Kwitansi Pembayaran Rawat Inap [PDF]

Citation preview

DINAS KESEHATAN KABUPATEN DOMPU UPTD PUSKESMAS DOMPU KOTA Jl. Sonokling No. 1 Telp. / Fax : (0373) 2723242 Dompu – NTB



KWITANSI PEMBAYARAN RAWAT INAP No. RM : Tanggal



:



Nama



:



Umur



:



Pekerjaan



:



Ruangan



:



Alamat



:



No.Tlp



:



1. Rawat Inap @1 hari



: Rp.50.000



2. Pemeriksaan Medik Dan Terapi a. Persalinan Normal



: Rp. 500.000



b. Persalinan Dengan Penyulit



: Rp. 650.000



3. Tindakan Medik Penjahitan Luka a. Luka Kecil < 5 Jahitan



: Rp. 15.000



b. Luka Sedang < 6 -10 Jahitan



: Rp. 20.000



c. Luka Berat < 10 Jahitan



: Rp. 25.000



4. Insisi Abses Dan Sirkumsisi a. Kecil



: Rp.15.000



b. Sedang



: Rp.20.000



c. Besar



: Rp.25.000



d. Sirkumsisi



: Rp.75.000



5. Perawatan Luka



: Rp.10.000



6. Tindik Telinga



: Rp. 15.000



7. Perawatan Gigi a. Tumpatan Sementara



: Rp.10.000



b. Tumpatan Permanen



: Rp. 25.000



c. Pembersihan karang Gigi



: Rp. 25.000



d. Intra Oral



: Rp. 30.000



e. Extra Oral



: Rp. 40.000



f. Pencabutan Gigi Sulung



: Rp. 15.000



g. Pencabutan Gigi Permanen



: Rp. 25.000



h. Pencabutan Gigi Miring



: Rp.50.000