Kuesioner Penelitian Fix [PDF]

Citation preview

KUESIONER PENELITIAN FAKTOR FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN KEPATUHAN MINUM OBAT PADA PASIEN TB PARU



A. Keterangan/Identitas Responden Nama



:



Umur



:



Jenis kelamin



:



Alamat



:



Pendidikan



:



Pekerjaan



:



Waktu pengobatan



:



Hari/tanggal



:



B. Petunjuk pengisian Kuisioner Isi kolom yang ada dengan keadaan diri anda yang sebenarnya berilah checklist pada jawaban yang akan anda pilih. Kami sangat menghargai kejujuran dan keterbukaan anda.



C. Item pertanyaan kuisioner N O 1 2



Item pertanyaan kuisioner Seringkah anda lupa minum obat? Seringkah anda memutuskan untuk tidak



Indikator Kepatuhan meminum Obat Kepatuhan meminum Obat



3



minum obat? Seringkah anda tidak menebus resep



Kepatuhan menebus



4



kembali? Seringkah anda kehabisan obat?



Kepatuhan menebus



5



6



7



8



9



10



Seringkah anda melewatkan satu dosis anda sebelum periksa ke dokter? Seringkah anda melewatkan minum obat ketika anda merasa lebih baik? Seringkah anda melewatkan minum obat ketika anda tidak merasa tidak peduli? Seringkah anda melewatkan minum obat ketika anda merasa sakit? Seringkah mengubah dosis dosis obat anda sesuai dengan kebutuhan anda (seperti saat anda minum lebih atau kurang dari yang seharusnya)? Seringkah anda lupa minum obat ketika anda seharusnya meminum



resep kembali



resep kembali Kepatuhan meminum obat Kepatuhan meminum obat Kepatuhan meminum obat Kepatuhan meminum obat Kepatuhan meminum obat



Kepatuhan meminum obat



S



KK



TP



11



12



lebih dari sekali dalam satu hari? Seringkah anda memasukkan menunda untuk menebus resep karena harganya terlalu mahal? Seringkah anda merencanakan untuk



Kepatuhan menebus resep kembali



Kepatuhan menebus resep kembali



menebus resep sebelum obat anda habis? Item Pertanyaan Kuisioner Berdasarkan Indikator Metode ARMS



Ket: S = Sering KK = Kadang – Kadang TP = Tidak Pernah