Lamaran Pengawas [PDF]

Citation preview

Persyaratan Administrasi (berdasarkan Pasal 6 PMA 2 Tahun 2012)  beriman dan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa;  memiliki kualifikasi akademik paling rendah sarjana (S1) atau diploma empat (D-IV) kependidikan atau non kependidikan perguruan tinggi yang terakreditasi;  berusia setinggi-tingginya 55 (lima puluh lima) tahun;  sehat jasmani dan rohani berdasarkan surat keterangan dari dokter Pemerintah;  tidak pernah dikenakan hukuman disiplin sedang dan/atau berat sesuai dengan ketentuan yang berlaku;  memiliki sertifikat pendidik;  pengalaman mengajar sekurang-kurangnya 8 (delapan) tahun sebagai guru Madrasah atau Guru PAI di Sekolah;  memiliki golongan ruang serendah-rendahnya III/c;  Memiliki Kompetensi sebagai Pengawas yang dibuktikan dengan Sertifikat Kompetensi Pengawas;  Daftar Penilaian Pelaksanaan Pekerjaan setiap unsurnya paling rendah bernilai baik dalam 2 (dua) tahun terakhir; dan  memperoleh nilai baik untuk penilaian kinerja dalam 2 (dua) tahun terakhir.



Persyaratan administrasi di atas didukung dengan dokumen administrasi sebagai berikut: 1. 2.



Daftar Riwayat Hidup. Pas foto terbaru ukuran 3 x 4 sebanyak 4 lembar. Latar belakang warna merah, pria berdasi dan wanita memakai blasér.



3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.



Fotocopy SK CPNS dan SK PNS yang telah dilegalisasi. Fotocopy SK Pangkat terakhir yang telah dilegalisasi. Fotocopy ijazah pendidikan tertinggi yang telah dilegalisasi. Fotocopy Sertifikat Pendidik yang telah dilegalisasi. Fotocopy bukti kepemilikan NUPTK. Fotocopy KTP. Fotocopy DP3 dua tahun terakhir Rekomendasi dari Kepala Madrasah dan Ketua Pokjawas (bagi Guru) dan bagi Kepala Madrasah Rekomendasi ditandatangani oleh Ketua Pokjawas dan Kasi Pendidikan Islam/Kasi Pendidikan Madrasah Kankemenag Kab/kota. 11. Surat Keterangan sehat dari dokter Rumah Sakit pemerintah.



PETUNJUK : 1. Surat lamaran dan kelengkapannya dijilid dengan menggunakan cover sebagaimana contoh terlampir. 2. Urutan dalam penjilidan adalah: a. Cover b. Identitas calon Pengawas c. Kelengkapan lainnya 3. a. Selanjutnya calon peserta yang berminat menyerahkan kedua rekomendasi tersebut masing-masing kepada masing-masing penandatangan rekomendasi b. Kepala Madrasah/Ketua Pokjawas/Kasi Pendidikan Islam/Kasi Pendidikan Madrasah menyerahkan kembali rekomendasi tersebut kepada calon pesesrta yang bersangkutan dalam keadaan tertutup dan disegel. c. Format rekomendasi yang masih dalam keadaan tertutup dan disegel disatukan dan diserahkan bersamaan dengan kelengkapan lainnya kepada panitia seleksi. d. Format rekomendasi akan dibuka dan dinilai saat seleksi.



DOKUMEN KELENGKAPAN LAMARAN CALON PENGAWAS SEKOLAH



Nama



:



SABARUDIN, MPd



NIP



:



19750714 200012 1 003



Jabatan



:



Kepala Sekolah



Unit Kerja



:



SMAN 1 Gantung



DINAS PENDIDIKAN PROVINSI KEPULAUAN BANGKA BELITUNG TAHUN 2019



Lampiran 2. Format Identitas Peserta



INDENTITAS BAKAL CALON PENGAWAS MADRASAH 1. Nomor Peserta



: ...........................................................................



2. Nama (lengkap dgn gelar akademik) : ........................................................................... 3. NUPTK



: ...........................................................................



4. NIP



: ...........................................................................



5. Pangkat/Golongan



: ...........................................................................



6. Masa Kerja sebagai Guru



: ............... Tahun ............



7. Jenis Kelamin



: L / P *)



8. Tempat, tgl lahir



: ...................................., .....................................



9. Pendidikan Terakhir/Program Studi



: ...........................................................................



10. Jenis/Jenj.Pend.Tempat Tugas 11. Tugas Tambahan



Bulan ............



: MI, MTs, MA /MAK *) : .............................................................................



12. Madrasah Tempat tugas a. Nama Madrasah



: .............................................................................



b. Alamat Madrasah



: .............................................................................



c. Kecamatan



: .............................................................................



d. Kabupaten/Kota



: .............................................................................



e. Provinsi



: .............................................................................



f.



Nomor Telepon Madrasah



: .............................................................................



g. Nomor Statistik Madrasah



: .............................................................................



............................., ...................2013 Mengetahui Kasi Pendidikan Islam/ Kasi Pendidikan Madrasah



(.............................................) Ket. *) Coret yang tidak perlu



Pelamar,



(.........................................)



Perihal : Lamaran Pengawas Sekolah



Kepada, Yth. Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Kepualauan Bangka Belitung Di Pangkalpinang



Dengan hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama NIP Unit kerja Jabatan Tempat/Tgl lahir Alamat Rumah



: : : : : :



Alamat Kantor



:



No. telp kantor No. telp rumah No. HP



: : :



SABARUDIN, M.Pd 19750714 200012 1 003 SMAN 1 Gantung Kepala Sekolah Manggar/ 14 Juli 1975 Jalan. Wisma Ria II, Dusun Cemara I, Kel. Kurnia Jaya, Kec. Manggar, Kab. Belitung Timur. Jalan Jenderal Sudirman, Kecamatan Gantung, Kabupaten Belitung Timur 0189 1045 5575



Mengajukan permohonan mengikuti Program Penyiapan Calon Pengawas Sekolah pada Dinas Pendidikan Provinsi Kepulauan Bangka Belitung Sebagai bahan pertimbangan, bersama surat ini saya lampirkan dokumen persyaratan sebagai berikut: 1. 2. 3.



Surat Pengantar dari Cabang Dinas Pendidikan Wilayah IV Surat Lamaran Daftar Riwayat Hidup yang memuat data : a) Kepegawaian; b) Sertifikat pendidik; c) Kualfikasi akademik; d) Keikutsertaan dalam pendidikan dan pelatihan selama menjadi guru PNS atau Kepala Sekolah dalam kurun waktu 2 (dua) tahun terakhir; e) Pengalaman menjabat sebagai Kepala Sekolah; f) Prestasi akademik dan non akademik dalam kurun waktu 2 (dua) tahun terakhir; g) Pembimbingan teman sejawat misalnya pembimbing guru pemula, atau pembimbing peserta didik dalam kurun waktu 2 (dua) tahun terakhir; dan h) Penilaian presetasi kerja PNS dalam kurun waktu 2 (dua) tahun terakhir; i) Data pendukung sebagai wakil kepala sekolah/ kepala laboratorium/ ketua program/ kepala bengkel/ kepala perpustakaan/ koordinator PKB-PKG/ Pembina kegiatan ekstrakuriuler/ Pembina OSIS/ Ketua Tim Pengembang Kurikulum tingkat satuan pendidikan dan/ atau pengalaman manajerial lainya di bidang pendidikan.



Demikian disampaikan, atas perhatian Bapak saya ucapkan Terimakasih.



Gantung, 15 Agustus 2019 Pelamar



SABARUDIN, M.Pd NIP. 19750714 200012 1 003



Lampiran 4. Contoh Daftar Riwayat Hidup



DAFTAR RIWAYAT HIDUP A. Data Pribadi 1. Nama Lengkap 2. NIP 3. Jabatan 4. Pangkat dan Golongan 6. Tempat, Tanggal Lahir 7. Alamat Rumah 8. Nomor Telpon Rumah 9. Nomor HP Pribadi 10. Email 11. Instansi a. Nama b. Alamat  Jalan  Kab/Kota  Provinsi c. Telpon d. Faximile e. Email f. Website B.



: .................................................................................. : .................................................................................. : .................................................................................. : .................................................................................. : .................................................................................. : .................................................................................. : .................................................................................. : .................................................................................. : ..................................................................................



Pendidikan Jenjang



C.



: .................................................................................. : .................................................................................. : .................................................................................. : .................................................................................. : .................................................................................. : .................................................................................. : .................................................................................. : .................................................................................. : ..................................................................................



Pelatihan No.



Nama Sekolah/Perguruan Tinggi



Nama Pelatihan



Jurusan



Penyelenggara



Tahun Lulus



Tahun



D.



Keterampilan No.



E.



Jenis Keterampilan



Pengalaman 1.



Jabatan*)



No.



2. No.



Pengalaman



Tahun



Pengalaman



Tahun



Non Jabatan **)



.................., .......................



............................................ NIP. ....................................



*) Diisi pengalaman tugas yang pernah dilaksanakan ketika bertugas di Madrasah, misal : Kepala, wali kelas, wakil kepala Madrasah, wakil kepala Madrasah urusan, kepala perpustakaan, kepala lab, dsb. **) Diisi pengalaman tugas yang pernah dilaksanakan ketika bertugas di luar tugas Madrasah, misal: pengurus MGMP, pengurus PGRI dsb.



Lampiran 5 dan 6. Format Rekomendasi Kepala Madrasah/Ketua Pokjawas/Kasi Pendidikan Islam/Pendidikan Madrasah



Pengantar. Para peserta yang melamar untuk mengikuti program rekrutmen calon pengawas madrasah diminta untuk melampirkan rekomendasi yaitu: 1. Rekomendasi Kepala Madrasah dan Rekomendasi Ketua Pokjawas (bagi Guru) 2. Rekomendasi Ketua Pokjawas dan Kasi Pendidikan Islam/Pendidikan Madrasah (bagi Kepala Madrasah)



Kepala Madrasah/Ketua Pokjawas/Kasi Pendidikan Islam/Pendidikan Madrasah diminta memberikan rekomendasi Profesional tentang penguasaan Standar Kompetensi Calon Peserta dengan merujuk pada Permendiknas No.12 Th 2007 Tentang Standar Kompetensi Pengawas.



Rekomendasi diserahkan kepada pelamar dalam amplop tertutup dan disegel.



L



ampiran 5. Format Rekomendasi Kepala Madrasah/Ketua Pokjawas



Rekomendasi Kepala Madrasah/Ketua Pokjawas



Yang bertandatangan dibawah ini: Nama



:



NIP



:



Jabatan



: Kepala Madrasah/Ketua Pokjawas



Unit Kerja



:



Alamat



:



Memberikan rekomendasi kepada: Nama



:



NIP



:



Jabatan



: Guru……………….



Unit Kerja



:



Alamat



:



Berapa lama Saudara mengenal pelamar? ..................................................................................................................................



Berilah tanda cek (√) dalam kotak di depan skala penilaian pada setiap kompetensi 1. KOMPETENSI KEPRIBADIAN Kurang Memuaskan



Memuaskan



Sangat memuaskan



Tuliskan hasil pengamatan Saudara perihal kegiatan-kegiatan pelamar penilaian Saudara:



yang mendukung



…………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… 2. KOMPETENSI SUPERVISI Kurang Memuaskan



Memuaskan



Sangat memuaskan



Tuliskan hasil pengamatan Saudara perihal kegiatan-kegiatan pelamar ini yang mendukung penilaian Saudara: …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… 3. KOMPETENSI EVALUASI



Kurang Memuaskan



Memuaskan



Sangat memuaskan



Tuliskan hasil pengamatan Saudara perihal kegiatan-kegiatan pelamar ini yang mendukung penilaian Saudara: …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… 4. KOMPETENSI PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN Kurang Memuaskan



Memuaskan



Sangat memuaskan



Tuliskan hasil pengamatan Saudara perihal kegiatan-kegiatan pelamar ini yang mendukung penilaian Saudara: …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… 5. KOMPETENSI SOSIAL Kurang Memuaskan



Memuaskan



Sangat memuaskan



Tuliskan hasil pengamatan Saudara perihal kegiatan-kegiatan pelamar ini yang mendukung penilaian Saudara: …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… RANGKUMAN REKOMENDASI Berdasarkan Penilaian Profesional saya, pelamar telah menunjukan hasil yang : Kurang Memuaskan



Memuaskan



Sangat memuaskan



dalam hal pengembangan kompetensi untuk melaksanakan tugas tambahan sebagai Pengawas Madrasah.



Demikian rekomendasi ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada tekanan dari pihak manapun. ...................., ....................2013 …………………………………..



................................................... NIP.



Lampiran 6. Format Rekomendasi Ketua Pokjawas/Kasi Pendidikan Islam/Pendidikan Madrasah



Rekomendasi Ketua Pokjawas/Kasi Pendidikan Islam/Pendidikan Madrasah



Yang bertandatangan dibawah ini: Nama



:



NIP



:



Jabatan



: Ketua Pokjawas/Kasi Pendidikan Islam/Pendidikan Madrasah



Unit Kerja



:



Alamat



:



Memberikan rekomendasi kepada: Nama



:



NIP



:



Jabatan



: Kepala Madrasah……………….



Unit Kerja



:



Alamat



:



Berapa lama Saudara mengenal pelamar? ..................................................................................................................................



Berilah tanda cek (√) dalam kotak di depan skala penilaian pada setiap kompetensi 1. KOMPETENSI KEPRIBADIAN Kurang Memuaskan



Memuaskan



Sangat memuaskan



Tuliskan hasil pengamatan Saudara perihal kegiatan-kegiatan pelamar penilaian Saudara:



yang mendukung



…………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………



2. KOMPETENSI SUPERVISI Kurang Memuaskan



Memuaskan



Sangat memuaskan



Tuliskan hasil pengamatan Saudara perihal kegiatan-kegiatan pelamar ini yang mendukung penilaian Saudara: …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………



3. KOMPETENSI EVALUASI Kurang Memuaskan



Memuaskan



Sangat memuaskan



Tuliskan hasil pengamatan Saudara perihal kegiatan-kegiatan pelamar ini yang mendukung penilaian Saudara: …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………



4. KOMPETENSI PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN Kurang Memuaskan



Memuaskan



Sangat memuaskan



Tuliskan hasil pengamatan Saudara perihal kegiatan-kegiatan pelamar ini yang mendukung penilaian Saudara: …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… 5. KOMPETENSI SOSIAL Kurang Memuaskan



Memuaskan



Sangat memuaskan



Tuliskan hasil pengamatan Saudara perihal kegiatan-kegiatan pelamar ini yang mendukung penilaian Saudara: …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… RANGKUMAN REKOMENDASI Berdasarkan Penilaian Profesional saya, pelamar telah menunjukan hasil yang : Kurang Memuaskan



Memuaskan



Sangat memuaskan



dalam hal pengembangan kompetensi untuk melaksanakan tugas tambahan sebagai Pengawas Madrasah.



Demikian rekomendasi ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada tekanan dari pihak manapun. ...................., ....................2013 …………………………………..



................................................... NIP.



Lampiran 7. Format Cek Kelengkapan Administratif Calon Pengawas Madrasah



FORMAT CEK KELENGKAPAN ADMINISTRATIF Pas Foto 3x4



(Diisi oleh panitia seleksi)



NAMA PESERTA: _____________________________________________________________________________ Berilah tanda cek (√) dalam kotak yang sesuai ADA



1.



Daftar Riwayat Hidup



2.



Pas foto berwarna ukuran 3 cm x 4 cm = 4 buah



3.



Fotocopy SK CPNS yang telah dilegalisasi



4.



Fotocopy SK PNS yang telah dilegalisasi.



5.



Fotocopy SK Pangkat dan golongan/ruang terakhir.



6.



Fotocopy Ijazah Pendidikan tertinggi yang telah dilegalisasi.



7.



Fotocopy Sertifikat Pendidik yang telah dilegalisasi.



8.



Fotocopy bukti memiliki NUPTK.



9.



Fotocopy KTP.



10.



2 (dua) eks Rekomendasi dari Pejabat berwenang



11.



Surat Keterangan Sehat dari dokter Rumah Sakit Pemerintah.



12.



Fotokopi DP3 2 tahun terakhir.



TIDAK ADA



Lampiran 8. Rekapitulasi Persyaratan Administratif Calon Pengawas Madrasah



REKAPITULASI PERSYARATAN ADMINISTRATIF CALON PENGAWAS MADRASAH (Diisi oleh panitia seleksi dengan memberi tanda ) Kab/Kota: ………………………………………… ……………



NO



NAMA



UNIT KERJA



Foto 3X4 4 LB



FC SK CPNS



FC SK PNS



(1)



(2)



(3)



Tahun :



Fotokopi SK PGKT terakhir (4)



Fotokopi ijazah terakhir (5)



Fotokopi sertfikat Pendidik legalisir (6)



KELENGKAPAN Fotokopi SK FC KTP NUPTK legalisir (7) (8)



Surat Keterangan Sehat



Fotokopi DP-3 2 thn terakhir



2 (dua) eks Rekomendasi



SKCK



DRH



(9)



(10)



(11)



(12)



(13)



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20



............................ Panitia .............................



Lampiran 9. Rekap Kesesuaian Syarat Administratif Calon Pengawas Madrasah



REKAP KESESUAIAN SYARAT ADMINISTRATIF CALON PENGAWAS MADRASAH ( Diisi oleh panitia seleksi) KELENGKAPAN NO



NAMA



UNIT KERJA



IJAZAH BERKAS



STATUS*) (1)



USIA BERKAS



STATUS*) (2)



PENG. MENGAJAR BERKAS



STATUS*) (3)



KEPANGKATAN BERKAS



STATUS*) (4)



NUPTK BERKAS



STATUS*)



SERTIFIKAT PENDIDIK BERKAS STATUS*)



(5)



(6)



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 … *) Diisi dengan “sesuai” atau “tidak sesuai” **) Diisi dengan “memenuhi syarat” atau “tidak memenuhi syarat”



....................................



Panitia



.................................



KETERANGAN**)