Kuesioner Kek Pada Ibu Hamil [PDF]

Citation preview

KUESIONER Kekurangan Energi Kronik (KEK) PADA IBU HAMIL DI KELURAHAN PUDAK PAYUNG



A. PERILAKU 1. Menurut ibu apa saja yang menyebabkan ibu hamil kurang gizi? a. Status gizi b. Kondisi sebelum hamil kurang baik c. Jumlah anak yg dilahirkan >= 4 d. Usia hamil terlalu muda atau tua e. Semua jawaban benar 2. Apakah ibu merasa capek saat bekerja ? a. Ya b. Tida 3. Apakah selama hamil ibu merokok? a. Ya b. Tidak 4. Apakah selama hamil ibu konsumsi alcohol? a. Ya b. Tidak 5. Berapa kali ibu makan dalam sehari? a. >= 3 kali b. < 3 kali 6. Apakah dalam makanan ibu setiap hari terdapat karbohidrat (nasi/kentang/ketela), protein nabati (tempe/tahu), protein hewani (ikan/telur/daging), buah dan sayur? a. Ya (lengkap semua) b. Tidak (tidak lengkap) B. LINGKUNGAN 1. Apakah selama kehamilan ada pantangan dalam mengonsumsi makanan tertentu? a. Ya, sebutkan b. Tidak 2. Apakah di rumah ibu terdapat hewan berbulu (kucing, anjing, kelinci, tikus, dll)? a. Ya b. Tidak 3. Apakah orang – orang sekitar ibu pernah menderita penyakit akibat bakteri (TBC, thypus, diare,dll)? a. Ya b. Tidak 4. Apakah orang – orang sekitar ibu pernah menderita penyakit akibat virus (influenza, DBD, dll)? a. Ya b. Tidak 5. Apakah keluarga mendukung kehamilan ibu? a. Ya b. Tidak 6. Apakah selama kehamilan ibu pernah mengalami konflik/masalah dengan tetangga? a. Ya b. Tidak 7. Apakah ibu pernah mengalami stress selama kehamilan?



a. Ya b. Tidak C. GENETIK 1. Apakah ibu memiliki riwayat penyakit berikut ini: a. Diare e. DM b. HIV F. Anemia c. Hepatitis g. Kanker d. TBC h. Toxoplasma D. YANKES 1. Apakah ibu pernah mendapat penyuluhan mengenai asupan gizi yg baik selama kehamilan dari yankes? a. Ya b. Tidak 2. Apakah ibu pernah mendapatkan pemeriksaan LILA (Lingkar Lengan Atas) oleh yankes? a. Ya b. Tidak 3. Apakah ibu pernah mendapatkan Pemberian Makanan Tambahan (PMT) dari yankes? a. Ya b. Tidak