Laporan Kasus Anomali Refraksi [PDF]

Citation preview

LAPORAN KASUS MANDIRI OD AMBLIOPIA ANISOMETROPIA ODS MIOPIA RINGAN Diajukan Untuk Memenuhi Tugas dan Melengkapi Salah Satu Syarat Dalam Menempuh Program Pendidikan Profesi Dokter Bagian Ilmu Penyakit Mata RST dr. Soedjono Magelang



Disusun Oleh: Alya Fonanda 1820221083



Pembimbing: dr. YB. Hari Trilunggono, Sp. M dr. Dwidjo Pratiknjo, Sp. M



FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL “VETERAN” JAKARTA PERIODE 13 MEI 2019 – 15 JUNI 2019



1



LEMBAR PENGESAHAN



“OD AMBLIOPIA ANISOMETROPIA ODS MIOPIA RINGAN”



Diajukan untuk memenuhi syarat Ujian Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Penyakit Mata RST Tingkat II dr. Soedjono Magelang



Telah disetujui dan dipresentasikan pada tanggal : Mei 2019



Disusun oleh: Alya Fonanda 1820221083



Dosen Pembimbing,



dr. Dwidjo Pratiknjo, Sp.M



dr. YB. Hari Trilunggono, Sp.M



2



BAB I LAPORAN KASUS 1. Identitas Pasien Nama



: Nn. N



Umur



: 15 tahun



Alamat



: Karang Geneg Payaman, Magelang



Pekerjaan



: Pelajar



Status Menikah



: Belum Menikah



Tanggal periksa



: 16 Mei 2019



2. Anamnesis Keluhan Utama Mata kanan buram Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke Poli Mata RST Soedjono dengan keluhan mata kanan buram saat melihat jauh dan lebih jelas saat melihat dekat. Keluhan ini sudah dirasakan pasien sejak 2 tahun yang lalu. Pasien merasa penglihatan mata kanannya lebih kabur dibanding penglihatan mata kiri. Pandangan jauh pasien buram ketika mata kirinya ditutup. Pasien merasa penglihatannya semakin lama semakin buram sehingga mengganggu aktivitasnya. Pasien kerap menyipitkan mata untuk memperoleh penglihatan yang lebih jelas, khususnya ketika membaca tulisan di papan tulis kelas. Pasien mengaku belum pernah menggunakan kacamata atau memeriksakan matanya ke dokter dan optik sebelumnya. Hal ini karena pada



awalnya



menggunakan



pasien kedua



merasa matanya.



penglihatannya Namun



tampak



beberapa



bulan



jelas



jika



terakhir,



penglihatan jauh pasien tetap buram ketika melihat dengan kedua mata, meskipun penglihatan mata kiri masih lebih jelas dibandingkan mata kanan. Pasien menyangkal melihat benda menjadi ganda, melihat garis



3



lurus menjadi tidak lurus, dan melihat bintik atau benang melayang di depan matanya. Pasien tidak mengeluh pusing dan mual. Pasien memang memiliki kebiasaan menggunakan smartphone secara terus-menerus dari pagi hingga malam setiap hari. Pasien mengakui adanya riwayat keluhan serupa pada keluarga, yaitu ayah, saudara perempuan kandung, dan saudara sepupu. Ayah pasien memiliki riwayat miopia sejak usia 16 tahun dan saat ini memakai kacamata minus ukuran S -1.00, sedangkan saudara perempuan pasien memiliki riwayat miopia sejak usia 12 tahun dan sekarang memakai kacamata minus ukuran S 1.25. Saudara sepupu memiliki riwayat miopia sejak usia 13 tahun dan sekarang memakai kacamata minus dengan ukuran S -1.50. Riwayat trauma atau operasi pada mata serta DM disangkal.



Riwayat Penyakit Dahulu 



Riwayat sakit serupa



: disangkal







Riwayat trauma pada mata



: disangkal







Riwayat DM



: disangkal







Riwayat operasi mata



: disangkal



Riwayat Penyakit Keluarga 







Riwayat memakai kacamata minus: o Ayah



: diakui



o Kakak kandung



: diakui



o Saudara sepupu



: diakui



o Ibu



: disangkal



Riwayat DM



: Disangkal



Riwayat Pengobatan Keluhan pandangan kabur pada pasien belum pernah diobati sebelumnya.



Riwayat Sosial dan Ekonomi



4







Pasien seorang pelajar kelas 9 (3 SMP)







Biaya kesehatan ditanggung BPJS







Kesan ekonomi baik



3. Pemeriksaan Fisik Kesadaran



: Compos Mentis



Aktifitas



: Normoaktif



Kooperatif



: Kooperatif



Status gizi



: Baik



Tanda Vital



: Tekanan Darah



: 90/60 mmHg



Nadi



: 80 x/menit



Pernapasan



: 20 x/menit



Status Oftalmikus :



OD



OS



Gambar Ilustrasi:



5



4. Status Lokalis No



Pemeriksaan Visus



1



2



3



4



5



6



Bulbus okuli • Gerak bola mata • Enoftalmus • Eksoftalmus • Strabismus Suprasilia Palpebra Superior : • Edema • Brill Hematom • Hiperemia • Entropion • Ektropion • Silia • Ptosis • Pseudoptosis Palpebra Inferior : • Edema • Massa • Brill Hematom • Hiperemia • Entropion • Ektropion • Silia Konjungtiva : • Injeksi Konjungtiva • Injeksi siliar • Sekret • Perdarahan konjungtiva • Bangunan Patologis • Simblefaron



Oculus Dexter 6/30 S -1.50 6/7,5 NBC Pasien Pusing S -1.25 6/9



Oculus Sinister 6/12 S -0.75  6/6



Baik ke segala arah Tidak ditemukan Normal



Baik ke segala arah Tidak ditemukan Normal



-



-



-



-



-



-



-



-



6



7



8



9



10



11



• Jaringan fibrovaskuler Kornea : • Kejernihan • Infiltrat • Keratik presipitat • Ulkus • Sikatrik • Edema • Lakrimasi • Bangunan patologis COA : • Kedalaman • Hifema • Hipopion • Efek tyndall Iris : • Kripta • Edema • Sinekia • Atrofi • Irish Shadow • Iris tremulans Pupil : • Bentuk • Diameter • Reflek Langsung • Reflek Tidak langsung Lensa: • Kejernihan • Dislokasi • Iris shadow Corpus Vitreum  Floaters



12



 Hemoftalmia



-



-



Jernih -



Jernih -



Cukup -



Cukup -



(+) -



(+) -



Bulat 3mm (+) (+)



Bulat 3mm (+) (+)



Jernih -



Jernih -



Tidak di temukan



Tidak ditemukan



-



-



7



13



(+) Cemerlang



(+) Cemerlang



-1



0



Papil bulat, batas tegas,warna orange, CDR : 0,3 Tidak ditemukan



Papil bulat, batas tegas,warna orange, CDR : 0,3 Tidak ditemukan



2:3



2:3



Mikroaneurisma



-



-



Neovaskularisasi



-



-



Reflek fovea



+



+



edema



-



-



eksudat



-



-



Cotton wool spot



-



-



Edema



-



-



Bleeding



-



-



Fundus Tigroid



Tidak ditemukan



Tidak ditemukan



Ablasio retina



Tidak ditemukan



Tidak ditemukan



Normal



Normal



Fundus Refleks Funduskopi Fokus 1.Papil N II



Miopic crescent



2.Vasa AV Rasio



14.



3.Macula



4.Retina



15



TIO (Digital)



5. PEMERIKSAAN PENUNJANG a. Pemeriksaan penunjang Ambliopia Anisometropia: Uji Density Filter Netral, dan Uji Worth’s Four Dot. b. Pemeriksaan penunjang miopia : USG



8



6. DIAGNOSIS BANDING OD Ambliopia Anisometropia 



OD Ambliopia Anisometropia Dipertahankan karena didapatkannya penurunan visus pada kedua



mata yang tidak dapat dikoreksi secara maskimal namun tidak didapatkan adanya kelainan organik yang tampak pada pemeriksaan oftalmologi dan terdapat keadaan dimana ada perbedaan tajam penglihatan antara mata kanan dan kiri. Penurunan visus tidak didapatkan perbedaan kedudukan bola mata. 



OD Ambliopia Isometropia Disingkirkan



karena



pada



amblyopia



isometropia



didapatkan



penurunan visus pada kedua mata yang tidak dapat dikoreksi secara maskimal namun tidak didapatkan adanya kelainan organik yang tampak pada pemeriksaan oftalmologi serta didapatkan visus dengan koreksi dioptri yang tinggi (miopi tinggi) dengan perbedaan yang tidak begitu jauh. Sedangkan koreksi pada kedua mata pasien yaitu OD S -1.25 dan OS S -0.75 dimana masih dalam kategori miopia ringan. 



OD Ambliopia Strabismik Disingkirkan karena pada ambliopia strabismik didapatkan adanya



kelainan kedudukan bola mata yang tidak sejajar. Sedangkan pada pasien ini kedudukan kedua bola mata sejajar dalam batas normal. ODS Miopia 



ODS Pseudomiopia Disingkirkan karena pada pseudomiopia, terjadi mekanisme akomodasi yang tidak berlangsung lama, sehingga saat otot – otot siliar mengalami relaksasi, keluhan akan hilang. Sedangkan pada pasien ini, keluhan buram saat melihat jauh berlangsung lama dan tidak hilang.







ODS Miopia Ringan Dipertahankan karena pada miopia ringan dioptrinya antara -0.25 s/d -3 D dan pada pasien ini diberikan koreksi lensa sferis OD -1.50 dan OS -0.75. Penglihatan OD dan OS membaik sehingga termasuk miopia ringan.



9







ODS Miopia Sedang Disingkirkan karena pada miopia sedang dioptrinya – 3.25 s/d -6.00 dioptri. Sedangkan pada pasien ini diberikan koreksi lensa sferis OD -1.50 dan OS -0.75 sudah membaik.







ODS Miopia Berat Disingkirkan karena pada miopia sedang dioptrinya lebih dari -6.00 dioptri. Sedangkan pada pasien ini diberikan koreksi lensa sferis OD -1.50 dan OS -0.75 sudah membaik.



7. DIAGNOSIS KERJA ODS Ambliopia Anisometropia ODS Miopia Ringan



8. PENATALAKSANAAN 



ODS Ambliopia Anisometropia Medikamentosa a. Oral



:-



b. Topikal



:-



c. Parenteral



:-



d. Operatif



: Operasi LASIK



Non Medikamentosa a. Kacamata dengan sferis OD -1.50  6/7.5 dan OS -0.75  6/6 b. Lensa Kontak c. Terapi oklusi 



ODS Miopia Ringan Medikamentosa d. Oral



:-



e. Topikal



:-



f. Parenteral



:-



g. Operatif



: Operasi LASIK



10



Non Medikamentosa 



Kacamata dengan sferis OD -1.50  6/7.5 dan OS -0.75  6/6







Lensa Kontak



9. KOMPLIKASI 



Komplikasi Ambliopia Anisometropia 







Strabismus



Komplikasi Miopia Ringan 



Strabismus, dapat terjadi jika miopia berkembang menjadi miopia berat







Ablatio Retina



10. EDUKASI  Edukasi OD Ambliopia Anisometropia o



Menjelaskan pada pasien bahwa penurunan tajam penglihatan yang dialami oleh pasien diakibatkan karena kelainan bentuk bola mata.



o Menjelaskan pada pasien untuk lebih sering menggunakan mata kanan untuk melihat dan menutup mata kiri. Hal tersebut dilakukan agar mata kanan tetap terlatih untuk melihat. o Menjelaskan pada pasien bahwa pasien harus menggunakan kacamata agar kemampuan fungsi mata kanan pasien tidak semakin buruk dan tidak terjadi juling pada mata pasien. o Menjelaskan kepada pasien bahwa koreksi kacamata pasien tidak dapat dikoreksi dengan sempurna karena selama ini pasien hanya menggunakan mata kiri nya saja untuk melihat. o Menjelaskan pada pasien walaupun keluhan penurunan tajam penglihatan dapat dibantu dengan kacamata tetapi koreksi tidak maksimal. o Menjelaskan kepada pasien bahwa pasien dapat menggunakan lensa kontak sebagai pengganti kacamata, karena dengan menggunakan lensa kontak pasien dapat melihat lebih jelas tanpa



11



merasa pusing seperti menggunakan kacamata, namun kerugiannya mata pasien akan rentan terkena infeksi. o Minus pada kedua pasien dapat hilang dengan operasi lasik. Namun, syarat untuk dapat dilakukan operasi lasik yaitu minimal pasien berusia 25 tahun dan minus pada mata pasien sudah berhenti bertambah.  Edukasi ODS Miopia o Menjelaskan pada pasien bahwa penurunan tajam penglihatan pasien dapat disebabkan oleh beberapa hal seperti kelainan bentuk mata ataupun genetik. o Menjelaskan pada pasien bahwa pasien harus menggunakan kacamata saat beraktivitas agar kemampuan melihat pada mata pasien tidak semakin buruk dan agar mata pasien tidak terjadi juling. o Menjelaskan pada pasien bahwa usia 15 tahun merupakan masih dalam masa perkembangan, walaupun minus pada mata kanan dan kiri pasien masing-masing -1.50 dan -0.75 termasuk minus ringan, namun suatu saat akan bertambah sehingga amblyopia pada mata pasien akan semakin nyata. o Menjelaskan pada pasien bahwa ada pilihan lain jika tidak ingin menggunakan kacamata yaitu dengan penggunaan lensa kontak. Keuntungannya koreksi sesuai minus yang dialami oleh pasien dan tidak membuat pusing, namun kerugiannya mata pasien akan rentan terkena infeksi, sehingga pasien disarankan untuk menjaga kebersihan pada mata dan kedua tangan pasien ketika pasien menggunakan lensa kontak. o



Minus pada kedua pasien dapat hilang dengan operasi lasik. Namun, syarat untuk dapat dilakukan operasi lasik yaitu minimal pasien berusia 25 tahun dan myopia sudah berhenti.



12



11. RUJUKAN Dalam kasus ini tidak dilakukan rujukan ke Disiplin Ilmu Kedokteran lainnya karena dari pemeriksaan klinis tidak ditemukan kelainan yang berkaitan dengan Disiplin Ilmu Kedokteran lainnya.



12. PROGNOSIS Prognosis



Oculus Dexter



Oculus Sinister



Quo ad visam



Dubia ad bonam



ad bonam



Quo ad sanam



Dubia ad bonam



Dubia ad bonam



Quo ad functionam



Dubia ad bonam



Dubia ad bonam



Quo ad cosmeticam



Dubia ad bonam



ad bonam



Quo ad vitam



ad bonam



ad bonam



13



BAB II TINJAUAN PUSTAKA II.1 AMBLIOPIA II.1.1 DEFINISI Ambilopia berasal dari bahasa Yunani yaitu amblyos (tumpul) dan opia (penglihatan). Dikenal juga dengan “lazy eye” atau “mata malas”. Ambilopia adalah berkurangnya visus atau tajam penglihatan unilateral atau bilateral walaupun sudah dengan koreksi terbaik tanpa ditemukannya kelainan struktur pada mata atau lintasan visual bagian belakang. Hal ini merupakan akibat pengalaman visual yang abnormal pada masa lalu (masa perkembangan visual) yang penyebabnya adalah strabismus atau mata juling, anisometropia atau bilateral ametrop yang tinggi.



II.1.2 ETIOLOGI Ambliopia biasanya disebabkan oleh kurangnya rangsangan untuk meningkatan perkembangan penglihatan. Suatu penyebab ekstraneural yang menurunnya tajam penglihatan (seperti astigmat, strabismus, atau suatu kelainan refraksi unilateral atau bilateral yang tidak dikoreksi). Beratnya ambliopia berhubungan



dengan



lamanya



mengalami



kurangnya



rangsangan



untuk



perkembangan penglihatan makula.



II.1.3 PATOFISIOLOGI Walaupun mekanisme neurofisiologi penyebab ambliopia masih sangat belum jelas, studi eksperimental modifikasi pengalaman dalam melihat pada binatang dan percobaan laboratorium pada manusia dengan ambliopia telah memberi beberapa masukan, pada binatang percobaan menunjukkan gangguan sistem penglihatan fungsi neuron yang dalam/besar yang diakibatkan pengalaman melihat abnormal dini. Sel pada korteks visual primer dapat kehilangan kemampuan dalam menanggapi rangsangan pada satu atau kedua mata, dan sel yang masih responsif fungsinya akhirnya dapat menurun. Kelainan juga terjadi



14



pada neuron badan genikulatum lateral. Keterlibatan retina masih belum dapat disimpulkan. Sistem penglihatan membutuhkan pengalaman melihat dan terutama interaksi kompetitif antar jalur penglihatan di kedua mata pada visual korteks untuk berkembang hingga dewasa. Bayi sudah dapat melihat sewaktu lahir, tapi mereka harus belajar bagaimana menggunakan mata mereka. Mereka harus belajar bagaimana untuk fokus, dan bagaimana cara menggunakan kedua mata bersamaan. Penglihatan yang baik harus jernih, bayangan terfokus sama pada kedua mata. Bila bayangan kabur pada satu mata, atau bayangan tersebut tidak sama pada kedua mata, maka jaras penglihatan tidak dapat berkembang dengan baik, bahkan dapat memburuk. Bila hal ini terjadi, otak akan ”mematikan” mata yang tidak fokus dan orang tersebut akan bergantung pada satu mata untuk melihat.



II.1.4 KLASIFIKASI a. Ambliopia Anisometropia Terjadi ketika adanya perbedaan refraksi antara kedua mata yang menyebabkan lama kelamaan bayangan pada satu retina tidak fokus. Jika bayangan di fovea pada kedua mata berlainan bentuk dan ukuran yang disebabkan karena kelainan refraksi yang tidak sama antara kiri dan kanan, maka terjadi rintangan untuk fusi. Lebih – lebih fovea mata yang lebih ametropik akan menghalangi pembentukan bayangan (form vision). Kondisi ini diperkirakan sebagian akibat efek langsung dari bayangan kabur pada perkembangan tajam penglihatan pada mata yang terlibat, dan sebagian lagi akibat kompetisi interokular atau inhibisi yang serupa ( tapi tidak harus identik) dengan yang terjadi pada ambliopia strabismik. Derajat ringan anisometropia hyperopia atau astigmatisma (1-2 D) dapat menyebabkan ambliopia ringan. Miopia anisometropia ringan (< - 3 D) biasanya tidak menyebabkan ambliopia, tapi miopia tinggi unilateral ( - 6 D) sering menyebabkan ambliopia berat. Begitu juga dengan hyperopia tinggi unilateral ( + 6 D). Tapi pada beberapa pasien (kemungkinan onsetnya terjadi pada umur lanjut), gangguan penglihatan termasuk ringan. Bila



15



gangguan penglihatan amat sangat besar, sering didapat bukti adanya malformasi atau perubahan degeneratif pada mata ametropia yang menyebabkan



kerusakan



fungsional



atau



menambah



faktor



ambliopiogenik. b. Ambliopia Isometropia Ambliopia isometropia terjadi akibat kelainan refraksi tinggi yang tidak dikoreksi, yang ukurannya hampir sama pada mata kanan dan mata kiri. Dimana walaupun telah dikoreksi dengan baik, tidak langsung memberi hasil penglihatan normal. Tajam penglihatan membaik sesudah koreksi lensa dipakai pada suatu periode waktu (beberapa bulan). Khas untuk ambliopia tipe ini yaitu, hilangnya penglihatan ringan dapat diatasi dengan terapi penglihatan, karena interaksi abnormal binokular bukan merupakan faktor penyebab. Mekanismenya hanya karena akibat bayangan retina yang kabur saja. Pada ambliopia isometropia, bayangan retina (dengan atau



tanpa



koreksi



lensa)



sama



dalam



hal



ukuran.



Hyperopia lebih dari 5 D dan miopia lebih dari 10 D beresiko menyebabkan bilateral ambliopia, dan harus dikoreksi sedini mungkin agar tidak terjadi ambliopia. c. Ambliopia Strabismik Ambliopia yang terjadi akibat juling lama biasanya juling kedalam pada anak sebelum pengelihatan tetap. Pada keadaan ini terjadi supresi pada mata tersebut untuk mencegah gangguan pengelihatan (diplopia). Kelainan ini disebut sebagai ambliopia stabismik dimana kedudukan bola mata tidak sejajar sehingga hanya pada satu mata yang diarahkan pada benda yang dilihat.



II.1.5 TANDA DAN GEJALA Tanda ambliopia dapat dilihat dari kebiasaan sehari-hari penderita dalam melihat sebuah objek. Tanda-tanda tersebut meliputi : 1. Memicing-micingkan mata 2. Memiringkan kepala untuk melihat objek 3. Duduk terlalu dekat dengan objek 5. Menutup sebelah mata saat membaca



16



7. Mata terasa lelah 8. Memanfaatkan telunjuk saat membaca 9. Peka terhadap cahaya 10. Sering mengeluh sakit kepala Gejala ambliopia meliputi semua kegiatan yang dilakukan penderita untuk melihat sebuah objek yang dapat ditinjau dan dinilai secara medis. Berikut adalah gejala-gejala dari ambliopia : 1. Hilangnya sensitivitas kontras 2. Menurunnya tajam penglihatan terutama pada fenomena crowding 3. Hilangnya sensitivitas kontras 4. Mata mudah mengalami fiksasi eksentrik 5. Anisokoria 6. Tidak mempengaruhi penglihatan mata 7. Daya akomodasi menurun 8. ERG dan EEG penderita ambliopia selalu normal yang berarti tidak terdapat kelainan organik pada retina maupun korteks serebri.



II.1.6 PEMERIKSAAN LAIN 1. Uji Crowding Phenomena Telah diketahui bahwa penderita ambliopia sulit untuk mengidentifikasi huruf yang tersusun linear (sebaris) dibandingkan dengan huruf yang terisolasi, maka dapat kita lakukan dengan penderita diminta membaca kartu snellen sampai huruf terkecil yang dibuka satu persatu atau yang diisolasi, kemudian isolasi huruf dibuka dan pasien di suruh melihat sebaris huruf yang sama.



Gambar. Balok Interaktif yang mengelilingi huruf Snellen.



17



Bila terjadi penurunan tajam penglihatan dari huruf isolasi ke huruf dalam baris maka hal ini disebut adanya fenomena crowding pada mata sehingga mata ini menderita ambliopia. Hal ini disebut ”Crowding Phenomenon”. Terkadang mata Ambliopia dengan tajam penglihatan 20/20 (6/6) pada huruf isolasi dapat turun hingga 20/100 (6/30) bila ada interaksi bentuk (countour interaction). 2. Uji Density Filter Netral Dasar uji adalah diketahui pada mata yang ambliopia secara fisiologik berada dalam keadaan beradaptasi gelap sehingga bila pada mata ambliopia dilakukan uji penglihatan dengan intensitas sinar yang direndahkan (memakai filter density) tidak akan terjadi penurunan tajam penglihatan. Dilakukan dengan memakai filter yang perlahan-lahan di gelapkan sehingga penglihatan pada mata normal turun 50%, sedangkan pada mata ambliopia fungsional tidak akan atau hanya sedikit menurunkan tajam penglihatan pada pemeriksaan sebelumnya. Dibuat terlebih dahulu gabungan filter sehingga tajam penglihatan pada mata yang normal turun dari 20/20 menjadi 20/40 atau turun 2 baris pada kartu pemeriksaan gabungan filter tersebut di taruh pada mata yang di duga ambliopia. Jika ambliopia adalah fungsional maka paling banyak tajam penglihatan berkurang satu baris atau tidak terganggu sama sekali. Jika mata tersebut ambliopia organik maka tajam penglihatan akan sangat menurun dengan pemakaian filter tersebut.



Gambar. Tes Filter Densitas Netral



18



Keterangan : A. Pada saat mata yang sehat ditutup, filter ditempatkan di depan mata yang ambliopik selama 1 menit sebelum diperiksa visusnya. B. Tanpa filter pasien bisa membaca 20/40. C. Dengan filter, visus tetap 20/40 (atau membaik 1 atau 2 baris) pada Ambliopia fungsional. D. Filter bisa menurunkan visus 3 baris atau lebih pada kasus-kasus Ambliopia organik. 3. Uji Worth’s Four Dot Uji ini bertujuan untuk melihat penglihatan binokular, adanya fusi, korespondensi retina abnormal, supresi pada satu mata dan juling. Penderita memakai kaca mata dengan filter merah pada mata kanan dan filter biru mata kiri dan melihat pada objek 4 titik dimana 1 berwarna merah, 2 hijau 1 putih. Lampu atau pada titik putih akan terlihat merah oleh mata kanan dan hijau oleh mata kiri. Lampu merah hanya dapat dilihat oleh mata kanan dan lampu hijau hanya dapat dilihat oleh mata kiri. Bila fusi baik maka akan terlihat 4 titik dan sedang lampu putih terlihat sebagai warna campuran hijau dan merah. 4 titik juga akan dilihat oleh mata juling akan tetapi telah terjadi korespondensi retina yang tidak normal. Bila dominan atau 3 hijau bila mata kiri yang dominan. Bila terlihat 5 titik 3 merah dan 2 hijau yang bersilangan berarti mata tersebut berkedudukan esotropia.



II.1.7 PENATALAKSANAAN Ambliopia, pada kebanyakan kasus dapat ditatalaksana dengan efektif selama satu dekade pertama. Lebih cepat tindakan terapeutik dilakukan, maka akan semakin besar pula peluang keberhasilannya. Bila pada awal terapi sudah berhasil hal ini tidak menjamin penglihatan optimal akan tetap bertahan, maka para klinisi harus tetap waspada dan bersiap untuk melanjutkan penatalaksanaan hingga penglihatan ”matang” (sekitar umur 10 tahun). Penatalaksanaan ambliopia meliputi langkah – langkah berikut : 1. Koreksi kelainan refraksi.



19



2. Paksakan penggunaan mata yang lebih lemah dengan membatasi penggunaan mata yang lebih baik.



1. Koreksi Refraksi Bila ambliopia disebabkan kelainan refraksi atau anisometropia maka dapat diterapi dengan kacamata atau lensa kontak. Ukuran kaca mata untuk mata ambliopia diberi dengan koreksi penuh dengan penggunaan sikloplegia. Bila dijumpai miopia tinggi unilateral, lensa kontak merupakan pilihan karena bila memakai kacamata akan terasa berat dan penampilannya (estetika) buruk. Karena kemampuan mata ambliopia untuk mengatur akomodasi cenderung menurun maka ia tidak dapat mengkompensasi hyperopia yang tidak dikoreksi seperti pada mata anak normal. Koreksi aphakia pada anak dilakukan segera mungkin untuk menghindarkan terjadinya deprivasi penglihatan akibat keruhnya lensa menjadi defisit optikal berat. Ambliopia anisometropik dan ambliopia isometropik akan sangat membaik walau hanya dengan koreksi kacamata selama beberapa bulan.



2. Oklusi A. Oklusi Terapi oklusi sudah dilakukan sejak abad ke-18 dan merupakan terapi pilihan yang keberhasilannya baik dan cepat dapat dilakukan oklusi penuh waktu (full time) atau paruh waktu (part-time) A.1 Oklusi Full Time Pengertian oklusi full- time pada mata yang lebih baik adalah oklusi untuk semua atau setiap saat kecuali 1 jam waktu berjaga (occlusion for all or all but one waking hour). Arti ini sangat penting dalam penatalaksanaan ambliopia dengan cara penggunaan mata yang “rusak”. Biasanya penutup mata yang digunakan adalah penutup adesif (adhesive patches) yang tersedia secara komersial. Penutup (patch) dapat dibiarkan terpasang pada malam hari atau dibuka sewaktu tidur. Kacamata okluder (spectacle mounted ocluder) dapat juga menjadi alternatif full-time patching bila terjadi iritasi kulit atau perekat patch-nya kurang



20



lengket. Full-time patching baru dilaksanakan hanya bila strabismus konstan menghambat penglihatan binokular karena full-time patching mempunyai sedikit resiko yaitu bingung dalam hal penglihatan binokular. Ada suatu aturan / standar mengatakan full-time patching diberi selama 1 minggu untuk setiap tahun usia misalnya penderita ambliopia pada mata kanan berusia 3 tahun harus memakai full-time patch selama 3 minggu lalu dievaluasi kembali. Hal ini untuk menghindarkan terjadinya ambliopia pada mata yang baik. A.2. Oklusi Part-time Oklusi part-time adalah oklusi selama 1-6 jam per hari akan memberi hasil sama dengan oklusi full-time. Durasi interval buka dan tutup patch-nya tergantung dari derajat ambliopia. Ambliopia Treatment Studies (ATS) telah membantu dalam penjelasan peranan full-time patching dibanding part-time. Studi tersebut menunjukkan pasien usia 3- 7 tahun dengan ambliopia berat (tajam penglihatan antara 20/100 = 6/30 dan 20/400 = 6/120 ), full-time patching memberi efek sama dengan penutupan selama 6 jam per hari. Dalam studi lain, patching 2 jam/hari menunjukkan kemajuan tajam penglihatan hampir sama dengan patching 6 jam/hari pada ambliopia sedang / moderate (tajam penglihatan lebih baik dari 20/100) pasien usia 3 – 7 tahun. Dalam studi ini, patching dikombinasi dengan aktivitas melihat dekat selama 1 jam/ hari. Idealnya terapi ambliopia diteruskan hingga terjadi fiksasi alternat atau tajam penglihatan dengan Snellen linear 20/20 (6/6) pada masing – masing mata. Hasil ini tidak selalu dapat dicapai. Sepanjang terapi terus menunjukkan kemajuan maka penatalaksanaan harus tetap diteruskan.



II.1.8 KOMPLIKASI Semua bentuk penatalaksanaan ambliopia memungkinkan untuk terjadinya ambliopia pada mata yang baik. Oklusi full-time adalah yang paling beresiko tinggi dan harus dipantau dengan ketat terutama pada anak balita. Follow-up pertama setelah pemberian oklusi dilakukan setelah 1 minggu pada bayi dan 1 minggu per tahun usia pada anak (misalnya : 4 minggu untuk anak usia 4 tahun). Oklusi part-time dan degradasi optikal, observasinya tidak perlu sesering oklusi full-time tapi follow-up reguler tetap penting. Hasil akhir terapi ambliopia



21



unilateral adalah terbentuknya kembali fiksasi alternat. Tajam penglihatan dengan Snellen linear tidak berbeda lebih dari satu baris antara kedua mata.Waktu yang diperlukan untuk lamanya terapi tergantung pada hal berikut : Derajat ambliopia Pilihan terapeutik yang digunakan Kepatuhan pasien terhadap terapi yang dipilih Usia pasien Semakin



berat



ambliopia



dan



usia



lebih



tua



membutuhkan



penatalaksanaan yang lebih lama. Oklusi full-time pada bayi dan balita dapat memberi perbaikan ambliopia strabismik berat dalam 1 minggu atau kurang. Sebaliknya, anak yang lebih berumur yang memakai penutup hanya seusai sekolah dan pada akhir minggu saja membutuhkan waktu 1 tahun atau lebih untuk dapat berhasil.



II.1.9 PROGNOSIS Sekitar 73% pasien menunjukkan keberhasilan setelah terapi oklusi pertama setelah 1 tahun. Bila penatalaksanaan dimulai sebelum usia 5 tahun, visus normal dapat tercapai. Hal ini semakin berkurang seiring dengan pertambahan usia. Masa sensitif dimana amblyopia bisa disembuhkan s/d 8 tahun pada strabismus dan s/d 12 tahun pada anisometropi. Faktor resiko gagalnya penatalaksanaan amblyopia adalah sebagai berikut : 



Jenis Amblyopia : Pasien dengan anisometropia tinggi dan pasien dengan kelainan organik, prognosisnya paling buruk. Pasien dengan amblyopia strabismik prognosisnya paling baik.







Usia dimana penatalaksanaan dimulai : Semakin muda pasien maka prognosis semakin baik.







Dalamnya amblyopia pada saat terapi dimulai : Semakin bagus tajam penglihatan awal pada mata amblyopia maka prognosisnya juga semakin baik.



22



II.2 MIOPIA II.2.1 DEFINISI Miopia (nearsightedness, shortsightedness, penglihatan dekat) yaitu suatu keadaan dimana seseorang tidak dapat melihat benda jauh dengan jelas akan tetapi dapa melihat dengan jelas benda-benda yang dekat. Hal ini terjadi apabila bayangan dari benda yang terletak jauh berfokus di depan retina pada mata yang tidak berakomodasi.



II.2.2 KLASIFIKASI Miopia diukur dalam satuan dioptri menurut kekuatan dan tenaga optik dari lensa, dapat dibagi menurut derajat beratnya yaitu : 1. Miopia ringan, dimana miopia kecil daripada -0.25 s/d -3 dioptri. 2. Miopia sedang, dimana miopia kurang lebih antara -3.25 s/d -6 dioptri. 3. Miopia berat atau tinggi, dimana miopia lebih besar dari -6 dioptri.



II.2.3 ETIOLOGI 



Aksis bola mata terlalu Panjang







Kurvatura







Indeks pembiasan terlalu kuat







Posisi lensa terlalu depan



II.2.4 EPIDEMIOLOGI Prevalensi secara global terhadap gangguan refraksi diperkirakan sebanyak 800 juta sampai 2.3 miliar. Insiden dari miopia dalam sampel populasi berbeda-beda dan dipengaruhi oleh usia, negara, jenis kelamin, ras, etnik, pekerjaan, lingkungan dan faktor lainnya. Pada daerah tertentu yaitu Cina, India dan Malaysia, lebih dari 41% populasi dewasa menderita miopia sampai 1 dioptri dan lebih dari 80% populasi dewasa menderita miopia sampai 0.5 dioptri. Penelitian terbaru di Inggris terhadap siswa yang baru lulus mendapatkan 50% orang Inggris kulit putih dan 53.4% siswa Asia-Inggris menderita miopia. Di Australia, prevalensi miopia secara keseluruhan (lebih dari 0.5 dioptri) diperkirakan sebesar 17%. Sedangkan prevalensi miopia di Amerika sebesar 20%. Perbedaan etnik dan ras



23



juga mempengaruhi prevalensi dari miopia. Prevalensi miopia dilaporkan sebesar 70-90% pada beberapa Negara Asia, 30-40% di Eropa dan Amerika serta 10-20% di Afrika. Beberapa penelitian menunjukkan insiden miopia bertambah dengan meningkatkannya tingkat pendidikan dan adanya hubungan antara miopia dan IQ. Menurut Arthur Jensen, penderita miopia memiliki IQ 7-8 lebih tinggi dibandingkan bukan penderita miopia. Karakteristik personal lainnya seperti, penghargaan diri, pencapaian sekolah, waktu yang dihabiskan untuk membaca, kemampuan bahasa dan waktu yang dihabiskan untuk kegiatan olahraga berhubungan dengan munculnya miopia pada beberapa penelitian.



II.2.5 TANDA DAN GEJALA KLINIS Gejala subjektif miopia antara lain: a. Penglihatan menjadi kabur saat melihat jauh. b. Membaca atau melihat benda kecil harus dari jarak dekat. c. Sering merasa lelah bila membaca (karena konvergensi yang tidak sesuai dengan akomodasi).



Gejala objektif miopia antara lain: 1. Miopia simpleks : a) Pada segmen anterior ditemukan bilik mata yang dalam dan pupil yang relatif lebar. Kadang-kadang ditemukan bola mata yang agak menonjol. b) Pada segmen posterior biasanya terdapat gambaran yang normal atau dapat disertai kresen miopia (myopic cresent) yang ringan di sekitar papil saraf optik. 2. Miopia patologik : a) Gambaran pada segmen anterior serupa dengan miopia simpleks. b) Gambaran yang ditemukan pada segmen posterior berupa kelainankelainan pada : 1. Badan kaca : dapat ditemukan kekeruhan berupa pendarahan atau degenerasi yang terlihat sebagai floaters, atau benda-benda yang mengapung dalam badan kaca. Kadang-kadang ditemukan ablasi



24



badan kaca yang dianggap belum jelas hubungannya dengan keadaan miopia. 2. Papil saraf optik : terlihat pigmentasi peripapil, kresen miopia, papil terlihat lebih pucat yang meluas terutama ke bagian temporal. Kresen miopia dapat ke seluruh lingkaran papil sehingga seluruh papil dikelilingi oleh daerah koroid yang atrofi dan pigmentasi yang tidak teratur. 3. Makula : berupa pigmentasi di daerah retina, kadang-kadang ditemukan perdarahan subretina pada daerah makula. 4. Retina bagian perifer : berupa degenersi kista retina bagian perifer. 5. Seluruh lapisan fundus yang tersebar luas berupa penipisan koroid dan retina. Akibat penipisan ini maka bayangan koroid tampak lebih jelas dan disebut sebagai fundus tigroid.



II.2.6 ANAMNESIS DAN PEMERIKSAAN FISIK Dalam menegakkan diagnosis miopia, harus dilakukan dengan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang. Pada anamnesis, pasien mengeluhkan penglihatan kabur saat melihat jauh, dapat melihat jelas dengan jarak dekat, sering menyipitkan mata, atau sering membaca dengan jarak dekat sekali (pada miopia tinggi). Pada pemeriksaan fisik, dapat dilakukan pemeriksaan ketajaman penglihatan (visus, refraksi subjektif). Cara subjektif dilakukan dengan menggunakan kartu Snellen dan lensa coba. Pemeriksaan dengan optotipe Snellen dilakukan dengan jarak 6 meter dari kartu Snellen dan pemeriksaan ini harus dilakukan dengan tenang. Pada pemeriksaan terlebih dahulu ditentukan tajam penglihatan atau visus yang dinyatakan dengan bentuk pecahan.Visus yang terbaik adalah 6/6 (20/20), yaitu pada jarak pemeriksaan 6 meter dapat terlihat huruf yang seharusnya terlihat pada jarak 6 meter.



25



Gambar 2. Snellen Chart Bila huruf terbesar dari optotipe Snellen tidak dapat dilihat, maka pemeriksaan dilakukan dengan cara meminta penderita menghitung jari pada bermacam-macam jarak. Hitung jari pada penglihatan normal terlihat pada jarak 60 m, jika penderita hanya dapat melihat pada jarak 2 m, maka visusnya sebesar 2/60. Apabila pada jarak terdekat pun hitung jari tidak dapat terlihat, maka pemeriksaan dilakukan dengan cara pemeriksa menggerakkan tangannya pada bermacam-macam arah dengan jarak bermacam-macam dan meminta penderita mengatakan arah gerakan tersebut. Gerakan tangan pada penglihatan normal terlihat pada jarak 300 m, jika penderita hanya dapat melihat gerakkan tangan pada jarak 1 m, maka visusnya 1/300. Namun apabila gerakan tangan tidak dapat terlihat pada jarak terdekat sekalipun, maka pemeriksaan akan dilanjutkan dengan menggunakan cahaya dari senter pemeriksa dan mengarahkan sinar tersebut pada mata penderita dari segala arah, dengan salah satu mata penderita ditutup. Pada pemeriksaan ini penderita harus dapat melihat arah sinar dengan benar, apabila penderita dapat melihat sinar dan arahnya benar, maka fungsi retina bagian perifer masih baik dan dikatakan visusnya 1/~ dengan proyeksi baik. Namun jika penderita hanya dapat melihat sinar dan tidak dapat menentukan arah dengan benar atau pada beberapa tempat tidak dapat terlihat maka retina tidak berfungsi dengan baik dan dapat dikatakan sebagai proyeksi buruk. Bila cahaya senter sama sekali tidak terlihat oleh penderita maka berarti terjadi kerusakan dari retina secara keseluruhan dan dikatakan visus nol atau buta total.



26



II.2.7 PENATALAKSANAAN a.



Koreksi optikal Koreksi penglihatan dilakukan dengan memberikan kacamata atau lensa kontak yang memberikan penglihatan jauh yang baik. Derajat miopia diperkirakan dengan menghitung kebalikan dari jarak titik jauh.



b.



Operasi refraktif Laser Assisted In situ Keratomileusis (LASIK)



Gambar 7. Operasi Metode LASIK



LASIK



merupakan



metode



terbaru



didalam



operasi



mata,



direkomendasikan untuk miopia dengan derajat sedang sampai berat. Pada LASIK digunakan laser dan alat pemotong yang dinamakan mikrokeratom untuk memotong flap secara sirkular pada kornea. Flap yang telah dibuat dibuka sehingga terlihat lapisan dalam dari kornea. Kornea diperbaiki dengan sinar laser untuk mengubah bentuk dan fokusnya, setelah itu flap ditutup kembali. 



Untuk dapat menjalani prosedur LASIK perlu diperhatikan beberapa hal, yaitu:



27



o Kelainan refraksi : miopia sudah berhenti o Usia >25 tahun o Tidak sedang hamil atau menyusui o Tidak mempunyai riwayat penyakit autoimun o Mempunyai ukuran kacamata/ lensa kontak yang stabil selama paling tidak 6 (enam) bulan o Tidak ada kelainan mata, yaitu infeksi, kelainan retina saraf mata, katarak, glaukoma dan ambliopia o Telah melepas lensa kontak (Soft contact lens) selama 14 hari atau 2 (dua) minggu dan 30 (tiga puluh) hari untuk lensa kontak (hard contact lens) 



Adapun kontraindikasi dari tindakan LASIK antara lain: o Usia < 25 tahun / usia dibawah 25 tahun dikarenakan refraksi belum stabil. o Sedang hamil atau menyusui. o Kelainan kornea atau kornea terlalu tipis. o Riwayat penyakit glaukoma. o Penderita diabetes mellitus. o Mata kering o Penyakit : autoimun, kolagen o Pasien Monokular o Kelainan retina atau katarak







Sebelum menjalani prosedur LASIK, ada baiknya pasien melakukan konsultasi atau pemeriksaan dengan dokter spesialis mata untuk dapat mengetahui dengan pasti mengenai prosedur / tindakan LASIK baik dari manfaat, ataupun kemungkinan komplikasi yang dapat terjadi. Setelah melakukan konsultasi / pemeriksaan oleh dokter spesialis mata, kemudian mata anda akan diperiksa secara seksama dan teliti denganmenggunakan peralatan yang berteknologi tinggi (computerized) dan mutakhir sehingga dapat diketahui apakah seseorang layak untuk menjalankan tindakan LASIK.



28







Persiapan calon pasien LASIK: o Pemeriksaan refraksi, slit lamp, tekanan bola mata dan finduskopi o Pemeriksan topografi kornea / keratometri / pakhimetri Orbscan o Analisa aberometer Zy Wave, mengukur aberasi kornea sehingga bisa dilakukan Custumize LASIK o Menilai kelayakan tindakan untuk menghindari komplikasi o Sebagian besar pasien yang telah melakukan prosedur atau tindakan



LASIK



menunjukan



hasil



yang



sangat



memuaskan, akan tetapi sebagaimana seperti pada semua prosedur atau tindakan medis lainnya, kemungkinan adanya resiko akibat dari prosedur atau tindakan LASIK dapat terjadi oleh sebagian kecil dari beberapa pasien antara lain: 



Kelebihan / Kekurangan Koreksi (Over / under correction). Diketahui setelah pasca tindakan LASIK akibat dari kurang atau berlebihan tindakan koreksi, hal ini dapat diperbaiki dengan melakukan LASIK ulang / Re-LASIK (enhancement) setelah kondisi mata stabil dalam kurun waktu lebih kurang 3 bulan setelah tindakan.







Akibat dari menekan bola mata yang terlalu kuat sehingga flap kornea bisa bergeser (Free flap, button hole, decentration flap). Flap ini akan melekat cukup kuat kira-kira seminggu setelah tindakan.







Biasanya akan terjadi gejala mata kering. Hal ini akan terjadi selama seminggu setelah tindakan dan akan hilang dengan sendirinya. Pada sebagian kasus mungkin diperlukan semacam lubrikan tetes mata.







Silau saat melihat pada malam hari. Hal ini umum bagi pasien dengan pupil mata yang besar dan pasien dengan miopia yang tinggi. Gangguan ini akan berkurang seiring dengan berjalannya



29



waktu. Komplikasi sangat jarang terjadi, dan keluhan sering membaik setelah 1-3 bulan. 



Kelebihan Bedah Refraksi LASIK antara lain: a. Anestesi topikal (tetes mata) b. Pemulihan yang cepat (Magic Surgery) c. Tanpa rasa nyeri (Painless) d. Tanpa jahitan (Sutureless & Bloodless) e. Tingkat ketepatan yang tinggi (Accuracy) f. Komplikasi yang rendah g. Prosedur dapat diulang (Enhancement)



II.2.8 KOMPLIKASI Penyulit yang dapat timbul pada pasien dengan miopia adalah terjadinya ablasi retina dan juling. Juling biasanya esotropia atau juling ke dalam akibat mata berkonvergensi terus-menerus. Bila terdapat juling keluar mungkin fungsi satu mata telah berkurang atau terdapat ambliopia.



II.2.9 PROGNOSIS Pasien dapat memperoleh penglihatan jauh yang baik dengan menggunakan koreksi. Hal ini tergantung juga dengan derajat miopianya, astigmat, anisometropia dan fungsi akomodasi dari pasien. Pemeriksaan secara teratur sangat penting untuk penderita degeneratif miopia karena mereka mempunyai faktor risiko untuk terjadinya ablasio retina, degerasi retina atau masalah lainnya.



30



DAFTAR PUSTAKA



1. Vaughan, D.G. Oftalmologi Umum, Edisi 14, Cetakan I, Widya Medika, Jakarta, 2000: 2. Sidarta, I. Ilmu Penyakit Mata, Edisi III, Cetakan I, Balai Penerbit FK UI, Jakarta. 2004: 3.



SUSAN R. CARTER, M.D., Eyelid Disorders: Diagnosis and Management, University of California, San Francisco, School of Medicine, San Francisco, CaliforniaAm Fam Physician. 1998 Jun 1;57(11):26952702.http://www.aafp.org.afp/980600ap/articles.html



4.



Joanne car Ff. Opthalmology Referral Guidelines. NHS oxfordshire. 2012:19-20



5.



James C. tsai ea. Oxford American Handbook of Opthalmology. first ed. New York2011. 103-13 p.



6.



Ilyas Sidarta H: Ikhtisar penyakit mata. Balai Penerbit FKUI Jakarta.2009. Hal 28-29



7.



Kanski JJ. 2009. Clinical Ophthalmology A Synopsis. ButterworthHeinemann, Boston



31