Laporan Investigasi Kecelakaan Kerja [PDF]

Citation preview

Nomor



LAPORAN INVESTIGASI KECELAKAAN KERJA I.



DATA – DATA UMUM A. Departemen / Bagian



:



____________________________



1. Lokasi Kecelakaan :



____________________________



2. Tanggal Kecelakaan:



____________________________



3. Jam Kecelakaan



:



____________________________



:



____________________________



B. Kejadian Kecelakaan



C. Tanggal Dilaporkan II.



OBYEK KECELAKAAN A. TENAGA KERJA 1. 2. 3. 4. 5.



Adakah korban dalam kejadian kecelakaan ini : Jumlah korban tenaga kerja : Nama – nama korban : : Tindakan Pertolongan pertama pada korban : Keparahan Cidera : Fatal 6. Bagian tubuh yang mengalami cidera :



7. Kehilangan jam kerja



:



Ya Tidak 1 Orang Lebih dari 1 orang : : : P3K IGD Ringan Sedang Berat / Kepala Badan Jari tangan Jari kaki



Mata Telinga Lengan Tangan Paha Kaki Organ tubuh dalam



Jam



B. PERALATAN ATAU PROPERTI 1.



Adakah peralatan atau properti yang mengalami kerusakan : Ya Tidak 2. Tingkat kerusakan peralatan atau properti : Ringan Berat Tidak Dapat dipergunakan 3. Apakah peralatan atau properti berpengaruh vital pada kegiatan : Ya Tidak 4. Berapa lama perkiraan waktu yang diperlukan untuk perbaikan : 1 Hari 1 Minggu < 1 Bulan > 1 Bulan 5. Apakah kejadian kecelakaan disebabkan oleh peralatan atau properti : Ya Tidak C. LINGKUNGAN (jika terjadi kontaminasi lingkungan)



> 1 Tahun



1. Apakah tumpahan / bocoran merupakan bahan beracun berbahaya (B3) : Ya Tidak 2. Bilamana tumpahan / bocoran merupakan B3, apakah nama bahan tersebut : Ya Tidak 3. Adakah MSDS bahan tersebut : Ya Tidak



1 dari 3



Nomor



4. Apakah kejadian ini meninmbulkan pencemaran lingkungan : Ya Tidak 5. Dalam penanggulangan kejadian, adakah waktu kerja yang hilang : Ya Tidak III.



ANALISA KEJADIAN KECELAKAAN A. TYPE KECELAKAAN 1. Jenis Kecelakaan / penyebab timbulnya cidera : Terbentur Terpukul Terjatuh Listrik Terkilir Kejatuhan 2. Apabila penyebab dari bahan berbahaya beracun : Terhirup Terkena kulit Tertelan



Terpotong Tertusuk



Tergores Terjepit



B. ANALISA PENYEBAB 1. Apabila disebabkan oleh faktor manusia : Kurang Pengetahun Bekerja diluar prosedur Pakai APD tidak Tepat Kondisi Mabuk Kelelahan 2. Apabila disebabkan oleh faktor lingkungan kerja : Ruang Gerak terbatas Tidak terdapat APD Penerangan Kurang Bising APD tidak memadai Suhu udara panas Lingkungan basah/licin C. KESIMPULAN



Kurang Konsentrasi Mengantuk Bekerja tanpa seijin atasan Bekerja sambal bergurau Posisi kerja tidak tepat Tidak ada pengawasan supervisior 5 s/ PTBMB tidak berlin Peralatan tidak memadai Standar kerja tidak memadai Kondisi lingkungan berbahaya Pelindung peralatan tidak memadai Technical error



Dari hasil Analisa dan bahasan mengenai type kecelakaan berdasarkan penyebab dapat diuraikan secara singkat menganai penyebab kecelakaan antara lain sebagai berikut : ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________



2 dari 3



Nomor



IV.



REKOMENDASI DAN RENCANA TINDAKAN PERBAIKAN A. Untuk menghindari kejadian serupa terulang, maka tim investigasi menyarankan untuk dilakukan tindakan – tindakan perbaikan untuk dapat ditindak lanjuti, sebagai berikut : ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ B. Target penyelesaian :



_____________________________________



C. Penanggung Jawab :



_____________________________________ _____________________________________



Tim Investigasi



Diterima Oleh,



Mengetahui



Manajemen RSU Ciracas



Ketua K3



1. _______________ 2. _______________ 3. _______________ 4. _______________ 5. _______________



(_______________)



(______________)



3 dari 3