Kuisioner Skrining Hipertensi Pada Lansia [PDF]

Citation preview

KUISIONER SKRINING HIPERTENSI PADA LANSIA DI WILAYAH DINAS KESEHATAN KOTA BANJARBARU/MARTAPURA* TAHUN 2015 A. Identitas Responden Kode Wilayah dan Kode Responden 1. Kecamatan : 2. Kelurahan : 3. No. Kode Responden : 4. Tanggal Wawancara : 5. Pewawancara : 6. Status Perkawinan : a. Belum Menikah 7. Pendidikan : a. Tidak sekolah b. Tidak tamat SD d. Tamat SMP e. Tamat SMA 8. Berat Badan 9. Usia 10. Tekanan Darah



b. Menikah c. Janda/Duda c. Tamat SD



f. Tamat Perguruan Tinggi



:....................kg :....................cm :.....................mmHg



B. Gejala Hipertensi 1. Sakit kepala (terutama di bagian belakang kepala dan pada pagi hari? a. Ya b. Tidak 2. Jantung berdebar-debar? a. Ya



b. Tidak



3. Penglihatan kabur? a. Ya



b. Tidak



4. Mudah lelah? a. Ya



b. Tidak



5. Sulit bernafas setelah melakukan aktivitas berat? a. Ya b. Tidak 6. Telinga berdenging? a. Ya



b. Tidak