Kuesioner Pendataan Keluarga [PDF]

Citation preview

PENDATAAN MASYARAKAT KELURAHAN CIBADUYUT KIDUL



KODE : CK -



/



/



( CK-RW/RT/no urut rumah )



Nama KK : ____________________ Nama responden :______________________



DATA UMUM DATA HUBUNGAN SOSIAL DAN SPIRITUAL 1. Sudah berapa lama keluarga tinggal di rumah ini : A. < 3 tahun B. 3 – 10 tahun C. > 10 tahun 2. Bagaimana status rumah yang ditempati ? A. Sertifikat milik sendiri / keluarga B. Mengontrak, sejak________ 20_____ sampai ___________ 20_____ C. Menempati rumah milik keluarga /kerabat/kenalan D. Lain-lain: _______________________________________ 3. Apakah seluruh anggota keluarga sudah masuk ke dalam kartu keluarga? A. Tidak mempunyai kartu keluarga B. Sebagian. Ada yang belum masuk, yaitu _________________ C. Ya, sudah 4. Apakah semua anggota keluarga dewasa sudah memiliki KTP di kelurahan ini ? A. Ya, sudah semua B. Ada yang belum, yaitu__________ masih KTP kota/kab_______ C. Semua anggota keluarga dewasa belum memiliki KTP disini 5. Berapa banyak tetangga yang dikenal oleh keluarga ? A. < 10 KK B. > 10 – 50 KK C. Kenal seluruh KK se-RT D. Kenal seluruh KK se – RW E. Kenal seluruh KK se – RW dan KK yang tinggal di lain RW 6. Apakah ada anggota keluarga yang mengikuti / menjabat kepengurusan di organisasi kemasyarakatan (RW, kader, karang taruna, WPA dll) ? A. Ya, yaitu_______________ di organisasi _____________________ B. Tidak ada 7. Apakah ada anggota keluarga yang mengikuti kegiatan rutin masyarakat, seperti pengajian, arisan, rapat RW ? A. Ya, yaitu _________________ ikut kegiatan _______________ B. Tidak ada



8. Bagaimana pola ibadah anggota keluarga pada umumnya ? A. Melakukan ibadah di rumah B. Sering melakukan ibadah di tempat ibadah C. Pilihan A atau B ditambah mengikuti kegiatan keagamaan lain selain yang wajib / rutin (misal pengajian, ceramah) 9. Darimana keluarga mendapatkan informasi mengenai kegiatan kemasyarakatan, kesehatan, informasi administrasi kependudukan dan kegiatan lain yang ada di lingkungan RW ? A. Surat edaran RW B. Wawar di mesjid C. Informasi dari Tetangga D. Informasi dari kader E. Tidak tahu / tidak ada informasi 10. Jika ada iuran untuk dana sehat (dana yang dipergunakan untuk kepentingan kesehatan di masyarakat lingkungan RW seperti Posyandu, posbindu, menengok orang sakit, membantu dana sosial bersalin, dll) berapa anda bersedia membayar iuran ? A. Tidak mau membayar, karena___________________ B. Rp. 500,- / KK / bulan C. Rp. 1.000,- / KK / bulan D. Rp. 2.000 / KK / bulan E. > Rp. 2.000 / bulan 11. Bagaimana sebaiknya iuran dana sehat itu dibayarkan ? A. Tidak mau membayar, karena______________________________ B. Digabung dengan iuran rutin RW setiap bulan C. Ada pengurus RW yang khusus memungut dana sehat ke rumah setiap bulan D. Warga langsung menyetor ke ketua / pengurus RW E. Lain-lain : _______________________________________________



DATA SANITASI DASAR 1. Luas rumah : ____________ m2 2. Sumber air minum keluarga berasal dari : A. Air kemasan galon B. Membeli dari depot air minum C. Ledeng / PAM D. Lain-lain : _______________ 3. Sumber air bersih (mencuci, mandi dan BAB) keluarga menggunakan : A. Sumur pompa B. Sumur gali C. Ledeng/ PDAM D. Perpipaan (artesis) E. Menampung air hujan F. Lain-lain_________ 4. Kemana pembuangan jamban keluarga ? A. Tidak punya jamban keluarga B.Septic tank C. Selokan terbuka D. Selokan tertutup E. Riool kota F. Kali/sungai kecil G. Lain-lain ________________ H. Tidak Tahu 5. Kemana limbah rumah tangga (sisa air cucian) dibuang ? A. Septic tank B. Selokan terbuka C. Selokan tertutup C. Kali / Sungai kecil D. Riool kota E. Sumur / parit resapan F. Lain-lain : _______________ G. Tidak Tahu



6. Kemana keluarga membuang sampah ? A. diangkut petugas kebersihan B. Dibakar C. Ditimbun D. Dibuang ke sungai/kali E. Lain-lain _________________________



PERILAKU PENGOBATAN & DATA KEMATIAN 1. Jika sakit kemana keluarga biasanya berobat ? A. Membeli obat sendiri di warung/ apotek C. Pengobatan alternatif___________ E. Pusling di kelurahan G. Dokter / Klinik swasta ___________ I. Lain-lain: _______________



F.



B. Dukun D. Puskesmas Bidan_______________ H. Rumah Sakit



2. Apakah dalam 6 bulan terakhir ada anggota keluarga yang berobat ke UPT Puskesmas Kopo ? A. Ya, yaitu______________ untuk pelayanan __________________ B. Tidak ada C. Tidak tahu lokasi UPT Puskesmas Kopo



3. Apakah dalam setahun terakhir ada anggota keluarga se-rumah yang meninggal ? A. Tidak ada B. Ya,yaitu _____________usia________tahun / bulan penyebab kematian ___________________________



POLA MAKAN 1. Berapa kali keluarga mengkonsumsi telur, ikan dan daging ? A. > 3 x / minggu B. < 3x/minggu C. < 3x / bulan 2. Berapa kali keluarga mengkonsumsi sayur-mayur ? A. > 3 x / minggu B. < 3x/minggu C. < 3x / bulan 3. Berapa kali keluarga mengkonsumsi buah-buahan ? > 3 x / minggu B. < 3x/minggu C. < 3x / bulan 4. Apakah keluarga mengkonsumsi garam beryodium ? A. Tidak B.Tidak tahu C. Ya, merk ___________



DATA KHUSUS Hanya ditanyakan jika ada anggota keluarga ibu hamil, bayi, balita dan lansia.



DATA IBU HAMIL 1. Nama Ibu Hamil : ______________________________



G. ____ P ______ A______



2. Apakah Ibu hamil memiliki buku KIA (minta diperlihatkan) : A. Ya B. Tidak C. Tidak tahu apa itu buku KIA 3. Apakah ibu / keluarga melaporkan adanya ibu hamil di rumah kepada ketua RW / Kelurahan ? A. Ya B. Tidak, karena __________________________________ 3. Dimanakah Ibu hamil memeriksakan kehamilan (paling sering) : A. Tidak pernah diperiksa B. Dukun paraji __________________ C. Bidan Praktek Swasta __________ D. Bidan Puskesmas /Posyandu E. Dokter Umum __________ F. Dokter Kandungan____________ 4. Umur kehamilan Ibu saat ini ; ______ minggu atau __________ bulan 5. Selama hamil, sudah pernah diperiksa kehamilan : _________kali, (lihat buku KIA) 6. Apakah selama hamil ibu minum tablet besi ? A. Tidak B. Ya, < 30 tablet C. Ya, selama < 3 bulan D. Ya, selama 3 bulan 7. Rencana tempat melahirkan / penolong persalinan : A. Tidak tahu B. Dukun paraji _________ C. Bidan praktek swasta__________ Rumah Bersalin (RB) ____________ E. Rumah Sakit (RS) ________________ 8. Rencana pembiayaan persalinan : A. Belum tahu B. Jamkesmas E. ASKES F. Biaya Sendiri



C. Jampersal D. SKM / SKTM G. Lain-lain _________________



9. Apakah Ibu hamil mengetahui golongan darahnya ? A. Tidak B. Ya, gol darah ___ , keluarga yg sama golongan darahnya: ______________ 10. Setelah bersalin nanti, ibu akan menggunakan KB : A. Tidak tahu B. Tidak akan, karena ______________________ C. Ya, alat kontrasepsi ____________



DATA KHUSUS Hanya ditanyakan jika ada anggota keluarga ibu hamil, bayi, balita dan lansia.



DATA BAYI (usia 0 – 11 bulan) 1. Nama Bayi : ________________________ L / P 2. Tanggal lahir : ________________ Umur bayi saat ini : _______ bulan 3. Tempat melahirkan : _____________________________________4. BB saat lahir : ___________gram 5. BB saat ini : _______________ gram 6. Bayi mempunyai buku KIA ? A. Ya B. Tidak



Panjang Badan : ______________ cm



C. Tidak tahu apa itu buku KIA



7. Ibu membawa bayi ke posyandu ? A. Ya, selalu setiap bulan B. Ya, tidak setiap bulan C. Tidak pernah Jika pilih B / C, alasan : _________________________________________ 8. Ibu tahu berapa Berat badan bayi pada penimbangan terakhir? A. Ya, tahu BB dan status gizi bayi B. Ya, tahu BB saja, tidak tahu status gizi bayi C. Tidak tahu 9. Imunisasi yang sudah didapatkan oleh bayi (lihat pencatatan pada buku KIA, sesuaikan dengan tabel imunisasi) : A. Tidak pernah diimunisasi, karena: ______________________________ B. Imunisasi sudah, sesuai umur seharusnya C. Ada yang belum didapatkan, yaitu : ___________________ Alasan belum diimunisasi : ___________________________ 10. Apakah bayi mendapat ASI Eklusif ? (hanya ditanyakan pada bayi usia 6 - 11 bulan pada saat pendataan) A. Ya B. Tidak, sudah diberi ______________ pada usia _______ bulan 11. Apakah bayi sudah mendapatkan vitamin A biru ? (hanya ditanyakan pada bayi usia 6-11 bulan saat pendataan) A. Ya B. Tidak 13. Kemana ibu membawa bayi jika sakit ? A. Beli obat sendiri B. Dukun paraji C. Pengobatan alternatif_________ D. Puskesmas E. Bidan ___________ F. Dokter praktek swasta G. Rumah Sakit



DATA KHUSUS Hanya ditanyakan jika ada anggota keluarga ibu hamil, bayi, balita dan lansia.



DATA BALITA (usia 11 – 59 bulan) 1. Nama Balita : ________________________ L / P 2. Tanggal lahir : ________________ Umur balita saat ini : _______ bulan 3. Tempat melahirkan : _____________________________________4. BB saat lahir : ___________gram 5. BB saat ini : _______________ gram



Panjang Badan : ______________ cm



6. Balita mempunyai buku KIA ? B. Ya B. Tidak C. Ibu tidak tahu apa itu buku KIA 7. Ibu membawa balita ke posyandu ? A. Ya, selalu setiap bulan B. Ya, tidak setiap bulan C. Tidak pernah Jika pilih B / C, alasan : _________________________________________ 8. Ibu tahu berapa Berat badan balita pada penimbangan terakhir? A. Ya, tahu BB dan status gizi balita B. Ya, tahu BB saja, tidak tahu status gizi balita C. Tidak tahu 9. Apakah balita sudah mendapatkan vitamin A merah ? A. Ya, bulan _____________ B. Tidak 10. Kemana ibu membawa balita jika sakit ? A. Beli obat sendiri



B. Dukun paraji



C. Pengobatan alternatif_________ E. Bidan ___________



D. Puskesmas



F. Dokter praktek swasta



G. Rumah Sakit



11. Apakah balita ini memiliki penyakit bawaan, penyakit khronis atau dalam 3 bulan terakhir pernah sakit diare, ISPA, batuk lama > 2 minggu atau infeksi akut lain? A. Ya, menderita penyakit __________________________ B. Tidak



DATA KHUSUS Hanya ditanyakan jika ada anggota keluarga ibu hamil, bayi, balita dan lansia.



DATA PRA LANSIA - LANSIA (usia > 45 tahun) 1. Nama Pra lansia / Lansia : ________________________ L / P 2. Umur : _______ tahun 3. Apakah mempunyai / pernah mengalami penyakit darah tinggi, kencing manis, stroke ? A Tidak B. Tidak tahu C. Ya, menderita _______________________ sejak tahun____________ TD terakhir : ____ /___ mmHg Gula darah GDP :________ GD 2jPP_____ 4. Seberapa sering anda makan makanan asin (mengandung kadar garam tinggi) ? A. < 3 x / minggu B. > 3x/minggu 5. Seberapa sering anda makan makanan berlemak ? B. < 3 x / minggu B. > 3x/minggu 6. Seberapa sering anda mengkonsumsi makanan/minuman yang mengandung kadar gula tinggi (seperti soft drink, teh manis, syrup, kue, dll) ? A. < 3 x / minggu B. > 3x/minggu 7. Apakah anda melakukan olah raga ? A. Ya, sebanyak _____ x / minggu, olahraga________________________ B. Tidak 8.



Apakah anda datang ke Posbindu ? A. Tidak tahu arti Posbindu / Tidak tahu ada posbindu B. Ya, kadang-kadang C. Ya, selalu setiap bulan



9. Berapa kali anda memeriksakan tekanan darah anda ? A. Tidak pernah B. 1 – 3 kali / tahun C. 3 – 10 kali / tahun D. 1-3 x/bulan 10. Dimana anda biasanya memeriksakan tekanan darah anda ? A. Pusling kelurahan B. Posbindu C. Puskesmas E. Dokter swasta / RS F. Tidak pernah diperiksa



D.Bidan swasta



11. Apakah anda mengetahui berapa tekanan darah anda terakhir ? A. Ya, yaitu ___ /_____ mm Hg B. tidak tahu



C. tidak pernah diperiksa



11. Dimana biasanya anda berobat ketika mengalami keluhan / sakit ? A. Membeli obat sendiri C. Pengobatan alternatif,____________ F. Dokter/klinik swasta H. Tidak diobati sama sekali



B. dukun D. Bidan E. Puskesmas G. Rumah Sakit



12. Apakah anda pernah datang berobat ke klinik lansia UPT Pkm Kopo ? A. Ya, rutin C. Tidak pernah



B. Ya, Jarang D. Tidak tahu ada klinik lansia



13. Apa aktivitas sosial kemasyarakatan/keagamaan yang anda ikuti ? A. Pengajian/kegiatan di tempat ibadah B. Menjadi Peserta rapat RW C.arisan RW D. Kegiatan olahraga___________ di____________________ D. Menjadi anggota / pengurus / panitia ______________