Lampiran-SURAT USULAN PIP 2023 [PDF]

Citation preview

SURAT PERNYATAAN SISWA PENERIMA/PERMOHONAN PIP



Saya yang bertandatangan di bawah ini : Nama Orang Tua



: ...............................................................................................



No. KTP



: ...............................................................................................



Pekerjaan



: ...............................................................................................



Alamat



: ...............................................................................................



Adalah benar orang tua/wali dari Peserta Didik : Nama



: ...............................................................................................



Tempat, Tanggal Lahir



: ...............................................................................................



NISN



: ...............................................................................................



Kelas



: ...............................................................................................



Sekolah



: ...............................................................................................



Alamat



: ...............................................................................................



Nomor Rekening PIP*



: ...............................................................................................



(Kosongkan No.Rek Jika Belum Ada)



bahwa saya adalah siswa Penerima/Permohonan PIP : 1. Menjunjung tinggi Negara Kesatuan Republik Indonesia yang berdasarkan Pancasila dan UUD 1945; 2. Berperan aktif dan berkontribusi dalam pelaksanaan Janji Siswa 3. Meningkatkan prestasi akademik pada pengelola PIP Demikian surat pernyataan ini saya buat secara sadar tanpa ada paksaan dari pihak manapun. Yang Membuat Pernyataan Orang tua/Wali, (Nama Lengkap)



Materai 10.000



\ ( ............................................................ )



SURAT PERMOHONAN PENGUSULAN PIP Jakarta, .................................. 2023 No Hal



: 015/PK.01.01/II/2023 : Pengusulan PIP 2023



Kepada Yth : Kepala Sekolah SDN. Tebet Barat 01 Di tempat



Saya yang bertandatangan di bawah ini : Nama Orang Tua



: ...............................................................................................



No. KTP



: ...............................................................................................



Pekerjaan



: ...............................................................................................



Alamat Lengkap



: ...............................................................................................



Dengan ini saya mengajukan permohonan pengusulan PIP Fase I Tahun 2023, bagi peserta didik dari keluarga tidak mampu untuk saya, dengan data sebagai berikut Nama Siswa



: ...............................................................................................



Tempat, Tanggal Lahir



: ...............................................................................................



NISN



: ...............................................................................................



Kelas



: ...............................................................................................



Sekolah



: ...............................................................................................



Alamat Lengkap



: ...............................................................................................



Demikian permohonan dan pernyataan saya, atas perhatian dan bantuan Bapak /ibu saya Ucapkan Terimakasih.



Pemohon



( .................................................. )