Kuesioner SMD [PDF]

Citation preview

KUISIONER SURVEY MAWAR DIRI Survey Mawas Diri adalah survey yang dilakukan secara rutin untuk mengetahui permasalahan kesehatan di masyarakat. Informasi yang didapatkan melalui survey ini sangat berguna bagi identifikasi masalah dan masukan untuk pemecahan masalah kesehatan di masyarakat. Identitas responden akan dijaga kerahasiaannya. Terima kasih atas kesediaan Saudara mengikuti survey mawas diri



Form Kesediaan Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bersedia untuk mengikuti Survey Mawas Diri yang dilakukan oleh UPTD Puskesmas Aur Duri Kota jambi tahun 2018. Petugas Survey



……………………….



(……………….)



(……………………….) Nama Responden



IDENTITAS RESPONDEN Nama Alamat Tanggal wawancara DATA KELUARGA*) No



Nama



Umur



*)harap menunjukkan kartu keluarga



L/P



Status dalam keluarga



Pendidikan



Pekerjaan



A. Keterangan Keluarga 1. Apakah tersedia sarana air bersih di lingkungan rumah? a. Ya b. Tidak



Alasannya :



2. Apakah ada jamban keluarga ? a. Ya b. Tidak Alasannya :



3. Apakah ada anggota keluarga yang pernah di diagnosis menderita gangguan jiwa berat (schizoprenia). (bila ada) a. Ya b. Tidak



Alasannya :



4. Apakah ada anggota yang di pasung ? a. Ya b. Tidak



Alasannya :



B. Seluruh anggota keluarga 1. Apakah memiliki kartu jaminan kesehatan (JKN) ? a. Ya b. Tidak Alasannya :



2. Apakah ada yang merokok di rumah ? a. Ya b. Tidak Alasannya :



3. Apakah seluruh KK buang air besar di jamban ? a. Ya b. Tidak Alasannya :



4.Apakah seluruh KK biasa menggunakan air bersih ? a. Ya b. Tidak Alasannya :



5. Apakah seluruh KK pernah di diagnosis menderita tuberkulosis (TB) paru ? a. Ya b. Tidak Alasannya : 6. 7. 6. Apakah seluruh KK pernah di diagnosis menderita tekanan darah tinggi/ hipertensi a. Ya b. Tidak Alasannya :



7.Apakah istri/suami menggunakan alat kontrasepsi atau ikut program keluarga berencana a. Ya b. Tidak Alasannya :



8. Apakah saat ibu melahirkan anak bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan ? a. Ya b. Tidak 9. Alasannya : 10.



9. Apakah bayi anda di beri ASI eksklusif (bila ada bayi diatas 6 bulan) a. Ya b. Tidak Alasannya :



10. Apakah sewaktu bayi ini berusia 0-11 bulan diberikan imunisasi lengkap (HBO, BCG, DPT-HB3, POLIO 1-4, Campak) a. Ya b. Tidak Alasannya :



11.Apakah dalam 1 bulan terakhir di lakukan pemantauan pertumbuhan balita ? a. Ya b. Tidak Alasannya :



Sampel adalah sebagian atau wakil populasi yang di teliti (Arikunto, 2010, Hal:174). Bila subjeknya kurang dari 100 maka semua dijadikan sebagai responden dan jika lebih dari 100 maka diambil 5%, 10%, 20%, atau 25% dan seterusnya dari populasi. Sampel dalam penelitian ini adalah Simple Random Sampling yaitu dengan mengambil kasus atau responden yang kebetulan ada dilapangan. Rumus : S = (Persentase x Populasi) Kelurahan Penyengat Rendah S = 5 % x 2776 = 138,8 jadi 139 rumah Kelurahan Buluran Kenali S = 5 % x 1516 = 75,6 jadi 76 rumah Kelurahan Teluk Kenali S = 5 % x 353 = 17,7 jadi 18 rumah



Total rumah yang di kunjungin: 139 + 76 + 18 = 233 RUMAH



Tabel Defenisi Operasional No 1



Variabel Perilaku kesehatan



Defenisi Operasional Perilaku kesehatan adalah respons seseorang terhadap stimulus atau objek yang berkaitan dengan sehat-sakit, penyakit, dan faktor-faktor yang mempengaruhi kesehatan, misalnya lingkungan, makanan, minuman dan pelayanan kesehatan.



Alat Ukur Kuesioner



Cara Ukur Wawancara



Skala Ukur Ordinal



Hasil Ukur 1 : Ya Jika menjawab benar 0 : Tidak Jika menjawab salah