Laporan Kasus Clavikula R [PDF]

Citation preview

POST TEST CLOSE FRACTURE LATERAL CLAVICULA DEXTRA Kepaniteraan Klinik Senior Bagian Ilmu Bedah Orthopaedic Royal Prima Medan



Disusun Oleh: Dzul Akbar Insani (133307010082)



Pembimbing : DR. dr. Adrian Khu, Sp.OT, FICS



Kepaniteraan Klinik Senior (KKS) Departemen Ilmu Bedah Ortopedi dan Traumatologi Fakultas Kedokteran Universitas Prima Indonesia RSU. Royal Prima Medan 2019



KATA PENGANTAR



Puji dan syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena Rahmat Nya sehingga dapat menyelesaikan post test yang berjudul “CLOSE FRACTURE



LATERAL CLAVICULA DEXTRA”. Adapun tujuan tugas post test ini adalah sebagai salah satu persyaratan dalam mengikuti Kepaniteraan Klinik Senior (KKS) bagian ilmu orthopedi di Rumah Sakit Royal Prima Medan . Pada kesempatan ini, penulis mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada DR. dr. Adrian Khu, Sp.OT, FICS atas bimbingan dan masukan yang telah diberikan kepada penulis dalam menyelesaikan tugas ini. Penulis menyadari bahwa makalah ini belum sempurna. Untuk itu penulis mengharapkan masukan berupa kritik dan saran yang membangun demi penyempurnaan tugas ini. Semoga papern ini dapat berguna bagi kita semua



Medan,



Januari 2019



Dzul Akbar Insani



i



STATUS PASIEN



Nomor Ruangan



: 1207



Hari/Tanggal Masuk Ruangan



: 08 Januari 2019



DPJP



: DR. dr. Adrian Khu, Sp.OT, FICS



I.



Identitas Pasien No.RM



: 085730



Nama



: Tn. A



Umur



: 37 Tahun



Jenis Kelamin



: Laki laki



Agama



: Budha



Tanggal Masuk



: 08 Januari 2019



II. Anamnesis Keluhan



: Nyeri pada bahu Kanan



Telaah



: Nyeri dialami pasien setelah terjatuh jam 19:00, kemudian bahu sebelah kanan susah di gerakan.



RPT



: tidak ada



III. Pemeriksaan Fisik a. Primary Survey A : Airway clear, bicara (+), gargling (-), snoring (-) B : RR : 20x/menit, nafas adekuat C : TD : 120/80 mmHg, HR : 92x/menit D : GCS 15 (E4V5M6), Refleks Cahaya (+/+) E : Suhu axilla 37°C



2



b. Status Generalisata 1.



Kepala



: Normocephali



2.



Mata



: Pupil isokor (+/+), Sklera ikterik (-/-), Konjungtiva Anemis (-/-), Refleks cahaya (+/+),



3. 4.



Telinga Hidung



: Bentuk normal, edema (-) : Bentuk normal, edema (-), hiperemis (-),deviasi septum(-)



5.



Mulut



: Bentuk normal, sianosis(-)



6.



Leher



: Pembesaran KGB (-)



7.



Thorax (Paru) :



Inspeksi



: Simetris Fusiform



Palpasi



: Stem Fremitus kanan=kiri



Perkusi



: Batas paru relatif dan absolut dbn



Auskultasi



: Suara Pernapasan Vesikuler, Rh (-/-), Wheezing (-/-)



8. Jantung Inspeksi



: Ictus Cordis tidak terlihat



Palpasi



: Ictus Cordis teraba di ICR V



Perkusi



: Batas jantung dbn



Auskultasi



: BJ 1 dan BJ 2 (+), S3 Gallop (-), Murmur (-)



9. Abdomen Inspeksi



: Simetris, Spider naevi (-), Ascites (-)



Palpasi



: Distensi abdomen (-), Nyeri tekan (-)



Perkusi



: Timpani



Auskultasi



: Peristaltik normal



10. Genitalia



: Tidak dilakukan pemeriksaan



11. Ekstremitas Superior



: Nyeri pada regio clavicula Dextra (+)



Inferior



: Nyeri (-) 3



LOOK -



Bengkak pada regio clavicula



FEEL -



Krepitasi (-), nyeri tekan (+), benjolan (-)



MOVE -



Kekakuan (+), kontraktur (-)



IV. Pemeriksaan Penunjang a. Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan Darah Lengkap (09 Januari 2019) HEMATOLOGI No.



Pemeriksaan



Hasil



Satuan



Normal



1



Hemoglobin



16,3



g/dl



13.5 – 15.5



2



Leukosit



13,69



103/uL



5 – 11



3



Laju Endap Darah



2,8



mm/jam



0 – 20



4



Trombosit



414



103/uL



150 – 450



5



Hematocrit



48



%



30.5 – 45.0



6



Eritrosit



5.01



10^6/mm3



4.50 – 6.50



7



MCV



95.9



fL



75.0 – 95.0



8



MCH



32.6



Pg



27.0 – 31.0



9



MCHC



34



g/dl



32.0 – 34.0



10



RDW



13,7



%



11.50 – 14.50



11



PDW



50,8



fL



12.0 – 53.0



12



MPV



6,8



fL



6.50 – 9.50



13



PCT



0,28



%



0.100 – 0.500



14



Hitung Jenis Leukosit Eosinofil



0.1



%



1–3



Basofil



0.6



%



0–1



4



Monosit



4.6



%



2–8



Neutrofil



84.4



%



50 – 70



Limfosit



8.6



%



20 – 40



LUC



1.6



%



0–4



Pemeriksaan Koagulasi ( 09 Januari 2019 )



COAGULATION No. Pemeriksaan 1 Waktu Perdarahan 2 Waktu Pembekuan



Hasil 3’ 7’



Satuan Menit Menit



Normal 1–5 5 - 15



Metode .



Normal 15 - 38 0.55 - 1.30



Metode -



Pemeriksaan Renal ( 09 Januari 2019 )



RENAL FUNCTION No. Pemeriksaan 1 Ureum darah 2 Kreatinin



Hasil 32 1.04



Satuan mg/dl mg/dL



Radiologi Pre-Op Dextra



5



V. Diagnosis Kerja : Closed Fracture Clavicula Dextra VI. Planning -



ORIF



-



Pemberian cairan IVFD RL 20 gtt/menit makro



-



Pasien puasa sebelum operasi



-



Inj ceftriaxone 1gr/12 jam IV



-



Inj Ketorolac 1 amp/8 jam IV



-



Inj Ranitidine 1 amp/12 jam IV



Tindakan 1. Posisi supine dibawah general anestesi 2. Disinfektan dan drapping procedure 3. Insisi dan identifikasi fraktur 4. Reduksi dan pemasangan ORIF 5. Cuci luka lalu tutup luka Radiologi : Post-Op



6



Tindakan Lanjut : -



Inj Ceftriaxone 1gr/12 jam



-



Inj Ketorolac 1 amp/8 jam IV



-



Inj Ranitidine 1 amp/12 jam IV



Penilaian Pasca Operasi



:



1. Keadaan umum



: Baik



2. Tingkat kesadaran



: Terjaga (Compos Mentis)



3. Jalan Nafas



: Bebas



4. Pernafasan



: Spontan



5. Terapi oksigen



: Tidak ada



Edukasi Pasien



:



1. Tidak melakukan maneuver yang dapat menghambat penyembuhan luka 2. Menjadwalkan kontrol ulang untuk pemantauan hasil tindakan



7