Kuesioner ISPA [PDF]

Citation preview

DAFTAR PERTANYAAN KONSELING PENDERITA PENYAKIT ISPA I. DATA UMUM Nama Anak / Balita Umur Nama Ayah Nama Ibu Pendidikan Ayah Pendidikan Ibu Pekerjaan ayah Alamat



:..................................................................... :..................................................................... :..................................................................... :..................................................................... :..................................................................... :..................................................................... :..................................................................... :.....................................................................



II. IDENTIFIKASI MASALAH LINGKUNGAN DAN PERILAKU 1. Apakah terdapat batuk dan atau kesulitan bernafas a. Ya b. Tidak 2. Telah berapa lama batuk- batuk seperti ini? 3. Berapa orang yang sakit seperti ini dalam keluarga? 4. Apakah pada siang hari di dalam rumah dalam keadaan gelap? a. Ya b. Sedang (antara terang dan gelap) c. Tidak 5. Apakah di rumah terdapat atap yang tembus cahaya (kaca, fiber/ plastic tembus cahaya dan lainnya) yang memungkinkan sinar matahari masuk ke dalam rumah ? a. Ya b. Sedang c. Tidak



6. Apakah di rumah terdapat pintu atau jendela yang tembus cahaya ( kaca, fiber/ plastic dan lainnya)? 7. Apakah penderita berada di dalam rumah dalam keadaan panas (sumuk/ gerah) terutama pada siang hari? a. Ya b. Tidak



8. Apakah rumah penderita memiliki lubang hawa atau lubang angin? a. Ya b. Tidak ada 9. Luas rumah ? a. Kurang 8 m2/orang b. 8m2 / orang c. Lebih 8 m2/orang 10. Bahan bakar apa yang digunakan untuk memasak? a. Gas b. Minyak tanah c. Arang d. Kayu bakar 11. Apakah didapur terdapat lubang tempat keluar asap? a. Ya



b. Tidak 12. Apakah penderita tidur setempat tidur atau sekamar dengan orang lain, istri/suami, anak dan lainnya? a. Ya b. Tidak 13. Jika batuk kemanakah ludah/ dahak batuk dibuang? a. Sembarang tempat b. Kamar mandi atau WC/jamban c. Tempat khusus ludah / dahak 14. Apakah setiap batuk penderita menutup mulut? a. Ya b. Tidak 15. Apakah anggota keluarga sering memasak sambil momong anak? a. Ya b. Tidak



III.



DUGAAN PENYEBAB Hasil wawancara penyebab penyakit ISPA diduga……..



IV.



SARAN



Diarahkan kepada pesan penyuluhan yang berkaitan dengan perilaku



V.



RENCANA TINDAK LANJUT Perjanjian untuk kunjungan lapangan awal (Diisi dengan kesepakatan yang diambil antara petugas dengan pasien untuk tindakan lebih lanjut)