Kuesioner Kesehatan Reproduksi [PDF]

Citation preview

KUESIONER KESEHATAN REPRODUKSI Nama Pesantren Alamat Kelas Tanggal : Jam :



: : :



1. Saudara/i diharapkan bersedia menjawab semua pertanyaan yang ada. 2. Pilihlah jawaban yang paling tepat dari pertanyaan di bawah ini. Tuliskan nomor jawaban yang Anda pilih pada kolom jawaban di sebelah kanan 3. Jika ada hal-hal yang kurang jelas silakan bertanya. A. Data Demografi Umur : Jenis Kelamin Agama 4.Budha Suku/Etnis :



Tahun : 1. Laki-laki : 1. Islam 1.Batak



2. Perempuan 2. Kristen 3.Hindu 2. Jawa



3.Minang



4.Cina



5. Lain-lain ................ DEFINISI 1 Keadaan sehat yang menyeluruh meliputi aspek fisik, mental dan sosial dan bukan sekedar tidak adanya penyakit atau gangguan segala hal yang berkaitan dengan sistem reproduksi. 2 Keadaan sehat yang menyeluruh meliputi aspek fisik, mental dan sosial dan bukan sekedar tidak adanya penyakit atau gangguan segala hal yang berkaitan dengan fungsi reproduksi.



1.



Ya



2.



Tidak



3.



Tidak tahu



1.



Ya



2.



Tidak



3.



Tidak tahu



3 Keadaan sehat yang menyeluruh meliputi aspek fisik, mental dan sosial dan bukan sekedar tidak adanya penyakit atau gangguan segala hal yang berkaitan dengan proses reproduksi.



1. Ya 2. Tidak 3. Tidak tahu



ORGAN REPRODUKSI 4 Yang termasuk ke dalam organ reproduksi wanita adalah: 1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. 1. Ya Tidak



3. Tidak tahu



1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. 1. Ya Tidak



3. Tidak tahu



a. Jakun



1. Ya



b. Vas Deferens (saluran sperma)



1. Ya



2. Tidak 2.



3. Tidak tahu 3. Tidak



c. Testis (buah pelir)



1. Ya



d. Urethra (saluran kemih)



1. Ya



Tidak 2. Tidak 2.



tahu 3. Tidak tahu 3. Tidak



e. Lain-lain,sebutkan



1. Ya



Tidak 2. Tidak



tahu 3. Tidak tahu



a. Vulva (organ reproduksi luar) b. Vagina (organ reproduksi dalam/liang



kemaluan) c. Uterus (kandungan) d. Tuba Falopii (saluran telur) e. Ovarium (tempat telur)



5 Organ laki-laki yang penting dalam proses reproduksi adalah:



3. Tidak tahu



3. Tidak tahu



FUNGSI ORGAN REPRODUKSI 6 Ovarium berfungsi untuk menghasilkan telur



1. Ya 2. Tidak 3. Tidak tahu



7 Vagina adalah liang kemaluan wanita yang digunakan untuk bersenggama.



1. Ya 2. Tidak 3. Tidak tahu



8 Selaput dara adalah selaput tipis yang terdapat di mulut vagina.



1. Ya 2. Tidak 3. Tidak tahu



9 Salah satu fungsi penis adalah sebagai saluran untuk keluarnya sperma.



1. Ya 2. Tidak 3. Tidak tahu



MENSTRUASI



1 Menstruasi adalah keluarnya darah dari alat 0 kelamin wanita



1. Ya 2. Tidak 3. Tidak tahu



1 Menstruasi terjadi bila sel telur yang dihasilkan 1 indung telur dibuahi oleh sperma.



1. Ya 2. Tidak 3. Tidak tahu



1 Menstruasi pertama disebut menarche. 2



1. Ya 2. Tidak 3. Tidak tahu



PUBERTAS 1 Di bawah ini yang termasuk tanda-tanda 3 pubertas pada laki-laki adalah : a. Mimpi basah b. Timbul perhatian dengan lawan jenis c. Suara membesar d. Munculnya keinginan/hasrat seksual e. Lainnya, sebutkan



1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. 1. Ya Tidak 1. Ya 2.



b. Membesarnya payudara (badan menjadi montok) c. Tumbuh bulu halus di sekitar alat kelamin d. Mulai ingin diperhatikan lawan jenis e. Lainnya, sebutkan



3. Tidak tahu



Tidak



3. Tidak tahu



2. Tidak



3. Tidak tahu



1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak



3. Tidak tahu 3. Tidak tahu 3. Tidak tahu 3. Tidak tahu 3. Tidak tahu



1. Ya



1 Di bawah ini yang termasuk tanda-tanda 4 pubertas pada perempuan adalah : a. Menstruasi.



3. Tidak tahu



MASA SUBUR 1 Masa subur adalah masa dimana terjadi pelepasan 5 sel telur pada perempuan sampai terjadi menstruasi.



1. Ya



1 Titik puncak masa subur terjadi pada hari 6 ke 7 (tujuh) sebelum menstruasi berikutnya.



1. Ya 2. Tidak 3. Tidak tahu



2. Tidak 3. Tidak tahu



1 Sperma mampu membuahi sel telur pada 7 saat laki-laki mengalami masa subur.



1. Ya 2. Tidak 3. Tidak tahu



DORONGAN SEKSUAL 1 Keinginan seksual muncul karena hormon-hormon 8 seksualnya sudah mulai berfungsi.



1. Ya 2. Tidak 3. Tidak tahu



1 Olah raga merupakan salah satu cara 9 mengendalikan keinginan seksual.



1. Ya 2. Tidak 3. Tidak tahu



KEHAMILAN 2 Menurut anda dapatkah wanita menjadi hamil saat 0 dia melakukan hubungan intim/seks untuk pertama kali? 2 Menurut anda dapatkah wanita menjadi hamil 1 apabila melakukan hubungan intim/seks selama haid ? dapatkah wanita menjadi hamil 2 masa Menurut anda 2 apabila melakukan hubungan seks / intim hanya satu saja. 2 kali Menurut anda, dapatkah wanita menjadi hamil 3 apabila tidak pernah mengalami haid.



1. Ya 2. Tidak 3. Tidak tahu



2 Menurut anda dapatkah wanita menjadi hamil 4 walaupun saat melakukan hubungan intim/seks, laki-laki mengeluarkan sperma luar kemaluan wanita (vagina) 2 di Menurut anda dapatkah wanita mencegah 5 kehamilan dengan segera kencing setelah melakukan hubungan ? dapatkah wanita mencegah 2 intim/seks Menurut anda 6 kehamilan dengan loncat - loncat setelah melakukan hubungan ? dapatkah wanita mencegah 2 intim/seks Menurut anda 7 kehamilan dengan mencuci vagina setelah melakukan hubungan ? dapatkah wanita mencegah 2 intim/seks Menurut anda 8 kehamilan dengan makan nanas setelah melakukan hubungan intim/seks ?



1. Ya 2. Tidak 3. Tidak tahu



1. Ya 2. Tidak 3. Tidak tahu 1. Ya 2. Tidak 3. Tidak tahu 1. Ya 2. Tidak 3. Tidak tahu



1. Ya 2. Tidak 3. Tidak tahu 1. Ya 2. Tidak 3. Tidak tahu 1. Ya 2. Tidak 3. Tidak tahu 1. Ya 2. Tidak 3. Tidak tahu



RESIKO REPRODUKSI 2 Menurut anda akibat melakukan hubungan 9 seksual pranikah adalah kehamilan yang tidak diinginkan (KTD)?



1. Ya 2. Tidak 3. Tidak tahu



3 Menurut anda tindakan yang paling tepat dari 0 kehamilan tidak diinginkan adalah aborsi (pengguguran kandungan)? 3 Aborsi dapat dilakukan dengan cara makan nanas 1



1. Ya 2. Tidak 3. Tidak tahu



3 Aborsi dapat dilakukan dengan cara memijat 2



1. Ya 2. Tidak 3. Tidak tahu



3 Aborsi dapat dilakukan dengan cara minum obat – 3 obatan



1. Ya 2. Tidak 3. Tidak tahu



1. Ya 2. Tidak 3. Tidak tahu



PENYAKIT KELAMIN 3 Penyakit kelamin adalah penyakit yang 4 menyerang pada alat kelamin perempuan atau laki – laki akibat melakukan hubungan seksual 3 Yang termasuk penyakit kelamin adalah : 5 a. HIV/AIDS b. Sifilis (raja singa) c. Gonorrhoe (kencing nanah) d. Herpes Genital e. Lainnya, sebutkan 3 Gejala orang yang menderita penyakit kelamin 6 adalah : a. Gatal disekitar alat kelamin b. Kemerahan disekitar alat kelamin c. Nyeri disekitar alat kelamin d. Adanya bintil – bintil di sekitar alat kelamin e. Mengeluarkan nanah dari alat kelamin



1. Ya 2. Tidak 3. Tidak tahu



1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak



3. Tidak tahu 3. Tidak tahu 3. Tidak tahu 3. Tidak tahu 3. Tidak tahu



1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak



3. Tidak tahu 3. Tidak tahu 3. Tidak tahu 3. Tidak tahu 3. Tidak tahu



f.



Lainnya, sebutkan



1. Ya 2. Tidak



3. Tidak tahu



Menurut Anda bagaimana tingkat resiko seseorang mendapatkan infeksi menular seksual bila mereka melakukan hal di bawah ini 1. Tidak ada resiko 3 Melakukan hubungan intim/seks dengan orang apapun 7 terinfeksi tanpa menggunakan kondom. 2. Resiko rendah 3. Resiko tinggi 4. Tidak tahu 1. Tidak ada resiko 3 Melakukan hubungan intim/seks dengan pekerja apapun 8 menggunakan kondom. 2. Resiko rendah



4 Melakukan hubungan intim/seks dengan sesama 0 menggunakan kondom.



3. Resiko tinggi 4. Tidak tahu 1. Tidak ada resiko apapun 2. Resiko rendah 3. Resiko tinggi 4. Tidak tahu 1. Tidak ada resiko apapun 2. Resiko rendah



4 Melakukan hubungan intim/seks dengan banyak 1 orang (lebih dari 1 partner ).



3. Resiko tinggi 4. Tidak tahu 1. Tidak ada resiko apapun 2. Resiko rendah



3 Melakukan hubungan intim/seks dengan ‘perek’ 9 sebaya) tanpa menggunakan kondom.



4 Berciuman dengan orang yang mengidap penyakit 2 menular seksual.



3. Resiko tinggi 4. Tidak tahu 1. Tidak ada resiko apapun 2. Resiko rendah 3. Resiko tinggi 4. Tidak tahu



4 Menggunakan WC umum. 3



1. Tidak ada resiko



4 Menerima tranfusi darah dari penderita penyakit 4 seksual. menular



1. Tidak ada resiko apapun 2. Resiko rendah 3. Resiko tinggi 4. Tidak tahu 1. Tidak ada resiko apapun 2. Resiko rendah 3. Resiko tinggi 4. Tidak tahu 1. Tidak ada resiko apapun 2. Resiko rendah 3. Resiko tinggi 4. Tidak tahu 1. Tidak ada resiko apapun



4 Menggunakan jarum suntik bersama oleh 5 penderita penyakit menular seksual 4 Melakukan oral seks (seks melalui mulut) dengan 6 penderita penyakit menular seksual 4 Melakukan anal seks (hubungan seks melalui 7 anus/dubur)



apapun



2. Resiko rendah 3. Resiko tinggi 4. Tidak tahu



dengan penderita penyakit menular seksual 4 Apa yang harus dilakukan oleh penderita penyakit 8 menular



2. Resiko rendah 3. Resiko tinggi 4. Tidak tahu



seksual agar sembuh? a. Tidak melakukan apa-apa b. Minum antibiotik c. Konsultasi dengan dokter d. Konsultasi dengan petugas kesehatan e. Minum obat tradisional f. Pergi ke dukun g. Tidak melakukan hubungan seks h. Lainnya, sebutkan



1. Ya 2. Tidak 3. Tidak tahu 1. Ya 2. Tidak 3. Tidak tahu 1. Ya 2. Tidak 3. Tidak tahu 1. Ya tahu 1. Ya tahu 1. Ya tahu 1. Ya tahu 1. Ya tahu



2. Tidak 3. Tidak 2. Tidak 3. Tidak 2. Tidak 3. Tidak 2. Tidak 3. Tidak 2. Tidak 3. Tidak



4 Apa yang seharusnya orang lakukan agar 9 terhindar dari penyakit menular seksual ? a. Tidak melakukan hubungan seks dengan perkerja seks komersial.



1. Ya 2. Tidak 3. Tidak tahu



b. Hanya mempunyai seorang pasangan seks yang tetap



1. Ya 2. Tidak 3. Tidak tahu



c. Tidak melakukan hubungan seks sesama jenis



1. Ya 2. Tidak 3. Tidak tahu



d. Tidak menggunakan WC umum



1. Ya 2. Tidak 3. Tidak tahu



e. Minum antibiotik sebelum berhubungan seks



1. Ya 2. Tidak 3. Tidak tahu



f. Memakai kondom saat berhubungan seks



1. Ya 2. Tidak 3. Tidak tahu



g. Melakukan hubungan seks hanya dengan pasangan yang bersih dan sehat



1. Ya 2. Tidak 3. Tidak tahu



h. Tidak berhubungan seks sama sekali / abstinence



5 HIV adalah virus yang mengganggu sistem 0 kekebalan dalam tubuh manusia. 5 HIV adalah virus yang mengganggu sistem 1 kekebalan dalam tubuh manusia yang dapat menular melalui: a. kontak dengan darah b. hubungan seksual



ASI 5 c. Seseorang yang terkena HIV biasanya tidak 2 menunjukan gejala yang khusus / tertentu 5 Menurut anda apakah HIV sama dengan AIDS 3 5 AIDS adalah sekumpulan gejala yang ditimbulkan 4 karena menurunnya kekebalan tubuh akibat terinfeksi HIV 5 Yang merupakan gejala dari penderita AIDS 5 adalah: a. Diare yang tak sembuh – sembuh b. Batuk yang tidak sembuh – sembuh c. Penurunan berat badan sampai dengan 20 % d. Suhu tubuh sering meningkat / demam e. Lainnya sebutkan, 5 Menurut anda, apakah mungkin terjadi seseorang 6 yang menderita HIV/AIDS tidak menunjukan gejala?



5 Menurut anda apakah mungkin seseorang yang 7 terlihat sehat tetapi mengidap HIV/AIDS dapat menularkan pada



1. Ya 2. Tidak 3. Tidak tahu



1. Ya 2. Tidak 3. Tidak tahu



1. Ya 2. Tidak 3. Tidak tahu 1. Ya 2. Tidak 3. Tidak tahu 1. Ya 2. Tidak 3. Tidak tahu 1. Ya 2. Tidak 3. Tidak tahu 1. Ya 2. Tidak 3. Tidak tahu



1. Ya 2. Tidak 3. Tidak tahu 1. Ya 2. Tidak 3. Tidak tahu 1. Ya 2. Tidak 3. Tidak tahu 1. Ya 2. Tidak 3. Tidak tahu 1. Ya 2. Tidak 3. Tidak tahu 1. 2. 3. 4. 5. 1. 2. 3. 4. 5.



Tidak mungkin Jarang terjadi Mungkin bisa Sangat mungkin Tidak tahu Tidak mungkin Jarang terjadi Mungkin bisa Sangat mungkin Tidak tahu



1. Tidak mungkin 2. Jarang terjadi 3. Mungkin bisa



5 Menurut anda apakah HIV/AIDS dapat 8 disembuhkan ?



terjadi 4. Sangat mungkin



terjadi 59 Menurut anda apa saja yang dapat menyembuhkan HIV/AIDS? a. Antibiotik b. Obat kanker c. ARV (anti retroviral virus) d. Obat penguat system kekebalan tubuh e. Dukun f. Obat tradisional g. Mengubah perilaku h. Dengan cara keagamaan



1. Ya 2. 1. Ya Tidak 2.



3. Tidak tahu 3. Tidak



1. Ya Tidak 2. 1. Ya Tidak 2.



tahu 3. Tidak tahu 3. Tidak



1. Ya Tidak 2. 1. Ya Tidak 2.



tahu 3. Tidak tahu 3. Tidak



1. Ya Tidak 2. 1. Ya Tidak 2.



tahu 3. Tidak tahu 3. Tidak



Tidak



tahu



KONTRASEPSI 60 Apakah anda mengetahui tentang alat/cara kontrasepsi berikut ? a. Pil KB



1.ya



2. Tidak



b. IUD



1.ya



2. Tidak



c. Suntik



1.ya



2. Tidak



d. Foam/jeli/busa



1.ya



2. Tidak



e. Kondom



1.ya



2. Tidak



f. Susuk



1.ya



2. Tidak



g. Tubektomi



1.ya



2. Tidak



h. Vasektomi



1.ya



2. Tidak



i. Sistem kalender



1.ya



2. Tidak



j. Coitus interuptus (sperma dikeluarkan di



1.ya



2. Tidak



Kami ingin mendiskusikan tentang hubungan seksual diantara anak muda. Bagaimana pendapat anda dengan pernyataan yang ada di bawah ini? Jawablah dengan hanya satu pilihan apakah anda setuju atau tidak setuju. Kami tidak menilai jawaban anda benar atau salah. 1 Hubungan seksual sebaiknya dilakukan 1 Sangat tidak setuju menikah 2 Tidak Setuju 3 Ragu – ragu 4 Setuju 5 Sangat setuju 2



Laki-laki tidak akan menghargai wanita diajak melakukan hubungan seks sebelum



1 2 3 4 5



Sangat tidak setuju Tidak Setuju Ragu – ragu Setuju Sangat setuju



3



Menggunakan kontrasepsi akan membuat berfikir bahwa saya adalah orang yang



1 2 3 4 5



Sangat tidak setuju Tidak Setuju Ragu – ragu Setuju Sangat setuju



4



Menggunakan kontrasepsi adalah tindakan yang bertanggung jawab



1 2 3 4 5



Sangat tidak setuju Tidak Setuju Ragu – ragu Setuju Sangat setuju



5



Kondom sebaiknya hanya digunakan untuk berhubungan seks dengan pelacur



1 2 3 4 5



Sangat tidak setuju Tidak Setuju Ragu – ragu Setuju Sangat setuju



6



Kondom juga harus digunakan dalam sebelum menikah



1 2 3 4 5



Sangat tidak setuju Tidak Setuju Ragu – ragu Setuju Sangat setuju



7



Tidak perlu menggunakan kondom saat berhubungan seks dengan pacar sendiri



1 2 3 4 5



Sangat tidak setuju Tidak Setuju Ragu – ragu Setuju Sangat setuju



8



Seks yang benar secara moral adalah bila untuk memperoleh anak



1 2 3



Sangat tidak setuju Tidak Setuju Ragu – ragu



9



Kumpul kebo atau tinggal serumah dengan tanpa nikah adalah perbuatan yang tidak dan tidak diterima oleh masyarakat



10 Pekerja seks komersial (PSK) adalah tidak karena menurunkan martabat seseorang bisa diterima oleh masyarakat.



4 5



Setuju Sangat setuju



1 2 3 4 5



Sangat tidak setuju Tidak Setuju Ragu – ragu Setuju Sangat setuju



1 2 3 4 5



Sangat tidak setuju Tidak Setuju Ragu – ragu Setuju Sangat setuju



Kami ingin mendiskusikan tentang hubungan seksual diantara anak muda. Bagaimana pendapat anda dengan pernyataan yang ada di bawah ini? Jawablah dengan hanya satu pilihan apakah anda setuju atau tidak setuju. Kami tidak menilai jawaban anda benar atau salah. 1 Oral seks atau Oral Genital adalah suatu 1 Sangat tidak setuju 1 yang tindakan tidak normal 2 Tidak Setuju 3 Ragu – ragu 4 Setuju 5 Sangat setuju 1 Oral seks dapat menyenangkan karena 1 Sangat tidak setuju 2 sebagai bentuk hubungan seksual 2 Tidak Setuju 3 Ragu – ragu 4 Setuju 5 Sangat setuju 1 Masturbasi adalah perilaku seksual yang 1 Sangat tidak setuju 3 sehat normalsebagai dan bentuk pelampiasan seksual 2 Tidak Setuju 3 Ragu – ragu 4 Setuju 5 Sangat setuju 1 Menonton film erotis adalah 1 Sangat tidak setuju 4 menyenangkan dan seksual seseorang merangsang perilaku 2 Tidak Setuju 3 Ragu – ragu 4 Setuju 5 Sangat setuju 1 Pornografi secara umum adalah perbuatan 1 Sangat tidak setuju 5 dan tercela tak senonoh dan terutama berbahaya 2 Tidak Setuju ditonton oleh remaja/kaum muda 3 Ragu – ragu 4 Setuju 5 Sangat setuju 1 Homoseksualitas adalah tercela dan 1 Sangat tidak setuju 6 merupakan perilaku tidak sehat 2 Tidak Setuju 3 Ragu – ragu 4 Setuju 5 Sangat setuju 1 Homoseksualitas adalah hanya masalah 1 Sangat tidak setuju 7 seksualitas orientasi seseorang tapi bukan masalah 2 Tidak Setuju



buruk 1 8



Menurut anda, pada tahapan hubungan yang yang mana seorang pria wajar melakukan berciuman, berpelukan, dan pasangannya



3 4 5 1 2 3 4 5 6



Ragu – ragu Setuju Sangat setuju Pada saat kencan pertama Pada saat sudah beberapa kali kencan Pada kencan serius atau pendekatan Pada hubungan yang ikatan secara informal Pada hubungan yang menikah (sudah Pada hubungan sudah



SIKAP TERHADAP SEKSUALITAS 1 9



Di tahapan hubungan yang mana yang menurut anda oleh wanita seperti wajar dilakukan berpelukan, dan bersentuhan dengan pasangannya



1 2 3 4 5



2 0



Di tahapan hubungan yang mana yang menurut anda oleh pria seperti petting wajar dilakukan menggesek-gesekkan alat kelamin) dan dengan pasangannya



6 1 2 3 4 5



2 1



Di tahapan hubungan yang mana yang menurut anda wajar dilakukan oleh wanita seperti menggesek-gesekkan alat kelamin) dan dengan pasangannya



6 1 2 3 4 5



2 2



Di tahapan hubungan yang mana yang menurut anda oleh pria seperti wajar dilakukan



6 1 2



Pada saat kencan pertama Pada saat sudah beberapa kali kencan Pada kencan serius atau pendekatan Pada hubungan yang ikatan secara informal (pacar) Pada hubungan yang sudah mau menikah (sudah tunangan) Pada hubungan sudah Pada saat kencan pertama Pada saat sudah beberapa kali kencan Pada kencan serius atau pendekatan Pada hubungan yang ikatan secara informal (pacar) Pada hubungan yang sudah mau menikah (sudah tunangan) Pada hubungan sudah Pada saat kencan pertama Pada saat sudah beberapa kali kencan Pada kencan serius atau pendekatan Pada hubungan yang ikatan secara informal (pacar) Pada hubungan yang sudah mau menikah (sudah tunangan) Pada hubungan sudah Pada saat kencan pertama Pada saat sudah beberapa kali



kencan



atau seks dengan pasangannya 3



Pada kencan serius atau pendekatan



4



Pada hubungan yang ikatan secara informal (pacar) Pada hubungan yang sudah mau menikah (sudah tunangan) Pada hubungan sudah Pada saat kencan pertama Pada saat sudah beberapa kali kencan Pada kencan serius atau pendekatan



5 2 3



Di tahapan hubungan yang mana yang menurut anda oleh wanita seperti wajar dilakukan atau seks dengan pasangannya



6 1 2 3 4 5 6



Pada hubungan yang ikatan secara informal (pacar) Pada hubungan yang sudah mau menikah (sudah tunangan) Pada hubungan sudah



Pertanyaan Pengetahuan Terhadap Rokok dan NAPZA Isi dan jawablah pertanyaan dibawah ini dengan tanda ceklis ( √ ) pada kolom Benar atau Salah yang menurut anda benar !!



No



Pertanyaan



ROKOK 1



Rokok berbahaya bagi kesehatan



2



Rokok hanya berbahaya bagi kesehatan perokok, tidak membahayakan orang disekitarnya.



3



Risiko/akibat buruk yang ditimbulkan rokok pada orang di sekitar perokok lebih kecil risikonya dari perokok. Orang yang tidak merokok tapi karena dia sering berada di dekat orang yang sedang



4



Bena r



Sala h



1



2



Jawaba n



5



merokok dan ikut menghirup asap rokok tersebut disebut perokok pasif. Di dalam rokok terdapat zat kimia yang berbahaya dan membuat kecanduan. NAPZA



6



Mengkonsumsi Napza kerusakan fisik, psikis sosial.



dapat menyebabkan dan gangguan fungsi



7



Mengkonsumsi Napza dalam jangka penggunaan yang lama dapat menyebabkan kematian.



8 Dalam upaya penanggulangan Napza di masyarakat, pemakaian rokok dan alkohol terutama pada remaja, harus menjadi bagian dari upaya pencegahan, karena rokok dan alkohol sering menjadi pintu masuk penyalahgunaan NAPZA lain yang berbahaya.



9



10



11



Gejala penyalahgunaan NAPZA menyebabkan perubahan sikap dan perilaku siswa, mialnya prestasi disekolah menurun, merusak disiplin, membolos serta tindak kenakalan. Perilaku menyimpang seperti perkelahian, tawuran, kriminalitas, pencurian, perampokan, dan perilaku seks berisiko, dipengaruhi atau bahkan sering dipicu oleh penggunaan NAPZA. Tahap awal pemakaian narkoba dimulai dengan coba-coba



Pertanyaan Sikap Terhadap Rokok dan NAPZA Jawablah pertanyaan dibawah ini dengan membubuhkan tanda ceklis ( √ ) pada kolom berikut dan menuliskan kembali pada kotak jawaban.



jawaba



No



Pertanyaan



Sanga Tida Setuj Sa n t k u ng Tidak Setuj at Setuj u Se u tuj u 1



1.



Saya akan tetap merokok walaupun ada orang yang terganggu dengan asap rokok saya.



2.



Saya merasa lebih percaya diri jika sedang merokok



3.



Saya bebas merokok dimana saja saya ingin merokok



4.



Pemerintah sebaiknya menaikan harga rokok



5.



Menghirup udara yang bebas asap rokok merupakan hak asasi manusia



6.



Berhenti merokok tidak mudah, namun tidak mustahil



7.



Jika kamu merokok, temanmu akan menasihatimu



8



Jika kamu merokok, temanmu akan membiarkanmu



9.



Jika kamu merokok, temanmu akan ikut merokok



10.



Jika kamu merokok, temanmu akan menjauhimu



2



3



4



11.



Narkotika jenis apapun akan berbahaya jika disalahgunakan.



12.



Upaya pencegahan dengan program pembinaan sangat baik dilakukan pada remaja.



13. Tidak mengkonsumsi NAPZA dengan dalih untuk terapi pengobatan secara ilegal. 14. Tidak mengkonsumsi rokok untuk pencegahan ketertarikan pada NAPZA. 15. Melibatkan siswa dalam perencanaan pencegahan dan penanggulangan penyalahgunaan NAPZA di sekolah 16. Meningkatkan kegiatan bimbingan konseling. Membantu siswa yang telah menyalahgunakan NAPZA untuk bisa menghentikannya.



Pertanyaan Tindakan Terhadap Rokok dan NAPZA Jawablah pertanyaan dibawah ini dengan sejujur – jujurnya sesuai dengan yang pernah anda alami membubuhkan tanda ceklis ( √ ) pada kolom yang tersedia dan menuliskan kembali jawabanya pada kotak jawaban.



Pertanyaan



1 2



3 4 5 6 Jawaba n



a. Apakah kamu merokok? 1. Ya 2. tidak b. Sudah berapa lama kamu merokok? 1. Kurang dari 1 tahun 2. Lebih dari 1 tahun c. Pada umur berapa kamu sudah mulai merokok? 1. Kurang dari 10 tahun 2. Lebih dari 10 tahun d. Alasan pertama kali merokok ? 1. Iseng 2. Penasaran/ingin coba-coba 3. Diajak/dipaksa teman 4. Agar terlihat dewasa/keren 5. Agar terlihat seperti tokoh idola 6. Lainnya, sebutkan................... e. Siapa yang pertama kali mempengaruhi kamu untuk merokok? 1. Tidak ada 2. Orang tua 3. Saudara 4. Teman 5. Kakak/adik 6. Iklan 7. Lainnya, sebutkan f. Dimana biasanya kamu merokok? 1. Di rumah 2. Di sekolah 3. Di tempat teman 4. Lainnya, sebutkan g. Biasanya kamu mendapatkan rokok dari mana ? 1. Teman 2. Orang tua 3. Membeli sendiri 4. Lainnya,sebutkan................ h. Keadaan apa yang membuat kamu merokok? 1. Saat merasa bosan 2. Saat stress/kesal/marah 3. Saat merasa gugup/menghilangkan ketegangan



4. Saat mulut terasa tidak enak 5. Saat santai/iseng 6. Saat melihat orang merokok 7. Lainnya,sebutkan i. Apakah kamu pengguna narkoba atau pernah mencobanya? 1. Ya 2. Tidak j. Apakah kamu akan menjauhi merokok untuk mencegah penggunaan NAPZA? 1. Ya 2. Tidak k. Saya lebih memilih mengikuti kegiatan ekstrakurikuler guna pencegahan penyalahgunaan NAPZA. 1. Ya 2. Tidak l. Saya menolak berteman dengan pengguna Narkoba. 1. Ya 2. Tidak m. Saya menolak berteman dengan pengguna Narkoba. 1. Ya 2. Tidak n. Saya menentang keras segala hal yang berkaitan dengan menjerumuskannya remaja kepada napza. 1. Ya 2. Tidak