Lampiran 4 Formulir Pengajuan Klaim PDF [PDF]

Citation preview

Lampiran 4. Formulir Pengajuan Klaim



FORMULIR PENGAJUAN KLAIM (FPK) BIAYA PELAYANAN KESEHATAN TANGGAL MASUK



: ……………………. TGL TERIMA YANKES



: …………………….



TGL TERIMA KEU



: ……………………..



NO. REG. MASUK



: ……………………. NO.REG.KLAIM YANKES



: …………………….



NO.REG.KLAIM KEU



: ……………………..



JENIS PENAGIHAN



: KOLEKTIF / DOKTER KELUARGA



NAMA PPK/BU



: ………………………………………...



JENIS PELAYANAN



: ………………………………………………………………………



KODE PPK/BU



: …………………………………..…….



NAMA PENGAJU/PPK



: ………………………………………………………………………



BLN/THN PELAYANAN



: …………………………………………



NAMA PENDERITA



: ………………………………………………………………………



KUASA / PESERTA



: ………………………………………...



NO. KARTU PESERTA



: ………………………………………………………………………



P/S/I/A



BLN/THN PELAYANAN



: ………………………………………………………………………



TANGGAL LAHIR



: ………………………………...……….



ALAMAT



: ………………………………………………………………………



JENIS KELAMIN



: ………………..……………………….



: ……………………………………………………………………… TELEPON



: ……………………………………………………………………… DIAJUKAN (DIISI PENGAJU KLAIM) URAIAN



NO.



BIAYA



DISETUJUI (DIISI PETUGAS) JUMLAH



KASUS



JUMLAH



KODE



TINDAKAN



BIAYA



HR / R / LB



Rp.



AKUN



JUMLAH KASUS



TINDAKAN



BIAYA



HR / R / LB



Rp.



JUMLAH



……………………………………………………………………..



…………………………………………………………………….



(Tanggal diajukan)



(Tanggal disetujui BPJS Kesehatan)



( ……………………………………………………...……….. )



( ……………………………………………..……………….. )