Kuesioner Monev Pispk 2020 [PDF]

Citation preview

KUESIONER MONITORING DAN EVALUASI PENGELOLAAN PROGRAM INDONESIA SEHAT DENGAN PENDEKATAN KELUARGA (PISPK) DINAS KESEHATAN KABUPATEN MANGGARAI TIMUR TAHUN 2020 A. DATA DASAR 1. Nama Kecamatan



:



2. Nama Puskesmas



:



3. Jumlah desa



:



4. Jumlah Jaringan puskesmas



:



Nama jaringan



jumlah



Baik (ya/tidak)



Rusak (ya/tidak



Pustu Polindes Poskesdes 5. Jumlah Penduduk wilayah Puskesmas



:



6. Jumlah KK



:



7. Jumlah KK yang sudah didata



:



8. Jumlah KK yang sudah dientri



:



9. IKS online



:



10. IKS offline



:



11. Tanggal kegiatan monev



:



12. Petugas yang diwawancara



: a. ……………………………… b. ……………………………… c. ………………………………



B. KUESIONER No Pertanyaan 1 Apakah sudah ada SK Bupati untuk pelaksanaan Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga?bila ada di terbitkan tanggal/bulan/tahun berapa? 2 Apakah ada SK Kepala Puskesmas untuk pelaksanaan PIS-PK 3 Apakah sudah dilakukan sosoialisasi Permenkes no.39 tahun 2016 tentang pedoman penyelenggaraan PIS-PK kepada seluruh tenaga Puskesmas dan lintas sektor terkait 4 Apakah sudah dilakukan sosialisasi Permenkes no 44 tahun 2016 tentang pedoman Manajemen Puskesmas? 5 Apakah ada tim pelaksana yang ditunjuk kepala Puskesmas sebagai koordinator PIS-PK? 6 Apakah sudah ada perencanaan / roadmap pelaksanaan PIS-PK di tingkat Puskesmas untuk 3 tahun kedepannya terutama untuk mencapai total coverage 7 Apakah sudah ada tim di puskesmas yang dilatih PIS-PK? 8 Apakah sudah ada tenaga Puskesmas yang dilatih untuk manajemen



Ya



Tidak



Keterangan



9



10



11



12



13



14 15 16 17



18



19 20



Puskesmas dengan kurikulum, modul tahun2016? Apakah ada dukungan pemenuhan sarana dan prasarana untuk pelaksanaan PIS-PK di Puskesmas dengan tetap memperhatikan integrasi sumber daya? Apakah sarana prasarana di Puskesmas telah memadai untuk pelaksanaan PIS-PK instrumen apa yang digunakan untuk melaksanakan kunjungan keluarga PIS-PJK? Apakah persiapan kunjungan keluarga sudah dibahas dalam forum lokakarya mini,telah disusun perencanaan yang dibutuhkan serta integrasi program,SDM,dan pendanaan?( sudah / belum) Apakah sudah tersedia dokumen analisis perubahan IKS dari hasil kunjungan keluarga tingkat Puskesmas Bagaimana tren IKS di Puskesmas Bagaimana tren perubahan ke - 12 indikator KS di Puskesmas Apakah ada kendala saat intervensi serta penginputan ke aplikasi KS Verifikasi proses ( tahap analisis hasil kunjungan keluarga,tahap intervensi lanjut, dan tahap analisis hasil intervensi lanjut) Verifikasi hasil kunjungan keluarga ( lakukan crosscheck hasil kunjungan keluarga berupa jumlah total keluarga yang dikunjungi,jumlah total keluarga yang dikunjungi dan diintervensi) Berapa total kelurga yang di intervensi? Berapa total IKS di Pusksmas?



Kepala UPTD Puskesmas……



PJ PISPK



………………………………..



………………………