Kuesioner Pengkajian Komunitas [PDF]

Citation preview

NO RESPONDEN:



RW:



RT:



PRAKTIK PROFESI KEPERAWATAN KOMUNITAS DAN KELUARGA KELURAHAN ................ KECAMATAN.............



PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN



PETUNJUK PENGISIAN 1. Lingkarilah pernyataan yang tersedia dan isilah dengan benar sesuai dengan keadaan keluarga. 2. Isilah titik-titik yang tersedia pada pertanyaan dengan singkat dan jelas.



I.



IDENTITAS KEPALA KELUARGA 1. Nama KK



:



2. Umur



:



3. Jenis Kelamin: 4. Agama



:



5. Suku bangsa : 6. Pendidikan



:



7. Pekerjaan



:



8. Alamat



:



1



II.



No



KOMPOSISI KELUARGA



Nama



JK



Umur



Hub. dg KK



Status Kawin



Pendidikan



Pekerjaan



Agama



DPT



BCG



Status imunisasi POLIO HEPATI TIS



BB



TB



CAMP AK



2



III.



LINGKUNGAN FISIK A. KEADAAN PERUMAHAN 1. Status kepemilikan rumah ( ) Milik pribadi ( ) Sewa bulanan



( ) Kontrak ( ) Lainnya ……………



B. SUMBER AIR BERSIH 1. Jenis sumber air yang digunakan keluarga? ( ) PAM (Perusahaan air minum) ( ) PAH (Penggunaan air hujan) ( ) Sumur galian dengan selongsong ( ) Sumur galian tanpa selongsong ( ) Mata air ( ) Kolam ( ) Air galon ( ) Lainnya ……………….



2. Apakah air untuk semua kebutuhan rumah tangga diperoleh dengan mudah sepanjang tahun? ( ) Ya (mudah) ( ) Sulit dimusim kemarau ( ) Sulit sepanjang tahun 3. Sumber air untuk MCK (Mandi, Cuci, dan Kakus) ( ) PAM (Perusahaan air minum) ( ) PAH ( Penggunaan air hujan) ( ) Sumur galian dengan selongsong ( ) Sumur galian tanpa selongsong ( ) Mata air ( ) Kolam ( ) Lainnya ………………. 4. Pengolahan air minum sebelum digunakan ( ) Dimasak ( ) Disaring ( ) Langsung diminum (karena …………) ( ) Lainnya ………



C. TEMPAT PENAMPUNGAN AIR BERSIH 1. Apa jenis penampungannya air bersih? ( ) Tangki ( ) Bak ( ) Baskom 3



( ) Tidak ada 2. Berapa kali dalam seminggu keluarga membersihkan tempat penampungan air bersih? ( ) 1x seminggu ( ) 2x seminggu ( ) 3x seminggu ( ) >3x seminggu ( ) Jarang dibersihkan D. JAMBAN KELUARGA 1. Apakah keluarga mempunyai jamban/ WC sendiri? ( ) ya ( ) tidak 2. Jika Ya, Apa jenis jenis jamban yang dimiliki keluarga? ( ) Leher angsa ( ) Cemplung terbuka ( ) Cemplung tertutup 3. Jika tidak, BAB/ BAK kemana? ( ) Sungai ( ) Kolam ( ) Kebun ( ) Lainnya….. 4. Berapa jarak penampungan kotoran (septitank) dengan sumber air minum? ( ) < 10 meter ( ) > 10 meter E. PEMBUANGAN AIR LIMBAH 1. Apa jenisnya saluran pembuangan air limbah rumah tangga? ( ) Dibuat saluran khusus ( ) Got ( ) Tidak ada ( ) Lainnya… F. PENGELOLAAN SAMPAH 1. Bagaimana pengelolaan sampah rumah tangga? ( ) Dibakar ( ) Diambil petugas ( ) Ditimbun ( ) Dibuang ke sungai ( ) Dibuang sembarangan ( ) Tidak ada IV.



PELAYANAN KESEHATAN 1. Fasilitas pelayanan kesehatan yang ada dilingkungan anda? ( ) Rumah Sakit ( ) Balai pengobatan ( ) Puskesmas ( ) Tidak ada ( ) Praktik Dokter ( ) Lainnya ………. ( ) Praktik Bidan 4



2. Berapakah jarak fasilitas pelayanan kesehatan dari tempat tinggal keluarga? ( ) 1.000 m 3. Mudahkah keluarga menjangkau pelayanan kesehatan tersebut? ( ) Mudah ( ) Sulit, karena: ( ) Terlalu jauh ( ) Transportasi tidak memadai ( ) Jalan rusak V.



PELAYANAN SOSIAL 1. Jenis kegiatannya kemasyarakatan yang ada di lingkungan tempat tinggal anda? ( ) PKK ( ) Karang taruna ( ) Posyandu ( ) Tidak ada ( ) Wirid Yassin ( ) Lainnya ............. 2. `Keterlibatan keluarga dalam kegiatan sosial? ( ) Aktif ( ) Pasif ( ) Tidak terlibat



VI.



STATUS SOSIAL EKONOMI KELUARGA 1. Sumber penghasilan keluarga berasal dari… ( ) Ayah ( ) Ibu ( ) Anak 2. Bila digabung, pendapatan keluarga perbulan ( ) Rp. 1.500.000 3. Apakah penghasilan keluarga cukup untuk memenuhi kebutuhan anggota keluarga sehari-hari ( ) Ya ( ) Tidak 4. Jika tidak, apa yang dilakukan oleh keluarga? ( ) Meminjam uang pada keluarga ( ) Berhutang



( ) Menggadaikan barang ( ) Lainnya ................



5. Apakah keluarga mempunyai tabungan? ( ) Ya ( ) Tidak



VII.



POLITIK DAN PEMERINTAHAN 5



1. Jenis organisasi yang diikuti anggota keluarga? ( ) Posyandu ( ) PKK ( ) Ikatan Remaja ( ) Pengurus mesjid ( ) Karang Taruna ( ) Partai VIII.



( ) Tidak ada yang terlibat, Alasan ( ) Tidak sempat ( ) Tidak tertarik ( ) Malas ( ) Lainnya …………



KOMUNIKASI 1. Darimana keluarga mendapatkan sumber informasi tentang kesehatan? ( ) Televisi ( ) Petugas kesehatan ( ) Internet ( ) Teman ( ) Koran ( ) Lainnya …………….. ( ) Majalah 2. Frekuensi mendapat informasi kesehatan ( ) 3. Bagaimana cara keluarga mengatasi masalah? ( ) Musyawarah anggota keluarga ( ) Didiamkan saja ( ) Lainnya ………….



IX.



TRANSPORTASI 1. Jenis alat transportasi pribadi yang digunakan keluarga? ( ) Mobil ( ) Tidak ada ( ) Sepeda motor ( ) Lainnya ……….. ( ) Sepeda 2. Alat transportasi umum apa yang biasa digunakan oleh keluarga? ( ) Taksi ( ) Ojek ( ) Bus ( ) Lainnya ……… ( ) Oplet



X.



REKREASI 1. Kemana keluarga melakukan rekreasi (kegiatan yang mengandung kegembiraan)? ( ) Nonton televisi ( ) Danau ( ) Mall ( ) Tidak pernah ( ) Lainnya... 2. Jika keluarga tidak pernah melakukan rekreasi, apa alasannnya? ( ) Tidak ada dana ( ) Tidak ada sarana transportasi ( ) Tidak ada waktu ( ) Lainnya ………….



3. Kebiasaan rekreasi bermanfaat terhadap kehidupan keluarga? ( ) Ya 6



( ) Tidak 4.



STATUS KESEHATAN A. Penyakit Dalam Keluarga 1. Apakah saat ini ada anggota keluarga yang sakit? ( ) Ada ( ) Tidak 2. Jika Ada, penyakit apa yang sedang diderita anggota keluaga? ( ) Demam ( ) Diare ( ) Batuk pilek ( ) Lainnya …………. ( ) Gatal-gatal 3. Penyakit yang pernah diderita anggota keluarga dalam 6 bulan terakhir? ( ) Hipertensi ( ) TBC ( ) Diabetes Mellitus ( ) Asam urat ( ) Jantung ( ) Tidak ada ( ) Stroke ( ) Lainnya ……. ( ) Rematik 4. Kebiasaan berobat jika ada salah satu anggota keluarga yang sakit? ( ) Rumah Sakit ( ) Praktik bidan ( ) Puskesmas ( ) Dukun ( ) Balai pengobatan ( ) Dirumah saja ( ) Praktik Dokter ( ) Lainnya ..............



5. Anggota keluarga yang cacat? ( ) Fisik (buta, tuli, bisu, kelumpuhan) ( ) Mental ( ) Tidak ada 6. Apakah keluarga menggunakan tanaman sebagai obat tradisional? ( ) Ya ( ) Tidak B. Pasangan Usia Subur (PUS) dan Keluarga Berencana (KB) (diisi jika ada PUS) 1. Jenis KB yang digunakan saat ini? ( ) PIL ( ) IUD ( ) Suntik ( ) Sistem kalender ( ) Implant ( ) Vasektomi/tubektomi ( ) Lainnya …………



( ) Tidak ada Alasan……… ( ) takut ( ) agama ( ) dilarang suami ( ) tidak tahu ( ) ingin punya anak



2. Dimana memperoleh pelayanan KB tersebut? 7



( ( ( (



) ) ) )



Puskesmas Rumah Sakit Praktik Dokter Posyandu



( ) Balai Pengobatan ( ) Praktik Bidan ( ) Lainnya …….



3. Dari mana PUS mendapatkan informasi tentang KB? ( ) Petugas kesehatan ( ) ( ) Televisi ( ) ( ) Internet ( ) ( ) Koran ( )



Majalah Radio TOMA Lainnya …………..



4. Keluhan yang dialami selama menggunakan KB? ( ) Haid tidak teratur ( ) Muka merah ( ) Berat badan bertambah ( ) bintik-bintik hitam pada muka ( ) Nyeri pada payudara ( ) Tidak ada 5. Bagaimana cara mengatasinya keluhan tersebut? ( ) Dihentikan sementara ( ) Pindah ke program lain ( ) Berhenti sama sekali 6. Konsumsi makanan PUS dalam 3 hari terakhir Jenis makanan



Pagi



Hari I Siang Malam



Pagi



Hari II Siang Malam



Pagi



Hari III Siang Malam



Makanan pokok Lauk pauk Sayuran Buah Susu Makanan tambahan Lain-lain



C. Ibu Hamil (diisi jika ada ibu hamil) 1. Usia kehamilan saat ini ………. Kehamilan ke…. 2. Dimana ibu memeriksakan kehamilan? ( ) Bidan ( ) Dokter ( ) Puskesmas ( ) Dukun



( ) Tidak pernah, alasan ( ) Jauh ( ) Takut ( ) Tidak tahu ( ) Malas ( ) Mahal ( ) Lainnya ………….



3. Berapa kali ibu memeriksakan kehamilan saat ini? ( ) 1 kali ( ) 2 kali 8



( ) 3 kali ( ) 4 kali



( ) >4 kali



4. Jenis pemeriksaan yang diterima ibu selama hamil ( ) Pemeriksaan kehamilan ( ( ) Imunisasi TT ( ( ) Pendidikan kesehatan ( ( ) Pemberian Fe (



) ) ) )



Pemeriksaan Hb Pemberian kalsium Pemberian B6 Lainnya ……..



5. Berapa kali selama kehamilan saat ini ibu mendapatkan imunisasi TT? ( ) 1x ( ) 2x ( ) 3x 6. Informasi kehamilan apa saja yang ibu peroleh selama hamil? ( ) Gizi ibu hamil ( ) Perawatan payudara ( ) Senam Hamil ( ) Perawatan bayi ( ) Proses persalinan’ ( ) Tidak ada ( ) ASI/Laktasi ( ) Lainnya …………. 7. Dimana ibu memperoleh informasi tentang kehamilan tersebut? ( ) Bidan ( ) Tidak pernah ( ) Dokter ( ) Lainnya ………. ( ) Puskesmas 8. Informasi kesehatan apa saja yang sering disampaikan oleh kader? ( ) Gizi ibu hamil ( ) Perawatan payudara ( ) Senam Hamil ( ) Perawatan bayi ( ) Proses persalinan’ ( ) Tidak ada ( ) ASI/Laktasi ( ) Lainnya …………. 9. Penyakit yang sedang diderita ibu saat ini ( ) Jantung ( ) Hipertensi ( ) Hipotensi ( ) Anemia ( ) DM



( ( ( (



) ) ) )



Hiperemesis Varises Tidak ada Lainnya ……….



10. Konsumsi makanan ibu hamil dalam 3 hari terakhir Jenis makanan



Pagi



Hari I Siang Malam



Pagi



Hari II Siang Malam



Pagi



Hari III Siang Malam



Makanan pokok Lauk pauk Sayuran Buah Susu Makanan tambahan Lain-lain



11. Apakah selama kehamilan ibu mengalami sulit makan? 9



( ) Ya, alasan ……. ( ) Tidak 12. Berapa kenaikan berat badan selama hamil?...... D. Ibu Nifas dan Menyusui (diisi bila ada ibu nifas dan menyusui) 1. Saat melahirkan ditolong oleh… ( ) Bidan ( ) Dukun terlatih ( ) Dokter ( ) Lainnya ……….. 2. Informasi apa saja yang diperoleh ibu selama masa nifas? ( ) Makanan Ibu menyusui ( ) Perawatan payudara ( ) Senam nifas ( ) Tidak ada ( ) Tentang ASI ( ) Lainnya ……….. 3. Informasi pendidikan kesehatan tentang masa nifas diperoleh dari? ( ) Posyandu ( ) Bidan desa ( ) Televisi ( ) Dokter ( ) Internet ( ) Kader ( ) Koran ( ) Tidak Pernah ( ) Majalah ( ) Lainnya ……….. ( ) Puskesmas 4. Apakah ibu mempunyai keluhan selama nifas? ( ) Ya, sebutkan …………… ( ) Tidak 5. Apakah ibu saat ini masih menyusui bayi? ( ) Ya ( ) Tidak, alasan ( ) Air susu tidak ada ( ) Anak tidak mau ( ) Sibuk ( ) Takut \ 6. Apakah ibu memberikan ASI terus menerus selama 6 bulan tanpa pemberian makanan tambahan? ( ) Ya ( ) Tidak 7. Kapan ibu memberikan ASI pada bayi? ( ) Saat anak meminta ( ) Malam saja



( ) Tiap 2-3 jam ( ) Lainnya ………..



8. Bagaimana posisi ibu saat memberikan ASI pada bayi? ( ) Ibu menyusui bayi dalam posisi tegak ( ) Ibu menyusui bayi sambil berbaring ( ) Kepala bayi menutupi payudara ibu ( ) Lainnya ………………… 10



9. Apa yang ibu lakukan kepada bayi setelah diberikan ASI? ( ) Langsung ditidurkan ( ) Menelungkupkan bayi ( ) Menepuk punggung bayi dengan posisi bayi agak membungkuk di bahu ibu ( ) Lainnya …………… 10. Konsumsi makanan ibu menyusui dalam 3 hari terakhir Jenis makanan



Pagi



Hari I Siang Malam



Pagi



Hari II Siang Malam



Pagi



Hari III Siang Malam



Makanan pokok Lauk pauk Sayuran Buah Susu Makanan tambahan Lain-lain



E. Bayi dan Balita 1. Informasi kesehatan tentang yang bayi balita? ( ) Perawatan tali pusat ( ) ASI eksklusif ( ) Pemberian makanan tambahan ( ) Tumbuh kembang bayi balita ( ) Imunisasi ( ) Gizi seimbang 2. Dimanakah mendapatkan pelayanan imunisasi? ( ) Puskesmas ( ) Posyandu ( ) Rumah sakit ( ) Praktek dokter ( ) Praktek bidan ( ) Tidak pernah, alasan….. ( ) Tidak tahu tentang imunisasi ( ) Takut efek samping dari imunisasi ( ) Tidak ada waktu ( ) Lainnya……. 3. Apakah ibu rutin melakukan kunjungan ke Posyandu? ( ) Ya ( ) Tidak, alasan…. ( ) Jauh ( ) Mahal ( ) Tidak penting ( ) Malas 4. Apakah arti dari warna yang ada pada KMS? Merah: ………………… Kuning: ……………….. 11



Hijau: …………………. 5. Dimanakah balita anda mendapatkan vitamin A? ( ) Posyandu ( ) Puskesmas ( ) Praktek dokter ( ) Praktek Bidan ( ) Sekolah ( ) Tidak Pernah, alasan ………….. 6. Saat usia berapa bayi/balita diberikan makanan tambahan selain ASI? ( ) 6 bulan 7. Konsumsi makanan bayi/ balita dalam 3 hari terakhir Jenis makanan



Pagi



Hari I Siang Malam



Pagi



Hari II Siang Malam



Pagi



Hari III Siang Malam



Makanan pokok Lauk pauk Sayuran Buah Susu Makanan tambahan Lain-lain



F. REMAJA (diisi jika ada anggota keluarga remaja) 1. Kegiatan remaja saat ini ( ) Sekolah ( ) Pengangguran ( ) Bekerja ( ) Lainnya ………… 2. Dimana remaja pernah mendapatkan pendidikan kesehatan reproduksi dari tenaga kesehatan? ( ) Sekolah ( ) Wirid ( ) Tidak pernah ( ) Lainnya ………….. 3. Kegiatan apa yang dilakukan remaja diluar jam sekolah? ( ) Karang Taruna ( ) Bekerja ( ) Keagamaan ( ) Bermain ( ) Olahraga ( ) Lain ……………



4. Apakah remaja dikeluarga merokok? ( ) Ya, berapa bungkus/ hari ( ) 1 bungkus ( ) Tidak 5. Dari mana informasi tentang narkoba anda peroleh? 12



( ) Orang tua ( ) Teman ( ) Guru



( ) Media massa ( ) Petugas kesehatan ( ) Lainnya …………….



6. Menurut anda, apakah mengkonsumsi narkoba merupakan suatu hal yang perlu dilakukan? ( ) Ya ( ) Tidak 7. Menurut anda, apa alasan seseorang mengkonsumsi narkoba? ( ) Coba-coba ( ) Lebih keren ( ) Senang-senang ( ) Lainnya …………. ( ) Menghilangkan stress 8. Apakah sumber stress pada anda saat ini? ( ) Masalah pelajaran ( ) Masalah dengan orang tua ( ) Masalah dengan pacar



( ) Masalah dengan teman sebaya ( ) Ekonomi



9. Bagaimana anda mengatasi masalah tersebut? ( ) Didiamkan ( ) Curhat dengan orang lain ( ) Mengurung diri di kamar



( ) Hura-hura ( ) Lainnya ………….



10. Konsumsi makanan remaja dalam 3 hari terakhir Jenis makanan



Pagi



Hari I Siang Malam



Pagi



Hari II Siang Malam



Pagi



Hari III Siang Malam



Makanan pokok Lauk pauk Sayuran Buah Susu Makanan tambahan Lain-lain



G. LANSIA (diisi jika ada anggota keluarga lansia) Dimensi Biologis 1. Apa keluhan yang dirasakan oleh lansia saat ini? ( ( ( (



) ) ) )



Sesak nafas Kelemahan Susah tidur Sering sakit kepala



( ) Pikun ( ) Tidak ada ( ) Lainnya ...................



2. Apakah masalah kesehatan yang dialami lansia selama 6 bulan terakhir? ( ) Hipertensi/darah tinggi ( ) Stroke ( ) Penurunan fungsi pendengaran dan penglihatan (rabun) ( ) Diabetes Mellitus/ sakit gula 13



( ( ( (



) Asam urat ) Rematik ) Jantung ) Lainnya........................



3. Alat bantu yang digunakan lansia ? ( ) Tongkat ( ) Kacamata ( ) Alat bantu pendengaran



( ) Kursi roda ( ) Tidak ada ( ) Lainnya ...........



Dimensi Psikologis 1. Apa saja penyebab stres pada lansia? ( ) Kondisi ekonomi ( ) Penyakit kronis, seperti stroke, darah tinggi, sakit gula, gagal ginjal ( ) Kehilangan pekerjaan ( ) Kehilangan pasangan hidup ( ) Perpisahan dengan orang terdekat 2. Bagaimana cara lansia mengatasi masalah tersebut? ( ) Bercerita dengan orang terdekat ( ) Beribadah ( ) Aktif dalam kegiatan masyarakat ( ) Mengurung diri di rumah ( ) Hanya diam dan memikirkannya sendiri ( ) Marah-marah ( ) Lainnya…. 3. ( ( ( ( ( (



) ) ) ) ) )



Apakah pengalaman hidup yang tidak bisa dilupakan? Kehilangan pasangan hidup Tidak bekerja dan tidak ada penghasilan Menderita penyakit yang sulit disembuhkan Menikah Sukses dalam kehidupan Lainnya….



Konsep diri a. Gambaran diri 4. Apakah lansia menerima perubahan fisik pada saat ini? ( ) Ya ( ) Tidak 5.



Apa yang dilakukan lansia jika tidak menerima perubahan fisik saat ini? ( ) Mengurung diri ( ) Marah-marah ( ) Tidak mau makan 14



b. Ideal diri 6. Apakah lansia mengharapkan adanya perubahan kesehatan dengan diadakannya kegiatan posyandu lansia? ( ) Ya ( ) Tidak c.



Harga diri 1.



Apakah lansia merasa dirinya bermanfaat untuk dirinya ataupun orang lain? ( ) Tidak



( ) Ya 7. ( ( ( ( ( (



Apa kegiatan sosial yang diikuti oleh lansia? ) PKK ) Posbindu ) Wirid ) Pengurus mesjid ) Tidak ada ) Lainnya…..



d. Peran diri 8. Perawatan diri lansia yang dibantu oleh keluarga? ( ) Mandi ( ) Masak ( ) BAB/ BAK ( ) Mencuci ( ) Tidak ada 9. ( ) Suami/ istri ( ) Cucu e.



Siapa yang membantu lansia dalam melakukan aktivitas? ( ) Anak/ menantu



Identitas diri 1. ( ) Ya



Apakah lansia bahagia di hari tuanya? ( ) Tidak



( ) Ya



Apakah lansia memiliki rasa peduli terhadap lansia lainnya? ( ) Tidak



2.



Dimensi fisik Dimensi lingkungan sosial 1. Jenis kegiatan masyarakat yang diikuti lansia? ( ) PKK ( ) Posyandu lansia ( ) Wirid yasin ( ) Pengurus mesjid ( ) Tidak ada 15



( ) Lainnya..... 2. Apakah lansia mengikuti kegiatan sosial di lingkungan?  Ya ( )  Tidak ( )



3. Apakah lansia mendapat dukungan dari keluarga dalam mengikuti kegiatan tersebut?  Ya ( )  Tidak ( )



Dimensi Gaya Hidup 1. Bagaimana kebiasaan/ gaya hidup lansia? Nutrisi dan Aktivitas



Tidak pernah



Jarang



Mengkonsumsi makanan bersantan Mengkonsumsi makanan berlemak seperti babat, hati, limpa, jantung, paru, usus (jeroan) Mengkonsumsi makanan tinggi garam seperti ikan asin, telur asin Mengkonsumsi makanan tinggi penyedap rasa seperti ajinomoto, royco, masako, sasa, gaga kaldu Mengkonsumsi makanan olahan pabrik/instan seperti mie instan, ikan sarden, makanan kalengan Minum kopi Minum teh Minuman bersoda (Sprite, Fanta, Coca-cola Minum alkohol, tuak, kamput Merokok Konsumsi buah Konsumsi sayuran Olahraga Rekreasi



Keterangan: Sering Kadang Jarang



Kadangkadang



Sering



Keterangan



……. gelas/hari ……. gelas/hari ……. gelas/hari ……. gelas/hari ……. btng/hari



Jenis: …………



: Hampir setiap hari : 1-2 kali/minggu : 3-5 kali/minggu



Dimensi Kesehatan 1. Program kesehatan apa yang sedang diikuti lansia? ( ) Senam lansia ( ) Penyuluhan kesehatan lansia ( ) Pemeriksaan kesehatan rutin ( ) Tidak ada, 16



Alasan ( ) Tidak bisa pergi sendiri ( ) Mudah lupa/pikun ( ) Kelemahan fisik ( ) Tidak mau ( ) Lainnya ……. 2. Dimana lansia memeriksakan kesehatan secara rutin setiap bulan ke pelayanan kesehatan? ( ) Ya, dimana : ( ) Puskesmas ( ) Posbindu ( ) Klinik dokter/bidan/perawat ( ) Balai pengobatan ( ) Lainnya ......... ( ) Tidak, alasan ( ) Tidak bisa pergi sendiri ( ) Mudah lupa/pikun ( ) Kelemahan fisik ( ) Tidak mau ( ) Lainnya



3. Jaminan pemeliharaan kesehatan yang dimiliki lansia? ( ) Askes/ Astek ( ) Dana Sehat ( ) Jamkesmas ( ) Tidak ada 5.



KEBIASAAN KELUARGA DALAM PENGOLAHAN MAKANAN 1. Pengadaan makanan keluarga sehari-hari ( ) Memasak ( ) Membeli ( ) Lainnya ………… 2. Kebiasaan keluarga dalam mengolah sayuran sebelum dimasak ( ) Langsung dimasak tanpa dicuci ( ) Dicuci dulu baru dipotong ( ) Dipotong dulu baru dicuci 3. Kebiasaan mencuci beras ( ) Tidak dicuci ( ) Dicuci 1 kali



( ) Dicuci 2 kali ( ) Dicuci >2 kali



4. Kebiasaan mencuci tangan sebelum makan ( ) Ya 17



( ) Tidak 5. Jika ya, mencuci tangan dengan menggunakan? ( ) Air saja ( ) Air mengalir + sabun ( ) Lainnya ………..



18