Kredensial Dokter Kulit [PDF]

Citation preview

FORMULIR KREDENSIAL DOKTER A. IDENTITAS DOKTER Nama



:



TTL



:



Alamat



:



Profesi



: Kulit dan Kelamin



B. STATUS REGISTRASI No STR



:



No Ijazah



:



Asal Institusi



:



Tahun lulus



:



Pendidikan



:



C. STATUS KREDENSIAL YANG DIUSULKAN  Awal  Kenaikan tingkat  Pemulihan kewenangan D. PRASYARAT KREDENSIAL a. Apakah Saudara pernah dilakukan proses kredensial sebelumnya? Kapan?



b. Apakah Saudara sudah memiliki surat penugasan klinis? Jika memiliki, tulis tangal dan nomer surat tersebut?



c. Apakah kewenangan klinis Saudara pernah dikurangi/dibekukan/dicabut? Kapan?



d. Apakah Saudara pernah terlibat dalam kasus hukum berkaitan dengan kewenangan klinis Saudara?



e. Tuliskan program CPD yang Saudara ikuti dalam 3 tahun terakhir. NO



Tahun



No Sertifikat



Penyelenggara



Jenis



1 2 3 4 5



F. Tuliskan Kewenangan Klinis yang diusulkan Keterangan Kode untuk dokter: i. Tidak dimintakan kewenangannya, karena fasilitas tidak tersedia ii. Tidak dimintakan kewenangannya karena di luar kompetensi iii. Memerlukan Supervisi iv. Kompetensi sepenuhnya No Kewenangan Klinis INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT 1



Morbus Hansen tanpa penyulit Infeksi non-nekrosis pada dermis dan



2



subkutan



3



Infeksi dan investasi tungau dan kutu



4



Infeksi cacing



5



Reaksi gigitan serangga



INFEKSI JAMUR DAN VIRUS 1



Infeksi jamur superfisialis



2



Eksantema virus tanpa penyulit



3



Varisela tanpa penyulit



1



2



3



4



Rekomendasi



4



Herpes zoster tanpa penyulit



5



Infeksi virus pox



ALERGI IMUNOLOGI 1



Psoriasis vulgaris tanpa penyulit



2



Dermatitis atopic tanpa peyulit



3



Dermatitis kontak alergi/iritan



4



Penyakit kulit akibat kerja



5



Urtikaria dengan angioderma ringan



6



Eritema multiforme ringan



7



Fixed drug eruption



VENEROLOGI 1



Infeksi bakteri pada kelamin tanpa penyulit



2



Infeksi virus pada kelamin tanpa penyulit



3 4



Infeksi parasite pada kelamin tanpa penyulit Infeksi HIV/AIDS



DERMATOLOGI ANAK



1



Perawatan kulit umum pada neonates/bayi/anak/adolesen Dermatitis seboroik pada



2



neonates/bayi/anak/adolesen tanpa penyulit



3



4



Dermatitis atopik pada neonatus/bayi/anak/ adolesen tanpa penyulit Infeksi bakteri pada neonatus/bayi/anak/ adolesen tanpa penyulit



Infeksi jamur pada kulit 5



neonatus/bayi/anak/ adolesen tanpa penyulit



6



Infeksi virus pada kulit neonatus/bayi/anak/ adolesen tanpa penyulit



7



Infeksi dan investasi parasit neonatus/bayi/ anak/adolesen tanpa penyulit



KOSMETIK



1



Advance cosmetic dan perawatan kulit estetik



2



Akne vulgaris berat/fulminant



3



Varian akne vulgaris



4



Rosasea dengan penyulit



5



6



7



Kelainan hiperpigmentasi estetik dengan penyulit Kelainan hipopigmentasi estetik dengan penyulit Kelainan kelenjar ekrin/apokrin estetik dengan penyulit



8



Kelainan rambut estetik dengan penyulit



9



Advanced photoaging



10



Body art: tattoo, bodypiercing



11



Striae



12



Selulit



TUMOR DAN BEDAH KULIT 1



Tumor ganas epidermis dan adneksa



2



Tumor ganas melanosit



3



Tumor ganas vaskular



4



Limfoma dan leukemia kutis



5



Tumor ganas jaringan ikat



6



Tumor ganas lainnya



7 8



Penanganan kedaruratan medik bedah kulit Penanganan komplikasi bedah kulit Penentuan dermatologi intervensi (bedah



9



kulit) pada berbagai tumor jinak/ganas, lesi pra-kanker, dan keloid



GERIATRI NON INFEKSI 1



Dermatitis numularis dengan penyulit



2



Dermatitis seboroik dengan penyulit



3



Liken simpleks kronikus dengan penyulit



4



Penyakit eritropapuloskuamosa dengan penyulit



5



Erupsi pustular palmo-plantar



6



Prurigo nodularis dengan penyulit



7



Vesicular palmo-plantar eczema



8



Dermatitis eksfoliativa



9



Kelainan diferensiasi dan keratinisasi epidermis nonestetik Kelainan inflamasi reaktivitas abnormal



10



humoral dan kelainan inflamasi nonimunologis lain



11 12



13



14



15



16



17



18



19



Kelainan pigmentasi non-estetik Kelainan kelenjar ekrin/apokrin nonestetik Kelainan kulit akibat faktor lingkungan, kimia, fisik dan radiasi Kelainan neurokutaneus dan psikokutaneus Kelainan kulit akibat nutrisi, metabolik dan herediter Kelainan kulit pada kelainan sistemik organ dalam Kelainan kulit inflamasi vaskuler nonimunologis Cutaneous changes in peripheral arterial vascular disease Cutenaous changes in peripheral venous and lymphatic insufficiency



20



Penyakit degenerative



21



Pruritus akibat neuropati



22



Pruritus akibat kelainan metabolic



23



Pruritus akibat kelainan endokrin



24



Pruritus akibat keganasan



25



26



Kelainan kulit pada kehamilan dengan penyulit Kelainan kulit yang sering terjadi pada geriatri dengan penyulit



PROSEDURAL/KETERAMPILAN UMUM 1 2



Basic wound care Pemeriksaan dermatologi dan penunjang umum



3



Pemeriksaan venereologi



4



Sediaan basah



5



Tes acetowhite



6



Pemeriksaan umum skrining penyakit morbus Hansen



7



Prevention of Disability



8



Tes uji tusuk dan uji tempel



9



Basic dermoskopi dan dermatopatologi



10



Injeksi kortikosteroid intralesi



11



Ekstraksi komedo



12



Bedah kimia superfisial dan medium



13



Mikrodermabrasi



14



Penanganan sikatriks akne noninvasif



15



Bedah listrik



16



Bedah beku



17



Laser CO2 konvensional



18



Biopsi plong



19



Biopsi shave



20



Biopsi eksisi sederhana



21



Ekstirpasi tumor jinak kulit



PROSEDURAL/KETERAMPILAN KHUSUS 1



Advance wound care



2



Uji intradermal



3



Uji provokasi oral



4



Photopatch test



5



Advance dermoskopi dan dermatopatologi



6



Injeksi botolinum toksin



7



Dermabrasi



8



Bedah kimia dalam



9



Penanganan sikatriks akne invasive



10



Skin needling Laser ablative/non-ablatif dan alat



11



berbasis cahaya untuk indikasi: vaskular, pigmen, rejuvenation, hair removal



12



Fototerapi



13



Advance eksisi dengan flap dan graft



14



Bedah MOH’s



15



Punch grafting rambut



16



Suction blister/punch grafting vitiligo



17



Bedah kuku



18



Blefaroplasti



19



Skleroterapi



20



Microannular tumescent liposuction



21



Suction curettage hiper/bromhidrosis



22



Mini facelift



Demikian proses Kredensial Dokter telah dilaksanakan, dan dapat digunakan sebagaimana mestinya. Cirebon, Desember 2018 Panitia Kredensial 1.



( Ketua Panitia Kredensial)



……..........................



2.



( Ketua Komite Medik)



...............................



3.



( Ketua Kelompok Staf Medik) ...............................



4.



(Sekertaris Komite Medik )



Peserta Kredensial Nama



:



Tanda tangan : ............................



……...........................



No



:



Cirebon,



Lamp



: 1 bendel



Kepada Yth.



Hal



: Permohonan Surat Penugasan Klinik



Direktur RSIA Cahaya Bunda di Cirebon



SURAT REKOMENDASI Bersama ini kami sampaikan dengan hormat, menindak lanjuti permohonan kredensial atas nama : Nama



:



NIP/NIK



:



Ruang/Instalasi



:



Panitia Kredensial memberikan REKOMENDASI untuk diterbitkan Surat Penugasan Klinik kepada yang namanya tersebut di atas, sesuai dengan jenjang kompetensinya. Sebagai bahan pertimbangkan kami lampirkan hasil rekomendasi dari Panitia Kredensial RSIA Cahaya Bunda. Demikian surat rekomendasi ini kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terimakasih.



Cirebon, Panitia Kredensial



1. 2. 3. 4.