Investigasi setelah Grading ulang : Hijau / Kuning / Merah