Kuisoner GAS [PDF]

Citation preview

TINGKAT KECEMASAN PADA LANSIA (Geriatric Anxiety Scale)



No. Responden Jenis Kelamim



: ……………. : 1. Laki-laki 2. 2. Perempuan



Nama



: ……………. (Inisial)



Umur



: …………….Th



Tingkat Pendidikan : 1 3



SD SMA



iwayat Pekerjaan : 1



Di beri tanda () No



2 4



SMP Perguruan Tinggi



PNS



2



Wiraswasta



3



Karyawan swasta



4



Ibu nRumah Tangga :



Pertanyaan Tidak Perna h (0)



1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.



Apakah Anda merasa jantung berdebar kencang dan kuat? Apakah nafas Anda pendek? Apakah Anda mengalami gangguan pencernaan? Apakah Anda merasa seperti hal yang tidak nyata atau diluar diri Anda sendiri? Apakah Anda merasa seperti kehilangan kontrol? Apakah Anda takut dihakimi oleh orang lain? Apakah Anda malu/takut dipermalukan? Apakah Anda sulit untuk tidur? Apakah Anda kesulitan untuk tetap tertidur/tidak nyenyak? Apakah Anda mudah tersinggung? Apakah Anda mudah marah? Apakah Anda mengalami kesulitan 1



Nilai Perna Jaran h (1) g (2)



Serin g (3)



13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25.



berkonsentrasi? Apakah Anda mudah terkejut? Apakah Anda kurang tertarik dalam melakukan sesuatu yang Anda senangi? Apakah Anda merasa terpisah atau terisolasi dari orang lain Apakah Anda merasa seperti pusing/bingung? Apakah Anda sulit untuk duduk diam? Apakah Anda merasa terlalu khawatir? Apakah Anda tidak bisa mengendalikan kecemasan Anda? Apakah Anda merasa gelisah, tegang? Apakah Anda merasa lelah? Apakah Anda merasa otot-otot tegang? Apakah Anda mengalami sakit punggung, sakit leher, atau otot kram? Apakah Anda merasa hidup Anda tidak terkontrol? Apakah Anda merasa sesuatu yang menakutkan akan terjadi?



2