Lampiran IV Format Surat Lamaran Dan Surat Pernyataan PPPK [PDF]

Citation preview

Lampiran IV Pengumuman Nomor : 2062/KP.01/B2/2021 Tanggal: 30 Juni 2021 Tentang Pelaksanaan Seleksi Penerimaan CASN BKKBN TA 2021 (FORMAT BAGI FORMASI PPPK)



Hal



: Lamaran CASN BKKBN TA.2021



…....…....,...................2021



Kepada Yth. Kepala BKKBN c.q. Ketua Panitia Seleksi Pengadaan CASN BKKBN Tahun 2021 diTempat Dengan hormat, Saya yang bertanda tangan di bawah ini, Nama : Tempat/Tanggal Lahir : Pendidikan/ Program studi : Jabatan yang dilamar : Lokasi yang dilamar : Jenis Formasi : Formasi PPPK Nomor Telp/HP : Alamat Email : Alamat (sesuai KTP) : Dengan ini melamar sebagai Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja di lingkungan Badan Kependudukan dan Keluarga Berencana Nasional (BKKBN) Tahun Anggaran 2021 untuk mengisi formasi yang telah ditetapkan dalam pengumuman. Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini disampaikan berkas lamaran yang diunggah pada SSCASN sebagai berikut: 1. e-KTP atau Surat Keterangan telah melakukan perekaman e-KTP yang masih berlaku (asli); 2. Ijazah (asli); 3. Transkrip Nilai (asli); 4. Pas Foto dengan latar belakang merah (asli); 5. Surat Pernyataan yang ditanda tangani di atas meterai Rp. 10.000, - (asli); 6. Surat Keterangan Sehat dari Puskesmas/Rumah Sakit Pemerintah (asli); 7. Surat Keterangan dari Dokter Rumah Sakit Pemerintah/ Puskesmas yang menerangkan jenis dan derajat disabilitasnya.*) (asli) 8. Surat Keputusan/Surat Tugas Penyuluhan KB yang ditetapkan sekurang-kurangnya oleh Kepala Dinas yang melaksanakan urusan bidang Pengendalian Penduduk dan Keluarga Berencana di wilayah setempat (asli/fotokopi legalisir). Demikian surat lamaran ini dibuat. Apabila dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar, maka saya menerima keputusan panitia untuk membatalkan keikutsertaan/kelulusan saya pada seleksi pengadaan CASN BKKBN Tahun Anggaran 2021. Atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih. Hormat saya, Ttd**) (Nama Lengkap) Catatan : *) Pelamar penyandang disabilitas **) Tidak perlu menggunakan meterai



FORMAT BAGI FORMASI PPPK



SURAT PERNYATAAN I



Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Tempat/ Tanggal Lahir : NIK : Agama : Pendidikan/Program Studi : Alamat (sesuai KTP) : Telepon/HP (aktif)



:



Dengan ini menyatakan bahwa saya : 1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih; 2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai PNS, PPPK, Prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta (termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah); 3. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis; dan 4. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah. Apabila di kemudian hari ternyata ditemukan bahwa pernyataan yang saya buat adalah salah atau tidak benar, saya bersedia untuk diproses berdasarkan aturan yang berlaku. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. …............,...............................2021 Yang membuat pernyataan,



Meterai Rp. 10.000,-



( Catatan : Tanda tangan diatas Meterai ASLI



Nama Lengkap



)



FORMAT BAGI FORMASI PPPK



SURAT PERNYATAAN II Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Tempat/ Tanggal Lahir NIK Agama Pendidikan/Program Studi Alamat (sesuai KTP)



: : : : : :



Telepon/HP (aktif)



:



Dengan ini menyatakan bahwa saya : 1. Sehat Jasmani dan Rohani. 2. Berkelakuan baik. 3. Tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika dan obat-obatan terlarang atau sejenisnya, serta tidak terlibat dalam tindakan kriminal dan terorisme. 4. Data, dokumen, dan/atau informasi yang disampaikan adalah benar. Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa data, dokumen, dan/atau informasi yang telah saya sampaikan tidak benar, tidak sesuai dengan persyaratan ketentuan yang berlaku dan/atau ada pemalsuan, maka saya bersedia untuk dibatalkan kelulusannya dan/atau dikenakan sanksi yang sesuai dengan aturan yang berlaku. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. …............,...............................2021 Yang membuat pernyataan,



Meterai Rp. 10.000,-



( Catatan : Tanda tangan diatas Meterai ASLI



Nama Lengkap



)



FORMAT BAGI FORMASI PPPK



KOP SURAT INSTANSI SURAT PERNYATAAN III MELAKSANAKAN TUGAS DI BIDANG PENYULUHAN, PELAYANAN, PENGGERAKAN, DAN PENGEMBANGAN PROGRAM PEMBANGUNAN KELUARGA, KEPENDUDUKAN, DAN KELUARGA BERENCANA Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama NIP Pangkat/golongan ruang Jabatan Instansi



: ................................................................ : ................................................................ : ................................................................ : ................................................................ : ………………………………………………….



Menyatakan bahwa: Nama Jabatan Unit kerja



: .................................................................. : .................................................................. : ..................................................................



telah melaksanakan tugas di bidang penyuluhan, pelayanan, penggerakan, dan pengembangan Program Pembangunan Keluarga, Kependudukan, dan Keluarga Berencana paling kurang 3 (tiga) tahun secara akumulatif, dengan uraian riwayat tugas berikut: NO.



JABATAN



NO. SK/ST*)



MASA TUGAS



1.



……… s.d. ………



2.



……… s.d. ………



3.



……… s.d. ………



dst *) Surat Keputusan /Surat Tugas wajib dilampirkan pada Surat Pernyataan ini.



Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. …………………,……………….2021 Bupati/Walikota/ Kepala Dinas…………….*), Ttd dan Stempel (Nama Lengkap) Catatan : *) Kepala Dinas yang melaksanakan urusan bidang Pengendalian Penduduk dan Keluarga Berencana di wilayah setempat