![Lampiran KKN Tematik 2015 30-12-2015 [PDF]](https://pdfs.asia/img/200x200/lampiran-kkn-tematik-2015-30-12-2015.jpg)
13 0 728 KB
PENGENDALIAN PENYAKIT MENULAR TUBERKULOSA MELALUI KEGIATAN KKN TEMATIK STOP TB PARTNERSHIP DI KECAMATAN TAWANG, KAWALU, MANGKUBUMI, BUNGURSARI, CIBERUREUM DAN PURBARATU TAHUN 2016
Diajukan kepada Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Barat Melalui Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Provinsi Jawa Barat
Oleh : Nama Lembaga : STIKes Bakti Tunas Husada Tasikmalaya Alamat : Jalan Cilolohan No. 36 Tasikmalaya Nomor Tlp/HP/Fax : (0265) 334740 - 327224 - 081323566058
LEMBAR PENGESAHAN 1.
Judul KKN-PPM
2.
Lokasi
3.
PenanggungJawab Jabatan/Pangkat/Golongan Alamat Telpon/HP /Fax E-mail LembagaPengusul Ketua Pelaksana Jabatan/Pangkat/Golongan Alamat Telpon/HP /Fax E-mail Jumlah DPL yang diusulkan*)
4. 5.
7.
: Pengendalian Penyakit Menular Tuberkulosa Melalui Kegiatan KKN Tematik Stop TB Partnership di Kecamatan Tawang, Kawalu, Mangkubumi, Bungursari, Cibeureum dan Purbaratu : Kecamatan Tawang, Kawalu, Mangkubumi, Bungursari, Cibeureum dan Purbaratu : Ruswanto, M.Sc : Ketua P3M/Lektor : : 082121745574 : : STIKes Bakti Tunas Husada Tasikmalaya : Siti Rohimah, Ners., M.Kep : Dosen/Lektor : Jalan Asrama Nyantong No. 88 Tasikamlaya : 081323566058 : [email protected] : 15 Dosen
8.
JumlahMahasiswa yang : 304 mahasiswa Diusulkan 9. Biaya yang Diusulkan melalui : DIPA APBD Provinsi Jumlah Total Biaya : 10. PeriodePelaksanaan : Juni – Agustus 2016
Mengetahui Penanggung Jawab
Ruswanto, M.Si
Tasikmalaya, 12 Maret 2015 Ketua Pelaksana
Siti Rohimah, Ners., M.Kep Menyetujui/Mengesahkan Ketua STIKes BTH
Dra. Hj. Yayah Syafariah, B.Sc.,
RENCANA ANGGARAN KKN - TEMATIK Uraian Kegiatan
Satuan
Harga Satuan (Rp)
PERSIAPAN 1. Konsumsi rapat Kali 25000 persiapan 2. Penyusunan proposal 3. Penggandaan proposal 4. Koordinasi dan pengurusan ijin lokasi 5. Observasi awal/pencarian data sasaran program ke lokasi KKN 6. Pembuatan spanduk 7. Pembuatan baligo 8. ATK 9. Dokumentasi 10. Honorarium penyusunan panduan KKN 11. Buku panduan KKN 12. Pembekalan Dosen 13. Perlengkapan Lapangan 14. Dll JUMLAH PELAKSANAAN 1. 2. 3. 4. 5. JUMLAH MONITORING & EVALUASI 1. 2. 3. JUMLAH PELAPORAN 1. 2. 3. JUMLAH JUMLAH SELURUHNYA
Volume
Jumlah (Rp)
Sumber Dana Mahasiswa
Perguruan Tinggi
Pemda (APBD I)
LAMPIRAN 4. DAFTAR IDENTITAS DPL NAMA
PENDIDIKAN TERAKHIR
JABATAN FUNGSIONAL
UNIT KERJA
ALAMAT
NO HP/ TLPN
1
Ira Rahmiyani,M.Si.,Apt
S2 FARMASI
Lektor
Prodi Farmasi
Jl.Sutisna Senjaya No.186 RT.003 RW.004 Kel.Cikalang Kec.Tawang Kota Tasikmalaya
081-584-339-981
2
Lusi Nurdianti.,M.Si.,Apt
S2 FARMASI
Asisten ahli
3
Ratih Aryani.,M.Farm.,Apt
S2 FARMASI
belum
4
Rika Yulianti, M.Farm., Apt
S2 FARMASI
belum
NO
Prodi Farmasi Prodi Farmasi Prodi Farmasi Prodi Farmasi
5
Ilham A.,M.Farm.,A.pt
S2 FARMASI
belum Prodi Farmasi
6
Tita Nopianti, M.Si.,Apt
S2 FARMASI
Asisten ahli Prodi Farmasi
7
Nur Rahayuningsih.,M.Si.,Apt
S2 FARMASI
LEKTOR Prodi Farmasi
8
Ruswanto.,M.Si
S2 FARMASI
lektor
Perum Sirnagalih Kencana Blok BB No.09 Kota Tasikmalaya Asrama Yonif 323 Raider Kota Banjar Jl. Awipari No.184 Kec.Cibeureum Kota Tasikmalaya Karisma Resideca Jl. Damar V Blok C-28 Singaparna Kab Tasikmalaya Kampung Cicalung Rt 03/03 Ds Tanjungsari, Kecamatan Sukaresik, Kabupaten Tasikmalaya
085-223-668-983 082-214-705-829 085-643-152-536 085-223-506-032
081-323-097-600
Jln. Pasarbaru No. 3 Kec.Sukaraja Kab.Tasikmalaya 46183
082-118-829-007
Jl.Sukanagara RT/RW.001/015 Kp.Sindangggalih Kel.Kahuripan Kec.Tawang Kota Tasikmalaya
082-121-745-574
S2 FARMASI
lektor
Prodi Farmasi
Sukasenang No. 03 RT 04/10 Lengkongsari - Tawang - Kota Tasikmalaya
081-222-500-49
S2 KEPERAWATAN
lektor
Prodi KEPERAWATAN
Cilolohan RT06/08 - Kahuripan tawang - kota tasikmalaya
081-312-944-165
S2 FARMASI
lektor
Prodi Farmasi
Jln. Macan II No. 2 RT 01/09 Kahuripan - Tawang - Kota Tasikmalaya
082-129-756-909
S2 KIMIA
asiten ahli
Prodi ANALIS
Jln. Sukalaya I Gg. Hegarmanah III No. 35 Kota Tasikmalaya
082-127-888-879
Eli Kurniasih.,S.Pd.,S.Kep.,Ners.,MKM
S2 KESEHATAN MASYARAKAT
lektor
Prodi KEPERAWATAN
Sukagenah RT 02/04 Sambongjaya - Mangkubumi Kota Tasikmalaya
081-313-789-177
14
Undang Ruhimat.,M.Kes
S2 KESEHATAN MASYARAKAT
lektor
Prodi ANALIS
Jln. Banjar No. 48A RT 02/02 Kudang I Cilangkap Kec.Manonjaya Kota Tasikmalaya
081-313-656-875
15
Dra.Hj.Yayah Syafariah.,S.Kep.,Ners.,MM
S2 MANAJEMEN
lektor
Prodi KEPERAWATAN
Perum Bumi Asri RT 33/07 Kel. Parakannyasag - Indihiang Kota Tasikmalaya
081-313-836-699
9
Dra.Hj. Lilis Tuslinah, M.Si.,Apt
10
Hj. Enok Nurliawati.,S.KP.,M.Kep
11
Drs.H.Muharam Priatna.,M.Si.,Apt
12
Meti Kusmiati.,M.Si
13
LAMPIRAN 5. BIODATA PENANGGUNG JAWAB
BIODATA IDENTITAS
1. Nama Lengkap 2. NIDN/NIY 3. Tempat & Tanggal Lahir 4. Program Studi Fakultas Perguruan Tinggi 5. Alamat Kantor No. Telpon / Faximile 6. Alamat Rumah No.telpon/HP/faximile e-mail
: Ruswanto, M.Si : : S-1 Farmasi
A. Latar Belakang Pendidikan NAMA PERGURUAN TINGGI / KOTA
NO
GELAR
TAHUN SELESAI
BIDANG STUDI
KEDUDUKAN
SUMBER DANA
B. Pengalaman Penelitian (3 Tahun Terakhir) No
JUDUL
TAHUN
C. Pengalaman Pengabdian Pada Masyarakat (3 tahun terakhir) No
JUDUL
TAHUN
KEDUDUKAN
SUMBER DANA
D. Pengalaman Professsional serta Kedudukan Saat Ini No
INSTANSI
JABATAN
TAHUN
E. Publikasi Ilmiah yang terkait (3 tahun terakhir) No
JUDUL
NAMA JURNAL
TAHUN
.........................., ..................................
--------------------------------------------------NIP.
LAMPIRAN 6. SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MELAKSANAKAN KEGIATAN PEMANFAATAN DANA BANTUAN PROGRAM KKN-TEMATIK TAHUN 2011 Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : NIP / NIK: No. HP : e-mail : Jabatan : Alamat : menyatakan sanggup melaksanakan kegiatan Program KKN-TEMATIK yang biayanya bersumber dari APBD I Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Barat Tahun 2011 dengan penuh rasa tanggung jawab sesuai ketentuan peraturan dalam Panduan KKN-Tematik Tahun 2011 serta perundang-undangan yang berlaku sebagaimana dituangkan dalam proposal yang diajukan oleh: Nama Lembaga : Alamat : Nomor Telp : Jumlah Dana : Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku apabila di kemudian hari terjadi kelalaian yang mengakibatkan kerugian negara dalam melaksanakan kegiatan dimaksud. .........................., ................................. Yang menyatakan, Meterai Rp.6.000,-
------------------------------------NIP.
LAMPIRAN 7. KEGIATAN PENDAMPINGAN MASYARAKAT YANG PERNAH DILAKUKAN SELAMA 3 TAHUN TERAKHIR Jenis Program (1)
Target Sasaran (orang) Laki-Laki Perempuan Jumlah (2) (3) (4)
Sumber Biaya (5)
LAMPIRAN 8 . PROFIL PERGURUAN TINGGI PENYELENGGARA A. SARANA/FASILITAS YANG DIMILIKI NO
1 2 3
4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
JENIS SARANA PRASARANA Luas Tanah Luas Bangunan Status Tanah & Bangunan Ruang Kelas dan Ruang Kantor Aula Ruang rapat Laboratorium : a. Lab TUK b. Kimia Prodi Analis c. Mikrobiologi Farmasi d. Kimia I Prodi Farmasi e. Farmakologi f. Kimia II Prodi Farmasi g. Hema Analis h. Lab Dispensing (RO) i. Lab Surfacing (RO) j. Lab Lensa Kontak (RO) k. Lab Klinik Ruang Praktek Perpustakaan Mesjid Kantin Asrama Meja/kursi/ruang belajar teori Meja/kursi/ruang keterampilan Meja/kursi/ruang Laboratorium Lemari/rak buku Komputer Printer Mesin facsimile/telepon Alat-alat Praktek
JUMLAH 9.938 M2 6.680 M2 Milik Sendiri 97 1 1 1 unit lab. 1 unit lab. 1 unit lab. 1 unit lab. 1 unit lab. 1 unit lab. 1 unit lab. 1 unit lab. 1 unit lab. 1 unit lab. 1 unit lab. 11 1 1 1 1 15 ruang belajar 11 Ruang Laboratorium 63 buah 60 unit 31 unit 1/16 unit DIII Analis Kesehatan : - Hematology analyzer - Biosafety cabinet - Colony counter
KETERANGAN
-
Spektrofotometer UV-Vis - Incubator - Autoclave - ELISA Reader - Mikroskop Binokuler - Urine Analyzer - Turbidimeter - Kit Mikroskopik BTA Zeihl Nelsen Prodi S1 Farmasi : - HPLC Agilent 1120 - Spektrofotometer UV-Vis - Rotari evavorator - Viskometer Brookfield - pH Meter Prodi DIII Keperawatan : - Phantom - Tempat Tidur Pasien - Mesin EKG - Bak Instrumen - Bad ICU - Bayonet - Haemometer - Amubeg Besar 17
Sarana Laboratorium
18 19 20 21
Papan tulis Buku perpustakaan Mobil operasional Majalah/Jurnal ilmiah yang diterbitkan
22
Photo Copy
-
Lemari Asam Exhouster Ruang Steril 30 buah 6.953 buah 5 unit 2 Jurnal Kesehatan STIKes Bakti Tunas Husada dan Proseding Seminar Nasional dan Diseminasi Kesehatan 1 unit
B. KETENAGAAN (SDM) YANG DIMILIKI LEMBAGA (LPPM/LPM) Jenis/Propesi Tenaga Dosen Tenaga teknis Administrasi JUMLAH
Tingkat Pendidikan (orang) SMP
SMA
Diploma
4 8 12
4 4
SI
S2
S3
Jumlah
10 1 9 20
32
1
1 33
1
43 9 18 60
KET
C. JUMLAH DAN KUALIFIKASI DOSEN JABATAN FUNGSIONAL NO
PENDIDIKAN
1 2 3
Asisten Akhli
Lektor
7
1 13 3
13 2
17
15
Lulusan S3 Lulusan S2 Sedang Menyelesaikan S3 Sedang Menyelesaikan S2 Lulusan S1 JUMLAH
4 5
Lektor Kepala
Guru Besar
Sudah Sertifikasi
2
9
D. JUMLAH MAHASISWA & ALUMNI TAHUN AKADEMIK 2014/2015 NO 1 2 3
Program Studi S1 Farmasi DIII Keperawatan DIII Analis Kesehatan
JUMLAH MAHASISWA
JUMLAH ALUMNI
643 250 327
98 78 93
E. STATUS AKREDITASI PROGRAM STUDI
No. 1
FAKULAS STIKes BTH Tasikmalaya
2 3
PROGRAM STUDI S1 Farmasi
STATUS AKREDITASI B
DIII Analis Kesehatan DIII Keperawatan
B B
F. KEGIATAN PENDAMPINGAN YANG PERNAH DILAKUKAN (SELAMA 3 TAHUN TERAKHIR) Target Sasaran (orang) Laki-Laki Perempuan Jumlah (2) (3) (4)
Jenis Program (1)
Sumber Biaya (5)
G. DUKUNGAN DAN KEMITRAAN 1. Dukungan Dana yang pernah diperoleh (selama 3 tahun terakhir) yang berkaitan dengan Pemberdayaan Masyarakat NO. (1)
Nama/Jenis Dana (2)
Instansi/Lembaga Pemberi Dana (3)
Tahun (4)
Jumlah Dana Barang/Jasa (5)
Dana (Rp ) (6)
2. Daftar Instansi/Lembaga Organisasi sebagai mitra kerja (3 tahun terakhir) NO
Nama Instansi/Lembaga/ Organisasi
Bentuk Kerjasama/Kemitraan
Bulan & Tahun Pelaksanaan
H. PRESTASI YANG DIMILIKI a). Bentuk pengabdian masyarakat yang pernah dilaksanakan (3 tahun terakhir) NO
Bentuk Pengabdian
Tujuan
Lama Kegiatan
b). Penghargaan yang pernah diperoleh (3 tahun terakhir) NO
Bentuk Penghargaan
Diperoleh dari
Tahun
c). Pelatihan/kursus yang pernah diikuti oleh pengurus LPPM/LPM (5 tahun terakhir) 1. Pelatihan/kursus yang pernah diikuti oleh Ketua LPPM/LPM (5 tahun terakhir) No
Jenis Pelatihan
Penyelenggara Pelatihan STIKes BTH Tasikmalaya
Lama Pelatihan 30 Juni – 3 Juli 2010
Tahun
Tempat Pelatihan Kampus STIKes BTH Tasikmalaya
1
Pelatihan Sistem Manajemen Mutu ISO 9001:2008 Terintegrasi dengan SPMTP DIKTI RI
2
Internal Audit Training for Quality Management System
STIKes BTH Tasikmalaya
10-11 Oktober 2011
2011
3
Budgeting and Financial Reporting Training Course Pelatihan Manajemen Keuangan dan Penerapan Konsep MAK
dns Consultants
12-13 Juni 2012
2012
Yayasan BTH Tasikmalaya
19 Januari 2013
2013
Kampus STIKes BTH Tasikmalaya
Kampus STIKes BTH Tasikmalaya Kampus STMIK DCIDIKTI
4
2010
Kampus STIKes BTH Tasikmalaya
5
Workshop sosialisasi system pengelolaan data akademik
STIKes BTH
21 Agustus 2013
2013
6
Pelatihan Stimulus Pengabdian Masyarakat
STMIK DCIDIKTI
26-27 September 2013
2013
7
Pelatihan Program Pengembangan Keterampilan Dasar Teknik Instruksional (PEKERTI)
Kopertis Wil. IV Jawa Barat
13-18 Januari 2014
2014
Kampus STIKes BTH Tasikmalaya
8
Pelatihan Peningkatan Penggunaan SIMLITABMAS
DP2M Dikti
21 Mei 2014
2014
Hotel Amarosa Bandung
9
Pelatihan Pengajuan Akreditasi Jurnal Elektronik
DP2M Dikti
26 November 2014
2014
Hotel Harris Bandung
8-10 Juli 2015
2015
Hotel Grand Aquilla Bandung
(E-Journal) 10
Pelatihan Pemanfaatan Hasil Penelitian, Pengabdian kepada Masyarakat, dan Kreativitas Mahasiswa Yang Berpotensi Paten
Kemenristekdikti bekerja sama dengan Universitas Pasundan Bandung
2. Pelatihan/kursus yang pernah diikuti oleh Sekretaris LPPM/LPM (5 tahun terakhir) No
Jenis Pelatihan
1
Kursus Singkat Kultur Jaringan
2
Pelatihan Stimulus Pengabdian Masyarakat Workshop on Essential Oil Technology
3
4
5
Pelatihan Metodologi Penelitian Kualitatif dengan NVIVO dan CDC EZ-Text Pelatihan
Penyelenggara Pelatihan Laboratorium Pusat Kedokteran Tropis Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada STMIK DCI DIKTI CEOS (Center of Essential Oil Studies) Universitas Islam Indonesia P3M STIKes BTH
P3M STIKes
Lama Pelatihan 23-26 April 2013
Tahun
26 – 27 September 2013 24 Oktober 2013
2013
27-28 Januari 2014
2014
Kampus STIKes Bakti Tunas Husada Tasikmalaya
30 Januari
2014
Kampus
2013
2013
Tempat Pelatihan Universitas Gadjah Mada Yogyakarta
Kampus STMIK DCI Tasikmalaya Universitas Islam Indonesia Yogyakarta
6
7
8
Metodologi Penelitian Kuantitatif dengan Statistika Multivariat Pelatihan Metodologi Penelitian Kuantitatif dengan SEM (Structural Equation Modeling) Bimbingan Teknis penyusunan Proposal Penelitian Bagi Dosen Pemula Workshop Penyusunan Proposal Pengabdian Kepada Masyarakat
BTH
2014
STIKes Bakti Tunas Husada Tasikmalaya
P3M STIKes BTH
31 Januari 1 Februari 2014
2014
Kampus STIKes Bakti Tunas Husada Tasikmalaya
Kopertis Wilayah IV
3-5 Nopember 2014
2014
Kopertis Wilayah IV, Jatinangor
DIT-LITABMAS DIKTI
4 April 2015
2015
Universitas Padjadjaran, Jatinangor
LAMPIRAN 9. SISTIMATIKA LAPORAN KKN-TEMATIK Halaman Judul Kata Pengantar Daftar Isi BAB I .PENDAHULUAN A. Latar Belakang B. Tujuan C. Hasil yang Diharapkan BAB II. PENYELENGGARAAN PROGRAM/KEGIATAN BAB III . PERMASALAHAN DAN UPAYA PENANGGULANGANNYA BAB IV . HASIL YANG DICAPAI BAB IV . PENGGUNAAN DANA BANTUAN BAB IV . RENCANA TINDAK LANJUT BAB V . KESIMPULAN DAN SARAN A. Kesimpulan B. Saran LAMPIRAN : A. Rekapitulasi biodata peserta KKN-Tematik B. Rekapitulasi hasil monitoring kegiatan C. Rekapitulasi Program yang Telah dilaksanakan D. Dokumen pemanfaatan dana bantuan E. Foto-foto kegiatan F. Peta Lokasi G. Dll yang dianggap relevan dengan penyelenggaraan KKNTematik
LAMPIRAN 10.FORMAT PENILAIAN PROPOSAL KKN-TEMATIK JABAR Judul Nama Ketua Pelaksana Biaya yang Dusulkan Biaya yang direkomendasi ASPEK YANG DINILAI Analisis kondisi dan potensi Analisis permasalahan
Pemecahan Masalah yang Ditawarkan
Keluaran yang akan dicapai Pelaksanaan
Rencana Keberlanjutan Program Kelayakan Tim Pelaksana
Kelayakan PT
Biaya
INDIKATOR PENILAIAN a. Ketajaman menganalisis kondisi dan potensi b. Penyajian data lapangan a. Ketajaman analisis permasalahan b. Kemampuan menghubungkan, kondisi, potensi dengan permasalahan a. Ketepatan metode/Konsep/ teknologi dan pendekatan b. Kesesuaian Rencana kegiatan dengan permasalahan dan potensi yang ada c. Kesesuaian pemecahan masalah dengan tema KKN a. Kesesuaian dengan rencana kegiatan yang diusulkan b. Keterukuran pencapaian a. Kesesuaian Tahapan Pelaksanaan dengan solusi yang ditawarkan b. Kesesuaian jumlah mahasiswa dengan permasalahan yang akan diatasi Kejelasan Program Kejelasan pihak yang akan menindaklanjuti a. Kualifikasi Tim Pelaksana b. Relevansi Skill dengan Tema KKN c. Pengalaman Kemasyarakatan / organisasi a. Status kelembagaan b. Pengalaman penyelenggaraan KKN/ pendampingan/PKL a. Kelayakan usulan biaya b. Keberagaman sumber dana
BOBOT 5
10
20
25
10
10
10
5 5
SKOR
NILAI (BOBOT X SKOR
JUMLAH
100
Keterangan skor: 1 = buruk sekali; 2 = buruk; 3= kurang; 5 = cukup; 6= baik; 7= baik sekali CATATAN PENILAI :
............................, ...............................2011 Penilai,
_____________________________
