Kumpulan SAK [PDF]

Citation preview

HIPERTENSI A;



Pengertian Hipertensi adalah tekanan darah persisten dimana tekanan sistoliknya di atas 140 mmHg dan tekanan diastolik di atas 90 mmHg. Pada populasi manula, hipertensi didefinisikan sebagai tekanan sistolik 160 mmHg dan tekanan diastolic 90 mmHg. (Bruner dan Suddarth, 2002: 896) Hipertensi merupakan suatu keadaan dimana terjadi peningkatan tekanan darah baik sistole dan diastole karena adanya gangguan peredaran darah tepi dengan tanda dan gejala yang khas. Hipertensi dapat dikelompokan menjadi : a;



Hipertensi Ringan Tekanan sistole 140-150 mmHg dan diastole 90-100 mmHg



b; Hipertensi Sedang Keadaan tekanan darah systole 160-180 mmHg dan diastole 100-110 mmHg c;



Hipertensi Berat Tekanan systole lebih dari 185 mmHg dan diastole lebih 110 mmHg



B;



Etiologi Hipertensi merupakan penyebab utama gagal jantung, stroke dan gagal ginjal. Disebut juga sebagai “pembunuh diam-diam” karena orang dengan hipertensi sering tidak menampakkan gejala, penyakit ini lebih banyak menyerang wanita dari pada pria Penyebab hipertensi yaitu gangguan emosi, obesitas, konsumsi alkohol yang berlebihan dan rangsangan kopi serta obat-obatan yang merangsang dapat berperan disini, tetapi penyakit ini sangat dipengaruhi faktor keturunan.



C;



Patofisiologi Mekanisme yang mengontrol konstriksi dan relaksasi pembuluh darah terletak dipusat vasomotor, pada medulla di otak. Dari pusat vasomotor ini bermula dari saraf simpatis, yang berkelanjutan ke bawah ke korda spinalis dan keluar dari kolumna medulla spinalis ke ganglia simpatis di toraks dan abdomen. Rangsangan pusat vasomotor dihantarkan dalam bentuk impuls



1 1



yang bergerak ke bawah melalui system saraf simpatis ke ganglia simpatis yang mengakibatkan konstriksi pembuluh darah. Bebagai faktor seperti kecemasan dan ketakutan dapat mempengaruhi respons pembuluh darah terhadap rangsang vasokonstriktor. Individu dangan hipertensi sangat sensitive terhadap norepinefrin, meskipun tidak diketahui dengan jelas mengapa hal tersebut bisa terjadi. D;



Manifestasi klinis Individu yang menderita hipertensi kadang tidak menampakan gejala sampai bertahun-tahun. Gejala, bila ada biasanya menunjukkan kerusakan vaskuler, dengan manifestasi yang khas sesuai system organ yang divaskularisasi oleh pembuluh darah yang bersangkutan. penyakit arteri koroner dengan angina adalah gejala yang paling menyertai hipertensi. Hipertofi ventrikel kiri terjadi sebagai respons peningkatan beban kerja ventrikel saat dipaksa berkontraksi melawan tekanan sistemik yang meningkat. Apabila jantung tidak mampu lagi menahan peningkatan beban kerja maka terjadi gagal jantung kiri. Perubahan patologis pada ginjal dapat bermanifestasi sebagai nokturia (peningkatan urinasi pada malam hari) dan azotemia (peningkatan nitrogen urea darah dan kretinin). Keterlibatan pembuluh darah otak dapat menimbulkan stroke atau serangan iskemik trasien yang termanifestasi sebagai paralysis sementara pada satu sisi (hemiplegia) atau gangguan ketajaman penglihatan.



E; Pathway Umur, jenis kelamin,gaya hidup, obsitas Ginjal HIPERTENSI Vasokonstriksi pemblh. darah ginjal Blood flow



Otak



Pemblh darah Retina



Respon KAA



Resistensi pemb. drh otak



Suplai O2 otak



Tek. pemblh drh otak



Kesadaran



Nyeri kepala



Vasokonstriksi Rangsang aldosteron



2 2



Retensi Na Oedema



Sistemik Spasmus arteriole Diplopia



Vasokontriksi afterload COP Suplai darah Ke jaringan



Koroner jantung Resiko injuri



Resiko injuri



Gx. rasa nyaman ; nyeri



invark miokard



Nyeri dada CVA



Gx. Keseimbangan cairan



Nutrisi



`



metabolisme sel Lemah



Intoleransi aktivitas



F;



Diagnosa keperawatan 1; Penurunan curah jantung berhubungan dengan peningkatan afterload vasokontriksi. 2; Resiko injuri berhubungan dengan kesadaran menurun. 3; Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum. 4; Kelebihan volume cairan berhubungan dengan retensi natrium sekunder penurunan GFR.



G;



Intervensi Diagnosa



Tujuan (NOC)



Penurunanan curah jantung b.d Setelah takikardi



Intervensi (NIC)



dilakukanCardiac care keperawatano Avaluasi adanya nyeri



tindakan selama



3x24



jam,



dada



diharapkan curah jantungo Catat adanya disritmia



3 3



normal



jantung\ o Catat adanya tanda dan



Kriteria hasil :



o Tekanan darah dalam batas normal o Herath rate



dalam



gejala penurunan cardiac



output o Monitor status



kardiovaskuler batas normal o Monitor status o Indeks jantung dalam pernapasan yang batas yang diharapkan o Aktivitas toleran nadi menandakan gagal parifer kuat o Ukuran



jantung jantungo Monitor abdomen



sebagai indikator normal o Warna kulit penurunan perfusi o Jvp tidak tampak tidako Monitor balance cairan o Monitor adanya terdapat disritmia o Tidak terdapat suara perubahan tekanan darah



o Monitor respon pasien jantung abnormal o Tidak terdapat terhadap efek disritmia pengobatan antiartmia. o Tidak terdapat edemao Atur periode latihan dan parifer



o Tidak ada mual o Kelemahan ekstrimitas tidak ada



1; 2; 3; 4; 5;



Keluhan ekstrim Keluhan berat Keluhan sedang Keluhan ringan Tidak ada keluhan



istirahat untuk menghindari kelelahan



o Monitor toleransi aktivitas pasien



o Monitor adanya dyspneu, fatique, takipnu dan ortopneu



o Anjurkan untuk menurunkan stres Monitoring cairan o Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminasi



o Monitor BB o Monitor serum dan elektrolit urine



o Monitror BP>HR dan RR



o Catat monitor warna , jumlah, adanya distensi



4 4



o Monitor adanya odema o Beri cairan sesuai keperluan. Vital sign monitoring o Monitor TD, nadi, suhu, dan RR sebelum,selama,setelah aktivitas



o Catat adanya fluktuasi tekanan darah



o Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign dilakukanManajemen lingkungan



Resiko injuri b.d fungsi regulasi Setelah ( penurunan kesadaran)



tindakan



Batasn karakteristik :



selama



 Faktor eksternal ( fisik, nutrisi, biologikal, kimia)  Faktor internal ( psikologi, malnutrisi, bentuk darah abnormal, biokimia)



keperawatano Sediakan lingkungan yang 3x24



jam, aman untuk pasien diharapkan klien terbebaso Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dari resiko injuri. dengan kondisi fisisk dan



Kriteria hasil :



tentang fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu



o Pengetahuan resiko



o Monitor faktor resiko pasien o Menhindarkan lingkungan dari lingkungan



o Mengembangkan strategi kontrol resiko



yang berbahaya



o Memasang side rail tempat tidur



yang efektifberkomitmen



o Menyediakan tempat tidur



yang nyaman dan bersih dengan strategi kontrolo Membatasi pengunjung resiko yango Memberikan penerangan yang cukup



direncanakan



o Memperoleh imunisasio Menganjurkan keluarga yang sesuai



o Mengenali



untuk menemani pasien perubahano Mengontrol lingkungan



dari kebisingan status kesehatan o o Memonitor perubahan Memindahkan barang status kesehatan 1; Keluhan ekstrim 2; Keluhan berat 3; Keluhan sedang 4; Keluhan ringan 5; Tidak ada keluhan



5 5



barang yang dapat mebahayakan



o Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau7 pengunjung adanya



perubahan status kesehatan dan penyebab



Inoleransi aktivitas b.d



Setelah



kelemahan umum



tindakan



-



-



-



-



keperawatano Menentukan penyebab



jam, intoleransi aktivitas diharapkan aktivitas klieno Beriakan periode istirahat Melaporkan secara verbal selama beraktivitas meningkat adanya kelelahan atau o Pantau respon Kriteria hasil : kelemahan kardiopulmonal sebelum \respon abnormal dan tekanan o Saturasi oksigen dalam dan setelah melakukan darah atau nadi terhadap rentang yang aktivitas aktivitas diharapkan saato Minimalkan kerja Perubahan EKG yang beraktivitas kardiovaskuler dengan menunjukan artmia atau o HR dalam rentng yang memberiakan posisi dari iskemia diharapkan saat tidur keposisi setengah Adanya dyspneu atau beraktifitas ketidaknyamanan saat o RR dalam rentang duduk o Jika memungkinkan beraktivitas yang diharapkan saat tingkatkan aktivitas secara Penurunana kekuatan otot beraktifitas Faktor yang berhubungan ; o Tekanan darah sistol bertahap - Tirah baring o Pastikan perubahan posisi dalam rentang yang - Kelemahan umum klien secara perlahan dan - Ketidakseimbangan diharpkan saat monitor gejala dari antara suplai oksigen beraktivitas o Tekanan darah diastole intoleransi aktivitas dengan kebutuhan\ o Kolaborasi dengan - Imibilitas dalam rentang yang diberikan terapi fisik - Gaya hidup yang diharpkan saat untuk membantu dipertahanakan beraktivitas o EKG dalam batas peningkatan level aktivitas dan kekakuan normal o Monotor dan catat o Warna kulit



Tanda dan gejala :



-



penyakit. dilakukanActivity therapi



selama



3x24



o Langkah berjalan kemampuan untuk o Jarak berjalan mentoleransi aktivitas o Saat menaikiki tanggao Monitor intake nutrisi toleran



o Kuat o Laporan ADL o Kemaqmpuan



untuk memastikan kecukupan sumber energi bicarao Ajarkan klien bagaimana



saat latihan 1; Keluhan ekstrim



6 6



menggunakan teknik mengontrol pernapasan



2; 3; 4; 5;



Keluhan berat Keluhan sedang Keluhan ringan Tidak ada keluhan



ketika beraktivitas. Energi management o Observasi adanya pembatasan klien dalam mel;kukan aktivitas



o Dorong klien untuk mengungkapkan perasaan terhadap keterbatasan



o Kaji adanya faktor yang menyebabkan kelalahan



o Monitor nutrisi dan sumber energi yang yang adekuat



o Monitor klien akaqn adanya kelelahan fifik dan emosi secara berlebihan



o Monitor respon kardiovaskuler terhadap aktivitas



o Monitor pola tidur dan lamanya tidur atau istirahat pasien. Kelebihan volume cairan b.d



Setelah



asupan natrium berlebih



tindakan



dilakukanFluid manajemen keperawatan o Timbang



selama



3x24



jam,



diharapkan keseimbngan cairan klien terpenuhi Kriteria hasil :



o Tekana darah dalam



popok/pembalut jka diperlukan o Monitor intake dan output secara akurat



o Pasang urine kateter jika



diperlukan batas normal o Monitor setatus hidrasi o Rata-rata tekanan arteri ( kelembaban membran dalam batas normal o Tekanan vena sentral mukosa, nadi adekuat, tekanan, tekanan darah dalam batas normal



o Nadi prifer teraba jelas o Tidak ada hipotensi



ortostatik) jika



diperlukan o Monitor hasil lab yang ortostatik o Intake dan output 24 sesuai



7 7



jam seimbang o Monitor status o Tidak ada suara nafas hemodinamik CVP, tambahan MAPA, PAP, dan PCWP o Berat badan stabil o Monitor vital sign o Tidak ada asites o Monitor indikasi o JVP tidak tampak o Tidak terdapat edema retensi/kelebihan cairan o Monitor berat pasien parifer sebelum dan sesudah o Tidak ada sunken eyes o Pusing tidak ada dialisis o Tidak terdapat haus o Kaji lokasi dan luas abnormal o Hidrasi kulit o Membrane



edema mukosa



o Monitor masukan makanan /cairan dan



lembabab o Elektrolit serum dalam batas normal o Hemotokrit



hitung intake kalori



o dalam o batas normal o o Tidak terdapat endapan o urine



1; Keluhan ekstrim 2; Keluhan berat 3; Keluhan sedang 4; Keluhan ringan 5; Tidak ada keluhan



harian Lakuakan terapi IV Monitor status nutrisi Berikan cairan Berikan diuretik sesuai intruksi



o Berikan cairan IV pada suhu ruangan



o Dorong masukan oral o Berikan penggantian nasogastrik sesuai output



o Dorong keluarga untuk membantu pasien makan o Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatremia delusi dengan serum Na 8) 1; Pastikan jalan nafas korban clear (pasang ET), berikan oksigenasi 100% dan jangan banyak memanipulasi gerakan leher sebelum cedera cervical dapat disingkirkan. 2; Berikan cairan secukupnya (ringer laktat/ringer asetat) untuk resusitasi korban agar tetap normovolemia, atasi hipotensi yang terjadi dan berikan transfusi darah jika Hb kurang dari 10 gr/dl. 3; Periksa tanda vital, adanya cedera sistemik di bagian anggota tubuh lain, GCS dan pemeriksaan batang otak secara periodik. 4; Berikan manitol iv dengan dosis 1 gr/kgBB diberikan secepat mungkin pada penderita dengan ancaman herniasi dan peningkatan TIK yang mencolok. 5; Berikan anti edema cerebri: kortikosteroid deksametason 0,5 mg 3×1, furosemide diuretik 1 mg/kg BB tiap 6-12 jam bila ada edema cerebri, berikan anti perdarahan. 6; Berikan obat-obatan neurotonik sebagai obat lini kedua, berikan anti kejang jika penderita kejang, berikan antibiotik dosis tinggi pada cedera kepala terbuka, rhinorea, otorea. 7; Berikan antagonis H2 simetidin, ranitidin iv untuk mencegah perdarahan gastrointestinal. 49 49



8; Koreksi asidodis laktat dengan natrium bikarbonat. 9; Operasi cito pada perkembangan ke arah indikasi operasi. 10; Fisioterapi dan rehabilitasi. J;



Kemungkinan Diagnosa Keperawatan 1; Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan kerusakan aliran darah otak sekunder edema serebri, hematom. 2; Tidak efektifnya pola napas berhubungan



dengan



kerusakan



neuromuscular control mekanisme ventilasi, komplikasi pada paru-paru. 3; Resiko deficit volume cairan berhubungan dengan terapi diuretic, pembatasan cairan. 4; Nyeri akut berhubungan dengan agen injury fisik. 5; Defisit perawatan diri berhubungan dengan Kerusakan muskuloskeletal, kerusakanneuromuskular, nyeri, kerusakan persepsi/ kognitif, kecemasan, kelemahan dan kelelahan 6; Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan neuromuskuler, terapi bedrest, immobilisasi. K;



Intervensi



No Diagnosa Keperawatan 1



Rencana Keperawatan Tujuan dan Kriteria hasil Intervensi



Perfusi jaringan cerebral



NOC:



NIC



tidak efektif b/d gangguan



1. Status sirkulasi



Monitor Tekanan



afinitas Hb oksigen,



2. Perfusi jaringan



Intra Kranial



penurunan konsentrasi Hb,



serebral



1. Catat perubahan



Hipervolemia,Hipoventilasi, Setelah dilakukan



respon klien



gangguan transport O2,



tindakan keperawatan



terhadap stimulus /



gangguan aliran arteri dan



selama 3 x 24 jam, klien rangsangan



vena



mampu mencapai:



2. Monitor TIK



DO



1. Status sirkulasi



klien dan respon



-



Gangguan status mental dengan indikator: neurologis terhadap Perubahan perilaku ; Tekanan darah sis-tolik aktivitas Perubahan respon motorik Perubahan reaksi pupil 3. Monitor intake dan diastolik dalam Kesulitan menelan dan output rentang yang 50 50



-



Kelemahan atau paralisis ekstrermitas - Abnormalitas bicara



diharapkan ; Tidak ada ortostatik



4. Pasang restrain, jika perlu



hipotensi 5. Monitor suhu ; Tidak ada tanda tan-da dan angka leukosit PTIK 6. Kaji adanya kaku 2. Perfusi jaringan kuduk serebral, dengan indicator 7. Kelola ; Klien mampu pemberian antibiotik berkomunikasi dengan 8. Berikan posisi jelas dan sesuai dengan kepala kemampuan O ; Klien menunjukkan elevasi 30-40 perhatian, konsentrasi, dengan leher dalam dan orientasi ; Klien mampu



posisi netral 9. Minimalkan



memproses informasi stimulus dari ; Klien mampu memlingkungan buat keputusan dengan 10. Beri jarak antar benar Tingkat tindakan kesadaran klien keperawatan untuk membaik meminimalkan peningkatan TIK 11. Kelola obat obat untuk mempertahankan TIK dalam batas spesifik Monitoring Neurologis (2620) 1. Monitor ukuran, kesimetrisan, reaksi dan bentuk pupil 2. Monitor tingkat 51 51



kesadaran klien 3. Monitor tandatanda vital 4. Monitor keluhan nyeri kepala, mual, dan muntah 5. Monitor respon klien terhadap pengobatan 6. Hindari aktivitas jika TIK meningkat 7. Observasi kondisi fisik klien Terapi Oksigen (3320) 1. Bersihkan jalan nafas dari secret 2. Pertahankan jalan nafas tetap efektif 3. Berikan oksigen sesuai instruksi 4. Monitor aliran oksigen, kanul oksigen, dan humidifier 5. Beri penjelasan kepada klien tentang pentingnya pemberian oksigen 6. Observasi tanda52 52



tanda hipoventilasi 7. Monitor respon klien terhadap pemberian oksigen 8. Anjurkan klien untuk tetap memakai oksigen selama 2



Pola Nafas tidak efektif



NOC:



aktivitas dan tidur NIC:



berhubungan dengan :



 Respiratory status :



· Posisikan pasien



; Hiperventilasi Ventilation ; Penurunan energi/kelelahan  Respiratory status : ; Perusakan/pelemahan Airway patency muskuloskeletal ; Kelelahan otot pernafasan  Vital sign Status ; Hipoventilasi sindrom Setelah dilakukan ; Nyeri tindakan keperawatan ; Kecemasan selama….x24 jam pasien ; Disfungsi Neuromuskuler ; Obesitas menunjukkan ; Injuri tulang belakang keefektifan pola DS : ; Dyspnea nafas,dibuktikan dengan ; Nafas pendek kriteria hasil: DO : ; Penurunan tekanan Mendemonstrasikan



untuk



batuk efektif dan suara inspirasi/ekspirasi ; Penurunan pertukaran udaranafas yang bersih, tidak per menit ada sianosis dan ; Menggunakan otot dyspneu (mampu pernafasan tambahan mengeluarkan sputum, ; Orthopnea



suara tambahan



; Pernafasan pursed-lip mampu bernafas dengan ; Tahap ekspirasi berlangsung mudah, tidakada pursed sangat lama lips) ; Penurunan kapasitas vital Menunjukkan jalan Respirasi: < 11 – 24 x /mnt nafas yang paten (klien



NaCl Lembab



tidak merasa tercekik, 53 53



memaksimalkan ventilasi · Pasang mayo bila perlu · Lakukan fisioterapi dada jika perlu · Keluarkan sekret dengan batuk atau suction · Auskultasi suara nafas, catat adanya · Berikan bronkodilator · Berikan pelembab udara Kassa basah ·Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. · Monitor respirasi



irama nafas, frekuensi



dan status O2



pernafasan dalam rentang  Bersihkan mulut, normal, tidak



hidung dan secret



ada suara nafas abnormal) Trakea  Tanda dalam



rentang



(tekanan



vital Pertahankan jalan



Tanda



normalnafas yang paten



darah,



nadi, Observasi adanya



pernafasan)



tanda tanda hipoventilasi  Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi  Monitor vital sign Informasikan pada pasien dan keluarga tentang tehnik relaksasi untuk memperbaiki pola nafas.  Ajarkan bagaimana batuk efektif  Monitor



3



Defisit Volume Cairan



NOC:



nafas NIC :



Berhubungan dengan:



 Fluid balance



 Pertahankan



; Kehilangan



volume



secara aktif ; Kegagalan



cairan Hydration  Nutritional Status :



mekanismeFoodand Fluid Intake



pola



catatan intake dan output yang akurat  Monitor status



pengaturan ; Terapi diuretic ; Pembatasan cairan



Setelah dilakukan



hidrasi ( kelembaban



tindakan keperawatan



membran mukosa,



DS :



selama…..x 24 jam defisit nadi adekuat, volume cairanteratasi 54 54



tekanan darah



; Haus



dengan kriteriahasil:



ortostatik ), jika



DO:



 Mempertahankan urinediperlukan



; Penurunan turgor kulit/lidah output sesuai dengan usia Monitor hasil lab ; Membran mukosa/kulitdan BB, BJ urine normal yang sesuai dengan kering  Tekanan darah, nadi, retensi cairan ; Peningkatan denyut nadi, suhu tubuh dalam batas (BUN , Hmt ; penurunan tekanan darah, ; penurunan volume/tekanannormal ,osmolalitas urin,  Tidak ada tanda tanda albumin, total nadi ; Pengisian vena menurun dehidrasi, Elastisitas protein ) ; Perubahan status mental ; Konsentrasi urine meningkat turgor kulit baik,membran  Monitor vital sign ; Temperatur tubuh meningkat mukosa lembab, tidak ada setiap 15 menit – 1 ; Kehilangan berat badan rasa haus yang berlebihan jam secara tiba-tiba  Orientasi terhadap  Kolaborasi ; Penurunan urine output waktu dan tempat baik pemberian cairan IV ; HMT meningkat Kelemahan



 Jumlah dan irama



 Monitor status



pernapasan dalam batas



nutrisi



normal



 Berikan cairan



 Elektrolit, Hb, Hmt



oral



dalam batas normal



 Berikan



 pH urin dalam batas



penggantian



normal



nasogatrik sesuai



 Intake



oral



intravena adekuat



danoutput (50 – 100cc/jam)  Dorong keluarga untuk membantu pasien makan  Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk  Atur kemungkinan



55 55



tranfusi  Persiapan untuk tranfusi  Pasang kateter jika perlu  Monitor intake dan 4



urin



output



Nyeri akut b.d dengan agen



NOC:



setiap 8 jam NIC :



injuri fisik, dengan batasan



1. Nyeri terkontrol



Manajemen nyeri



karakteristik:



2. Tingkat Nyeri



(1400)



; Laporan nyeri ke-pala



3. Tingkat kenyamanan 1. Kaji keluhan



secara verbal atau non



Setelah dilakukan asuhan nyeri, lokasi,



keperawatan selama …. x karakteristik, verbal ; Respon autonom (perubahan 24 jam nyeri dapat onset/durasi, vital sign, dilatasi pupil) ; Tingkah laku eks-presif (gelisah, me-nangis, merintih) ; Fakta dari observasi



teratasi dengan kriteria



frekuensi, kualitas,



hasil :



dan beratnya nyeri.



1. Mengontrol nyeri, de- 2. Observasi respon ngan indikator:



ketidaknyamanan



Gangguan tidur (mata sayu,



 Mengenal faktor-



secara verbal dan



menye-ringai, dll)



faktor penyebab  Mengenal onset



non verbal.



nyeri  Tindakan



menerima perawatan



pertolong-an non



3. Pastikan klien analgetik dengan



tepat. farmakologi 4. Gunakan strategi  Menggunakan analkomunikasi yang getik  Melaporkan gejala- efektif untuk gejala nyeri kepada mengetahui respon tim kesehatan.  Nyeri terkontrol



penerimaan klien terhadap nyeri.



2. Menunjukkan tingkat 5. Evaluasi nyeri, dengan indikator: 56 56



keefektifan



 Melaporkan nyeri penggunaan kontrol  Frekuensi nyeri nyeri  Lamanya episode 6. Monitoring nyeri perubahan nyeri baik  Ekspresi nyeri; waaktual maupun jah  Perubahan respirasi potensial. 7. Sediakan rate  Perubahan tekanan lingkungan yang darah nyaman.  Kehilangan nafsu 8. Kurangi faktormakan faktor yang dapat 3. Tingkat kenyamanan, menambah dengan indicator : ungkapan nyeri. Klien melaporkan 9. Ajarkan kebutuhan tidur dan penggunaan tehnik istirahat tercukupi relaksasi sebelum atau sesudah nyeri berlangsung. 10. Kolaborasi dengan tim kesehatan lain untuk memilih tindakan selain obat untuk meringankan nyeri. 11. Tingkatkan istirahat yang adekuat untuk meringankan nyeri. Manajemen pengobatan (2380) 1. Tentukan obat 57 57



yang dibutuhkan klien dan cara mengelola sesuai dengan anjuran/ dosis. 2. Monitor efek teraupetik dari pengobatan. 3. Monitor tanda, gejala dan efek samping obat. 4. Monitor interaksi obat. 5. Ajarkan pada klien / keluarga cara mengatasi efek samping pengobatan. 6. Jelaskan manfaat pengobatan yg dapat mempengaruhi gaya hidup klien. Pengelolaan analgetik(2210) 1. Periksa perintah medis tentang obat, dosis & frekuensi obat analgetik. 2. Periksa riwayat alergi klien. 3. Pilih obat berdasarkan tipe dan 58 58



beratnya nyeri. 4. Pilih cara pemberian IV atau IM untuk pengobatan, jika mungkin. 5. Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgetik. 6. Kelola jadwal pemberian analgetik yang sesuai. 7. Evaluasi efektifitas dosis analgetik, observasi tanda dan gejala efek samping, misal depresi pernafasan, mual dan muntah, mulut kering, & konstipasi. 8. Kolaborasi dgn dokter untuk obat, dosis & cara pemberian yg diindikasikan. 9. Tentukan lokasi nyeri, karakteristik, kualitas, dan keparahan sebelum pengobatan. 59 59



10. Berikan obat dengan prinsip 5 benar 11.Dokumentasikan respon dari analgetik dan efek yang tidak 5



diinginkan NIC: Membantu



Defisit perawatan diri



NOC:



Berhubungan dengan :



Perawatan diri :



Kerusakanmuskuloskeletal,



(mandi, Makan Toiletting, klien Mandi dan



kerusakan



berpakaian)



perawatan diri toiletting



neuromuskular, nyeri,kerusakanSetelah diberi motivasi



Aktifitas:



persepsi/



1. Tempatkan alat-



kognitif,kecemasan,perawatan selama ….x



kelemahan dankelelahan.



24 jam, pasin mengerti



alat mandi di tempat



DO :



cara memenuhi ADL



yang mudah dikenali



ketidakmampuan untuk



secara bertahap sesuai



dan mudah



mandi, ketidakmampuan



kemam-puan, dengan



dijangkau klien



untuk berpakaian,



kriteria :



2. Libatkan klien



ketidakmampuan untuk



·



makan, ketidakmampuan



hana cara mandi, makan, 3. Berikan bantuan



untuk toileting



toileting, dan berpakaian selama klien masih



Mengerti secara seder-dan dampingi



serta mau mencoba se-



mampu mengerjakan



cara aman tanpa cemas



sendiri



·



Klien mau



berpartisipasi dengan



NIC: ADL



senang hati tanpa keluhan Berpakaian dalam memenuhi ADL



Aktifitas: 1. Informasikan pada klien dalam memilih pakaian selama perawatan 2. Sediakan pakaian di tempat



60 60



yang mudah dijangkau 3. Bantu berpakaian yang sesuai 4. Jaga privcy klien 5. Berikan pakaian pribadi yg digemari dan sesuai NIC: ADL Makan 1. Anjurkan duduk dan berdo’a bersama teman 2. Dampingi saat makan 3. Bantu jika klien belum mampu dan beri contoh 4. Beri rasa nyaman 6



Gangguan mobilitas fisik



NOC :



saat makan NIC :



Berhubungan dengan :



 Joint Movement :



Exercise therapy :



penurunan



neuromuskuler,Active



ambulation



terapi bedrest, immobilisasi



 Mobility Level



 Monitoring vital



DO:



 Self care : ADLs



sign



- Penurunan waktu reaksi



 Transferperformance Sebelum/sesudah



- Kesulitan merubah posisi



Setelah dilakukan



latihan dan



- Perubahan gerakan(penurunantindakan keperawatan



lihatrespon pasien



untuk



saat latihan



berjalan,



kecepatan,selama….x 24 jam



kesulitan



gangguan mobilitas fisik  Konsultasikan



memulai langkah pendek)



teratasi



- Keterbatasan motorik kasardengan kriteria hasil: 61 61



dengan terapi fisik tentang rencana



dan halus



 Klien meningkat



ambulasi



- Keterbatasan ROM



dalam aktivitas fisik



sesuaidengan



- Gerakan disertai nafaspendek Mengerti tujuan dari



kebutuhan



atau tremor



 Bantu klien untuk



peningkatan mobilitas



- Ketidak stabilan posisiselama Memverbalisasikan



menggunakan



melakukan ADL



perasaan dalam



tongkat saat berjalan



- Gerakan sangat lambat



meningkatkan kekuatan



dan cegahterhadap



dantidak terkoordinasi



dan kemampuan



cedera



berpindah



 Ajarkan pasien



 Memperagakan



atau tenaga



penggunaan alat Bantu



kesehatan lain



untuk mobilisasi(walker) tentang teknik ambulasi  Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi  Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai kemampuan  Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan ADLs ps.  Berikan alat Bantu jika klien memerlukan.  Ajarkan pasien bagaimana merubah 62 62



posisi dan berikan bantuan jika diperlukan



DAFTAR PUSTAKA Arief, M, Suprohaitta, Wahyu, J.K, Wiewik S. 2000. Kapita Selekta Kedokteran. Jilid 2. Media Aesculapius FKUI. Jakarta Mc. Closkey, Joanne C. PHD, RN, FAAN, Bu Lechec Gloria, M, PhD, FAAN 2007. Diagnosa Keperawatan NOC-NIC INC. St. Louis Cedera Kepala. www.medilinux.glogspot.com 2007 Saani, Syaiful. 2007. Cedera Kepala Pediatrik Berat Pertimbangan Khusus. www.medilinux.glogspot.com Santosa, Budi. 2005-2006. Diagnosa Keperawatan NANDA. Jakarta. Prima Med. Smeltzer, Suzanne C.2001. Buku ajar keperawatan medikal bedah Brunner & Suddarth. Ed 8. Jakarta. EGC.



63 63



TYPHOID A;



PENGERTIAN a; Typhoid adalah penyakit infeksi akut yang biasanya mengenai saluran pencernaan dengan gejala demam yang lebih dari satu minggu, gangguan pencernaan, dan gangguan kesadaran (Ngastiyah, 2005). b; Typhoid adalah penyakit infeksi yang biasanya mengenai saluran pencernaan dengan gejala demam yang lebih dari tujuh hari, gangguan pada saluran cerna atau gangguan kesadaran (Mansjoer A, 2000). c; Typhoid adalah penyakit infeksi akut yang biasanya terdapat pada saluran cerna dengan gejala demam yang lebih dari satu minggu dan terdapat gangguan kesadaran (Suriadi, 2001). d; Typhoid adalah penyakit infeksi akut pada usus halus yang disebabkan oleh kuman salmonella thypi (Juwono R, 1996). e; Typhoid merupakan penyakit infeksi yang terjadi pada usus halus yang disebabkan oleh salmonella thypii (Hidayat, 2006).



B;



ETIOLOGI a; Penyebab typhoid adalah kuman salmonella typosa dan salmonella paratyphi A, B, dan C memasuki saluran pencernaan (Noer, 1996). b; Penyebab typhoid adalah kuman salmonella typosa, yang merupakan basil gram negatif bergerak dengan rambut getar dan tidak berspora. Kuman mempunyai 3 macam : 1; Antigen O (Ogne Houch) Somaus (terdiri dari rantai kompleks lipopoli sakarida). 2; Antigen H (Houch) terdapat pola flagella. 3; Antigen Vi (Kapsul) merupakan kapsul yang meliputi tubuh kuman dan melindungi O antigen terhadap fagositosis (Hasan, 1991). 64 64



Kuman salmonella typosa dapat tumbuh di semua media pH 7,2 dan suhu 37oC dan mati pada suhu 54,4oC.



C;



PATOFISIOLOGI Infeksi terjadi pada saluran pencernaan. Basil diserap di usus halus. Melalui pembuluh limfe halus masuk ke dalam peredaran darah sampai di organorgan terutama hati dan limpa sehingga organ-organ tersebut akan membesar disertai nyeri pada perabaan. Kemudian basil masuk kembali ke dalam darah (bakteremia) dan menyebar ke seluruh tubuh terutama ke dalam kelenjar limfoid usus halus menimbulkan plak peyeri. Tukak tersebut dapat mengakibatkan perdarahan dan perforasi usus. Gejala demam disebabkan oleh endotoksin, sedangkan gejala pada saluran pencernaan disebabkan oleh kelainan pada usus.



65 65



D;



PATHWAY Salmonella tyiposa



Saluran pencernaan



Usus halus



Gangguan kesadaran



Resioko cidera



Masuk peredaran darah



Kuman mengeluarkan endotokisn



Mempengaruhi pusat termoregulasi dalam hipotalamus



hipertermi



Hati dan limpa



Tukak lonjong pada mukosa diatas plak playeri



Pembesaran dan nyeri tekan



Gangguan rasa nyaman



Gangguan saluran pencernaan



Mual, muntah



Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh 66 66



Kekurngan vulume cairan



E;



MANIFESTASI KLINIK a; Pada minggu pertama, keluhan dan gejala serupa dengan penyakit infeksi akut pada umumnya yaitu : demam, nyeri kepala, nyeri otot, anoreksia, mual, muntah, konstipasi atau diare, perasaan tidak enak di perut, batuk dan epistaksis. Pada pemeriksaan fisik hanya didapatkan pemeriksaan suhu tubuh. b; Pada minggu kedua gejala-gejala menjadi lebih jelas berupa demam, bradikardia, lidah kotor, hepatomegali, splenomegali, gangguan kesadaran berupa somnolen sampai koma (Rampengan, 1993). c; Menurut Ngastiyah (2005), gejala prodromal ditemukan seperti perasaan tidak enak badan, lesu, nyeri kepala, pusing dan tidak bersemangat, nafsu makan berkurang. Gambaran klinis yang biasa ditemukan ialah : 1; Demam. Biasanya berlangsung 3 minggu, bersifat febris remiten, dan suhu tidak tinggi sekali. Selama minggu pertama, suhu tubuh berangsur-angsur naik setiap hari, biasanya menurun pada pagi hari dan meningkat lagi pada sore dan malam hari. Dalam minggu kedua, pasien terus berada dalam keadaan demam. Pada minggu ketiga, suhu berangsur-angsur turun dan normal kembali pada akhir minggu ketiga. 2; Gangguan pada saluran pencernaan. Pada mulut nafas berbau tidak sedap, bibir kering dan pecah-pecah, lidah kotor, perut kembung, hati dan limpa membesar disertai nyeri pada perabaan, dapat disertai konstipasi atau diare. 3; Gangguan



kesadaran.



Umumnya



kesadaran



pasien



menurun



walaupun tidak dalam yaitu apatis sampai somnolen, jarang terjadi sopor, koma atau gelisah (kecuali penyakitnya berat). Pada punggung dan anggota gerak dapat ditemukan roseola (bintik-bintik kemerahan). F;



KOMPLIKASI 67 67



Pada usus halus. Umumnya jarang terjadi tetapi bila terjadi sering fatal. a;



Perdarahan usus. Bila sedikit, hanya dilakukan pemeriksaan tinja dengan benzidin. Jika perdarahan banyak terjadi melena, dapat disertai nyeri perut dengan tanda-tanda renjatan.



b; Perforasi usus. Biasanya timbul pada minggu ketiga atau setelahnya dan terjadi pada bagian distal ileum. Perforasi yang tidak disertai peritonitis hanya dapat ditemukan bila terdapat udara di rongga peritoneum, yaitu pekak hati menghilang dan terdapat udara diantara hati dan diafragma pada foto rontgen abdomen yang dibuat dalam keadaan tegak. c;



Peritonitis. Biasanya menyertai perforasi tetapi dapat terjadi tanpa perforasi usus. Ditemukan gejala abdomen akut, yaitu nyeri perut yang hebat, dinding abdomen tegang.



Komplikasi di luar usus. Terjadi karena lokalisasi peradangan akibat sepsis (bakteremia), yaitu meningitis, koleosistisis, ensefalopati. Terjadi karena infeksi sekunder, yaitu bronkopneumonia. G;



PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK Menurut FKUI (2005) untuk memastikan diagnosis perlu dikerjakan pemeriksaan laboratorium sebagai berikut : 1; Pemeriksaan yang berguna untuk menyokong diagnosis a;



Pemeriksaan darah tepi Terdapat gambaran leukopeni, limfositosis relatif dan aneosinofilia pada permulaan sakit. Mungkin terdapat anemia dan trombositopenia ringan.



b; Pemeriksaan sumsum tulang Terdapat



gambaran



sumsum



tulang



berupa



hiperaktif



(retikuloendotelial system) RES dengan adanya sel makrofag, sedangkan sistem eritropoesis, granolupoesis dan trombopoesis berkurang. 2; Pemeriksaan laboratorium untuk membuat diagnosis a;



Biakan empedu



68 68



Basil salmonella typosa dapat ditemukan dalam darah penderita biasanya dalam minggu pertama sakit. Selanjutnya lebih sering ditemukan dalam urin dan feses dan mungkin akan tetap positif untuk waktu yang lama. Jika pada pemeriksaan selama dua kali berturutturut tidak didapatkan basil salmonella typosa pada urin dan tinja, maka pasien dinyatakan betul-betul sembuh. b; Pemeriksaan widal Pada permulaan terjadi penyakit, widal akan positif dan dalam perkembangan selanjutnya, misal 1 – 2 minggu kemudian akan semakin meningkat meski demam typhoid telah diobati. Untuk membuat diagnosis yang diperlukan ialah titer zat anti terhadap O. Titer yang bernilai 1/200 atau lebih dan atau menunjukkan kenaikan yang progresif digunakan untuk membuat diagnosis. Menurut NN (2006) dikatakan meningkat dila titernya lebih dari 1/400 atau didapatkan kenaikan titer 2 kali lipat dari titer sebelumnya dalam waktu satu minggu. Hasil widal akan bertahan positif cukup lama (berbulan-bulan) sehingga meski sembuh dari penyakit demam typhoid, widal masih mungkin positif. Tetapi tidak selalu pemeriksaan widal positif walaupun penderita sungguh-sungguh menderita typhus abdominalis sebagaimana terbukti pada autopsi setelah penderita meninggal dunia. Titer dapat positif karena keadaan sebagai berikut : c;



Titer O dan H tinggi karena terdapatnya aglutinin normal, karena infeksi basil coli patogen dalam usus.



d; Pada neonatus, zat anti tersebut diperoleh dari ibunya melalui tali pusat. e;



Terdapat infeksi silang dengan ricketsia (werl felix).



f;



Akibat imunisasi secara alamiah karena masuknya basil peroral atau pada keadaan infeksi subklinis



H; PENATALAKSANAAN



69 69



Pasien yang dirawat dengan diagnosis observasi tifus abdominalis harus dianggap dan diperlakukan langsung sebagai pasien tifus abdominalis dan diberikan pengobatan sebagai berikut 1; Isolasi pasien, desinfeksi pakaian dan ekskreta. 2; Perawatan yang baik untuk menghindari komplikasi, mengingat sakit yang lama, lemah, anoreksia, dan lain-lain. 3; Istirahat selama demam sampai dengan 2 minggu setelah suhu normal kembali (istirahat total), kemudian boleh duduk ; jika tidak panas lagi boleh berdiri kemudian berjalan di ruangan. 4; Diet. Makanan harus mengandung cukup cairan, kalori dan tinggi protein. Bahan makanan tidak boleh mengandung banyak serat, tidak merangsang dan tidak menimbulkan gas. Susu 2 gelas sehari. Bila kesadaran pasien menurun diberikan makanan cair, melalui sonde lambung. Jika kesadaran dan nafsu makan anak baik dapat juga diberikan makanan lunak. 5; Obat pilihan ialah kloramfenikol, kecuali jika pasien tidak cocok dapat diberikan obat lainnya seperti kortikoksazol. Pemberian kloramfenikol dengan dosis tinggi, yaitu 100 mg/kg BB/hari (maksimum 2 gram per hari), diberikan 4 kali sehari per oral atau intavena. Pemberian kloramfenikol dengan dosis tinggi tersebut mempersingkat waktu perawatan dan mencegah relaps. Efek negatifnya adalah mungkin pembentukan zat anti kurang karena basil terlalu cepat dimusnahkan. 6; Bila terdapat komplikasi, terapi disesuaikan dengan penyakitnya. Bila terjadi dehidrasi dan asidosis diberikan cairan secara intravena dan sebagainya. 7; Pembedahan Pembedahan kurang



diperlukan



bila



penggunaan obat-obatan



dan



dekompresi usus gagal mengatasi perdarahan saluran cerna yang berat. Tindakan tersebut juga dibutuhkan bila terjadi perforasi usus. I;



Diagnosa Keperawatan 1; Hipertermia berhubungan dengan proses penyakit (infeksi). 2; Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dari intake yang tidak adekuat. 70 70



3; Kekurangan volume cairan berhubungan dengan mual, muntah. 4; Gangguan pola defeksi : diare b/d proses peradangan pada dinding usus halus



J;



Rencana Keperawatan



No Diagnosa keperawatan 1



Tujuan dan Kriteria HasilIntervensi



Hipertemia b/d proses infeksi



NOC : Thermoregulation NIC :



salmonella thyposa



Kriteria Hasil :



; Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang normal Batasan Karakteristik :



; ;



;



Suhu tubuh dalam



;



Monitor suhu



rentang normal



sesering mungkin



Nadi dan RR dalam ;



Monitor IWL



rentang normal



Monitor warna



Tidak



ada



;



perubahan



dan suhu kulit



kenaikan suhu tubuh diatas



warna kulit dan tidak ada;



Monitor tekanan



rentang normal



pusing, merasa nyaman



darah, nadi dan



serangan atau konvulsi



RR



(kejang)



;



kulit kemerahan



;



pertambahan RR



;



Monitor penurunan tingkat kesadaran



takikardi



;



Fever treatment



;



saat disentuh tangan terasa



Monitor WBC, Hb, dan Hct



hangat



;



Monitor intake dan output



Faktor faktor yang berhubungan :



;



Kolaborasi



;



penyakit/ trauma



pemberian anti



;



peningkatan metabolisme



piretik



;



aktivitas yang berlebih



;



pengaruh medikasi/anastesi



;



ketidakmampuan/penurunan



;



pengobatan untuk mengatasi penyebab demam



kemampuan untuk berkeringat



;



Berikan



;



terpapar dilingkungan panas



71 71



Selimuti pasien



;



dehidrasi



;



Lakukan tapid sponge



pakaian yang tidak tepat



;



Kolaboraikan dengan dokter mengenai pemberian cairan intravena sesuai program



;



Kompres pasien pada lipat paha dan aksila



;



Tingkatkan sirkulasi udara



;



Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya menggigi



Temperature regulation



;



Monitor suhu minimal tiap 2 jam



;



Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu



;



Monitor TD, nadi, dan RR



;



Monitor warna dan suhu kulit



;



Monitor tandatanda hipertermi dan hipotermi



72 72



;



Tingkatkan intake cairan dan nutrisi



;



Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh



;



Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas



;



Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan



;



Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan emergency yang diperlukan



;



Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan



;



Berikan anti piretik jika perlu



;



Vital sign Monitoring



; 73 73



Monitor TD, nadi,



suhu, dan RR



;



Catat adanya fluktuasi tekanan darah



;



Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri



;



Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan



;



Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas



;



Monitor kualitas dari nadi



;



Monitor frekuensi dan irama pernapasan



;



Monitor suara paru



;



Monitor pola pernapasan abnormal



;



Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit



;



Monitor sianosis perifer



;



Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar,



74 74



bradikardi, peningkatan sistolik)



;



Identifikasi penyebab dari perubahan vital



2



Resiko defisit volume cairan b/d



NOC:



sign Fluid management



pemasukan yang kurang, mual,



Fluid balance



;



muntah/pengeluaran yang



Hydration



popok/pembalut



berlebihan, diare, panas tubuh



Nutritional Status : Food



jika diperlukan



and Fluid Intake



Pertahankan



;



Definisi : Penurunan cairan



Timbang



catatan intake dan



intravaskuler, interstisial, dan/atau



Kriteria Hasil :



intrasellular. Ini mengarah ke



;



output yang



Mempertahankan



akurat



dehidrasi, kehilangan cairan dengan



urine output sesuai



pengeluaran sodium



dengan usia dan BB,



hidrasi



Batasan Karakteristik :



BJ urine normal, HT



( kelembaban



normal



membran mukosa,



Tekanan darah, nadi,



nadi adekuat,



suhu tubuh dalam



tekanan darah



batas normal



ortostatik ), jika



Tidak ada tanda



diperlukan



;



Kelemahan



;



Haus



;



Penurunan turgor kulit/lidah



;



Membran mukosa/kulit kering



;



Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan darah, penurunan volume/tekanan nadi



;



Pengisian vena menurun



;



Perubahan status mental



;



Konsentrasi urine meningkat



;



Temperatur tubuh meningkat



;



Hematokrit meninggi



;



Kehilangan berat badan seketika



;



;



Monitor status



tanda dehidrasi,



;



Monitor vital sign



Elastisitas turgor



;



Monitor masukan



kulit baik, membran



makanan / cairan



mukosa lembab,



dan hitung intake



tidak ada rasa haus



kalori harian



yang berlebihan



;



Lakukan terapi IV



;



Monitor status nutrisi



(kecuali pada third spacing) Faktor-faktor yang berhubungan:



;



;



;



Berikan cairan



;



Berikan cairan IV pada suhu



Kehilangan volume cairan secara



75 75



aktif



;



ruangan



Kegagalan mekanisme



;



pengaturan



Dorong masukan oral



;



Berikan penggantian nesogatrik sesuai output



;



Dorong keluarga untuk membantu pasien makan



;



Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )



;



Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk



;



Atur kemungkinan tranfusi



; 3



Resiko ketidakseimbangan nutrisi NOC :



Persiapan untuk



tranfusi Nutrition



kurang dari kebutuhan tubuh b/d Nutritional Status : food Management intake kurang akibat mual,



and Fluid Intake



muntah, anoreksia, atau output



Kriteria Hasil :



yang berlebihan akibat diare.



;



;



Kaji adanya alergi makanan



Adanya peningkatan ;



Kolaborasi



Definisi : Intake nutrisi tidak cukup



berat badan sesuai



dengan ahli gizi



untuk keperluan metabolisme tubuh.



dengan tujuan



untuk menentukan



Berat badan ideal



jumlah kalori dan



sesuai dengan tinggi



nutrisi yang



badan



dibutuhkan



Mampu



pasien.



; Batasan karakteristik :



;



Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal



;



Dilaporkan adanya intake



;



mengidentifikasi



makanan yang kurang dari RDA



76 76



;



Anjurkan pasien



(Recomended Daily Allowance)



; ; ; ;



kebutuhan nutrisi



untuk



Tidak ada tanda



meningkatkan



konjungtiva pucat



tanda malnutrisi



intake Fe



Kelemahan otot yang digunakan ;



Tidak terjadi



untuk menelan/mengunyah



penurunan berat



untuk



Luka, inflamasi pada rongga



badan yang berarti



meningkatkan



Membran mukosa dan



;



protein dan



Mudah merasa kenyang, sesaat



vitamin C



; ;



mengandung tinggi serat untuk



Perasaan ketidakmampuan untuk



mencegah



mengunyah makanan



;



Miskonsepsi



;



Kehilangan BB dengan makanan



Yakinkan diet yang dimakan



Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa



;



Berikan substansi gula



Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan



;



Anjurkan pasien



mulut



setelah mengunyah makanan



;



;



konstipasi



;



Berikan makanan yang terpilih



cukup



( sudah



;



Keengganan untuk makan



;



Kram pada abdomen



;



Tonus otot jelek



;



Nyeri abdominal dengan atau



bagaimana



tanpa patologi



membuat catatan



Kurang berminat terhadap



makanan harian.



;



dikonsultasikan dengan ahli gizi)



;



;



makanan



;



Ajarkan pasien



Monitor jumlah



Pembuluh darah kapiler mulai



nutrisi dan



rapuh



kandungan kalori



;



Diare dan atau steatorrhea



;



Kehilangan rambut yang cukup



;



tentang kebutuhan nutrisi



banyak (rontok)



;



Suara usus hiperaktif



;



Kurangnya informasi,



Berikan informasi



;



Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan



misinformasi



77 77



nutrisi yang Faktor-faktor yang berhubungan :



;



dibutuhkan



Ketidakmampuan pemasukan



Nutrition



atau mencerna makanan atau



Monitoring



mengabsorpsi zat-zat gizi



;



berhubungan dengan faktor



BB pasien dalam batas normal



biologis, psikologis atau



;



ekonomi.



Monitor adanya penurunan berat badan



;



Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan



;



Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan



;



Monitor lingkungan selama makan



;



Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan



;



Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi



;



Monitor turgor kulit



;



Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah



78 78



;



Monitor mual dan muntah



;



Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht



;



Monitor makanan kesukaan



;



Monitor pertumbuhan dan perkembangan



;



Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva



;



Monitor kalori dan intake nuntrisi



;



Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral.



;



Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet



4



Gangguan pola defeksi : diare b/d NOC:



NIC :



proses peradangan pada dinding



Bowel elimination



Diarhea



usus halus



;



Fluid Balance



Management



;



Hydration



;



;



Electrolyte and Acid base Balance



Evaluasi efek samping pengobatan terhadap



79 79



Kriteria Hasil :



;



;



Feses berbentuk,



;



;



;



Ajarkan pasien



BAB sehari sekali-



untuk



tiga hari



menggunakan



Menjaga daerah



obat antidiare



sekitar rectal dari



;



gastrointestinal



;



Instruksikan



iritasi



pasien/keluarga



Tidak mengalami



untukmencatat



diare



warna, jumlah,



Menjelaskan



frekuenai dan



penyebab diare dan



konsistensi dari



rasional tendakan



feses



Mempertahankan



;



Evaluasi intake makanan yang



turgor kulit



masuk



;



Identifikasi factor penyebab dari diare



;



Monitor tanda dan gejala diare



;



Observasi turgor kulit secara rutin



;



Ukur diare/keluaran BAB



;



Hubungi dokter jika ada kenanikan bising usus



;



Instruksikan pasien untukmakan rendah serat, tinggi protein dan



80 80



tinggi kalori jika memungkinkan



;



Instruksikan untuk menghindari laksative



;



Ajarkan tehnik menurunkan stress



;



Monitor persiapan makanan yang aman



DAFTAR PUSTAKA Behirman, Richard E. 1992. Ilmu Kesehatan Anak Edisi 12. Jakarta : EGC. Betz, Cecily L. 2000. Buku Saku Keperawatan Pediatrik Edisi 3. Jakarta : EGC. Hidayat, Aziz Alimul. 2006. Pengantar Ilmu Keperawatan Anak. Jakarta : Salemba Medika. Mansjoer, Arif. 2000. Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta : Media Aesculapius. Ngastiyah. 2005. Perawatan Anak Sakit. Jakarta : EGC. Suriadi dan Yulaini, Rita. 2001. Asuhan Keperawatan pada Anak Edisi 1. Jakarta : PT Fajar Intan Pratama.



DIABETES MELLITUS 81 81



A;



Definisi Diabetes Melitus adalah suatu kumpulan gejala yang timbul pada seseorang yang disebabkan oleh karena adanya peningkatan kadar glukosa darah akibat kekurangan



insulin



baik



absolut



maupun



relatif



(Noer,



2003).



Diabetes mellitus adalah penyakit dimana penderita tidak bisa mengontrol kadar gula dalam tubuhnya. Tubuh akan selalu kekurangan ataupun kelebihan gula sehingga mengganggu system kerja tubuh secara keseluruhan (FKUI, 2001). Diabetes mellitus adalah penyakit yang sering dijumpai sebagai akibat dari defisiensi insulin atau penurunan efektivitas insulin (Brooker, 2001). B;



Klasifikasi Jenis diabetes : 1; Diabetes Melitus Tipe 1 (DM Tipe 1) Kekerapan DM Tipe 1 di negara barat + 10% dari DM Tipe 2. Di negara tropik jauh lebih sedikit lagi. Gambaran kliniknya biasanya timbul pada masa kanak-kanak dan puncaknya pada masa akil balig. Tetapi ada juga yang timbul pada masa dewasa. 2; Diabates Melitus Tipe 2 (DM Tipe 2) DM Tipe 2 adalah jenis yang paling banyak ditemukan (lebih dari 90%). Timbul makin sering setelah umur 40 dengan catatan pada dekade ketujuh kekerapan diabetes mencapai 3 sampai 4 kali lebih tinggi daripada rata-rata orang dewasa. 3; Diabetes Melitus Tipe Lain Ada beberapa tipe diabetes yang lain seperti defek genetik fungsi sel beta, defek genetik kerja insulin, penyakit eksokrin pankreas, endokrinopati, karena obat atau zat kimia, infeksi, sebab imunologi yang jarang dan sindroma genetik lain yang berkaitan dengan DM.



4; Diabetes Melitus Gestasional Diabetes Melitus Gestasional adalah diabetes yang timbul selama kehamilan. Jenis ini sangat penting diketahui karena dampaknya pada janin kurang baik bila tidak ditangani dengan benar.



82 82



Tabel : Kadar glukosa darah sewaktu dan puasa dengan metode enzimatik sebagai patokan penyaring Bukan DM Kadar



glukosa



Belum pasti DM



DM



darah



sewaktu: Plasma vena



110-199



>200



Darah kapiler 200



Plasma vena



126



Darah kapiler



110



C;



normal



Termoregulasi



darah, nadi dan



- Kejang



Kriteria hasil :



- Takikardi



- Suhu kulit normal - Suhu badan 35,9°C-



respirasi. c; Monitor suhu dan



- Respirasi meningkat - Diraba hangat - Kulit memerah



normaln b; Monitor tekanan



37,7°C - Tidak ada sakit kepala - Tidak ada nyeri otot - Tidak ada perubahan warna kulit



warna kulit. d; Monitor dan laporkan tanda dan gejala hipertermi.



e; Anjurkan intake



- Nadi, respirasi dalam



cairan dan nutrisi



batas normal.



- Hidrasi adequate - Pasien menyatakan



yang adequate.



f; Ajarkan pasien bagaimana



nyaman - Tidak menggigil - Tidak iritabel / gragapan / kejang



mencegah panas yang tinggi.



g; Berikan obat antipiretik



h; Berikan obat untuk mencegah atau mengontrol menggigil.



Pengobatan Fungs i a; Monitor suhudenga n sering



b; Monitor IWL c; Monitor suhu dan warna kulit d; Monitor tekanan darah, nadi dan respirasi e; Monitor derajat penurunan kesadara n f; Monitor kemampua n aktivitas



133 133



g; Monitor leukosit, hematokrit h; Monitor intake dan output



i; Monitor adanya aritmia jantung



j; Dorong peningkatan intake cairan



k; Berikan cairan intravena l; Tingkatkan sirkulasi udara dengan kipas angin m; Dorong atau lakukan oral hygiene



n; Berikan obat antipiretik untuk mencegah pasien menggigil



o; Berikan obat antibiotic untuk mengobati penyebab demam. p; Berikan oksigen q; Kompres dingin diselangkangan dan aksila



r; Anjurkan pasien unt uk tidak memakai seli mut dan memakai baju berbahan dingin.



Manajemen lingku ngan (6480) 1; Berikan ruangan 134 134



sendiri sesuai indikasi 2; Berikan tempat tidur clan kain/linen yang bersih dan nyaman



3; Batasi pengunjung Mengontrol infeksi a;Anjurkan pasienUnt uk mencuci tangan Gunakan sabu



2;



n Untuk mencuci tang an



3;



Cuci tangan



sebelum dan sesuda h melakukan kegiatan perawatan Pasien Ganti tempat



4;



infuse dan bersihkan sesua i dengan protokol. Berikan pera



5;



watan kulit di area yang odem 6; Dorong pasien Untuk cukup istirahat 7; Lakukan pem asangan infuse dengan tekni k aseptic Anjurkan pasi



8;



enminum antibiotic sesuai resep.



4



Resiko ketidakseimbangan



Setelah dilakukan 135 135



Monitor nutrisi



nutrisi kurang dari kebutuhan



tindakan keperawatan



1;



tubuh b.d



selama 2 x 24 jam



dengan ketidakmampuan



kebutuhan nutrisi pasien



am batas normal 2; Monitor adan



pemasukan atau mencerna



terpenuhi



makanan atau mengabsorbsi zat-zat gizi berhubungan dengan psikologis atau ekonomi. Batasan karakteristik :



- Berat badan 20% atau lebih dibawah ideal - Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RPA (Recommended daily



ya penurunan berat badan



dengan criteria hasil:



faktor bioiogis,



BB pasien dal



3;



- Adanya peningkatan



Monitor tipe



dan jumlah aktivitas Yang biasa dilakukan 4; Monitor inter



berat badan sesuai dengan tujuan - Berat badan ideal sesuai dengan tinggi



aksi anak atau orang



badan - Mampu



tua selama makan Monitor lingk



5;



ungan selama



mengidentifikasi



allowance) - Membrana mukosa dan



kebutuhan nutrisi - Tidak ada tanda-



makan 6; Jadwalkan



konjungtiva pusat - Kelemahan otot yang



tanda mal nutrisi - Menunjukkan



pengobatan dan



digunakan untuk



peningkatan fungsi



menelan/mengunyah.



pengecapan danmene



- Luka, inflamasi pada rongga mulut



- Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan. - Dilaporkan atau fakta adanya



lan - Tidak penurunan



selama jam makan 7; Monitor kulit



terjadi



kering dan perubahan



pigmentasi Monitor turgo berat8;



badan yang berarti.



kekurangan makanan - Dilaporkan adanya perubahan



r kulit



9;



Monitor



kekeringan, rambut kusam, dan mudah



sensasi rasa - Perasaan ketidakmampuan



patah



10; Monitor mual



untuk mengunyah makanan



- Miskonsepsi - Kehilangan BB dengan -



tindakan tidak



dan muntah 11; Monitor kadar



makanan cukup Keengganan untuk makan Kram pada abdomen Tonus otot jelek Nyeri abdomen dengan atau



albumin, total Protein, Hb dan Ht.



12; Monitor makanan kesukaan 13; Monitor pertumbu



tanpa patologi. - Kurang berminat terhadap



136 136



makanan - Pembuluh darah kapiler mulai



han dan perkembangan 14; Monitor pucat,



rapuh



- Diare atau steatorhea - Kehilangan rambut yang cukup



kemerahan dan



banyak (rontok) - Suara usus hiperaktif - Kurangnya informasi, miss



jaringan



kekeringan konjungtiva



15; Monitor kalori dan



informasi



intake nutrisi



16; Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papula Iidah Dan cavitas oval.



Manajemen nutrisi a; Hindari makanan ya ng membuat alergi



b; Hindari makanan ya ng tidak bisa ditolerans i oleh pasien c; Kolaborasi dengan a hli gizi untuk menentukan kebutuhan kalori da n jenis makanan yang dibutuhkan. d; Berikan makanan secara selektif e; Berikan buah segar (pisang) atau jus bu ah f; Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi yang dibutuhkan



137 137



pasien dan bagaimana cara makannya.



Daftar Pustaka



Betz Cecily L, Sowden Linda A. 2002. Buku Saku Keperawatan Pediatik, Jakarta, EGC Carpenito, L. J. 2000. Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Edisi 8. Alih Bahasa Monica Ester. Jakarta : EGC. Hasan, R. 1997. Ilmu Kesehatan Anak, Jilid I. Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta Mansjoer, A. 2000.Kapita Selekta Kedokteran. Edisi 3 Jilid 2. Jakarta: Aesculapius. Ngastiyah. 1997. Perawatan Anak Sakit. Jakarta: EGC Wong, Donna L. dan Eaton, M. H…(et all). 2001. Wong’s Essentials of Pediatric Nursing. (Ed. 6). Missouri : Mosby.



138 138



INFEKSI SALURAN PERNAPASAN ATAS ( ISPA) A. Defenisi Infeksi saluran pernafasan adalah suatu keadaan dimana saluran pernafasan (hidung, pharing dan laring) mengalami inflamasi yang menyebabkan terjadinya obstruksi jalan nafas dan akan menyebabkan retraksi dinding dada pada saat melakukan pernafasan (Pincus Catzel & Ian Roberts; 1990; 450). Infeksi saluran nafas adalah penurunan kemampuan pertahanan alami jalan nafas dalam menghadapi organisme asing (Whaley and Wong; 1991; 1418). ISPA merupakan singkatan dari infeksi saluran pernafasan akut, istilah ini diadaptasi dari istilah dalam bahasa Inggris Acute Respiratory Infections (ARI). Istilah ISPA meliputi tiga unsur yakni infeksi, saluran pernafasan dan akut, dengan pengertian sebagai berikut (Indah, 2005) Infeksi adalah masuknya kuman atau mikro organisme ke dalam tubuh manusia dan berkembang biak sehingga menimbulkan gejala penyakit. Saluran pernafasan adalah organ mulai dari hidung hingga alveoli beserta organ adneksanya seperti sinus-sinus, rongga telinga tengah dan pleura.ISPA secara anatomis mencakup saluran pernafasan bagian atas, saluran pernafasan bagian bawah (termasuk jaringan paru-paru) dan organ adneksa saluran pernafasan. Dengan batasan ini, jaringan paru termasuk dalam saluran pernafasan (respiratory tract) B.



Klasifikasi Berdasarkan lokasi anatomis ISPA dibagi menjadi 2 yaitu : 1; Infeksi saluran pernafasan bagian atas. Merupakan infeksi akut yang menyerang hidung hingga faring. 2; Infeksi saluran pernafasan bagian bawah. 3; Merupakan infeksi akut yang menyerang daerah di bawah faring sampai dengan alveolus paru-paru. Tanda dan gejala menurut tingkat keparahannya, ISPA dapat dibagi menjadi tiga golongan yaitu (Suyudi, 2002) : 1; ISPA Ringan 139 139



Seorang anak dinyatakan menderita ISPA ringan jika ditemukan gejala sebagai berikut: a; Batuk. b; Serak, yaitu bersuara parau pada waktu mengeluarkan suara (misalnya pada waktu berbicara atau menangis). c; Pilek yaitu mengeluarkan lendir atau ingus dari hidung. d; Panas atau demam, suhu badan lebih dari 370C atau jika dahi anak diraba dengan punggung tangan terasa panas 2; ISPA Sedang Seorang anak dinyatakan menderita ISPA sedang jika di jumpai gejala ISPA ringan dengan disertai gejala sebagai berikut : a;



Pernapasan lebih dari 50 kali /menit pada anak umur kurang dari satu tahun atau lebih dari 40 kali/menit pada anak satu tahun atau



lebih. b; Suhu lebih dari 390C. c; Tenggorokan berwarna merah d; Timbul bercak-bercak pada kulit menyerupai bercak campak e; Telinga sakit atau mengeluarkan nanah dari lubang telinga f; Pernafasan berbunyi seperti mendengkur. g; Pernafasan berbunyi seperti mencuit-cuit. 3; ISPA Berat Seorang anak dinyatakan menderita ISPA berat jika ada gejala ISPA ringan atau sedang disertai satu atau lebih gejala sebagai berikut: a; Bibir atau kulit membiru b; Lubang hidung kembang kempis (dengan cukup lebar) pada waktu bernapas c; Anak tidak sadar atau kesadarannya menurun d; Pernafasan berbunyi mengorok dan anak tampak gelisah e; Pernafasan menciut dan anak tampak gelisah f; Sela iga tertarik ke dalam pada waktu bernapas g; Nadi cepat lebih dari 60 x/menit atau tidak teraba h; Tenggorokan berwarna merah C;



Etiologi 1; Virus Utama : a; ISPA atas : Rino virus ,Corona Virus,Adeno virus,Entero Virus b; ISPA bawah : RSV,Parainfluensa,1,2,3 corona virus,adeno virus 2. Bakteri Utama : Streptococus, pneumonia, haemophilus influenza, Staphylococcus aureus



140 140



3.



Pada neonatus dan bayi muda : Chlamidia trachomatis, pada anak usia sekolah : Mycoplasma pneumonia.



D;



Patofisiologi Perjalanan klinis penyakit ISPA dimulai dengan berinteraksinya virus dengan tubuh. Masuknya virus sebagai antigen ke saluran pernafasan menyebabkan silia yang terdapat pada permukaan saluran nafas bergerak ke atas mendorong virus ke arah faring atau dengan suatu tangkapan refleks spasmus oleh laring. Jika refleks tersebut gagal maka virus merusak lapisan epitel dan lapisan mukosa saluran pernafasan (Kending dan Chernick, 1983). Iritasi virus pada kedua lapisan tersebut menyebabkan timbulnya batuk kering (Jeliffe, 1974). Kerusakan stuktur lapisan dinding saluran pernafasan menyebabkan kenaikan aktifitas kelenjar mukus yang banyak terdapat pada dinding saluran nafas, sehingga terjadi pengeluaran cairan mukosa yang melebihi noramal. Rangsangan cairan yang berlebihan tersebut menimbulkan gejala batuk (Kending and Chernick, 1983). Sehingga pada tahap awal gejala ISPA yang paling menonjol adalah batuk. Adanya infeksi virus merupakan predisposisi terjadinya infeksi sekunder bakteri. Akibat infeksi virus tersebut terjadi kerusakan mekanisme mukosiliaris yang merupakan mekanisme perlindungan pada saluran pernafasan terhadap infeksi bakteri sehingga memudahkan bakteri-bakteri patogen yang terdapat pada saluran pernafasan atas seperti streptococcus pneumonia, haemophylus influenza dan staphylococcus menyerang mukosa yang rusak tersebut (Kending dan Chernick, 1983). Infeksi sekunder bakteri ini menyebabkan sekresi mukus bertambah banyak dan dapat menyumbat saluran nafas sehingga timbul sesak nafas dan juga menyebabkan batuk yang produktif. Invasi bakteri ini dipermudah dengan adanya fakor-faktor seperti kedinginan dan malnutrisi. Suatu laporan penelitian menyebutkan bahwa dengan adanya suatu serangan infeksi virus pada saluran nafas dapat menimbulkan gangguan gizi akut pada bayi dan anak (Tyrell, 1980). Virus yang menyerang saluran nafas atas dapat menyebar ke tempattempat yang lain dalam tubuh, sehingga dapat menyebabkan kejang, demam, dan juga bisa menyebar ke saluran nafas bawah (Tyrell, 1980). Dampak 141 141



infeksi sekunder bakteripun bisa menyerang saluran nafas bawah, sehingga bakteri-bakteri yang biasanya hanya ditemukan dalam saluran pernafasan atas, sesudah terjadinya infeksi virus, dapat menginfeksi paru-paru sehingga menyebabkan pneumonia bakteri (Shann, 1985). Penanganan penyakit saluran pernafasan pada anak harus diperhatikan aspek imunologis saluran nafas terutama dalam hal bahwa sistem imun di saluran nafas yang sebagian besar terdiri dari mukosa, tidak sama dengan sistem imun sistemik pada umumnya. Sistem imun saluran nafas yang terdiri dari folikel dan jaringan limfoid yang tersebar, merupakan ciri khas system imun mukosa. Ciri khas berikutnya adalah bahwa IgA memegang peranan pada saluran nafas atas sedangkan IgG pada saluran nafas bawah. Diketahui pula bahwa sekretori IgA (sIgA) sangat berperan dalam mempertahankan integritas mukosa saluran nafas (Siregar, 1994). Dari uraian di atas, perjalanan klinis penyakit ISPA ini dapat dibagi menjadi empat tahap, yaitu : 1; Tahap prepatogenesis, penyebab telah ada tetapi penderita belum menunjukkan reaksi apa-apa. 2; Tahap inkubasi, virus merusak lapisan epitel dan lapisan mukosa. Tubuh menjadi lemah apalagi bila keadaan gizi dan daya tahan sebelumnya memang sudah rendah. 3; Tahap dini penyakit, dimulai dari munculnya gejala penyakit. Timbul gejala demam dan batuk. 4; Tahap lanjut penyakit, dibagi menjadi empat, yaitu dapat sembuh sempurna, sembuh dengan ateletaksis, menjadi kronis dan dapat meninggal akibat pneumonia. E;



PATWAY Virus (Streptococus dan shaphy lococus) Masuk melalui partikel udara Melekat pada epitel sel di hidung Masuk ke bronkus Kemudian ke Traktus Respiratorius (sel nafas) 142 142



infeksi sekunder



batuk Peningktan cairan mukosa Kebersihan jalan napas tidak efektif



Kegagalan refleks spsme laring



Demam hipertermi



Rusaknya lapisan epitel dan mukosa



gangguan pertukaran



F;



Manifestasi Klinik Tanda dan gejala yang muncul ialah: 1; Demam, Seringkali demam muncul sebagai tanda pertama terjadinya infeksi. Suhu tubuh bisa mencapai 39,5OC-40,5OC. 2; Meningismus, adalah tanda meningeal tanpa adanya infeksi pada meningens, biasanya terjadi selama periodik bayi mengalami panas, gejalanya adalah nyeri kepala, kaku dan nyeri pada punggung serta kuduk, terdapatnya tanda kernig dan brudzinski. 3; Anorexia, biasa terjadi pada semua bayi yang mengalami sakit. Bayi akan menjadi susah minum dan bahkan tidak mau minum. 4; Vomiting, biasanya muncul dalam periode sesaat tetapi juga bisa selama bayi tersebut mengalami sakit. 5; Diare (mild transient diare), seringkali terjadi mengiringi infeksi saluran pernafasan akibat infeksi virus. 6; Abdominal pain, nyeri pada abdomen mungkin disebabkan karena adanya lymphadenitis mesenteric. 7; Sumbatan pada jalan nafas/ Nasal, pada saluran nafas yang sempit akan lebih mudah tersumbat oleh karena banyaknya sekret. 8; Batuk, merupakan tanda umum dari tejadinya infeksi saluran pernafasan, mungkin tanda ini merupakan tanda akut dari terjadinya infeksi saluran pernafasan. 9; Suara nafas, biasa terdapat wheezing, stridor, crackless, dan tidak terdapatnya suara pernafasan (Whaley and Wong; 1991; 1419) 143 143



G;



Pemeriksaan Diagnostik Pemeriksaan penunjang yang lazim dilakukan adalah : 1; Pemeriksaan kultur/ biakan kuman (swab); hasil yang didapatkan adalah biakan kuman (+) sesuai dengan jenis kuman. 2; Pemeriksaan hitung darah (deferential count); laju endap darah meningkat disertai dengan adanya leukositosis dan bisa juga disertai



H;



dengan adanya thrombositopenia. 3; Pemeriksaan foto thoraks jika diperlukan Pencegahan ISPA 1; Mengusahakan Agar Anak Mempunyai Gizi Yang Baik a; Bayi harus disusui sampai usia dua tahun karena ASI adalah makanan yang paling baik untuk bayi. b; Beri bayi makanan padat sesuai dengan umurnya. c; Pada bayi dan anak, makanan harus mengandung gizi cukup yaitu mengandung cukup protein (zat putih telur), karbohidrat, lemak, vitamin dan mineral. d; Makanan yang bergizi tidak berarti makanan yang mahal. Protein misalnya dapat di peroleh dari tempe dan tahu, karbohidrat dari nasi atau jagung, lemak dari kelapa atau minyak sedangkan vitamin dan e;



mineral dari sayuran,dan buah-buahan. Bayi dan balita hendaknya secara teratur ditimbang untuk mengetahui apakah beratnya sesuai dengan umurnya dan perlu diperiksa



apakah



ada



penyakit



yang



menghambat



pertumbuhan.Dinkes DKI (2005) 2; Mengusahakan Kekebalan Anak Dengan Imunisasi Agar anak memperoleh kekebalan dalam tubuhnya anak perlu mendapatkan imunisasi yaitu DPT (Depkes RI, 2002).Imunisasi DPT salah satunya dimaksudkan untuk mencegah penyakit Pertusis yang salah satu gejalanya adalah infeksi saluran nafas (Gloria Cyber Ministries, 2001). 3; Menjaga Kebersihan Perorangan Dan Lingkungan Perilaku hidup bersih dan sehat merupakan modal utama bagi pencegahan



penyakit



ISPA,



sebaliknya



perilaku



yang



tidak



mencerminkan hidup sehat akan menimbulkan berbagai penyakit. Perilaku ini dapat dilakukan melalui upaya memperhatikan rumah sehat, desa sehat dan lingkungan sehat (Suyudi, 2002). 4; Pengobatan Segera 144 144



Apabila anak sudah positif terserang ISPA, sebaiknya orang tua tidak memberikan makanan yang dapat merangsang rasa sakit pada tenggorokan, misalnya minuman dingin, makanan yang mengandung vetsin atau rasa gurih, bahan pewarna, pengawet dan makanan yang terlalu manis. Anak yang terserang ISPA, harus segera dibawa ke dokter (PD PERSI, 2002) I;



Pengobatan Pada Ispa 1; ISPA Berat : dirawat di rumah sakit, diberikan antibiotik melalui jalur infus , di beri oksigen dan sebagainya 2; ISPA ringan : diberi obat antibiotik melaui mulut. Pilihan obatnya Kotrimoksasol, jika terjadi alergi / tidak cocok dapat diberikan Amoksilin, Penisilin, Ampisilin 3; ISPA ringan : tanpa pemberian obat antibiotik. Diberikan perawatan di rumah, untuk batuk dapat digunakan obat batuk tradisional atau obat batuk lain yang tidak mengandung zat yang merugikan. Bila demam diberikan obat penurun panas yaitu parasetamol. Penderita dengan gejala batuk pilek bila pada pemeriksaan tenggorokan didapat adanya bercak nanah disertai pembesaran kelenjar getah bening dileher, dianggap sebagai radang tenggorokan oleh kuman streptococcuss dan harus diberi antibiotik selama 10 hari.



J;



Komplikasi Adapun komplikasinya adalah 1; 2; 3; 4;



H;



Meningitis OMA Mastoiditis Kematian



Pengkajian 1; Aktivitas/istirahat 145 145



Gejala : Kelemahan, kelelelahan ,insomnia Tanda : Letargi, penurunan toleransi terhadap aktivitas 2; Sirkulasi Gejala : Riwayat adanya/GJK kronis Tanda : Takikardia, Penampilan kemerahan atau pucat 3; Integritas Ego Gejala : Banyakya stressor, masalah finansial 4; Makanan/Cairan Gejala : Kehilangan nafsu makan,mual/muntah Tanda : Distensi abdomen, Hiperaktif bunyi usus,Kulit kering dengan turgor buruk, Penampilan kakeksia (malnutrisi) 5; Neurosensori Gejala : sakit kepala daerah frontal (influnza) Tanda : perubahn mental (bingung, samnolen ) 6; Nyeri/kenyamanan Gejala : Sakit kepala, Nyeri dada(pleuritik), meningkat oleh batuk, nyeri dada subternal(influenza)mialgia,artralgia, nyeri tenggorokan 7; Pernafasan Gejala : Riwayat adanya/ISK kronis, PPOM, merokok sigaret. Tanda : Adanya sputum atau sekret, Perkusi : pekak di atas area yang konsolidasi, Bunyi nafas menurun atau tidak ada di atas area yang terlibat atau nafas yang bronkhial, Warna pucat atau sianosis bibir/kuku 8; Keamanan Gejala :Demam (mis :38,5-39,76oC) Tanda :Berkeringat , Menggigil berulang, gementar, kemerahan mungkin ada pada kasus rubeola atau varisela 9; Penyuluhan/Pembelajaran Tanda :Bantuan dengan perawatan diri: tugas pemeliharaan rumah, Oksigen mungkin diperlukan, bila ada kondisi pencetus I;



Diagnosa Keperawatan 1; Bersihan jalan tidak efektif b.d peningkatan produksi mucus 2; Kerusakan pertukaran gas b.d Perubahan membrane kapiler alveolar 146 146



3; Hipertermi b.d penyakit



J;



Intervensi Keperawatan



NO



Diagnosa keperawatan Tujuan Dan Kriteria Hasil Itervensi Bersihan jalan nafas tidak Setelah dilakukan tindakan AIRWAY efektif keperawatan selama 3 x 24 MANAGEMENT



147 147



Tanda dan Gejala jam, diharapkan bersihan o Dispnea jalan nafas efektif. o Penurunan suara nafas Kriteria hasil: o Sianosis o Kelainan suara nafasRespiratory Status: Airway Patency (Wheezing) o Kelainan suara nafaso Tidak didapatkan demam o Tidak didapatkan (Rales) kecemasan o Produksi sputum o Perubahan frekuensi dano Irama nafas sesuai yang diharapkan irama nafas o Tidak didapatkan tercekik DO:....................................... o Pengeluaran sputum pada jalan nafas .............................................. o Bebas dari suara nafas .............................................. tambahan .......................................... DS:........................................ Skala : .............................................. 1; Keluhan ekstrim .............................................. 2; Keluhan berat ......................................... 3; Keluhan sedang 4; Keluhan ringan Berhubungan dengan 5; Tidak ada keluhan o Obstruksi jalan nafas, spasme jalan nafas, sekresi tertahan, banykanya mucus, adanya jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya eksudat di alveolus, adanya benda asing di jalan nafas o Fisiologis: disfungsi neuromuskuler, hyperplasia dinding bronkus, alergi jalan nafas, asma



148 148



(Manajemen Jalan Nafas) : ; Buka jalan nafas, gunakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu ; Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi ; Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan ; Pasang mayo bila perlu ; Lakukan fisioterapi dada jika perlu ; Keluarkan secret dengan batuk atau suction ; Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan ; Berikan pelembab udara (nebulizer) ; Monitor respirasi dan status O2 AIRWAY SUCTION (Suksion jalan nafas) ; Pastikan kebutuhan oral/tracheal suctioning ; Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning ; Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning ; Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan ; Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi suction nasotracheal ; Monitor status oksigen pasien ; Hentikan suction dan



berikan oksigen apabila pasien menunjukkan bradikardi, peningkatan saturasi O2, dll Kerusakan Pertukaran Setelah dilakukan tindakan AIRWAY Gas keperawatan selama ....... x 24 MANAGEMENT Tanda dan Gejala jam, diharapkan pertukaran (Manajemen Jalan Nafas) : ; Gangguan penglihatan gas efektif. ; Penurunan CO2 Kriteria hasil: ; Buka jalan nafas, ; Takikardi Respiratory Status: Gas gunakan teknik chin ; Keletihan Exchange lift atau jaw thrust ; Somnolen ; Kemudahan dalam bila perlu ; Hipoksia bernafas ; Posisikan pasien ; Dyspnea ; Dyspnea saat aktifitas untuk ; Sianosis tidak ada memaksimalkan ventilasi ; Warna kulit abnormal; Sianosis tidak ada ; Identifikasi pasien (pucat, kehitaman) ; Somnolen tidak ada perlunya pemasangan ; Hipoksemia ; PaO2 dalam batas normal jalan nafas ; Sakit kepala ketika; PaCO2 dalam batas alat buatan bangufrekuensi dan normal ; Pasang mayo bila kedalaman nafasSkala : perlu abnormal 1; Keluhan ekstrim ; Lakukan fisioterapi ; ……………………… 2; Keluhan berat dada jika perlu ……………………… 3; Keluhan sedang ; Keluarkan secret … 4; Keluhan ringan dengan batuk atau 5; Tidak ada keluhan DO:....................................... suction .............................................. ; Auskultasi suara .............................................. nafas, catat adanya .......................................... suara tambahan DS:........................................ ; Berikan pelembab .............................................. udara (nebulizer) .............................................. ; Atur intake untuk ......................................... cairan mengoptimalkan Berhubungan dengan keseimbangan ; Ketidakseimbangan ; Monitor respirasi dan perfusi ventilasi status O2 ; Perubahan membrane kapiler alveolar RESPIRATORY MONITORING (Monitor Respirasi): ; Monitor rata-rata, kedalaman, irama dan usaha respirasi ; Catat pergerakan dada, amati



149 149



kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal ; Monitor suara nafas seperti dengkur ; Monitor pola nafas: bradipnea, takipnea, kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot ; Palpasi kesamaan epansi paru ; Monitor kelelahan otot diafragma (gerakan paradoksis) ; Auskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui hasilnya ; Posisikan pasien pada satu sisi untuk mencegah aspirasi FEWER TREATMENT :



Hipertermi Setelah dilakukan tindakan Tanda dan Gejala keperawatan selama 3 x 24 ; Kenaikan suhu tubuh dijam, diharapkan suhu klien dalam rentang normal. ; atas rentang normal ; Serangan atau konvulsi Kriteria hasil: ; (kejang) Respiratory Status: Gas ; Kulit kemerahan Exchange ; ; Pertambahan RR ; Temperature kulit sesuai ; ; Takikardi yang diharapkan ; Saat disentuh tangan; Temperature kulit sesuai ; terasa hangat yang diharapkan ; ……………………… ; Tidak ada sakit kepala ……………………… ; Pernafasan sesuai yang ; … diharapkan ; ; Denyut nadi sesuai yang DO:....................................... diharapkan .............................................. Tidak ada perubahan warna ; .............................................. .......................................... kulit DS:........................................ .............................................. Skala : 6; Keluhan ekstrim .............................................. 7; Keluhan berat ......................................... 8; Keluhan sedang Berhubungan dengan 9; Keluhan ringan ; Penyakit atau trauma 10; Tidak ada keluhan



150 150



; ; ; ;



Monitor suhu sesering mungkin Monitor warna dan suhu kulit. Monitor IWL. Monitor td, nadi dan RR Monitor Wbc, Hb, Hct Monitor intake dan output Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demem Selimuti pasien. Lakukan water tapid sponge Berikan cairan intravena Kompres pasien pada lipat paha dan axila Selimuti pasien



; ; ; ; ; ; ; ;



Peningkatan metabolism Aktifitas yang berlebihan Pengaruh anastesi/medikasi Ketidakseimbangan/pe nurunan Kemampuan untuk berkeringat Terpapar dilingkungan panas Dehidrasi Pakaian yang tidak tepat



; Berikan antipiretik ; Tingkatkan sirkulasi udara



; beadrest



DAFTAR PUSTAKA Catzel, Pincus & Ian robets.(1990). Kapita Seleta Pediatri Edisi II.alih bahasa oleh Dr. yohanes gunawan. Jakarta: EGC. Whalley &wong. (1991). Nursing Care of Infant and Children Volume II book 1. USA: CV. Mosby-Year book. Inc 151 151



DepKes RI. Direktorat Jenderal PPM & PLP. Pedoman Pemberantasan Penyakit Infeksi Saluran Pernafasan Akut (ISPA). Jakarta. 1992. Suriadi,Yuliani R,2001,Asuhan Keperawatan pada Anak,CV sagung Seto,Jakarta Yu. H.Y. Victor & Hans E. Monintja.(1997). Beberapa Masalah Perawatan Intensif Neonatus. Jakarta: Balai penerbit FKUI.



SEFALGIA (SAKIT KEPALA) A;



Definisi Chepalgia adalah nyeri atau sakit sekitar kepala, termasuk nyeri di belakang mata serta perbatasan antara leher dan kepala bagian belakang. Chepalgia atau sakit kepala adalah salah satu keluhan fisik paling utama manusia. Sakit kepala pada kenyataannya adalah gejala bukan penyakit dan dapat menunjukkan penyakit organik (neurologi atau penyakit lain), respon stress, vasodilatasi (migren), tegangan otot rangka (sakit kepala tegang) atau kombinasi respon tersebut (Smeltzer & Bare 2002). Chepalgia Kronik mengacu pada sakit kepala yang terjadi lebih dari 15 hari dalam sebulan – dalam beberapa kasus bahkan setiap hari – selama tiga bulan atau lebih (Silberstein, 2005). Chepalgia kronik dapat dikategorisasikan 152 152



dalam 2 kelompok yaitu primer dan sekunder. Chepalgia kronik primer tidak berhubungan dengan penyakit sistemik, dan lebih sering dikaitkan dengan panjang pendeknya durasi nyeri, didasarkan apakah seseorang memiliki episode nyeri kepala yang berlangsung rata-rata kurang atau lebih dari 4 jam. Saat durasi nyeri kepala kurang dari 4 jam, maka diagnosis yang berbeda dapat meliputi cluster headache, paroxysmal hemicrania, idiopathic stabbing headache, hypnic headache, dan short-lasting unilateral neuralgiform headache attacks dengan conjunctival injection and tearing (SUNCT). Dan saat durasinya berlangsung lebih dari 4 jam, maka yang termasuk dalam kriteria yang dikeluarkan oleh International Classification of Headache Disorders (ICHD-2) adalah chronic migraine, hemicrania continua, chronic tension-type headache (CTTH), and new daily persistent headache (NDPH) (Headache Classification Committee of the International Headache Society, 2004). Sedangkan Chepalgia kronik sekunder seperti acute headache medication overuse, head trauma, cervical spine disorders, vascular disorders, dan disorders of intracranial pressure. Berdasarkan survey yang dilakukan oleh Silberstein and Lipton (2001), prevalensi Chepalgia kronik yaitu lebih banyak dialami wanita dengan rasio perbandingan 1.8:1. B;



Penyebab Sakit kepala kronis sering berkembang dari sejumlah faktor risiko yang umum: 1; Penggunaan obat yang berlebihan. Hampir semua obat sakit kepala, termasuk dan penghilang migrain seperti acetaminophen dan triptans, bisa membuat sakit kepala parah bila terlalu sering dipakai untuk jangka waktu lama. Menggunakan terlalu banyak obat dapat menyebabkan kondisi yang disebut rebound sakit kepala. 2; Makanan - Alkohol (anggur merah) dan bir menyebabkan vasodilatasi. - Makanan yang mengandung tiramin yang berasa dari AA tirosin, seperti keju. - Makanan yang diawetkan atau diragi, yogurt. - Coklat (mengandung feniletilamin), telur, kacang, bawang, alpukat, pemanis buatan, jeruk, pisang, daging babi, teh, dan kopi. 153 153



3; Stres. Stress adalah pemicu yang paling umum untuk sakit kepala, termasuk sakit kepala kronis. Selain itu, itu terkait dengan kecemasan dan depresi, yang juga faktor risiko untuk berkembang menjadi sakit kepala kronis. 4; Masalah tidur Kesulitan tidur merupakan faktor risiko umum untuk sakit kepala kronis. Mendengkur, yang dapat mengganggu pernapasan di malam hari dan mencegah tidur nyenyak, juga merupakan faktor risiko. 5; Obesitas. Dokter tidak yakin persis mengapa, menjaga berat badan yang sehat tampaknya dapat dihubungkan dengan penurunan risiko untuk sakit kepala kronis. 6; Kafein. Sementara kafein telah ditunjukkan untuk meningkatkan efektivitas ketika ditambahkan ke beberapa obat sakit kepala, terlalu banyak kafein dapat memiliki efek yang berlawanan. Sama seperti obat sakit kepala berlebihan dapat memperburuk gejala sakit kepala, kafein yang berlebihan dapat menciptakan efek rebound. 7; Penyakit atau infeksi, Seperti meningitis, saraf terjepit di leher, atau bahkan tumor. C;



Klasifikasi Klasifikasi Sefalgia menurut International Headache Society : 1; Migren 



Migren tanpa aura







Migren dengan aura







Migren oftalmoplegik







Migren retina.







Sindrom periodik pada masa anak-anak yang menjadi prekursor atau terkait dengan migren.







Gangguan migren yang tidak memenuhi semua kriteria di atas.



2; Sakit kepala tipe tension. Sakit kepala tipe tension episodik atau kronik. 154 154



3; Sakit kepala tipe klaster dan hemikrani paroksismal kronik. 4; Macam-macam sakit kepala yang tidak terkait dengan kelainan struktural. 



Sakit kepala idiopatik seperti ditusuk-tusuk.







Sakit kepala akibat kompresi eksternal.







Sakit kepala yang distimulasi oleh dingin.







Sakit kepala ringan karena batuk.







Sakit kepala ringan karena latihan fisik.







Sakit kepala terkait dengan aktivitas seksual.



5; Sakit kepala yang berkaitan dengan trauma. 



Sakit kepala akut pasca trauma.







Sakit kepala kronik pasca trauma.



6; Sakit kepala yang terkait dengan kelainan vaskular. 



Gangguan serebrovaskular iskemik akut.







Hematom intrakranial.







Perdarahan subarakhnoid.







Unruptured vascular malformation







Arteritis







Sakit pada arteri karotis atau a.vertebralis.







Trombosis vena.







Hipertensi arterial.







Gangguan vaskular lainnya.



7; Sakit kepala terkait dengan kelainan intrakranial non-vaskular. 



Akibat tekanan likuor serebro spinalis yang tinggi







Akibat tekanan likuor serebro spinalis yang rendah







Infeksi intrakranial.







Sarkoidosis dan penyakit inflamatorik non-infeksi.







Terkait dengan injeksi intratekal.







Neoplasma intrakranial. 155 155







Terkait dengan gangguan intrakranial lain.



8; Sakit kepala yang terkait dengan substansi tertentu atau efek dari awalnya. 



Sakit kepala yang diinduksi oleh pemakaian atau pemaparan akut suatu substansi.







Sakit kepala yang diinduksi oleh pemakaian atau pemaparan kronik suatu substansi.







Sakit kepala karena withdrawal substansi pada penggunaan akut.







Sakit kepala karena withdrawal substansi pada penggunaan kronik.



9; Sakit kepala yang terkait dengan infeksi selain di kepala. Infeksi virus, bakteri atau lainnya. 10; Sakit kepala yang terkait dengan gangguan metabolik. Hipoksia,



hiperkapnia,



gabungan



hipoksia



dan



hiperkapnia,



hipoglikemia, dialisis, dan abnormalitas metabolik lainnya. 11; Sakit kepala atau sakit di area wajah yang terkait dengan gangguan pada struktur kepala atau wajah. Gangguan pada mata, telinga, hidung dan sinus-sinus, gigi, rahang, dan struktur terkait, serta gangguan pada temporomandibular joint. 12; Neuralgia kranial, sakit di saraf batang badan. 13; Sakit D;



Pathway Nursing Vasokontriksi arteri CES dan CIS Dilatasi Hipoksia Penurunan Oksigen Ketidaknyamanan



peningkatan CO2 penurunan kesadaran 156 156



Nyeri Kelemahan Fisik



Kecemasan Intoleransi Aktifitas



E;



Patofisiologi Sakit kepala timbul sebagai hasil perangsangan terhadap bangunanbangunan diwilayah kepala dan leher yang peka terhadap nyeri. Bangunanbangunan ekstrakranial yang peka nyeri ialah otot-otot okspital, temporal dan frontal, kulit kepala, arteri-arteri subkutis dan periostium. Tulang tengkorak sendiri tidak peka nyeri. Bangunan-bangunan intrakranial yang peka nyeri terdiri dari meninges, terutama dura basalis dan meninges yang mendindingi sinus venosus serta arteri-arteri besar pada basis otak. Sebagian besar dari jaringan otak sendiri tidak peka nyeri. Perangsangan terhadap bangunanbangunan itu dapat berupa: -



Infeksi selaput otak : meningitis, ensefalitis.



-



Iritasi kimiawi terhadap selaput otak seperti pada perdarahan subdural atau setelah dilakukan pneumo atau zat kontras ensefalografi.



157 157



-



Peregangan selaput otak akibat proses desak ruang intrakranial, penyumbatan jalan lintasan liquor, trombosis venos spinosus, edema serebri atau tekanan intrakranial yang menurun tiba-tiba atau cepat sekali.



-



Vasodilatasi arteri intrakranial akibat keadaan toksik (seperti pada infeksi umum, intoksikasi alkohol, intoksikasi CO, reaksi alergik), gangguan metabolik



(seperti



hipoksemia,



hipoglikemia



dan



hiperkapnia),



pemakaian obat vasodilatasi, keadaan paska contusio serebri, insufisiensi serebrovasculer akut). -



Gangguan pembuluh darah ekstrakranial, misalnya vasodilatasi ( migren dan cluster headache) dan radang (arteritis temporalis)



-



Gangguan terhadap otot-otot yang mempunyai hubungan dengan kepala, seperti pada spondiloartrosis deformans servikalis.



-



Penjalaran nyeri (reffererd pain) dari daerah mata (glaukoma, iritis), sinus (sinusitis), baseol kranii ( ca. Nasofaring), gigi geligi (pulpitis dan molar III yang mendesak gigi) dan daerah leher (spondiloartritis deforman servikalis.



-



Ketegangan otot kepala, leher bahu sebagai manifestasi psikoorganik pada keadaan depresi dan stress.



F;



Manifestasi Klinis Sakit kepala sering muncul pada saat bangun tetapi hal ini dapat terjadi sewaktu-waktu. Serangan migran klasik dapat dibagi dalam tiga fase : 1; Fase Aura Bila migren dihubungkan dengan aura, aura dapat lebih 30 menit dan dapat memberikan waktu yang cukup bagi pasien untuk menentukan obat yang akan digunakan untuk mencegah serangan yang dalam. Gejalagejala lain dapat diikuti dengan adanya kesemutan perasaan gatal pada wajah atau tangan sedikit pada ekstremitas dan pusing 2; Fase Sakit Kepala Pada saat gejala awal mulai berkurang, gejala ini diikuti oleh sakit kepala dan berdenyut. Sakit kepala ini berat dan menjadikan tidak mampu dan sering dihubungakan dengan fotofobia, mual muntah. Durasi keadaan ini 158 158



bervariasi dengan jarak beberapa jam dalam satu hari atau sepanjang hari. 3; Fase Pemulihan Fase pemulihan adalah periode kontraksi otot leher dan kulit kepala yang dihubungkan dengan sakit otot dan ketegangan lokal. G;



Pemeriksaan Diagnostik 1; Rontgen kepala : mendeteksi fraktur dan penyimpangan struktur. 2; Rontgen sinnus : mengkonfirmasi diagnosa sinusitis



dan



mengidentifikasikan masalah-masalah struktur, malfermasi rahang. 3; CT Scan : a; Otak : mendeteksi masa intrakranial, perpindahan ventrikuler atau hemoragik intrakranial. b; Sinus : mendeteksi adanya infeksi pada daerah spenoidal dan etmoidal. c; MRI : mendeteksi lesi/abnormalitas jaringan. d; Elektrolit : tidak seimbang, hiperkalsemia dapat menstimulasi migren. H;



Penatalaksanaan 1; Penatalaksanaan serangan akut Preparat ergotamin (sublingual, sub kutan, IM, rektal atau melalui inhalasi) efeknya dalam menghilangkan sakit kepala jika digunakan pada awal proses migren. Ergotamin tartrat bekerja pada otot polos yang menyebabkan kontriksi yang lama pada pembuluh darah kranial 2; Pencegahan Penatalaksanaan medis terhadap migren dilakukan setiap hari memakai satu atau lebih zat-zat yang mendukung berhentinya sefalgia, terapi obat dalam interval 3-6 bulan biasanya digunakan obat propranolo (inderan) dan martisergit (sensert).



I;



Diagnosa keperawatan 1; Nyeri akut berhubungan dengan vasokonstriksi arteri 2; Cemas berhubungan dengan perubahan status kesehatan 3; Inoleransi aktifitas berhubungan dengan Ketidakseimbangan antara suplai oksigen dengan kebutuhan



J;



Intervensi 159 159



No



Diagnosa



Tujuan dan kriteria hasil



Intervensi



Keperawatan 1



Setelah dilakukan tindakan keperawatan Nyeri Akut b.d selama 3x 24 jam pasien tidak mengalami vasokontriksi Arteri nyeri, dengan kriteria hasil : Tanda dan gejala: ; Laporan secaraPain Level: Indikator Awal Akhir verbal dan non ; Melaporkan verbal. adanya nyeri ; fakta dari observasi ; Frekuensi nyeri ; posisi antalgik ; Panjang episode (menghindari nyeri) nyeri ; gerakan melindungi ; Pernyataan nyeri ; tingkah laku berhati- ; Ekspresi nyeri hati pada wajah ; luka topeng (nyeri) ; Posisi tubuh ; Gangguan tidur protektif (mata sayu, tampak ; Perubahan pada capek, sulit/ gerakan frekuansi kacau, menyeringai) pernafasan ; Fokus menyempit; Perubahan nadi



;



;



; ; ;



(Heart Rate) (penurunan persepsi waktu,; Perubahan tekanan darah kerusakan proses ; berfikir, penurunan interaksi denganKeterangan: 1; Kuat orang lain dan 2; Berat lingkungan) 3; Sedang Tingkah laku 4; Ringan distraksi (jalanTidak ada jalan, menemui orang lain dan atau aktivitas berulangulang) Rrespon autonom (seperti berkeringat, perubahan tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil) Agen injury biologi Agen Injury kimia Agen injury fisik



160 160



Manajemen Nyeri/ Paint management ; Lakukan



;



;



;



;



;



;



pengkajian nyeri secara komprehensif (lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi) Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamana n Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi Ajarkan tentang teknik nonfarmakologi : nafas dalam, relaksasi, distraksi,



2



Cemas b.d Perubahan status kesehatan Tanda dan gejala: ; Gelisah ; Insomnia ; Resah ; Ketakutan ; Sedih ; Focus pada diri ; Kekhawatiran ; Cemas Berhubungan dengan: ; Ancaman kematian ; Terpajan toksin ; Hubungan keluarga ; Krisis situasional ; Stress ; Penyalahgunaan obat ; Perubahan pada status ekonomi ; Perubahan pada status dan/ fungsi peran ; Perubahan status kesehatan ; Ancman konsep diri ; Kebutuhan yang tidak terpenuhi ; Perubahan pola interkasi



kompres hangat/dingin ; Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri ; Tingkatkan istirahat Monitor vital sign Setelah dilakukan tindakan keperawatan Penurunan selama 3 x 24 jam, diharapkan pasien akan kecemasan mencapai: (Anxiety ; Kontrol cemas reduction) ; Koping ; Gunakan pendekatan yang Kriteria hasil: menyenangkan Indikator Awal Akhir ; Nyatakan ; Intensitas dengan jelas kecemasan harapan ; Menyingkirkan terhadap pelaku tanda kecemasan pasien ; Menurunkan ; Jelaskan semua stimulus lingkungan prosedur dan ketika cemas apa yang ; Menceranakan dirasakan strategi koping selama unjtuk situasi penuh perawatan stress ; Pahami persepsi ; Mencari informasi pasien terhadap untuk menurunkan situasi stress kecemasan ; Temani pasien ; Melaporkan untuk penurunan durasi memberikan dan episode cemas keamanan dan ; Melaporkan mengurangi peningkatan rentang takut waktu antara episode cemas ; Berikan ; Mempertahankan informasi aktual penampilan peran mengenai diagnosis, Keterangan: tindakan, 1; Keluhan ekstrim prognosis 2; Keluhan berat ; Dorong keluarga 3; Keluhan sedang untuk menemani 4; Keluhan ringan anak 5; Tidak ada keluhan ; Dengarkan dengan penuh perhatian ; Identifikasi tingkat kecemasan



161 161



; Bantu



pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan ; Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi ; Ajarkan pasien menggunakan teknik relaksasi ; Berikan obat untuk mengurangi kecemasan ACTIVITY 3 Intoleransi Aktivitas b.dSetelah dilakukan tindakan Ketidakseimbangan THERAPY keperawatan selama 3 x 24 jam, antara suplai oksigendiharapkan aktivitas klien ; Menentukan dengan kebutuhan penyebab meningkat toleransi Kriteria hasil: tanda dan gejala aktivitas (fisik, Activity Tolerance ; Melaporkan secara psikologi atau Indikator Awal Akhir verbal adanya ; Saturasi motivasional) oksigen kelelahan atau dalam rentang yang ; Berikan periode kelemahan istirahat selama diharapkan saat ; Respon abnormal beraktivitas beraktivitas dan tekanan darah ; HR dalam rentang ; Pantau respon atau nadi terhadap yang diharapkan saat kardiopulmonal beraktivitas aktivitas sebelum dan ; Perubahan EKG ; RR dalam rentang setelah yang menunjukan yang diharapkan saat melakukan aritmia atau iskemia beraktivitas aktivitas ; Adanya dispneu atau ; Tekanan darah sistol ; Minimalkan dalam rentang ketidaknyamanan kerja yangdiharapkan saat saat beraktivitas kardiovaskuler beraktivitas dengan ; Penurunan kekuatan ; EKG dalam batas memberikan otot normal posisi dari tidur ; ADL dibantu ; Upaya pernapasan ke posisi ; …………………… pada respon terhadap setengah duduk …………………… aktivitas ; Jika …………………… memungkinkan …………………… Skala : tingkatkan …… 1; Keluhan ekstrim aktivitas secara 2; Keluhan berat bertahap (dari Berhubungan dengan : 3; Keluhatn sedang duduk, jalan, ; Tirah baring 4; Keluhan ringan aktivitas ; Kelemahan umum 5; Tidak ada keluhan maksimal)



162 162



; Ketidakseimbangan



; Pastikan



antara suplai oksigen dengan kebutuhan ; Imobilitas Gaya hidup yang dipertahankan



;



;



;



;



perubahan posisi klien secara perlahan dan monitor gejala dari intoleransi aktivitas Kolaborasi dengan diberikam terapi fisik untuk membantu peningkatan level aktivitas dan kekuatan Monitor dan catat kemampuan untuk mentoleransi aktivitas Monitor intake nutrisi untuk memastikan kecukupan sumber energy Ajarkan klien bagaimana menggunakan teknik mengontrol pernafasan ketka beraktivitas



DAFTAR PUSTAKA NANDA, 2002. Nursing Diagnosis : Definition and Classification (2001-2002), Philadelphia. 163 163



Perry & Potter. 2005. Buku ajar: Fundamental Keperawatan. Edisi 4. Jakarta: EGC Smeltzer, Suzanne C. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah dari Brunner & Suddarth, Edisi 8. EGC : Jakarta. Somantri, Irman. 2008. Keperawatan Medical Bedah; Asuhan Keperawatan Pada Pasien dengan Gangguan Neurobehaviour. Salemba Medika : Jakarta.



HEPATITIS



A;



DEFINISI Hepatitis adalah infeksi sistemik oleh virus disertai nekrosis dan inflamasi pada sel-sel hati yang menghasilkan kumpulan perubahan klinis, biokimia serta seluler yang khas (Brunner & Suddarth, 2001). Hepatitis virus akut adalah penyakit infeksi yang penyebarannya luas, walaupun efek utamanya pada hati (Price & Willson, 2006). Hepatitis virus akut adalah penyakit infeksi virus hepatotropik yang bersifat sistemik & akut (Mansjoer, dkk, 2000). 164 164



B; ETIOLOGI Paling sedikit ada 6 jenis virus penyebab hepatitis (masing-masing menyebabkan tipe hepatitis yang berbeda), yaitu : 1; 2; 3; 4; 5; 6; C;



Virus hepatitis A (HAV). Virus hepatitis B (HBV). Virus hepatitis C (HCV). Virus hepatitis D (HDV). Virus hepatitis E (HEV). Virus hepatitis G (HGV).



KLASIFIKASI 1; Hepatitis A (Hepatitis Infeksiosa) - Penyebab : Virus hepatitis A (HAV). Cara penularan : Jalur fekal-oral, sanitasi yang jelek, kontak antar -



manusia, dibawa oleh air & makanan. Inkubasi (hari) : 15-49 hari, rata-rata 30 hari. Imunitas : Homologus. Tanda dan gejala :Dapat terjadi dengan atau tanpa gejala : sakit



-



mirip flu. Fase pra-ikterik : sakit kepala, malaise, patique, anoreksia, febris. Fase ikterik : Urine yang berwarna gelap, gejala ikterus pada



-



sclera & kulit, nyeri tekan pada hati. Hasil akhir : biasanya ringan dengan pemulihan. Tidak terdapat status karier atau



meningkatnya resiko hepatitis kronis, sirosis,



atau kanker hati. 2; Hepatitis B (Hepatitis Serum) - Penyebab : Virus Hepatitis B (HBV). - Cara penularan : Parenteral atau lewat kontak dengan karier atau -



penderita infeksi akut kontak seksual, & oral-oral. Penularan perinatal dari ibu kepada bayinya. Inkubasi : 28-160 hari. Rata-rata 70-80 hari. Imunitas : Homologus. Tanda & gejala : Dapat terjadi tanpa gejala, dapat timbul antralgia



-



ruam. Hasil akhir : Dapat berat. Status karier mungkin terjadi. Meningkatnya resiko hepatitis kronis, sirosis, & kanker hati.



3;



Hepatitis C (Hepatitis non- A, non-Ba) 165 165



-



Penyebab: Virus hepatitis C (HCV). Cara penularan : Transfusi darah & produk darah, terkena darah



-



yang terkontaminasi lewat peralatan atau parafenalia obat. Inkubasi : 15-160 hari (rata-rata 50 hari). Imunitas : Serangan kedua dapat homologus menunjukkan imunitas



-



yang rendah atau infeksi oleh agens lain. Tanda &gejala : Serupa dengan HBV : tidak begitu berat &



-



anikterik. Hasil akhir : Sering terjadi status karier yang kronis & penyakit hati yang kronis, meningkatnya risiko kanker hati..



4; Hepatitis D - Penyebab : Virus hepatitis D. - Cara penularan : Sama seperti HBV, antigen permulaan HBV diperlukan untuk replikasi



polapenularan serupa dengan pola



penularan HBV. -



Inkubasi : 21-140 hari. Rata-rata 35 hari. Imunitas : Homologus. Tanda &gejala : Serupa dengan HBV. Hasil akhir : Serupa dengan HBV, tetapi kemungkinan status karier,



hepatitis aktif yang kronis& sirosis lebih besar. 5; Hepatitis E - Penyebab: virus hepatitis E (HEV). - Cara penularan : Jalur fekal-oral : kontak antar manusia -



dimungkinkan meskipun risikonya rendah. Inkubasi : 15-65 hari. Rata-rata 42 hari. Imunitas : Tidak diketahui. Tanda & gejala : Serupa dengan HAV, kecuali sangat berat pada



-



wanita hamil. Hasil akhir : Serupa dengan HAV, kecuali sangat berat pada wanita hamil.



D;



PATOFISIOLOGI Mekanisme perjalan penyakit hepatitis di mulai dari adanya Inflamasi pada hepar yang biasanya menyebar pada semua bagian hepar (hepatitis) hal ini dapat disebabkan oleh infeksi virus ataupun oleh reaksi toksik terhadap 166 166



obat-obatan & bahan-bahan kimia. Unit fungsional dasar dari hepar disebut lobule. Lobule sebagai unit dasar dari fungsi hepar memiliki suplai darah sendiri. Seiring dengan berkembangnya atau bertambahnya inflamasi pada hepar yang di sebabkan oleh infeksi virus ataupun oleh reaksi toksik terhadap obat-obatan & bahan-bahan kimia lainya menyababkan pola normal hepar terganggu (suplai darah ke semua bagian sel-sel hepar terganggu). Gangguan terhadap suplai darah normal pada sel-sel hepar ini menyebabkan nekrosis & kerusakan sel-sel hepar itu sendiri. Keadaan ini biasanya menyebabkan pasien atau penderita mengalami keluhan rasa mual dan seringkali disertai muntah dan hilangnya nafsu makan.. Setelah mengalami kerusakan dan sudah lewat masanya, sel-sel hepar yang telah rusak dibuang dari tubuh oleh respon system imun ataupun aystem metabolisme tubuh dan digantikan oleh sel-sel hepar baru yang sehat. Oleh karenanya, sebagian besar pasien yang mengalami hepatitis sembuh dengan fungsi hepar yang normal.



167 167



E;



PATHWAY Pengaruh alkohol, virus hepatitis, toksin



hipertermi



Inflamasi pada hepar Ganguan suplay darah normal pada sel-sel hepar



Gangguan metabolisme karbohiratlem ak dan protein



Kerusakan sel parenkim, sel ahti dan dhuktuli empedu, intra hepatik



Peregangan kapsula hati



hepatomegali Glukogenesis dan glikogenesis



Perasaan tidak nyaman di kuadran kanan atas



Glikogen dlm hepar menurun



nyeri



anoreksia



Glikogenolisis menurun Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan



Glukosa dlm darah berkurang Cape, lelah keletihan



168 168



F;



MANIFESTASI KLINIS Terjadi gejala prodromal infeksi viral sistemik seperti anoreksia, nausea, vomiting, fatigue, malaise, artralgia, mialgia, nyeri kepala, fotopobia, faringitis, batuk dan koriza dapat mendahului timbulnya ikterus selama 1-2 minggu.Apabila hepar sudah membesar pasien dapat mengeluh nyeri perut kanan atas. Demam, dengan suhu sekitar 38-39 °C lebih sering ditemukan pada hepatitis A. Urine berwarna gelap (seperti air teh) dan feses berwarna tanah (clay-colored).Dengan timbulnya gejala kuning/ikterus maka biasanya gejala prodromal menghilang.Hepatomegali dapat disertai nyeri tekan.Splenomegali dapat ditemukan pada 10-20% pasien.



G;



KOMPLIKASI Dapat terjadi komplikasi ringan, misalnya kolestasis berkepanjangan, relapsing hepatitis, atau hepatitis kronis persisten dengan gejala asimtomatik dan AST fluktuatif.Komplikasi berat dapat terjadi adalah hepatitis kronis aktif, sirosis hati, hepatitis fulminan, atau karsinoma hepatoseluler.Selain itu, dapat pula terjadi anemia aplastik, glomerulonefritis.



H;



PROGNOSIS Hepatitis A biasanya mempunyai prognosis baik kecuali yang fulminan, sedangkan hepatitis B prognosisnya semakin buruk bila infeksi terjadi semakin dini.



I;



PEMERIKSAAN PENUNJANG Terdapat 2 pemeriksaan penting untuk mendiagnosis hepatitis, yaitu tes awal untuk mengkonfirmasi adanya peradangan akut pada hati dan tes yang bertujuan untuk mengetahui etiologi dari peradangan akut tersebut. Pemeriksaan tes fungsi hati, khususnya Alanin Amino Transferase (ALT = SGPT), Aspartat Amino Transferase (AST = SGOT). Bila perlu ditambah dengan pemeriksaan billirubin.



169 169



Kadar transaminase (SGOT/SGPT) mencapai puncak pada saat timbulnya ikterus. Peningkatan kadar SGOT & SGPT yang menunjukkan adanya kerusakan sel-sel hati adalah 50-2.000 IU/mL. Terjadi peningkatan billirubin total serum (berkisar antara 5-20 mg/dL). J;



PENGOBATAN Tidak terdapat terapi spesifik untuk hepatitis virus akut.Tirah baring selama fase akut penting dilakukan, dan diet rendah lemak dan tinggi karbohidrat umumnya merupakan makanan yang dapat dimakan oleh penderita.Pemberian makanan secara intravena mungkin perlu diberikan selama fase akut bila pasien terus-menerus muntah.Aktivitas fisik biasanya perlu dibatasi hingga gejala mereda dan tes fungsi hati kembali normal. Pengobatan terpilih untuk hepatitis B atau C kronis simtomatik adalah terapi antivirus dengan interferon - α. Terapi antivirus untuk hepatitis D kronis membutuhkan pasien uji eksperimental.



K;



PENCEGAHAN Pengobatan lebih ditekankan pada pencegahan melalui imunisasi karena keterbatasan pengobatan hepatitis virus.Vaksin diberikan dengan rekomendasi untuk jadwal pemberian 2 dosis bagi orang dewasa berumur 18 tahun & yang lebih tua.Dan dosis ke-2 diberikan 6 hingga 12 bulan setelah dosis pertama.Cara pemberian adalah suntikan intramuskular dalam otot deltoideus.



L;



KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN Pengkajian 1; Aktivitas/Istirahat Gejala : Kelemahan, kelelahan, malaise umum. 2;



Sirkulasi Tanda : Bradikardia (hiperbillirubinemia berat), ikterik pada sklera, kulit & membran mukosa.



3; Eliminasi



170 170



Gejala : Urine gelap, diare/konstipasi, feses warna tanah liat, adanya/berulangnya hemodialisa. 4;



Makanan/Cairan Gejala : Hilang nafsu makan (anoreksia), penurunan berat badan atau meningkat (edema), mual/muntah, Asites.



5; Neurosensori Tanda : Peka rangsang, cenderung tidur, letargi, asteriksis. 6; Nyeri/Kenyamanan Gejala : Kram abdomen, nyeri tekan pada kuadran kanan atas, mialgia, artralgia, sakit kepala, gatal (pruitus) Otot tegang, gelisah. 7; Pernafasan Gejala : Tidak minat/enggan merokok (perokok). 8; Keamanan Gejala : Adanya transfusi darah/produk darah. Tanda : Demam, urtikaria, lesi makulopapular, eritema tak beraturan, eksaserbasi jerawat, angioma jaring-jaring, eritema palmar, ginekomastia (kadang-kadang ada pada hepatitis alkoholik), splenomegali, pembesaran nodus servikal posterior. 9; Seksualitas Gejala : Pola hidup/perilaku meningkatkan risiko terpajan. 10; Penyuluhan/Pembelajaran Gejala : Terpajan virus, bakteri atau toksin, pembawa (simtomatik atau asimtomatik), adanya prosedur bedah dengan anestesia haloten, terpajan pada kimia toksik, perjalanan/imigran, obat jalanan atau penggunaan alkohol, diabetes, penyakit ginjal, adanya infeksi seperti flu pada pernafasan atas. M;



PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK 1; Tes fungsi hati. 2; AST (SGOT)/ALT (SGPT). 3; Darah lengkap. 4; Leukopenia. 5; Diferensial darah lengkap. 6; Alkali fosfatase. 171 171



7; 8; 9; 10; 11; 12; 13; 14; 15; 16; N;



Feses. Albumin serum. Gula darah. Anti – HAV IgM. Hbs Ag. Billirubin serum. Tes ekskresi BSP. Biopsi hati. Scan hati. Urinalisa.



DIAGNOSA KEPERAWATAN 1; Hipertermi berhubungan dengan proses perjalanan penyakit 2; Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia, nausea dan vomiting (mual muntah) 3; Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum; penurunan kekuatan/ketahanan; nyeri.



O; No.



1.



INTERVENSI KEPERAWATAN Diagnosa Keperawatan



Tujuan dan Kriteria Hasil



Intervensi



(Nursing outcome)



(Nursing Intervention



Clasification) Hipertermi Setelah dilakukan tindakan FEWER TREATMENT : Tanda dan Gejala keperawatan selama 3 x 24 ; Monitor suhu sesering ; Kenaikan suhu tubuhjam, diharapkan suhu klien mungkin di atas rentang normal dalam rentang normal. ; Monitor warna dan suhu ; Serangan atau konvulsi kulit. Kriteria hasil: (kejang) ; Monitor IWL. Respiratory Status: Gas ; Kulit kemerahan ; Monitor td, nadi dan RR Exchange ; Pertambahan RR ; Temperature kulit sesuai ; Monitor Wbc, Hb, Hct ; Takikardi ; Monitor intake dan yang diharapkan ; Saat disentuh tangan; Temperature kulit sesuai output terasa hangat ; Berikan pengobatan yang diharapkan ; ………………… untuk mengatasi ; Tidak ada sakit kepala penyebab demem ; Pernafasan sesuai yang DO:................................... ; Selimuti pasien. diharapkan DS :................................... ; Denyut nadi sesuai yang ; Lakukan water tapid Berhubungan dengan sponge diharapkan ; Penyakit atau trauma ; cairan Tidak ada perubahan warna Berikan ; Peningkatan intravena kulit metabolism ; Kompres pasien pada ; Aktifitas yangSkala : lipat paha dan axila berlebihan ; Selimuti pasien 1; Keluhan ekstrim ; Pengaruh 2; Keluhan berat ; Berikan antipiretik



172 172



anastesi/medikasi 3; Keluhan sedang ; Ketidakseimbangan/pe 4; Keluhan ringan nurunan 5; Tidak ada keluhan ; Kemampuan untuk berkeringat ; Terpapar dilingkungan panas ; Dehidrasi Pakaian yang tidak tepat



2.



; Tingkatkan



Perubahan nutrisi



Setelah dilakukan tindakan Nutritional Monitoring pola nutrisi kurang dari kebutuhan keperawatan selama .....x Kaji tubuh berhubungan 24 jam, diharapkan klien pasien, kaji adanya dengan anoreksia,



dapat terpenuhi kebutuhan



nausea dan vomiting



nutrisinya.



(mual muntah)



Kriteria Hasil: Nutritional Status



alergi makanan  Timbang BB tiap hari  Jaga kebersihan mulut pasien  Monitor intake dan



output  Intake zat gizi (nutrien)  Berikan  Intake makanan dan



3



sirkulasi



udara ; beadrest



diet dalam



cairan  Berat badan meningkat



porsi kecil tapi sering. Monitor kulit kering



Skala : 1; Keluhan ekstrim 2; Keluhan berat 3; Keluhan sedang 4; Keluhan ringan 5; Tidak ada keluhan



dan



perubahan



pigmentasi



Intoleransi aktivitas



Setelah dilakukan tindakanActivity Therapy



berhubungan dengan



keperawatan selama .....x



Tingkatkan



kelemahan umum;



24



baring/duduk, berikan



penurunan



aktivitas klien meningkat.



kekuatan/ketahanan;



Kriteria hasil : Activity



lingkungan tenang Ubah posisi dengan



nyeri.



Tolerance



sering.



 Menyatakan



perawatan kulit yang



pemahaman



baik. Lakukan tugas dengan



jam,



diharapkan



situasi/faktor risiko & program



cepat



pengobatan



individu.  Menunjukkan 173 173











tirah



Berikan



&



sesuai



toleransi. Tingkatkan



aktivitas



tehnik/perilaku



yang



sesuai



toleransi.



memampukan kembali



Bantu



melakukan



melakukan aktivitas.  Melaporkan



latihan rentang gerak



kemampuan melakukan



sendi pasif/aktif. Ajarkan klien



peningkatan



bagaimana



toleransi



aktivitas Skala : 1; Keluhan ekstrim 2; Keluhan berat 3; Keluhan sedang 4; Keluhan ringan 5; Tidak ada keluhan



menggunakan teknik mengontrol pernafasan 







ketika



bernafas. Berikan



periode



istirahat



selama



beraktivitas Kolaborasi



dengan



diberikan terapi fisik untuk



membantu



peningkatan



level



aktivitas



dan



kekakuan.



DAFTAR PUSTAKA Brunner & Suddart.(2001). Buku Ajar Keperawatan Medikal-Bedah.EGC. Jakarta. Doenges, Marilynn E. (1999). Rencana Asuhan Keperawatan; Pedoman Untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien.EGC. Jakarta. Hudak & Gallo.(1996). Keperawatan Kritis, Pendekatan Holistik.EGC. Jakarta. Mansjoer, Arif, dkk. (2000). Kapita Selekta Kedokteran. Media Aesculapius. Jakarta.



174 174



Noer, Sjaifoellah, dkk.(1996). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Balai Penerbit FKUI. Jakarta.



PENUTUP KESIMPULAN DAN SARAN A;



Kesimpulan Dari seluruh isi Satuan Asuhan Keperawatan (SAK) ini maka dapat mengambil kesimpulan sebagai berikut : 1; Dengan adanya Satuan Asuhan Keperawatan ( SAK) ini diharapkan perawat akan dipermudah dalam memberikan tindakan pelayanan keperawatan secara cepat, tepat, dan akurat 2; SAK ini dapat dijadikan sebagai pedoman bagi perawat dalam mengambil dan menentukan diagnosa keperawatan sehingga tercipta pelayanan keperawatan secara paripurna.



B;



Saran 175 175



1; Dengan adanya keterbatasan-keterbatasan yang terdapat pada SAK ini, maka Tim Perumus berharap pembaca bisa mempelajari dan menelaah apabila terdapat kesalahan baik secara penulisan maupun isi. 2; SAK ini masih terbatas, sehingga diperlukan kelanjutan



yang



berkesinambungan guna menciptakan mutu dan kualitas pemberian asuhan keperawatan terhadap pasien. 3; SAK ini, sewaktu-waktu bisa dirubah apabila dikemudian hari ada kekeliruan baik secara isi, penulisan berdasarakan perkembangan ilmu pengetahuan di Bidang keperawatan dan peraturan_peraturan yang berlaku di indonesia.



176 176