Laporan Bulanan Ibu Hamil [PDF]

Citation preview

LAPORAN BULANAN IBU HAMIL DI SARANA PELAYANAN KESEHATAN DASAR SWASTA BULAN : BIDAN / RB / DOKTER : ALAMAT PRAKTEK : NO



STATUS PASIEN Umum / Jamkesmas / Jampersal



NAMA IBU / SUAMI



UMUR IBU



ALAMAT RT/RW



G..P..A..



HPHT



TD



ANAK TERKECIL



UMUR KEHAMILAN



K1



K4



Fe



TT



BARU / LAMA



KET



Penerima Laporan Puskesmas ..............



Bandung, ..........................20.... Pelapor



( ............................................. )



( ............................................. )



REGISTER HASIL PELAYANAN IMUNISASI DASAR BAYI DARI SARANA / FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN Fasilitas / Sarana Pelayanan Kesehatan : Alamat : Bulan / Tahun :



No



Nama Bayi



Tanggal Lahir



Jenis Kelamin



Nama Orang Tua



Alamat (RT, RW, Jln) Kelurahan



TANGGAL PELAYANAN IMUNISASI HB 0



BCG



Penta 1 Penta 2 Penta 3



Polio 1



Polio 2



Polio 3



Polio 4 Campak



Penta Campak Ulang Ulang



Keterangan (Pindah / Meninggal)



Penerima Laporan Puskesmas ..............



Bandung, ..........................20.... Pelapor



( ............................................. )



( ............................................. )



LAPORAN BULANAN PERSALINAN DI SARANA PELAYANAN KESEHATAN DASAR SWASTA



BULAN : BIDAN / RB / DOKTER : ALAMAT PRAKTEK : NO



STATUS PASIEN Umum / Jamkesmas / Jampersal



NAMA IBU / SUAMI



UMUR IBU



ALAMAT RT/RW KELURAHAN



PENDIDIKAN IBU



PENDIDIKAN SUAMI



ANAK KE



TANGGAL PERSALINAN



PENOLONG PERSALINAN



JENIS KELAMIN



BB



PB



UMUR SALEP IMD HBO KEHAMILAN MATA



KEADAAN LAHIR HIDUP / MATI



Penerima Laporan Puskesmas ..............



Bandung, ..........................20.... Pelapor



( ............................................. )



( ............................................. )



LAPORAN BULANAN PELAYANAN NIFAS DAN NEONATUS DI SARANA PELAYANAN KESEHATAN DASAR SWASTA BULAN : BIDAN / RB / DOKTER : ALAMAT PRAKTEK :



NO



STATUS PASIEN Umum / Jamkesmas / Jampersal



KUNJUNGAN MASA NIFAS NAMA IBU



NAMA BAYI



ALAMAT RT/RW KELURAHAN



Vit A Nifas



Fe Nifas



KF 1 6 Jam-3 hr



KF 2 8-14 hr



KF 3 28-42 hr



KUNJUNGAN NEONATAL Komplikasi KN 1 Masa Dirujuk ke 0-48 jam Nifas



KN 2 3-7 hr



KN 3 8-28 hr



Komplikasi Dirujuk ke Neonatus



Keterangan



Penerima Laporan Puskesmas ..............



Bandung, ..........................20.... Pelapor



( ............................................. )



( ............................................. )