Kontrak Pemindahan Wifi-Dikonversi [PDF]

Citation preview

SURAT PERMINTAAN PINDAH ALAMAT LAYANAN INDIHOME



Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama



: OKTALENA ZAI



Alamat



: KEL BANTAN TIMUR , PUKAT 8 , 45



Tipe Identitas



: KTP



Nomor Identitas



: 1204314410000001



(*diisi bila mutasi dilakukan oleh pihak penerima kuasa dari PELANGGAN) Bertindak untuk dan atas nama: Nama*



: OKTALENA ZAI



Alamat*



: KEL BANTAN TIMUR , PUKAT 8 , 45



Tipe Identitas*



: KTP



Nomor Identitas*



: 1204314410000001



Selanjutnya disebut sebagai “PELANGGAN”, selaku pihak yang berlangganan layanan sebagai berikut: Nomor Layanan



: 06142904324 / 111212013145



Atas Nama



: OKTALENA ZAI



Alamat



: KEL BANTAN TIMUR , PUKAT 8 , 45 MENYATAKAN



BAHWA, PELANGGAN adalah benar pihak yang berlangganan Layanan IndiHome berdasarkan Kontrak Berlangganan, dan dengan ini mengajukan permintaan Pindah Alamat Layanan IndiHome, sebagai berikut: Jenis Permohonan : Pindah Alamat a. Alamat Lama



: MEDAN SUMUT , KEL BANTAN TIMUR , PUKAT 8 , 45



b. Alamat Baru



: MEDAN SUMUT, KEL BANTAN, PUKAT 8, GG.SADAR NO 15, RT/RW 0/0



c. Nomor Telepon Lama



:



d. Nomor Telepon Baru



:



e. Nomor Internet Lama



:



f. Nomor Internet Baru



:



g. Keterangan



:



Keterangan Tambahan: 1.



Permohonan ini berlaku sejak ditandatanganinya Surat Permintaan Pindah Alamat Layanan IndiHome ini.



2.



Surat Permintaan Pindah Alamat Layanan IndiHome ini merupakan satu kesatuan yang tidak terpisahkan dengan Kontrak Berlangganan yang telah ditandatangani PT Telkom Indonesia (Persero) Tbk dengan PELANGGAN.



MEDAN SUMUT, 03 Juli 2021 Penanggung Jawab Telkom



Pelanggan



BINSAR ULI JOHNER SILALAHI



OKTALENA ZAI



PT TELEKOMUNIKASI INDONESIA Tbk Witel : MEDAN Regional : REGIONAL 1



KARTU IDENTITAS



FOTO PELANGGAN DENGAN IDENTITIAS



LAMPIRAN