Kuesioner Perilaku Penggunaan Air Bersih [PDF]

Citation preview

KUESIONER PENELITIAN PERILAKU MASYARAKAT DALAM PENGGUNAAN AIR SUNGAI SEBAGAI FASILITAS MCK DI DESA TEUMAREUM KECAMATAN INDRA JAYA KABUPATEN ACEH JAYA TAHUN 2017 No. Responden : IDENTITAS RESPONDEN 1. Nama : 2. Jenis Kelamin



:



3. Umur



:



tahun



4. Pendidikan : a. Tidak sekolah / tidak tamat SD b. Tamat SD c. Tamat SLTP d. Tamat SLTA e. Perguruan Tinggi / Akademik 5. Pekerjaan : a. Petani b. Pedagang / wiraswasta c. Pegawai Swasta d. PNS e. Buruh 6. Pendapatan : Rp.



/ bulan



7. Apakah bapak/ibu menggunakan air sungai sebagai sumber air bersih? a. Ya b. Tidak



PENGETAHUAN 1. Apakah bapak/ibu mengetahui yang dimaksud dengan air bersih? a. Tahu Bisa menyebutkan : 1. tidak berbau 2. tidak berasa 3. tidak berwarna 4. tidak menularkan penyakit b. Tidak tahu 2. Apakah bapak/ibu mengetahui sumber-sumber air bersih tersebut? a. Tahu Bias menyebutkan : 1. PDAM 2. sumur 3. mata air 4. sungai b. Tidak tahu 3. Apakah bapak/ibu tahu keperluan air sungai untuk apa saja? a. Tahu Bisa menyebutkan : 1. keperluan minum 2. keperluan mandi 3. keperluan mencuci 4. keperluan kakus b. Tidak tahu 4. Apakah bapak/ibu mengetahui dari mana sumber pencemaran air sungai? a. Tahu Bisa menyebutkan : 1. limbah RT 2. limbah RS 3. limbah pabrik 4. buangan irigasi b. Tidak tahu 5. Apakah bapak/ibu mengetahui air sungai dapat dimanfaatkan untuk apa saja? a. Tahu Bisa menyebutkan : 1. sumber air bersih 2. irigasi sawah 3. bahan baku air minum 4. keperluan MCK b. Tidak tahu



6. Apakah bapak/ibu mengetahui cara pengolahan air sungai sebaiknya sebelum digunakan? a. Tahu Bisa menyebutkan : 1. disaring 2. diendapkan 3. diberi koagulan (tawas) 4. diberi desinfektan (klorin) b. Tidak tahu 7. Apakah bapak/ibu mengetahui dari mana sumber pencemaran air sungai ? a. Tahu Bisa menyebutkan : 1. limbah RT 2. sampah 3. limbah RS 4. tinja b. Tidak tahu 8. Apakah bapak/ibu mengetahui akibat penggunaan air yang kotor? a. Tahu Bisa menyebutkan : 1. penyakit kulit 2. diare 3. cholera 4. disentri b. Tidak tahu 9. Apakah bapak/ibu mengetahui jenis penyakit kulit yang diakibatkan penggunaan air yang kotor? a. Tahu Bisa menyebutkan : 1. dermatitis 2. kulit gatal 3. kulit melepuh 4. kulit bersisik b. Tidak tahu