Lampiran 13 Permohonan BPN [PDF]

Citation preview

Lampiran 13 Nomor



:



Kepada Yth:



Lampiran



:



Sdr. Kepala Kantor Pertanahan



Perihal



: Permohonan Pendaftaran ………………….



Kabupaten Lebak di Rangkasbitung



Dengan hormat, Nama Umur Pekerjaan Nomor KTP Alamat



: : : : :



………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… Dalam hal ini bertindak dan atas nama diri sendiri/selaku kuasa dari : Nama Umur Pekerjaan Nomor KTP Alamat



: : : : :



………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… Berdasarkan surat kuasa Nomor ……………………………… tanggal ..……………………… dengan ini mengajukan permohonan : 1. Pengukuran 2. Konversi/Pendaftaran Hak 3. Pendaftaran Hak Milik Sarusun 4. Pendaftaran Tanah Wakaf 5. Pendaftaran Peralihan Hak 6. Pendaftaran Pemindahan Hak 7. Pendaftaran Perubahan Hak Atas bidang tanah hak / tanah Negara :



8. 9. 10. 11. 12. 13. 14.



Pemecahan/Penggabungan Hak Pemecahan Hak Tanggungan Roya Hak Tanggungan Penerbitan Sertifikat Pengganti Surat Keterangan Pendaftaran Tanah Pengecekan Sertifikat Pencatatan…………………………………………



Terletak



:



................................................................................................



Desa/Kelurahan



:



................................................................................................



Kecamatan



:



................................................................................................



Kabupaten/Kota



:



................................................................................................



Nomor Hak



:



................................................................................................



Dengan ini saya menyatakan : 1. Bahwa tanah/bangunan yang dimohon tidak dalam keadaan sengketa 2. Bahwa tanah/bangunan yang dimohon dikuasai secara fisik. Untuk melengkapi permohona dimaksud,bersama ini kiami lampirkan : 1…………………………………………………………………………………………………………………………. 2……………………………………………………………………………………………………………………….… 3. ……………………………………………………………………………………………………………………….. 4. ……………………………………………………………………………………………………………………….. Rangkasbitung,………………………………… Hormat Saya



Materai 10.000 (…………………………………………)



SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK BIDANG TANAH Saya yang bertanda tangan dibawah ini:



Nama



:



……………………………………………………………………………………….



Umur



:



……………………………………………………………………………………….



Nomor KTP



:



……………………………………………………………………………………….



Pekerjaan



:



……………………………………………………………………………………….



Warga Negara



:



……………………………………………………………………………………….



Alamat



:



……………………………………………………………………………………….



Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikad baik telah menguasai sebidang tanah Yang terletak di :



Kelurahan/Desa



:



……………………………………………………………………………………….



Kecamatan



:



……………………………………………………………………………………….



Kota/Kab



:



……………………………………………………………………………………….



Status & No. Hak



:



……………………………………………………………………………………….



Luas



:



……………………………………………………………………………………….



Demikian Pernyataan ini di buat tanpa paksaan dari pihak mana pun dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.



Rangkasbitung,………………………………… Yang Membuat Pernyataan Materai 10.000



(…………………………………………)



SURAT PERNYATAAN TANAH TIDAK DALAM SANGKETA Saya yang bertanda tangan dibawah ini:



Nama



:



……………………………………………………………………………………….



Umur



:



……………………………………………………………………………………….



Nomor KTP



:



……………………………………………………………………………………….



Pekerjaan



:



……………………………………………………………………………………….



Warga Negara



:



……………………………………………………………………………………….



Alamat



:



……………………………………………………………………………………….



Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa benar tanah Hak ……………………… Nomor…………………….yang terletak di : Kelurahan/Desa



:



……………………………………………………………………………………….



Kecamatan



:



……………………………………………………………………………………….



Kota/Kab



:



……………………………………………………………………………………….



Luas



:



……………………………………………………………………………………….



“Sampai saat ini tanah tersebut tidak dalam sangketa” Demikian Pernyataan ini kami buat tanpa paksaan dari pihak mana pun dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Rangkasbitung,……………………………… Yang Membuat Pernyataan Materai 10.000



(…………………………………………)