![Kuesioner Peserta - CSS: Non Peserta JKN-KIS 2 [PDF]](https://pdfs.asia/img/200x200/kuesioner-peserta-css-non-peserta-jkn-kis-2.jpg)
14 0 277 KB
KUESIONER PESERTA – CSS PERKENALAN: Selamat pagi/siang/sore. Nama saya ….. interviewer dari perusahaan konsultan survei yang sedang melakukan penelitian mengenai ”Kepuasan Peserta dan Fasilitas Kesehatan”. Dapatkah Bapak/Ibu/Sdr/i meluangkan waktu sebentar untuk menjawab pertanyaan-pertanyaan kami? Jawaban-jawaban yang Bapak/Ibu/Sdr/i berikan, menjadi masukan yang sangat berharga bagi peserta dan fasilitas kesehatan di Indonesia. QUALITY CONTROL Nama Interviewer Waktu Interview
HARI/TANGGAL :
JAM : ____ : _____ s/d ____ : _____ IDENTITAS RESPONDEN
Nama Responden Jenis Kelamin
Laki- Laki
1
Perempuan
2
Alamat Tlp Kantor / HP Email Kepesertaan JKN-KIS
Tipe responden
No Identitas
Peserta JKN-KIS
1
PBI
1
NIK
:
Non Peserta JKN-KIS
2
Non PBI
2
No Kartu JKN-KIS
:
(4) Jabar
(3) Jabodetab ek
Pekanbaru Tembilahan Jakarta Barat Depok Bogor Sukabumi Cimahi Sumedang
(5) Jateng & DIY
Surakarta Sleman Ungaran
( 6) Jatim
Malang Kediri Pasuruan
(7) Sumselbabelbeng (8) Kaltimtengseltara
(2) Sumbagtengjambi
Tanjungpinang
Kantor Cabang Palembang Pangkalpinang Samarinda
(9) Sulselbartramal
Banda Aceh
(10) Suluttenggomalut
Medan
Kota Langsa Kab. Aceh Timur Kota Medan Kab. Langkat Kota Banda Aceh Kab. Aceh Besar Kota Tanjungpinang Kab. Bintan Kota Pekanbaru Kab. Rokan Hulu Kab. Indragiri Hilir Kab. Indragiri Hulu Kota Adm. Jakarta Barat Kota Depok Kota Bogor Kota Sukabumi Kab. Sukabumi Kota Cimahi Kab. Bandung Barat Kab Subang Kab. Majalengka Kota Surakarta Kab. Karanganyar Kab. Sleman Kab. Kulonprogo Kab. Semarang Kota Salatiga Kota Malang Kab. Malang Kota Kediri Kab. Kediri Kota Probolinggo Kab. Pasuruan
Kedeputian Wilayah
Palangkaraya Barabai Makasar Pare-pare Palopo Palu Tondano Denpasar
(11) Bali Nusra
(1) Sutac
Langsa
Kota/Kabupaten
(12) Papabar
Kantor Cabang
(13) Bakalbalam
Kedeputian Wilayah
Mataram Kupang Jayapura Sorong Bandar Lampung Singkawang
Kota/Kabupaten Kota Palembang Kab. Musi Banyuasin Kota Pangkalpinang Kab. Belitung Kota Samarinda Kab. Kutai Kertanegara Kota Palangkaraya Kab. Kapuas Kab. Hulu Sungai Tengah Kab. Hulu Sungai Selatan Kota Makasar Kab. Maros Kota Pare-pare Kab. Sidenreng Rappang Kota Palopo Kab. Luwuk Kota Palu Kab. Parigi Moutong Kab. Minahasa Kota Tomohon Kota Denpasar Kab. Tabanan Kota Mataram Kab. Lombok Barat Kota Kupang Kab. Rote Ndao Kota Jayapura Kab. Jayapura Kota Sorong Kab. Sorong Kota Bandar Lampung Kab. Lampung Selatan Kota Singkawang Kab. Bengkayang
SCREENING S1.
Apakah Anda saat ini sudah menjadi peserta JKN-KIS yang diselenggarakan oleh BPJS Kesehatan? [S] LANJUTKAN Peserta 1 STOP INTERVIEW Non Peserta 2
S2.
Apakah sepanjang tahun 2021, Anda pernah menerima layanan BPJS Kesehatan di faskes/KC? [S] Ya Tidak
1 2
LANJUTKAN STOP INTERVIEW
S3.
Apakah Anda atau salah satu dari keluarga Anda yang tinggal serumah ada yang bekerja pada lembaga berikut? [S] BPJS Kesehatan 1 STOP INTERVIEW Kementerian/ Dinas Kesehatan 2 STOP INTERVIEW Perusahaan riset pemasaran 3 STOP INTERVIEW Puskesmas 4 STOP INTERVIEW Dokter Praktek Perorangan 5 STOP INTERVIEW Klinik Kesehatan 6 STOP INTERVIEW Rumah Sakit 7 STOP INTERVIEW Tidak satu pun 100 LANJUTKAN
S4.
Berapakah usia Anda saat ini? Kurang dari 17 tahun 17 – 20 tahun 21 – 25 tahun 26 – 30 tahun 31 – 35 tahun 36 – 40 tahun
S5.
0 1 2 3 4 5
STOP INTERVIEW LANJUTKAN LANJUTKAN LANJUTKAN LANJUTKAN LANJUTKAN
41 – 45 tahun 46 – 50 tahun 51 – 60 tahun 61 – 65 tahun Lebih dari 65 tahun
6 7 8 9 0
LANJUTKAN LANJUTKAN LANJUTKAN LANJUTKAN STOP INTERVIEW
Apakah kepesertaan JKN-KIS Anda melekat pada anggota keluarga lainnya? Ya Tidak
1 2
S6.
Terkait jenis kepesertaan Anda saat ini, apakah Anda/anggota keluarga Anda tersebut [S]: (catatan: Enumerator membacakan pilihan jawaban) Membayar iuran JKN-KIS BPJS Kesehatan sendiri 1 Non-PBI: PBPU (Pekerja Bukan Penerima Upah) Iuran dibayar oleh kantor/tempat kerja 2 Non-PBI: PPU (Pekerja Penerima Upah) Pensiunan/investor/penanam modal 3 Non-PBI: Bukan Pekerja Iuran dibayar pemerintah 4 PBI (Penerima Bantuan Iuran)
S7.
A. [Logic: S5 (Jawaban 1)] Apakah pekerjaan anggota keluarga Anda tersebut? [S] B. [Logic: S6 (Jawaban 1,2,3)] Apakah pekerjaan Anda saat ini? [S] Jenis Pekerjaan S7A S7B Pegawai negeri dan keluarganya 1 1 Anggota TNI dan keluarganya 2 2 Anggota Polri dan keluarganya 3 3 Pejabat Negara dan keluarganya 4 4 Pegawai pemerintah non pegawai negeri dan keluarganya 5 5 Pegawai swasta 6 6 Wiraswasta usaha mikro (tidak mempekerjakan tenaga kerja) 7 7 8 Pekerja mandiri/freelancer (tidak punya kontrak kerja) 8 Profesional (pengacara, akuntan, notaris, konsultan, seniman, 9 9 olahragawan, pengarang, peneliti, penceramah dll) Pensiunan pegawai negeri/ TNI/ Polri 10 10 Pensiunan swasta 11 11
PEKERJA PENERIMA UPAH (PPU)
PEKERJA BUKAN PENERIMA UPAH (PBPU)
PESERTA BUKAN PEKERJA
Investor Veteran Perintis kemerdekaan/Pejuang yang diangkat/diakui Pemberi kerja (mempekerjakan tenaga kerja, membayar gaji/upah Tidak Bekerja (namun mampu membayar iuran) Lainnya, ___________ (namun mampu membayar iuran) S8.
12 13 14 15
12 13 14 15
16 99
16 99
Bagaimanakah cara Anda mendaftar sebagai peserta JKN-KIS yang diselenggarakan oleh BPJS Kesehatan? [S] Mendaftar sendiri ke BPJS Kesehatan/Kantor Kabupaten-Kota/channel lain 1 Peserta Mandiri Meneruskan program sebelumnya (ASKES, ASABRI, Jamsostek, 2 Jamkesmas, Jamkesda) Peserta Kolektif Didaftarkan oleh pemerintah/kantor atau Instansi tempat bekerja 3 Didaftarkan oleh orang lain 4 Sebutkan: Tidak Tahu 9
S9. [Khusus Responden Exitpoll di KC/Faskes] Layanan apa yang BARU SAJA Anda dapatkan di kantor cabang/faskes ini? [M] S10. [Showcard] Dari kontak layanan berikut, kontak layanan mana saja Anda pernah dapatkan? [M]
A. Pemahaman Prosedur B. Kepuasan
Pemahaman Terhadap Prosedur, Hak dan Kewajiban Pelayanan Informasi Program JKN-KIS Pelayanan Pendaftaran Peserta Di Kantor Cabang Pelayanan Pembayaran Iuran Pertama Pelayanan Informasi Peserta Di Kantor Cabang Pelayanan Perubahan Data Di Kantor Cabang atau melalui WhatsApp (Pandawa) Pelayanan Pembayaran Iuran Bulanan Pelayanan Puskesmas Pelayanan Klinik Pratama Pelayanan DPP Pelayanan di Rumah Sakit – RAWAT JALAN Pelayanan di Rumah Sakit – RAWAT INAP Pelayanan Pengaduan Di Kantor Cabang
S9 1 2 3 4 5
S10 1 2 3 4 5
PANEL 1 2 3 4 5
6
6
6
7 8 9 10 11 12 13
7 8 9 10 11 12 13
7 8 9 10 11 12 13
B. KEPUASAN PESERTA B1. B2. B3.
[Showcard] Menurut Anda seberapa besar manfaat menjadi peserta JKN-KIS yang diselenggarakan oleh BPJS Kesehatan? [S] [Showcard] Bagaimana kesan Anda secara umum terhadap program JKN-KIS yang diselenggarakan oleh BPJS Kesehatan? [S] [Showcard] Menurut Anda, bagaimanakah sambutan masyarakat terhadap program JKN-KIS yang diselenggarakan oleh BPJS Kesehatan? [S] B1 B1 B3 Sangat kecil 1 Sangat Buruk 1 Sangat Negatif 1 Kecil 2 Buruk 2 Negatif 2 Biasa saja 3 Biasa saja 3 Netral 3 Besar 4 Bagus 4 Positif 4 Sangat Besar 5 Sangat Bagus 5 Sangat Positif 5
B4.
[Showcard] Seberapa setujukah Anda dengan beberapa pernyataan berikut ini? [S] Sangat Tidak Tidak No. Pernyataan Setuju Setuju Pengelolaan program JKN-KIS oleh BPJS Kesehatan 1. 1 2 dilakukan dengan baik Sosialisasi tentang program JKN-KIS oleh BPJS 2. 1 2 Kesehatan sudah memadai
Biasa Saja
Setuju
Sangat Setuju
3
4
5
3
4
5
3. 4. 5.
Program JKN-KIS yang dikelola oleh BPJS Kesehatan sangat berguna bagi pesertanya. Program JKN-KIS yang dikelola oleh BPJS Kesehatan akan berlangsung dalam jangka panjang Pelayanan BPJS Kesehatan (mulai dari administrasi sampai pelayanan kesehatan) berlaku secara nasional
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1. PELAYANAN INFORMASI PROGRAM JKN-KIS P1. P2. P3.
Menurut pengetahuan Anda, di mana saja Anda dapat memperoleh Informasi Program JKN-KIS yang diselenggarakan oleh BPJS Kesehatan? (M) Di mana saja Anda mencari Informasi Program JKN-KIS yang diselenggarakan oleh BPJS Kesehatan? (M) Di mana Anda paling sering mencari Informasi Program JKN KIS yang diselenggarakan oleh BPJS Kesehatan? (S)
Kantor Cabang BPJS Kesehatan Mobile JKN Website BPJS Kesehatan Mall pelayanan public BPJS Kesehatan Care Center 165/1500 400 Kader JKN Media Cetak Media TV Radio Poster/Leaflet/Brosur dll Fasilitas kesehatan (FKTP/FKRTL) Tempat Bekerja/kantor Keluarga/kerabat/tetangga Pelayanan Administrasi melalui WhatsApp (PANDAWA) CHIKA (Chat Asistant JKN) VIKA (Voice Interaktive JKN) Media Sosial (Instagram/Facebook/Youtube/Twitter). Sebutkan... Lainnya ____ P4.
P5.
P6.
P1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 99
P2 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 99 99
P3 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
[SHOWCARD] Menurut Anda seberapa penting hal-hal berikut terkait PELAYANAN INFORMASI PROGRAM JKN-KIS yang diselenggarakan oleh BPJS Kesehatan? (Skala 1-5, 1: tidak penting, 2: kurang penting, 3: cukup penting, 4: penting & 5: sangat penting) [Logic: Jawaban pada P3] [SHOWCARD] Terkait media informasi yang paling sering Anda akses tadi, seberapa puas Anda terhadap PELAYANAN INFORMASI PROGRAM JKN-KIS tersebut dalam hal-hal berikut: (Skala 1-5, 1: tidak puas, 2: kurang puas, 3: cukup puas, 4: puas & 5: sangat puas). P4 P5 No Pernyataan Skala 1-5 Skala 1-5 1 Ketersediaan informasi Program JKN-KIS 2 Kemudahan mendapatkan informasi Program JKN-KIS 3 Pilihan sumber informasi Program JKN-KIS (TV, website, medsos, dll) 4 Kejelasan informasi hak dan kewajiban Program JKN-KIS [Showcard] Secara keseluruhan seberapa puas Anda terhadap PELAYANAN INFORMASI PROGRAM JKN-KIS yang diselenggarakan oleh BPJS Kesehatan? [S] (Skala 1-5, 1: tidak puas, 2: kurang puas, 3: cukup puas, 4: puas & 5: sangat puas). Tidak Puas Kurang Puas Cukup Puas Puas Sangat Puas 1 2 3 4 5
2. PELAYANAN PENDAFTARAN PESERTA DI KANTOR CABANG P7.
[Showcard] Menurut pengetahuan Anda, di mana saja Anda dapat melakukan pendaftaran peserta BPJS Kesehatan? (M) Kantor Cabang BPJS Kesehatan Mobile JKN BPJS Kesehatan Care Center 1500400/165 Mobile Customer Service Kecamatan, Kelurahan, Badan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kader JKN Mall Pelayanan Publik Pelayanan Administrasi melalui WhatsApp (PANDAWA) Lainnya, sebutkan…………….
1 2 3 4 5 6 7 8 99
P7B. Pelayanan Pendaftaran di mana yang Anda akses terakhir kali? (S) Kantor Cabang BPJS Kesehatan Pelayanan Administrasi melalui WhatsApp (PANDAWA) P8. P9.
1 2
Lanjut P8 Lanjut P10
[SHOWCARD] Menurut Anda seberapa penting hal-hal berikut terkait PELAYANAN PENDAFTARAN PESERTA DI KANTOR CABANG BPJS Kesehatan? (Skala 1-5, 1: tidak penting, 2: kurang penting, 3: cukup penting, 4: penting & 5: sangat penting) [SHOWCARD] Seberapa puas Anda terhadap PELAYANAN PENDAFTARAN PESERTA DI KANTOR CABANG BPJS Kesehatan dalam hal-hal berikut? (Skala 1-5, 1: tidak puas, 2: kurang puas, 3: cukup puas, 4: puas & 5: sangat puas) No. A 1 2 3 4 B 1 2 C 1 2 3 D 1 2 E 1 2 3
Pernyataan
P8. Penting Skala 1-5
P9. Puas Skala 1-5
Tangible Ketersediaan tempat duduk Ketersediaan sistem antrean Kerapihan penampilan pegawai loket/Frontliner BPJS Kesehatan Ketersediaan loket pelayanan Kantor Cabang Empathy Perhatian yang diberikan petugas loket/Frontliner saat memberikan pelayanan pendaftaran kepada calon peserta Keramahan petugas loket/frontliner kepada calon peserta saat memberikan pelayanan pendaftaran Responsiveness Kejelasan persyaratan pendaftaran bagi calon peserta Kejelasan petugas loket/frontliner dalam menyampaikan informasi pendaftaran Bantuan yang diberikan petugas loket/frontliner sesuai kebutuhan pendaftaran Reliability Kecepatan waktu tunggu mendapatkan pelayanan pendaftaran peserta (maks.30 menit sejak mendapatkan nomor antrian) Kecepatan waktu layanan pendaftaran peserta (maks.10 menit sejak dilayani oleh petugas frontliner) Assurance Kemudahan melakukan pendaftaran peserta di kantor cabang Kepastian keberhasilan pendaftaran setelah melengkapi persyaratan Kepastian tidak ada pungutan biaya selama proses pendaftaran di Kantor Cabang
P10. [Showcard] Secara keseluruhan seberapa puas Anda terhadap PENDAFTARAN PESERTA DI KANTOR CABANG BPJS Kesehatan? [S] (Skala 1-5, 1: tidak puas, 2: kurang puas, 3: cukup puas, 4: puas & 5: sangat puas). Tidak Puas Kurang Puas Cukup Puas Puas Sangat Puas 1 2 3 4 5
3. PELAYANAN PEMBAYARAN IURAN [Logic S8] P11-P16 KHUSUS UNTUK PESERTA MANDIRI P11. Bagaimana cara pembayaran iuran yang Anda lakukan sebagai peserta program JKN-KIS yang diselenggarakan BPJS Kesehatan? [S] Lanjut ke P11 Autodebit 1 Lanjut ke P12 Non Autodebit 2 P12. [Logic P11 Jawaban 1] Melalui saluran/channel mana Anda melakukan autodebit? Mandiri BNI BRI BCA Mobile JKN Mobile Cash/Finnet/USSD Tokopedia Kartu kredit Standard Chartered Kartu kredit Citibank Lainnya ____
1 2 3 4 5 6 7 8 9 99
P13. [Logic P11 Jawaban 2] [SHOWCARD] Melalui saluran/channel mana Anda melakukan pembayaran Non autodebit? (M) Bank Mandiri 1 Mobile Cash/Finnet Bank BNI 2 Pegadaian Bank BRI 3 Mobile JKN Bank BTN 4 Kader JKN Indomaret 5 Bank BCA Alfamart 6 Lainnya_________ Kantor Pos/Agen Pos 7
8 9 10 11 12 13
P14. [SHOWCARD] Menurut Anda seberapa penting hal-hal berikut terkait PELAYANAN PEMBAYARAN IURAN BPJS Kesehatan? ? (Skala 1-5, 1: tidak penting, 2: kurang penting, 3: cukup penting, 4: penting & 5: sangat penting)) P15. [SHOWCARD] Seberapa puas Anda terhadap PELAYANAN PEMBAYARAN IURAN BPJS Kesehatan dalam hal-hal berikut? (Skala 1-5, 1: tidak puas, 2: kurang puas, 3: cukup puas, 4: puas & 5: sangat puas) No. A 1 2 3 4 B 1 2 C 1 2 3 D 1 E 1 2 3
Pernyataan
P14. Penting Skala 1-5
P15. Puas Skala 1-5
Tangible Ketersediaan media informasi terkait pilihan tempat pembayaran Ketersediaan media informasi pilihan cara pembayaran (autodebit atau Non Autodebit) contoh: flyer, leaflet, banner, mobile JKN Ketersediaan informasi tempat/fasilitas pendaftaran autodebit Ketersediaan Informasi/peringatan untuk melakukan pembayaran Empathy Keramahan Petugas dalam memberikan informasi tagihan iuran Keramahan Petugas dalam memberikan informasi tentang pembayaran iuran Responsiveness BPJS Kesehatan merespon kebutuhan informasi tentang pembayaran iuran BPJS Kesehatan memberikan informasi tentang iuran BPJS Kesehatan memberikan informasi tentang tata cara pembayaran iuran Reliability (Logic P11 – 2: Khusus non autodebit) Kesesuaian tagihan iuran Assurance Kemudahan cara melakukan pembayaran iuran Kemudahan pendaftaran autodebit Notifikasi pembayaran yang telah dilakukan
P16. [SHOWCARD] Secara keseluruhan seberapa puas Anda terhadap PELAYANAN PEMBAYARAN IURAN BPJS Kesehatan? [S] Sangat Tidak Puas Tidak Puas Cukup Puas Puas Sangat Puas 1 2 3 4 5
4. PELAYANAN INFORMASI PESERTA DI KANTOR CABANG P17. [SHOWCARD] Menurut Anda seberapa penting hal-hal berikut terkait PELAYANAN INFORMASI PESERTA DI KANTOR CABANG BPJS Kesehatan? (Skala 1-5, 1: tidak penting, 2: kurang penting, 3: cukup penting, 4: penting & 5: sangat penting) P18. [SHOWCARD] Seberapa puas Anda terhadap PELAYANAN INFORMASI PESERTA DI KANTOR CABANG BPJS Kesehatan dalam hal-hal berikut: (Skala 1-5, 1: tidak puas, 2: kurang puas, 3: cukup puas, 4: puas & 5: sangat puas) No.
Pernyataan
A 1 2 3 4 B
Tangible Ketersediaan tempat duduk Ketersediaan sistem antrean Kerapihan penampilan pegawai loket/Frontliner BPJS Kesehatan Ketersediaan loket pelayanan Kantor Cabang Empathy Perhatian yang diberikan petugas loket/Frontliner saat memberikan pelayanan informasi kepada peserta Keramahan petugas loket/Frontliner saat memberikan pelayanan informasi Bantuan yang diberikan petugas loket/frontliner saat memberikan layanan informasi Responsiveness Kejelasan petugas loket/Frontliner dalam memberikan informasi Kejelasan petugas loket/Frontliner saat menanggapi permintaan informasi Reliability Kecepatan waktu tunggu mendapatkan pelayanan informasi peserta (maks.30 menit) Kecepatan waktu layanan informasi peserta (maks.10 menit) Assurance Kemudahan melakukan informasi peserta di kantor cabang Kepastian keberhasilan informasi setelah melengkapi persyaratan Kepastian tidak ada pungutan biaya selama proses informasi di Kantor Cabang
1 2 3 C 1 2 D 1 2 E 1 2 3
P17. Penting Skala 1-5
P18. Puas Skala 1-5
P19. [SHOWCARD] Secara keseluruhan seberapa puas Anda terhadap PELAYANAN INFORMASI PESERTA DI KANTOR CABANG BPJS Kesehatan? [S] Sangat Tidak Puas Tidak Puas Cukup Puas Puas Sangat Puas 1 2 3 4 5
5. PELAYANAN PERUBAHAN DATA DI KANTOR CABANG ATAU MELALUI WHATSAPP PANDAWA P20. Menurut pengetahuan Anda, di mana saja Anda dapat melakukan pelayanan perubahan data? (M) P21. Di mana pelayanan Perubahan Data yang Anda peroleh terakhir kali? (S)? Kantor Cabang BPJS Kesehatan Mobile JKN BPJS Kesehatan Care Center 165/1500400 Mobile Customer Service Mall Pelayanan Publik Pelayanan Administrasi melalui WhatsApp (Pandawa) Lainnya ____
P20 1 2 3 4 5 6 99
P21 1 2 3 4 5 6 99
[Logic P21 Jawaban 1] Pelayanan Perubahan Data di Kantor Cabang P22. [SHOWCARD] Menurut Anda seberapa penting hal-hal berikut terkait PELAYANAN PERUBAHAN DATA DI KANTOR CABANG BPJS Kesehatan? (Skala 1-5, 1: tidak penting, 2: kurang penting, 3: cukup penting, 4: penting & 5: sangat penting) P23. [SHOWCARD] Seberapa puas Anda terhadap PELAYANAN PERUBAHAN DATA DI KANTOR CABANG BPJS Kesehatan dalam halhal berikut? (Skala 1-5, 1: tidak puas, 2: kurang puas, 3: cukup puas, 4: puas & 5: sangat puas)
No.
Pernyataan
A 1 2 3 4 B
Tangible Ketersediaan tempat duduk Ketersediaan sistem antrean Kerapihan penampilan pegawai loket/Frontliner BPJS Kesehatan Ketersediaan loket pelayanan Kantor Cabang Empathy Perhatian petugas loket/frontliner yang diberikan saat memberikan pelayanan perubahan data kepada peserta Keramahan petugas loket/Frontliner saat memberikan pelayanan perubahan data Bantuan yang diberikan petugas loket/frontliner saat memberikan pelayanan perubahan data Responsiveness Kejelasan persyaratan perubahan data peserta Kejelasan petugas loket/frontliner dalam memberikan informasi perubahan data Reliability Kecepatan waktu tunggu mendapatkan pelayanan perubahan data peserta (maks.30 menit) Kecepatan waktu layanan perubahan data peserta (maks.10 menit) Assurance Kemudahan melakukan perubahan data peserta di kantor cabang Kepastian keberhasilan perubahan data setelah melengkapi persyaratan Kepastian tidak ada pungutan biaya selama proses perubahan data di Kantor Cabang
1 2 3 C 1 2 D 1 2 E 1 2 3
P22.Penting Skala 1-5
P23. Puas Skala 1-5
[Logic P21 Jawaban 6] Pelayanan Perubahan Data Melalui WhatsApp (PANDAWA) P24. [SHOWCARD] Menurut Anda seberapa penting hal-hal berikut terkait PELAYANAN PERUBAHAN DATA MELALUI WHATSAPP PANDAWA BPJS Kesehatan? (Skala 1-5, 1: tidak penting, 2: kurang penting, 3: cukup penting, 4: penting & 5: sangat penting) P25. [SHOWCARD] Seberapa puas Anda terhadap PELAYANAN PERUBAHAN DATA MELALUI WHATSAPP PANDAWA BPJS Kesehatan dalam hal-hal berikut: (Skala 1-5, 1: tidak puas, 2: kurang puas, 3: cukup puas, 4: puas & 5: sangat puas) No.
Pernyataan
A 1 2 B 1 2 C
Tangible Ketersediaan informasi nomor akses pandawa Ketersediaan pesan petunjuk penggunaan pandawa Empathy Penggunaan bahasa pesan dalam chat/percakapan sopan Penggunaan bahasa pesan dalam chat/percakapan mudah dipahami Responsiveness Kecepatan respon awal petugas (maks.30 menit sejak pesan pertama dikirimkan oleh peserta) Kejelasan petugas/frontliner dalam memberikan informasi perubahan data Reliability Kesesuaian informasi yang disampaikan petugas dengan kebutuhan perubahan data peserta Kecepatan respon awal petugas di saat jam layanan (08.00 – 15.00) Kesesuaian persyaratan perubahan data yang diminta dengan yang telah ditetapkan Assurance Kemudahan melakukan perubahan data peserta melalui WhatsApp PANDAWA Kepastian keberhasilan perubahan data melalui WhatsApp PANDAWA setelah mengikuti prosedur dan persyaratan Kepastian mendapatkan pelayanan perubahan data
1 2 D 1 2 3 E 1 2 3
P24.Penting Skala 1-5
P25. Puas Skala 1-5
P26. [SHOWCARD] Secara keseluruhan seberapa puas Anda terhadap PELAYANAN PERUBAHAN DATA DI KANTOR CABANG ATAU MELALUI APLIKASI PANDAWA BPJS Kesehatan? [S] Sangat Tidak Puas Tidak Puas Biasa Saja Puas Sangat Puas 1 2 3 4 5
6. PELAYANAN PUSKESMAS Nama Puskesmas : ___________________________ P27. [Logic S10: 8] Apakah Anda pernah datang PUSKESMAS dalam 2 bulan terakhir? Ya Tidak
1 2
LANJUTKAN KE P28 LANJUTKAN KE P36
P28. Untuk keperluan apa saja Anda biasanya datang ke puskesmas? (M) P29. Untuk Keperluan tersebut (dalam 2 bulan terakhir), sudah berapa kalikah Anda datang ke PUSKESMAS? Frekuensi (P29) (S) Keperluan (P28) (M) 1X 2X 3X 4X 5X Pemeriksaan kesehatan 1 1 2 3 4 5 Berobat Rawat jalan 2 1 2 3 4 5 Berobat rawat inap 3 1 2 3 4 5 Kontrol/pengobatan ulang Konsultasi Kesehatan 4 1 2 3 4 5 Mendapatkan Rujukan 5 1 2 3 4 5 Mendapatkan rujukan atas permintaan sendiri (APS) 6 1 2 3 4 5 Konsultasi Kesehatan 7 1 2 3 4 5 Lainnya, sebutkan ______________________ 99 1 2 3 4 5
>5X 6 6 6 6 6 6 6 6
Ke P30
Ke P31
P30. [SHOWCARD] Layanan pemeriksaan/berobat apa sajakah yang pernah Anda manfaatkan di puskesmas tersebut? [M] Administrasi pelayanan 1 Pelayanan promotif & preventif: Penyuluhan kesehatan perorangan 2 Pelayanan promotif & preventif: Imunisasi rutin 3 Pelayanan promotif & preventif: Keluarga berencana 4 Pelayanan promotif & preventif : screening kesehatan (pengisian form screening, pemeriksaan IVA atau 5 pap smear) Ke P32 Pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis 6 Tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun non operatif 7 Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai 8 Pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat pratama 9 Rawat inap tingkat pertama sesuai dengan indikasi medis 10 Lainnya, Sebutkan: ___________________________________________ 99 P31. Siapakah yang menentukan keputusan untuk mendapatkan rujukan tersebut? [S] Dokter Perawat Saya sendiri
1 2 3
P32. [SHOWCARD] Menurut Anda seberapa penting hal-hal berikut terkait PELAYANAN PUSKESMAS BPJS Kesehatan? (Skala 1-5, 1: tidak penting, 2: kurang penting, 3: cukup penting, 4: penting & 5: sangat penting) P33. [SHOWCARD] Seberapa puas Anda terhadap PELAYANAN PUSKESMAS BPJS Kesehatan dalam hal-hal berikut: (Skala 1-5, 1: tidak puas, 2: kurang puas, 3: cukup puas, 4: puas & 5: sangat puas) No. A 1 2 3 4
Pernyataan Tangible Ketersediaan papan nama Puskesmas Ketersediaan tenaga kesehatan (dokter/perawat/petugas administrasi) Ketersediaan petugas administrasi di Puskesmas Ketersediaan ruang pemeriksaan
P32.Penting Skala 1-5
P33. Puas Skala 1-5
No.
Pernyataan
5 6 B
Ketersediaan media informasi (spanduk, poster, banner, brosur, leaflet, filler, dll) Ketersediaan tempat duduk di ruang tunggu Empathy Kesediaan tenaga kesehatan (dokter/perawat/petugas administrasi) mendengarkan permasalahan Kesehatan pasien Kesediaan petugas mendengarkan permintaan informasi pasien Kesediaan petugas untuk mendengarkan pengaduan pasien Responsiveness Kesigapan petugas pelayanan administrasi di loket Kesigapan petugas pelayanan obat Kesigapan petugas merespon permintaan informasi Kesigapan petugas merespon keluhan Reliability Kesesuaian jam buka dengan pengumuman/informasi yang diberikan oleh puskesmas (baik melalui pengumuman di Puskesmas maupun media informasi lainnya) Kesesuaian urutan pelayanan dengan nomor antrean yang diterima Kesesuaian jam praktik tenaga kesehatan (dokter/perawat/petugas administrasi) dengan jadwal praktik Assurance Kepastian memperoleh pelayanan kesehatan di Faskes Kepastian tenaga kesehatan (dokter/perawat/petugas administrasi) memberikan informasi ketika merujuk pasien ke fasilitas Kesehatan yang lain Kepastian memperoleh layanan administrasi di Puskesmas Kepastian memperoleh jaminan dari BPJS Kesehatan Kepastian pasien mendapatkan informasi tentang penyakitnya Kepastian pasien mendapatkan informasi tentang obat yang diberikan Kepastian tidak adanya biaya tambahan di luar ketentuan
1 2 3 C 1 2 3 4 D 1 2 3 E 1 2 3 4 5 6 7
P32.Penting Skala 1-5
P34. [SHOWCARD] Secara keseluruhan seberapa puas Anda terhadap PELAYANAN PUSKEMAS? [S] Sangat Tidak Puas Tidak Puas Biasa Saja Puas 1 2 3 4
P33. Puas Skala 1-5
Sangat Puas 5
P35. Pada saat terakhir kali Anda berobat ke Puskesmas, apakah ada biaya tambahan yang Anda keluarkan? Ya 1 Sebutkan keperluan biaya tambahannya: Tidak 2
7. PELAYANAN KLINIK PRATAMA Nama KLINIK : ___________________________ P36. [Logic S10: 9] Apakah Anda pernah datang ke Klinik dalam 2 bulan terakhir ini? Ya 1 LANJUTKAN KE P37 Tidak 2 LANJUTKAN KE P45 P37. Untuk keperluan apa sajakah Anda datang ke KLINIK? [M] P38. Untuk Keperluan tersebut (dalam 2 bulan terakhir), sudah berapa kalikah Anda datang ke KLINIK? [S] Frekuensi (P38) (S) Keperluan (P37)(M) 1X 2X 3X 4X 5X Pemeriksaan kesehatan 1 1 2 3 4 5 Berobat jalan 2 1 2 3 4 5 Berobat rawat inap 3 1 2 3 4 5 Kontrol/pengobatan ulang 4 1 2 3 4 5 Mendapatkan rujukan atas indikasi medis 5 1 2 3 4 5 Mendapatkan rujukan atas permintaan sendiri (APS) 6 1 2 3 4 5 Konsultasi kesehatan 7 1 2 3 4 5 Lainnya, sebutkan __________________________ 99 1 2 3 4 5
>5X 6 6 6 6 6 6 6 6
Ke P39
Ke P40
P39. [SHOWCARD] Layanan pemeriksaan/berobat apa sajakah yang pernah Anda manfaatkan di KLINIK tersebut? [M]. Administrasi pelayanan 1 Pelayanan promotif dan preventif: Penyuluhan kesehatan perorangan 2 Pelayanan promotif dan preventif: Imunisasi rutin 3 Pelayanan promotif dan preventif: Keluarga berencana 4 Pelayanan promotif dan preventif : screening kesehatan (pengisian form screening, pemeriksaan IVA 5 atau papsmear). Ke P41 Pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis 6 Tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun non operatif 7 Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai 8 Pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat pratama 9 Rawat inap tingkat pertama sesuai dengan indikasi medis 10 Lainnya, Sebutkan: ___________________________________________ 99 P40. Siapakah yang menentukan keputusan untuk mendapatkan rujukan tersebut? [S] Dokter Petugas klinik Saya sendiri
1 2 3
P41. [SHOWCARD] Menurut Anda seberapa penting hal-hal berikut terkait PELAYANAN KLINIK BPJS Kesehatan? (Skala 1-5, 1: tidak penting, 2: kurang penting, 3: cukup penting, 4: penting & 5: sangat penting) P42. [SHOWCARD] Seberapa puas Anda terhadap PELAYANAN KLINIK BPJS Kesehatan dalam hal-hal berikut: (Skala 1-5, 1: tidak puas, 2: kurang puas, 3: cukup puas, 4: puas & 5: sangat puas) P41.Penting P42.Puas No. Pernyataan Skala 1-5 Skala 1-5 A Tangible 1 Ketersediaan papan nama Klinik 2 Ketersediaan tenaga kesehatan (dokter/perawat/petugas administrasi) 3 Ketersediaan petugas administrasi di Klinik 4 Ketersediaan ruang pemeriksaan 5 Ketersediaan media informasi (spanduk, poster, banner, brosur, leaflet, filler, dll) 6 Ketersediaan tempat duduk di ruang tunggu B Empathy Kesediaan tenaga kesehatan (dokter/perawat/petugas administrasi) 1 mendengarkan permasalahan Kesehatan pasien 2 Kesediaan petugas mendengarkan permintaan informasi pasien 3 Kesediaan petugas untuk mendengarkan pengaduan pasien C Responsiveness 1 Kesigapan petugas pelayanan administrasi di loket 2 Kesigapan petugas pelayanan obat 3 Kesigapan petugas merespon permintaan informasi 4 Kesigapan petugas merespon keluhan D Reliability Kesesuaian jam buka Klinik (informasi yang diberikan oleh klinik, baik melalui 1 pengumuman maupun informasi lainnya) 2 Kesesuaian nomor antrean dengan urutan pelayanan 3 Kesesuaian jam praktik tenaga kesehatan (dokter) dengan jadwal praktik E Assurance 1 Kepastian memperoleh pelayanan kesehatan di Faskes [Logic P38 – 5,6] Kejelasan informasi tenaga kesehatan saat merujuk pasien ke 2 Rumah Sakit 3 kepastian memperoleh layanan administrasi di Klinik 4 Kepastian memperoleh jaminan dari BPJS Kesehatan 5 Kejelasan tenaga kesehatan dalam menerangkan penyakit 6 Kejelasan tenaga Kesehatan Klinik dalam menerangkan obat [Logic P39 – 8) Kepastian mendapatkan obat sesuai kebutuhan medis (bagi pasien 7 yang mendapatkan obat) 8 Kepastian tidak adanya biaya tambahan di luar ketentuan
P43. [SHOWCARD] Secara keseluruhan seberapa puas Anda terhadap PELAYANAN KLINIK? [S] Sangat Tidak Puas Tidak Puas Biasa Saja 1 2 3
Puas 4
Sangat Puas 5
P44. Pada saat terakhir kali Anda berobat ke Klinik, apakah ada biaya tambahan yang Anda keluarkan? Ya 1 Sebutkan keperluan biaya tambahannya: Tidak 2
8. PELAYANAN DPP (DOKTER PRAKTEK PERORANGAN) Nama DPP : ___________________________ P45. [Logic S10: 10] Apakah Anda pernah datang ke Dokter Praktek Perorangan (DPP) dalam 2 bulan terakhir ini? Ya 1 LANJUTKAN KE P46 Tidak 2 LANJUTKAN KE P54 P46. Untuk keperluan apa sajakah Anda datang ke Dokter Praktek Perorangan (DPP)? [M] P47. Untuk Keperluan tersebut (dalam 2 bulan terakhir), sudah berapa kalikah Anda datang ke Dokter Praktek Perorangan (DPP)? [S] Frekuensi (P47) (S) Keperluan (P46)(M) 1X 2X 3X 4X 5X >5X Pemeriksaan kesehatan 1 1 2 3 4 5 6 Berobat jalan 2 1 2 3 4 5 6 Ke P48 Kontrol/pengobatan ulang 3 1 2 3 4 5 6 Mendapatkan rujukan atas indikasi medis 4 1 2 3 4 5 6 Ke P49 Mendapatkan rujukan atas permintaan sendiri (APS) 5 1 2 3 4 5 6 Konsultasi kesehatan 6 1 2 3 4 5 6 Lainnya, sebutkan ______________________ 99 1 2 3 4 5 6 P48. [SHOWCARD] Layanan pemeriksaan/ berobat apa sajakah yang pernah Anda manfaatkan di Dokter Praktek Perorangan (DPP) tersebut? [M]. Administrasi pelayanan 1 Pelayanan promotif dan preventif: Penyuluhan kesehatan perorangan 2 Pelayanan promotif dan preventif: Imunisasi rutin 3 Pelayanan promotif dan preventif: Keluarga berencana 4 Pelayanan promotif dan preventif : screening kesehatan (pengisian form screening, pemeriksaan IVA 5 Ke P50 atau papsmear). Pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis 6 Tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun non operatif 7 Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai 8 Pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat pratama 9 Lainnya, Sebutkan: ___________________________________________ 99 P49. Siapakah yang menentukan keputusan untuk mendapatkan rujukan tersebut? [S] Dokter (DPP) Petugas administrasi Saya sendiri
1 2 3
P50. [SHOWCARD] Menurut Anda seberapa penting hal-hal berikut terkait PELAYANAN DOKTER PRAKTEK PERORANGAN (DPP)? (Skala 1-5, 1: tidak penting, 2: kurang penting, 3: cukup penting, 4: penting & 5: sangat penting) P51. [SHOWCARD] Seberapa puas Anda terhadap PELAYANAN DOKTER PRAKTEK PERORANGAN (DPP) dalam hal-hal berikut: (Skala 1-5, 1: tidak puas, 2: kurang puas, 3: cukup puas, 4: puas & 5: sangat puas) No. A 1
Pernyataan Tangible Ketersediaan papan nama DPP
P50.Penting Skala 1-5
Puas Skala 1-5
No.
Pernyataan
2 3 4 B
Ketersediaan ruang pemeriksaan Ketersediaan media informasi (spanduk, poster, banner, brosur, leaflet, filler, dll) Ketersediaan tempat duduk di ruang tunggu Empathy Kesediaan tenaga kesehatan (dokter/perawat/petugas administrasi)mendengarkan permasalahan Kesehatan pasien Kesediaan tenaga kesehatan (dokter/perawat/petugas administrasi) mendengarkan permintaan informasi pasien Kesediaan tenaga kesehatan (dokter/perawat/petugas administrasi) untuk mendengarkan pengaduan pasien Responsiveness Kesigapan layanan administrasi Kesigapan tenaga kesehatan (dokter/perawat/petugas administrasi)merespon permintaan informasi Kesigapan tenaga kesehatan (dokter/perawat/petugas administrasi)merespon keluhan Reliability Kesesuaian jam buka Praktek dengan informasi yang diberikan oleh DPP (baik melalui pengumuman maupun informasi lainnya) Kesesuaian urutan pelayanan dengan nomor antrean yang diterima Assurance Kepastian memperoleh pelayanan kesehatan di DPP Kepastian tenaga Kesehatan memberikan informasi ketika merujuk pasien ke fasilitas Kesehatan yang lain kepastian memperoleh layanan administrasi di DPP Kepastian memperoleh jaminan dari BPJS Kesehatan Kepastian pasien mendapatkan informasi tentang penyakitnya Kepastian tidak adanya biaya tambahan di luar ketentuan
1 2 3 C 1 2 3 D 1 2 E 1 2 3 4 5 6
P50.Penting Skala 1-5
Puas Skala 1-5
P52. [SHOWCARD] Secara keseluruhan seberapa puas Anda terhadap PELAYANAN DOKTER PRAKTEK PERORANGAN (DPP)? [S] Sangat Tidak Puas Tidak Puas Biasa Saja Puas Sangat Puas 1 2 3 4 5 P53. Pada saat terakhir kali Anda berobat ke Dokter Praktek Perorangan (DPP), apakah ada biaya tambahan yang Anda keluarkan? Ya 1 Sebutkan keperluan biaya tambahannya: Tidak 2
9. PELAYANAN RAWAT JALAN & RAWAT INAP DI RUMAH SAKIT P54. [Logic S10: 11,12] Apakah dalam 2 bulan terakhir Anda datang ke RUMAH SAKIT untuk berobat sebagai pasien peserta JKNKIS? Sebutkan nama Rumah Sakit yang terakhir kali Anda kunjungi tersebut. Ya 1 Nama RS yang terakhir: …., LANJUTKAN KE P55 Tidak 2 LANJUTKAN KE P68 P55. Dalam 2 bulan terakhir ini, sudah berapa kalikah Anda datang berobat sebagai peserta JKN-KIS di Rumah Sakit? [S] 1-3 Kali 1 8-9 Kali 4-5 Kali 2 10- kali 6-7 Kali 3 Lebih dari 10 kali
4 5 6
P56. Pada kunjungan ke rumah sakit dalam 2 bulan terakhir, layanan apa sajakah yang pernah Anda dapatkan? [M] Rawat jalan 1 PANEL RAWAT JALAN Rawat inap 2 PANEL RAWAT INAP P57. [SHOWCARD] Menurut Anda seberapa penting hal-hal berikut terkait PELAYANAN RAWAT JALAN/RAWAT INAP di Rumah Sakit? (Skala 1-5, 1: tidak penting, 2: kurang penting, 3: cukup penting, 4: penting & 5: sangat penting)
P58. [SHOWCARD] Seberapa puas Anda terhadap PELAYANAN RAWAT JALAN/RAWAT INAP rumah sakit dalam hal-hal berikut: (Skala 1-5, 1: tidak puas, 2: kurang puas, 3: cukup puas, 4: puas & 5: sangat puas) No.
Pernyataan
A 1 2 3 4 5 6 7
Tangible Ketersediaan nama ruang layanan di rumah sakit Ketersediaan ruang tunggu di rumah sakit Ketersediaan dokter spesialis/ sub spesialis saat pasien berobat Ketersediaan ruang pemeriksaan medis Ketersediaan media informasi (spanduk, banner, brosur, dll) Ketersediaan sistem antrean [Logic P56, KHUSUS UNTUK RAWAT INAP] Ketersediaan informasi kamar rawat inap [Logic P56, KHUSUS UNTUK RAWAT INAP-Non Indeks] Ketersediaan informasi jadwal tindakan operasi Empathy Kesediaan tenaga Kesehatan (dokter/perawat/petugas administrasi) mendengarkan permasalahan pasien Kesediaan tenaga Kesehatan (dokter/perawat/petugas administrasi) di rumah sakit dalam memberikan pelayanan kepada peserta Responsiveness Kesigapan petugas pelayanan administrasi di loket RS Kesigapan petugas pelayanan obat Kesigapan petugas merespon permintaan informasi Kesigapan petugas merespon keluhan Reliability Kesesuaian jam buka poliklinik dengan jadwal resmi (informasi yang diberikan oleh RS, baik melalui pengumuman maupun informasi lainnya) Pelayanan Kesehatan peserta dijamin oleh BPJS Kesehatan sesuai dengan ketentuan [Logic P56, KHUSUS UNTUK RAWAT INAP] Kesesuaian jenis ruang rawat inap yang diterima peserta dengan perintah dokter (ruang rawat biasa, ICU, isolasi, dll) Assurance Kepastian memperoleh pelayanan di Rumah Sakit Kejelasan tenaga Kesehatan (dokter/perawat/petugas administrasi) dalam menerangkan penggunaan obat Kejelasan tenaga Kesehatan (dokter/perawat/petugas administrasi) Rumah Sakit dalam memberikan informasi [Responden ditanya, apakah diberi obat, jika YA maka ditanyakan] Kepastian memperoleh obat [Logic P56, KHUSUS UNTUK RAWAT INAP] Kejelasan prosedur (persyaratan, biaya, hak dan kewajiban) untuk "naik/turun” kelas rawat [Logic P56, KHUSUS UNTUK RAWAT INAP] Kejelasan prosedur kontrol setelah rawat inap oleh tenaga kesehatan Kepastian tidak adanya biaya tambahan di luar ketentuan
8 B 1 2 C 1 2 3 4 D 1 2 3 E 1 2 3 4 5 6 7
Penting Skala 1-5
Puas Skala 1-5
P59. [SHOWCARD] Secara keseluruhan seberapa puas Anda terhadap PELAYANAN RAWAT JALAN/RAWAT INAP rumah sakit? Sangat Tidak Puas Tidak Puas Biasa Saja Puas Sangat Puas 1 2 3 4 5 P60. Pada saat terakhir kali Anda berobat di rumah sakit sebagai peserta JKN-KIS BPJS Kesehatan, apakah ada biaya tambahan yang Anda keluarkan? Ya 1 Sebutkan keperluan biaya tambahannya: Tidak 2 P61. Selama Anda mendapatkan pelayanan di rumah sakit, apakah ada pemisahan perlakuan pada sistem antrean antara peserta JKN-KIS dengan Non JKN-KIS?? [S] Ya 1 Ke P58 Tidak 2 Ke P59
P62. (Logic P61 - Jawaban 1) seberapa nyaman Anda terhadap pemisahan antrean tersebut di rumah sakit? [S] Sangat Tidak Nyaman Tidak Nyaman Biasa Saja Nyaman 1 2 3 4
Sangat Nyaman 5
P63. Terakhir kali Anda ke rumah sakit tersebut, apakah Anda memiliki surat rujukan yang diberikan Puskesmas/ Dokter Praktek Perorangan/ Klinik sebelum datang ke sana? Ya 1 Lanjut Ke P67 Tidak 2 Lanjut Ke P64 P64. Siapakah yang memberikan surat rujukan kepada Anda untuk berobat ke rumah sakit yang terakhir kali? [M] Rumah Sakit Rujukan Puskesmas Rujukan Dokter Praktek Perorangan Rujukan klinik
1 2 3 4
P65. Selama Anda menjadi peserta JKN-KIS, apakah dengan adanya sistem rujukan online dari FKTP ke FKRTL membuat Anda lebih mudah untuk mendapatkan layanan kesehatan sesuai kebutuhan medis? [S] Ya 1 Lanjut Ke P67 Tidak 2 Lanjut Ke P66 P66. Mohon jelaskan secara singkat, mengapa sistem rujukan online tersebut tidak memudahkan Anda untuk mendapatkan layanan kesehatan pada saat itu?
10. PELAYANAN PENGADUAN DI KANTOR CABANG P67. Sehubungan dengan pelayanan BPJS Kesehatan, apakah Anda pernah melakukan pengaduan? [S] Lanjut Ke P68 Ya 1 Lanjut Ke P76 Tidak 2 P68. [SHOWCARD] Kemana sajakah Anda pernah melakukan pengaduan? [M] P69. [Logic P68] Bagaimana cara Anda melakukan pengaduan? [M] P70. Apakah pengaduan tersebut mendapat tanggapan/ solusi dari BPJS Kesehatan? [S] P71. Apakah tanggapan/ solusi tersebut menyelesaikan masalah Anda? [S] Cara pengaduan (P69) (M) Kemana pengaduan dilakukan (P68) (M) Kantor Cabang/kantor kabkota/UP3 Unit Pengaduan rumah sakit Puskesmas Dokter Praktek Perorangan Klinik BPJS Kesehatan Care Center (1500-400) Website BPJS Kesehatan Media sosial resmi (fb, instagram, twitter) CHIKA (Chat Asistant JKN) Mobile JKN LAPOR Lainnya
Datang Telepon langsung
Menulis surat pembaca
Solusi (P70)(S)
Melalui Mengisi social form media pengaduan
Lainnya:
Selesai (P71) (S)
Ya
Tidak
Ya
Tidak
1
1
2
3
4
5
99
1
2
1
2
2 3 4 5
1 1 1 1
2 2 2 2
3 3 3 3
4 4 4 4
5 5 5 5
99 99 99 99
1 1 1 1 1
2 2 2 2 2
1 1 1 1 1
2 2 2 2 2
2 2
1 1
2 2
2 2 2 2
1 1 1 1
2 2 2 2
6 7 8
1
2
3
4
5
99
1 1
9 10 11 99
1 1 1 1
2 2 2 2
3 3 3 3
4 4 4 4
5 5 5 5
99 99 99 99
1 1 1 1
P72. Sebutkan pengaduan apa saja yang pernah Anda sampaikan kepada BPJS Kesehatan?
P73. [SHOWCARD] Menurut Anda seberapa penting hal-hal berikut terkait PELAYANAN PENGADUAN DI KANTOR CABANG BPJS Kesehatan? (Skala 1-5, 1: tidak penting, 2: kurang penting, 3: cukup penting, 4: penting & 5: sangat penting) P74. [Logic P67 Kode 1] [SHOWCARD] Seberapa puas Anda terhadap PELAYANAN PENGADUAN DI KANTOR CABANG BPJS Kesehatan dalam hal-hal berikut: (Skala 1-5, 1: tidak puas, 2: kurang puas, 3: cukup puas, 4: puas & 5: sangat puas) P68. Penting Skala 1-5
No.
Pernyataan
A 1 2 3 4 B
Tangible Ketersediaan tempat duduk Ketersediaan sistem antrean Kerapihan penampilan pegawai loket/Frontliner BPJS Kesehatan Ketersediaan loket pelayanan Kantor Cabang Empathy Perhatian yang diberikan petugas loket/Frontliner saat memberikan pelayanan informasi kepada peserta Keramahan petugas loket/Frontliner saat memberikan pelayanan informasi Bantuan yang diberikan petugas loket/frontliner saat memberikan layanan informasi Responsiveness Kejelasan petugas loket/Frontliner memberikan informasi Reliability Kecepatan waktu tunggu mendapatkan pelayanan informasi peserta (maks.30 menit) Kecepatan waktu layanan informasi peserta (maks.10 menit) Assurance Kemudahan melakukan informasi peserta di kantor cabang Kepastian keberhasilan informasi setelah melengkapi persyaratan Kepastian tidak ada pungutan biaya selama proses informasi di Kantor Cabang
1 2 3 C 1 D 1 2 E 1 2 3
P69. Puas Skala 1-5
P75. [Showcard] Secara keseluruhan seberapa puas Anda terhadap PELAYANAN PENGADUAN DI KANTOR CABANG BPJS Kesehatan? [S] Sangat Tidak Puas Tidak Puas Biasa Saja Puas Sangat Puas 1 2 3 4 5
LOYALITAS TERHADAP PROGRAM JKN-KIS P76. [SHOWCARD] Seberapa setujukah Anda dengan pernyataan berikut? [S] No 1 2
Pernyataan Saya senang menjadi peserta program JKN-KIS yang diselenggarakan oleh BPJS Kesehatan Saya akan menggunakan program JKN-KIS yang diselenggarakan oleh BPJS Kesehatan
Sangat Tidak Setuju
Tidak Setuju
Biasa Saja
Setuju
Sangat Setuju
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
3.
[Logic S8 - HANYA DITANYAKAN KHUSUS PESERTA MANDIRI) Saya akan membayar iuran yang ditetapkan
1
2
3
4
5
4
Saya akan tetap menjadi peserta program JKN-KIS yang diselenggarakan oleh BPJS Kesehatan meskipun ada asuransi kesehatan lain
1
2
3
4
5
ENGAGEMENT TERHADAP PROGRAM JKN-KIS
P77. [SHOWCARD] Seberapa setujukah Anda dengan pernyataan berikut? [S] No 1 2 3 4 5
6
Pernyataan
Sangat Tidak Setuju
Tidak Setuju
Biasa Saja
Setuju
Sangat Setuju
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
Saya senang mendapatkan informasi terkini mengenai Program JKN-KIS Saya aktif mencari informasi terkini mengenai Program JKNKIS yang diselenggarakan oleh BPJS Kesehatan Saya bersedia memberikan masukan untuk perbaikan Program JKN-KIS yang diselenggarakan oleh BPJS Kesehatan Saya menceritakan hal-hal positif terkait Program JKN-KIS yang diselenggarakan oleh BPJS Kesehatan Saya akan merekomendasikan Program JKN-KIS yang diselenggarakan oleh BPJS Kesehatan kepada keluarga/ teman/ rekan/ kolega saya Saya akan melakukan pembelaan jika ada yang menjelekjelekkan Program JKN-KIS yang diselenggarakan oleh BPJS Kesehatan
NET PROMOTER SCORE P78. [Showcard] Dengan menggunakan skala 0-10, dimana 0 = sangat tidak ingin merekomendasikan dan 10 = sangat ingin merekomendasikan. Seberapa besarkah Anda akan merekomendasikan kepada rekan/kerabat/kolega Anda untuk ikut menjadi peserta JKN- KIS yang diselenggarakan oleh BPJS Kesehatan? [S] Sangat ingin merekomendasikan
Sangat tidak ingin merekomendasikan 0
1
2
3 Lanjut ke P74
4
5
6
7
8
9 10 Lanjut ke P75
P79. [Logic P73 – Jawaban 0-6] Apa alasan utama Anda tidak/kurang ingin merekomendasikan? (S) P80. [Logic P73 – Jawaban 9-10] Apa alasan utama Anda ingin merekomendasikan? (S) Alasan tidak/ kurang ingin merekomendasikan (P74)
Alasan ingin merekomendasikan (P75)
PROTOKOL KESEHATAN MENGHADAPI COVID 19 PK1.
a. Dalam menghadapi penyebaran Covid 19, seberapa patuh Anda terhadap ketentuan harus mencuci tangan sebelum/selesai beraktifitas? Sangat Tidak Patuh Tidak Patuh Kurang Patuh
1 2 3
Agak Patuh Patuh Sangat Patuh
4 5 6
b. Jika ada 10 kegiatan yang Anda ikuti, maka pada berapa kegiatan biasanya Anda akan mencuci tangan?
PK2.
a. Dalam menghadapi penyebaran Covid 19, seberapa patuh Anda terhadap ketentuan harus memakai masker? Sangat Tidak Patuh Tidak Patuh Kurang Patuh
1 2 3
Agak Patuh Patuh Sangat Patuh
b. Jika ada 10 kegiatan yang Anda ikuti, maka pada berapa kegiatan biasanya Anda akan memakai masker?
4 5 6
PK3.
a. Dalam menghadapi penyebaran Covid 19, seberapa patuh Anda terhadap ketentuan harus menjaga jarak dengan orang di sekitar Anda? Sangat Tidak Patuh Tidak Patuh Kurang Patuh
1 2 3
Agak Patuh Patuh Sangat Patuh
4 5 6
b. Jika ada 10 kegiatan yang Anda ikuti, maka pada berapa kegiatan biasanya Anda akan menjaga jarak?
PROFIL RESPONDEN PR1.
Status Pernikahan? ________ Tahun Menikah Belum Menikah Janda/Duda
1 2 3
PR2.
Berapa jumlah Anggota keluarga Anda? _______
PR3.
a. (Showcard) Berapa rata-rata penghasilan Anda dalam sebulan? b. (Showcard) Berapa rata-rata pengeluaran rumah tangga Anda dalam sebulan? (Catatan: termasuk pengeluaran untuk listrik, air, transport, makan, sewa rumah/kontrak, komunikasi, biaya sekolah, dll; tidak termasuk cicilan. Jika masih lajang dan tinggal bersama orangtua, maka yang dimaksud adalah pengeluaran rumah tangga orangtua) < 1 Juta 1,0 – 1,5 juta 1,6 – 2,0 juta 2,0 – 2,5 juta 2,6 – 3,0 juta
PR3a 1 2 3 4 5
PR3b 1 2 3 4 5
3,1 – 4,0 juta 4,0 – 5,0 juta 5,0 – 7,0 juta 7,0 – 10 juta Di atas 10 juta
PR4. Apakah pendidikan terakhir yang Anda tamatkan? [S] Tidak sekolah SD/ sederajat SMP/ sederajat SMU/ sederajat Diploma (D3) Sarjana (S1) Pasca Sarjana (S2/S3)
PR3a 6 7 8 9 10
PR3b 6 7 8 9 10
1 2 3 4 5 6 7
PR5. Sudah berapa lamakah Anda menjadi peserta JKN-KIS BPJS Kesehatan? [S] Kurang dari 2 bulan 2 – 6 bulan 6 - 12 bulan Lebih dari 1 tahun
1 2 3 4
PR6. Berapakah besarnya iuran yang Anda bayarkan setiap bulannya kepada BPJS Kesehatan? [S] Iuran dibayarkan oleh pemerintah/ Jamkesmas/ Jamkesda Dipotong gaji dan dibayarkan oleh perusahaan/ instansi pemerintah/ TNI/ POLRI Rp 150.000 per orang per bulan (Kelas 1) Rp 100.000 per orang per bulan (Kelas 2) Rp 25.500 per orang per bulan (Kelas 3) Tidak Tahu
*** Terima Kasih ***
1 2 3 4 5 9
