Lampiran 3 - Kriteria Mathis [PDF]

Citation preview

Lampiran 1. Kriteria Mathias Kode : ………………



FORMULIR KRITERIA MATHIAS No. 1



Kriteria Mathias Apakah gambaran klinis lesi sesuai dengan



2



dermatitis kontak Adakah di tempat kerja terjadi paparan yang



3



berpotensial iritan atau allergen ? Apakah distribusi anatomis dari erupsi sesuai



4



dengan paparan pekerjaan? Apakah terdapat hubungan berkala antara



5



paparan dan terjadinya dermatitis kontak? Sudahkan paparan bukan akibat kerja



6



dieksklusi sebagai penyebab? Apakah dermatitis yang terjadi mengalami



7



perbaikan saat tidak bekerja? Apakah tes provokasi atau tes temple dapat mengidentifikasi



kemungkinan



Ya



Tidak



penyebab



alergi? Keterangan : Penegakkan diagnosis dermatitis kontak akibat kerja dengan menunjukkan 4 jawaban “Ya” dari 7 pertanyaan diatas.



Kode : ………… Lampiran 2. Kuisioner Penelitian NOSQ 2002 NOSQ-2002/ LONG translation master –



KUESIONER NORDIC TENTANG KELAINAN KULIT AKIBAT KERJA Instruksi dan contoh bagi responden Kotak jawaban yang tersedia harap diisi oleh semua responden. Jika jawaban yang dipilih adalah “tidak” maka lanjutkan pada pertanyaan berikutnya. 1. Berilah tanda pada kotak jawaban yang sesuai dengan keadaan saudara, sebagai contoh Tidak 1 Ya 2 2. Berilah tanda hanya pada 1 kotak sesuai jawaban yang tersedia, sebagai contoh Kapan anda pertama kali menderita eksema di tangan, pergelangan tangan atau lengan bawah ? (pilihlah jawaban yang tersersedia yang paling mendekati keadaan saudara) < 6 tahun 6-14 tahun 15-18 tahun > 18 tahun



Eksema di tangan 3 4 5 6



Eksema di pergelangan dan lengan bawah 3 4 5 6



3. Jika terdapat pertanyaan tambahan pada jawaban yang saudara pilih, tulislah jawaban pada tempat yang tersedia, sebagai contoh Ya 2 Kapan terakhir kalinya? _____1997 _____(tahun) 4. Jawablah pertanyaan sesuai urutan nomor kecuali terdapat perintah pada jawaban anda untuk melanjutkan ke nomor yang dipilih. Jika terdapat perintah untuk langsung menjawab ke nomor lain. Silahkan langsung menjawab ke nomor tersebut, sebagai contoh : Tidak 1 (lanjutkan ke pertanyaan S1) Ya



2



5. Jangan memperhatikan nomor yang tertera pada kotak jawaban. Jawaban “tidak” selalu bernomor 1 dan ya adalah 2. Kotak jawaban yang lain bernomor 3 dan seterusnya. “Hubungan Antara Lama Kontak Dengan Kejadian Dermatitis Kontak Akibat Kerja Pada Pekerja Bengkel Kendaraan Bermotor Di Kecamatan Kartasura”. Instruksi kepada responden ditulis dalam cetak miring



Identitas responden 1. Usia



: ………………………………………..tahun



2. Tempat / tanggal lahir



: ……………………………………………..



3. Jenis kelamin



: Laki-laki / Perempuan*



4. Alamat



: ……………………………………………...



5. Tingkat pendidikan yang telah ditamatkan a. SD/Madrasah b. SMP/Tsanawiyah c. SMA/Aliyah/SMK/SME/SMKK d. Diploma (D1, D3) e. Sarjana (S1, S2, S3) f. Tidak sekolah 6. Apakah sebelumnya pernah bekerja di bagian lain ? Bagian



: ___________________________



Lama bekerja



: ____________________ (tahun)



7. Berapa hari dalam satu minggu saudara bekerja di tempat kerja?______ (hari) 8. Berapa jam/hari saudara bekerja di tempat kerja? (rata-rata) _________(jam) 9. Berapa jam/minggu saudara bekerja melakukan pekerjaan rumah tangga (rata-rata? ___________________ (jam/minggu) 10. Apakah saudara mempunyai pekerjaan tambahan ? Tidak Ya



Jenis pekerjaan tambahan ? _______________ Berapa jam setiap minggu (rata-rata)? _________(jam/minggu)



11. Pernahkan saudara mengalami kulit kemerahan disertai gatal yang berlangsung setidaknya 6 bulan, terkadang mengenai lipatan kulit? (lipatan kulit adalah lipatan siku, belakang lutut, depan mata kaki, bawah pantat, sekitar leher, telinga atau mata)  Tidak



 Ya  Tidak tahu 12. Pernahkah saudara menderita eksema (Gatal dan kemerahan pada kulit yang berhubungan dengan pekerjaan? di tangan?  Ya  Tidak 23. Menurut saudara hal-hal apa yang terpenting diluar tempat kerja yang menyebabkan eksema (gatal dan kemerahan) memburuk?  Sabun, sabun cair, sampo, pembersih lainnya  detergen & pembersih, rumah tangga  Mempersiapkan makanan (juru masak)  Bekerja dengan tangan yang selalu basah  Sering mencuci tangan  Sarung tangan pelindung  Pekerja bengkel (mobil), kontak dengan oli  Pekerja bangunan, melukis, menempel hiasan dinding  Berkebun, pekerja kebun sayur & buah  Infeksi (flu, demam)  Stress  Saat haid  Lain-lain sebutkan ………………………………….. 24. Apakah eksema saudara membaik jika sedang tidak bekerja? (seperti saat libur akhir minggu atau libur panjang)?  Tidak  Ya, terkadang  Ya, biasanya  Tidak tahu 25. Apa aktivitas utama di tempat kerja saudara pada awal terjadinya bidur gatal? Aktivitas utama : ____________________



26. Apakah kulit saudara kemerahan setelah menggunakan kancing logam/ alat yang terbuat dari logam/ metal, perhiasan logam (seperti anting-anting) atau bahan logam lain yang digunakan dan mengenai kulit?



Tidak Ya 27. Apakah kulit saudara kering? Tidak Ya 28. Apakah kulit saudara terasa gatal saat berkeringat? Tidak Ya 29. Apakah saudara pernah didiagnosa menderita alergi oleh doctor? Tidak 1 (lanjutkan ke pertanyaan E1) Ya 2 Tidak tahu 0 (lanjutkan ke pertanyaan E1)



30. Saudara didiagnosa alergi terhadap apa? Setiap baris hanya diisi satu jenis alergi yang spesifik _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ Tidak tahu



Kapan? _________(tahun) Kapan? _________(tahun) Kapan? _________(tahun) Kapan? _________(tahun)



31. Bagaimana diagnose alergi pada saudara ditegakkan? Pacth test/ test temple (test biasanya ditempelkan pada punggung selama 1-2 hari) Skin-prick-test/ test tusuk (test biasanya pada lengan bawah, dan dilakukan tusukan dengan jarum/ lanset. Hasil dibaca setelah 15-30 menit) Test darah (missal test RAST) Lain-lain, yaitu? ______________________________ Tidak tahu



 



  



32. Bahan-bahan dan aktivitas apa saja pada di tempat kerja saudara saat ini yang dikerjakan? Jam per hari (rata-rata) < 1/2 jam ½-2 jam Pekerjaan yang basah Mempersiapkan makanan Bahan pembersih Pelarut



> 2 jam



Lem, perekat Lain-lain, sebutkan _____________________ _____________________ _____________________ Tidak satupun diatas



Terima Kasih Atas Partisipasi Anda